Модуль 15.2. Управление конфликтом

Организации, стоящие на службе у человека, не свободны от конфликтов. Но иначе и быть не мо­жет... Конфликт, в конце концов, столь же есте­ствен, скопь и гармония, и трудно представить, как можно без него достигнуть позитивных со­циальных [и даже многих личных) целей.

Именно так Герберт Бисно (Bisno, 1988, р. 9), опыт­ный социальный работник, администратор и про­фессор, работающий в Соединенных Штатах и Ав­стралии, начинает свою книгу Managing Conflict («Управление конфликтом»). Мало кто из психоло­гов подготовлен к управлению конфликтом, и прихо­дится учиться делать это методом проб и ошибок. Как представители одной из вспомогательных профес­сий, клинические психологи усиленно отрабатывают навыки оказания помощи, но мало что смыслят в том, что мы назвали бы «бойцовскими качествами». Бис­но проводит различие между вспомогательными и инструментальными действиями. Первыми называ­ются прямые интеракции с. клиентами, получающи­ми услугу. Инструментальные действия — ориентиро­ванные на задачу аспекты, находящиеся вне прямо­го оказания помощи. Обычно проблемы конфликта подпадают под инструментальные действия. Бисно анализирует модусы предвосхищения, уклонения от удара и порождения конфликта, а также методы пе реговорного соглашения. Тема управления конфлик­том слишком объемна, чтобы рассматривать ее под­робно. Мы можем здесь лишь подчеркнуть важность научения анализу и преодолению конфликта. Слож­ность состоит в том, что конфликты тяготеют к воз­буждению бурных эмоций, и даже если участники их не выказывают, часто бывает нелегко установить, чьи интересы должны стать приоритетными. Кроме того, при управлении конфликтами необходимо учи­тывать как долговременные, так и краткосрочные по­следствия. Бисно (Bisno, 1988, р. 169) констатиру­ет: «Важно признать, что победа не всегда бывает желанной целью — или даже оптимальным исхо­дом. В жизни есть и иные, более важные резуль­таты. И всегда приходится принимать в расчет со­ображения этического порядка». Помимо непосредственного разбора собственных конфликтных ситуаций, психологам и другим работ­никам, занятым оказанием услуг, также может вме­няться в обязанность обучение или тренинг других в улаживании конфликтов и снятии сопутствующе­го эмоционального стресса. Например, существуют курсы и исследования, посвященные контролю над гневом у офицеров полиции, а также тренинг до­стижения консенсуса и ролевые упражнения на при­нятие решений в коммунитарных группах.

Система должна способствовать максимально возможному здоровому образу жизни, а для этого психически больных людей следует пе­реводить в общину, а также принимать на работу и в школы. Мысль развилась и привела к заключению, что система ухода и заботы должна состоять из мно­гих элементов п диапазоне от амбулаторных служб и больниц, включая дневные стационары и реабили­тационные отделения, до коммунитарной поддержки и индивидуально разработанных услуг. Механизм ведения или координирования больного должен га­рантировать, чтобы пациенты плавно переходили от службы к службе, никогда не терялись в системе и получали поддержку для максимальной самостоя­тельности. Иные взялись утверждать, что обще­ственный сектор далеко обогнал частный в плане развития ряда сцепленных, специализированных служб. В дополнение к сказанному системы обяза­ны помогать неимущим и проводить профилакти­ческие мероприятия. Например, организации не дол­жны игнорировать людей попросту потому, что те страдают патологией пассивного и интернализирующего типа, например, депрессией. Системы психи­ческого здоровья должны быть осведомлены и в от­ношении других особых проблем своих клиентов. Как подчеркивалось в главе 8, большинство детей, направляемых судами по делам несовершеннолет­них или детскими профилактическими службами для оказания им психолого-психиатрических услуг, имеют также проблемы, требующие контактов с дру­гими учреждениями — министерством здравоохранения, спецшколами, судами, службами обществен­ного здоровья или учреждениями, ведающими осво­бождением на поруки и испытательными сроками. Службы должны быть сензитивными с целью такой 'координации своих действий, чтобы они пошли не во вред, а на пользу несовершеннолетнему и его се­мье. Самое четкое изложение ценностей систем ухо­да и заботы можно найти у Струла и Фридмана (Stroul & Friedman, 1986). Условия, перечисленные Ведомством по злоупотреблению психоактивными веществами и охране психического здоровья — со­кращенно SAMHSA (1999) — требуют повышенной слаженности и партнерства между профессионала­ми и клиентами-потребителями с их семьями. Вот эти условия:

• Доступ к всесторонним услугам.

• Индивидуальные услуги.

• Надомные службы и службы на базе школ и об­щины.

• Объединенные службы.

• Ведение больного.

• Партнерства между семьями и профессионалами.

• Раннее выявление и вмешательство.

• Плавный переход к службам для взрослых.

• Адвокатура.

Культурно компетентные и клинически соответству­ющие службы

МОДУЛЬ 15.3. ПСИХОЛОГ НА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЕ

Разработка программ психического здоровья на го­сударственной службе и управление ими одновре­менно и захватывают, и фрустрируют, они тривиаль­ны и наполнены смыслом, приносят удовлетворение и унижают. Д-р Конни Кляйн, психолог, заведующая психиатрическим отделением штата, объяснила это в следующих словах:

Существует множество неписаных правил для от­дельных культур, скажем, для больницы, или кли­ники, или кафедры; подобные правила имеются и для политической среды. А слово «Политик» пи­шется с большой буквы. Я первый и главный член администрации губернатора. Это означает, что я воплощаю в жизнь его платформу и программы. Это также означает запрет на какую бы то ни было открытую критику ситуации даже в случае, когда ресурсы на психиатрию изымаются, чтобы при­крыть кого-то или покрыть какие-то недоделки. Гуманитарная служба — добыча легкая. В госу­дарственном стационаре всегда найдется изьян, и обязательно найдется подросток, которого кому-то захочется госпитализировать на веки вечные. В клинические решения вмешивается уйма фис­кальных агентов. Иногда происходят по-настояще­му прискорбные события, например, дикие обвине­ния в прессе, кричащей «об ужасах психиатрии». Это жизнь, выставленная на всеобщее обозрение. Вы спрашиваете, зачем же мне оставаться на этой должности? Почему не уйти в частную практику? Что же — времена изменились. Сегодня многие ча­стнопрактикующие психологи стремятся к сотруд­ничеству с моим отделением — и нуждаются в нем. И это приносит удовлетворение. В частности, я могу повлиять на общую политику: например, ослабить

акцент на госпитализации и санкционировать раз­работку приличных и скромных коммунитарных программ. И, честно говоря, мне нравится, когда гу­бернатор говорит о нас теплые слова. И это здо­рово — работать с большинством сенаторов и чле­нов палаты представителей.В этом случае я нахо­жусь в средоточии действующей демократии. Это по-настоящему увлекательно. Ритуалы смехотвор­ны и раздражают, и часто возникают недоразуме­ния, однако в итоге что-то все-таки происходит. Когда мы вывешиваем в сети достойную програм­му или имеем денежные излишки, которые можно во что-то вложить, качество жизни нашего уголка мира в целом становится лучше. Хотя важнее все­го прочего то, что мы отвечаем за людей так, как не отвечает никто другой. Частнопрактикующие специалисты, частные стационары, страховые ком­пании — все они в известной степени жульничают, подбирая пациентов полегче или тех, кто способен платить сколь угодно долго. Наша же клиентура, с другой стороны, в финансовом отношении впол­не беспомощна и страдает действительно серьез­ными заболеваниями. Такого контингента больных, как у нас, нет больше ни у кого. Приятно выйти за рамки традиционных подходов и получить данные, свидетельствующие о повышении эффективности. Бывают и моменты личной радости, например, несколько месяцев тому назад наша команда, ра­ботающая по специальным контрактам, грамотно поступила с девушкой в коме, у которой была анорексия. Она выжила. У меня до сих пор наворачи­ваются слезы на глаза, когда я перечитываю бла­годарное письмо ее мамы, присланное к Рождеству. Мы особенные, потому что мы — на самом дне сети безопасности. Мы — застрельщики перемен.

Профессиональная защита и аккредитация организаций

Важность для психологов представляют и другие организации — например, профессиональные ассоци­ации. Одни клиницисты относятся к подразделению 12 — клиническая психология — при Американской ассоциации психологов, а другие числятся в других подразделениях ААП — консультационная психоло­гия, Общество по Коммунитарным исследованиям и мероприятиям, Реабилитация, Умственная От­сталость и Инвалидизация в связи с развитием, Психоанализ и психология женщин. Клиницисты, особенно те, кто интересуется профилактикой и ис­следованиями, являются также членами Американ­ского психологического общества и Американской ассоциации прикладной и профилактической психо­логии. В общинах и штатах, а также за рубежом есть много других организаций, которые связаны с кли­нической деятельностью. Рут (Routh, 1994) предо­ставляет великолепный обзор развития клинико-психологических организаций в США, начиная с 1917 г. С ростом частной практики за последние не-

сколько десятилетий потребность в работе сетей профессионалов, тренинге и поддержке привела к расцвету психологических организаций. Требования непрерывного обучения, звучащие со стороны сове­тов штатов по лицензированию, также помогли пси­хологическим ассоциациям штатов нарастить актив­ность в области постоянного обучения. Профессио­нальные психологические организации все чаще оказываются эффективным политическим голосом и активно способствуют обсуждению поведенческого здоровья нации в будущем.

Психологов иногда привлекают организации адво­катского типа. Идеи подобных организаций разви­лись и дифференцировались в Соединенных Штатах и других странах во второй половине XX в. Есть два их типа: востребованные и добровольные. Востребо­ванные адвокатские организации регулируются за­конами или уставами. Они выполняют роль сторо­жевых псов при службах человека. Так, Совет по надзору за воспитанием чужих детей обязан при­сматривать за детьми, отданными в чужие руки, с прицелом на побуждение к планированию посто­янного проживания. Учреждения защиты и адвокатуры (Р&А) пользуются широким правом убеждать­ся в эффективном уходе за людьми с ограниченны­ми возможностями (включая эмоциональные рас­стройства). Агентства Р&А наделены широкими полномочиями, включая подачу запросов о выдаче для анализа клинической документации, касающей­ся институционализированных пациентов. Похожая программа обеспечивает омбудсменов — шведский термин, обозначающий пациентов, «представителей>>-резидентов или адвокатов. «Лица-омбудсмены» могут назначаться штатом для расследования жалоб, поступающих из больниц, домов престарелых и прочих учреждений службы человека.

Добровольные адвокатские организации в Соеди­ненных Штатах пребывают в диапазоне от нефор­мального собрания озабоченных граждан до круп­ных и официальных сообществ типа Национальной Ассоциации психического здоровья (NAMH) и На­циональной федерации душевнобольных (NAMI). Эти организации заставляют свой бизнес лоббиро­вать законодателей, проектировать законы, повы­шать сознательность и содействовать официальным учреждениям. Описание NAMI см. в материале мо­дуля 15.4. Они также оказывают социальную под­держку психически больным людям и их семьям.

Психологам наверняка придется иметь дело с аккредитирующими организациями, чаще всего — при подготовке к подтверждению и сохранению профес­сиональных стандартов, но также и в качестве под­готовленных экзаменаторов в составе приходящих команд, Почти все психологи со степенями докторов философии и психологии прошли через подготови­тельные программы, аккредитованные Американ­ской Ассоциацией Психологов, и каждые несколько лет проходят проверку, проводимую приходящей командой. За последние десятилетия национальные аккредитирующие организации для клинических учреждений приобрели значительную важность по мере того, как аккредитированный статус сделался непосредственно связанным с правом на финансиро­вание, государственное или частное. Самый старший из этих органов — Объединенная Комиссия по акк­редитации организаций здравоохранения (JCAHO). Она уходит корнями в аккредитацию больниц, од­нако теперь предлагает множество специально разра­ботанных категорий аккредитации для разных усло­вий и медицинского, и поведенческого здравоохране­ния. Другие группы, предлагающие аккредитацию, восходят к службам по обеспечению благосостояния детей, исправительным системам, индустрии управ­ляемого лечения и т. д. Короче говоря, аккредитация подразумевает соответствие ряду стандартов и нали­чие рационально избранного непрерывного усовер­шенствования в отдельных зонах. В своей основе стандарты аккредитации имеют много общего с орга­низационными премиями за качество — это касает­ся акцента на ответственности лидерства, уделения главной роли процессам совершенствования и об­ратной связи с заботой удовлетворенностью клиен­тов, поставщиков и инвесторов. Сейчас отмечается значительный акцент на исходах и результатах в противоположность сосредоточенности на соответствии процессуальным стандартам. Иначе говоря, сегодня важно не только делать что-то правильно (проводить адекватное и работоспособное лечение), но и делать это правильное хорошо (проводить ле­чение, которое доступно, своевременно, эффективно, безопасно, постоянно, рационально и проводится с уважением и вниманием).

Организационное консультирование

Психологи часто консультируют организации. Кон­сультанты применяют на практике свои познания в психологии развития, социальной и клинической психологии, отвечая на запросы школьных или ле­чебных организаций — больниц, семей, принявших ребенка на воспитание, домов престарелых и реаби­литационных учреждений. Консультирующих кли­ницистов могут попросить провести также краткие курсы или семинары для учителей и общественных организаций, включая психологические ассоциации. Клинические психологи в основном работают в орга­низациях; индустриально-организационные (И-О) психологи сосредоточены на работе над организаци­ями, пытаясь улучшить стили менеджмента, мораль­ные качества рабочих, продуктивность, уменьшить текучку кадров и т. д. Прежняя, довольно четкая де­маркационная линия между двумя типами психоло­гов отчасти стерлась по мере того, как все большее число клинических и консультирующих психологов перешло к индустриально-организационной дея­тельности.

Чем занимаются И-0 психологи? Фокусируясь не на индивидах, но на особенностях организации, консультирующие И- О психологи реагируют на проблемы в бизнесе и производстве, применяя дан­ные по исследованию систем, отбору кадров, моти­вации, групповой динамике и другие вещи, извест­ные из прочих областей психологии. Частью задач И -О является анализ работ, классификация работ и отбор кадров. Эти психологи описывают и класси­фицируют работы и отбирают работника для их вы­полнения. Ради справедливости к соискателям важ­но использовать только те тесты, которые наглядно продемонстрировали свою способность отбирать лучших, — т. е. те, которые прямо связаны с долж­ностными критериями. Развитие и повышение ква­лификации (тренинг) персонала — еще один предмет заботы для психологов И- О. Как именно это орга­низовать — показывать фильмы, устраивать демон­страции, предоставлять возможности ассистированных упражнений или проводить курсы тренинга вне организации? Какие новые навыки нужны рабочим, и как им побыстрее и попроще приобрести их? Пси­хологи И-О давно занимались изучением установок и мотиваций. Какие условия способствуют сознатель­ному производственному перформансу? Как помочь работникам доброжелательно относиться к компании и к ее задачам?

Индустриально-организационные психологи, по­добно некоторым своим собратьям из клинической психологии и психологии личности, осознали, что в ходе оценки задания следует максимально приблизить к реальности.

МОДУЛЬ 15.4. НАЦИОНАЛЬНАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ

Национальная федерация душевнобольных (NAMI) — отличный пример защитной организации, учрежден­ной с целью вынудить большие системы к изменению: в данном случае речь идет об изменении качества ухода за тяжелыми психическими больными. Органи­зация зародилась среди семей, члены которых (дети или взрослые) страдают шизофренией, депрессией или иными психозами. Во многих случаях семьи при­ходили в отчаянье по поводу ухода за больными, ког­да психически больных людей выписывали из боль­ниц и оставляли на произвол судьбы. Такие люди часто проживали на улицах и попадали в передел­ки с полицией; они влачили жалкое существование и плохо питались. Состояние многих больных ухудши­лось из-за невозможности самостоятельно соблю­дать предписанный медикаментозный режим. Мест­ные, штатные и общенациональные группы собрались в сеть для защиты психически больных и начали лоб­бировать правительственные органы. В этом им по­могали отдельные психиатры, психологи, социальные работники и медицинские сестры. Члены NAMI отсле­живают законодательную деятельность и печатают двухгодичные обзоры и статьи о деятельности шта­тов. Они опрашивают своих членов касательно осве­домленности в наличии таких услуг и их адекватнос­ти. Местные филиалы выпускают бюллетени, доводя свою деятельность до сведения своих общин. NAMI представляет крупный сегмент популяции, отчаяннее других нуждающийся в психологических услугах. Собрания и коммуникационные сетевые совещания семей NAMI оказывают взаимную важную соци­альную поддержку. Они обмениваются опытом и научаются новым способам помощи душевноболь­ным. У них бывают встречи со специалистами и по­литиками. Кук, Хеллер и Пикетт-Шенк [Cook, Heller & Pickett-Schenk, 1999] провели исследование в штате Иллинойс, сопоставляя нагрузку на опекунов среди родителей, участвующих в примкнувших к NAMI группах, и родителей, не посещавших таких собраний. Опекуны из групп поддержки NAMI чув­ствовали себя менее обремененными и сталкива­лись с меньшим числом проблем со своими психи­чески больными детьми или родственниками. NAMI как семейно-ориентированная группа особо выделяла болезненную, или биологическую, модель в своей защите психически больных. Особую тревогу у этой организации вызывало устаревшее представление психодинамически ориентирован­ных психологов и психиатров, согласно которому в таких расстройствах, как детский аутизм, шизоф­рения и маниакально-депрессивные психозы, ви­новаты матери и семьи. Сейчас известно, что эти расстройства имеют генетическую или иную био­логическую каузацию и в некоторой степени под­даются медикаментозному лечению. Члены NAMI часто проводят грань между тяжелыми психиче­скими больными и «тревожными здоровыми», не­врозами и легкими расстройствами, в которых биологический компонент гораздо менее очевиден и значим.

NAMI и другие группы указывают на предложения, касающиеся необходимости коммунитарной под­держки, выдвинутые в 1960~х гг. и так и не вопло­щенных в жизнь. NAMI ратует за строгий надзор за службами психического здоровья. В нашей отрас­ли важно прислушаться к их наблюдениям и заме­чаниям, сделанным с точки зрения тяжелых и хро­нических психиатрических пациентов. NAMI откро­венно передает полезную информацию в Конгресс и доводит ее до сведения общественности, говоря о положении людей с тяжелыми и стойкими психи­ческими заболеваниями.

Налет адвокатской озабоченности удается разли­чить в следующих утверждениях, устоявшихся после выхода в свет кое-какой их литературы: можно подумать, что качество жизни 1% амери­канцев-шизофреников [2 миллиона человек в 1990-х гг.) и миллионов больных с другими тяже­лыми расстройствами значительно улучшилось со времени больничных «террариумов». Однако на исходе XX в. услуги для индивидов с серьезными психическими заболеваниями находились в ката­строфическом положении. Уход из общественно­го сектора профессионалов охраны психического здоровья, чья подготовка поддерживалась из об­щественных фондов, и провал открыто финанси­руемых центров здоровья — позорные главы в ис­тории. Применение тюрем для контроля над тяже­ло психически больными людьми напоминает о том, что происходило в XVII и XVIII вв. В Соединен­ных Штатах не была создана даже минимально приемлемая система услуг.

Внося в это дело значительный вклад, Брэй (Bray, 1982) и другие разработали ассесмент-центры. где можно оценивать менеджеров, на­блюдая за их фактическим выполнением множества тщательно отобранных и репрезентативных управ­ленческих и административных задач. На сегодняш­ний день исследования говорят в пользу методики ассесмент-центра (Howard, 1997), но эта техника обычно приносит пользу лишь при работе с крупны­ми корпорациями. В индустриально-организационной психологии есть свои собственные программы докторской под­готовки, собственные подразделения в ААП (13 и 14) и профессиональная литература, совершенно отличная от той, что касается клинических, консуль­тационных и коммунитарных вопросов. Многие уче­ные психологи И- О находятся в университетских школах бизнеса, аналогичные программы суще­ствуют и в профессиональных учебных заведениях. В силу значимости своего вклада в благополучие людей на рабочих местах и надежного статуса в част­ном индустриальном секторе мосты между И-О пси­хологией и деятельностью службы человека пред­ставляют важность. Следует отметить, что, конечно, в отдельных своих частях усилия И-0 отчасти под­вержены влиянию если не моды, то во всяком слу­чае методик, «принятых» в настоящее время. В се­редине и конце XX в. в 11-0 практике главной тех­никой выступала Т-группа, или группа тренинга, а также были популярны группы движения за разви­тие человеческого потенциала. Цели были следую­щие: «обеспечить участникам возможность узнать о впечатлении, произведенном на других и условиях группы, и сравнить их с собственными представле­ниями, а также узнать о психологических процес­сах группового функционирования» (Mann, 1978. р. 120). В начале XXI в. акцент был сделай па кон­цепции «эмоционального интеллекта» (Goleman, 1995) и его релевантности для рабочего места. Суть метода в том, что работники, отобранные для (пли прошедшие) тренинга «эмоционального интеллек­та» (включая сензитивность к чужим чувствам), луч­ше продают, лучше руководят и лучше сплачивают группы, чем слабые в этом конструкте работодате­ли. Ключевые фигуры в области И-О стараются удержать в фокусе результаты и качество консуль­тирования, держа клиринг-хауз программ-моделей в сети Интернет.

ОБЩИНА

Психология с момента своего возникновения прида­вала значение коммунитарным проблемам. В прези­дентском обращении к Американской ассоциации психологов в 1899 г. Джон Дьюи говорил о «Психологии и социальной практике». Однако вплоть до 1960-х п. в психологии так и не развились ни отчет­ливый интерес, ни специализация в области коммунигарной психологии; в этот период лишь сформи­ровалось новое подразделение ААП и стали выхо­дить новые журналы. В предыдущих главах мы уже коснулись этой темы при разговоре о системах и профилактике.

Что такое община?

Общину можно понимать по-разному. Можно выде­лить общие интересы и устремления, а также безо­пасность и поддержку, которые члены общины обес­печивают друг другу. Можно, напротив, подчеркнуть социогеографические факторы, общую местность проживания и общения друг с другом. Можно опе­реться на коммуникационные людские сети, где бы они ни жили. Наконец, 4-й способ заостряет внима­ние на организационной структуре и интеракции. В нашей книге мы договоримся называть общиной населенный пункт с признанной самостоятельной идентичностью людей внутри него и в окрестностях, обладающий службами, охватывающими все сферы жизни, и ресурсами, позволяющими удовлетворить самые основные человеческие потребности, а также состоящий из свободно организованного комплекса групп и организаций.

Как же психологу разобраться в общине? Психо­логия предоставляет пути наблюдения, оценки и ха­рактеристики человеческих потребностей и проблем в определенной области. Приведем пример: один из авторов с коллегами разработал базовый подход к исследованию сельских общин, включая конт­рольные таблицы и рейтинговые шкалы (Nettekoven & Sundberg, 1985)

Различные виды городской среды. Надпись на стене на фото слева: «Нарушенные обещания». (Слева: Michael Uffer/Photo Researches, Inc.; справа: Geoff Manasse/PhotoDisk, Inc.]

Этот подход основан в первую очередь на «опросе через ветровое стекло» с путе­шествием по различным областям общины в поис­ках физических особенностей местности, отражаю­щих поведение или влияющих на него, а после — с на­блюдениями в среде коммунитарных интеракций, интервью с информантами и отысканием информа­ции в ходе посещения центров, чтения газет и биб­лиотечных записей. Произведя хороший обзор об­щины, психолог может спланировать последующую работу с учреждениями и разработку программ. Взгляните на фотографии различных городских районов и подумайте, какого рода поведения и про­блем следует ждать от этих разных «микрогеогра­фических» зон

КОММУНИТАРНЫЕ (ОБЩИННЫЕ)СУБСИСТЕМЫ

В американских общинах есть много разнообразных организаций, занятых заботой о человеке (или субсистем, если мы рассмотрим общину как систему) Что же они собой представляют? На Коммунитарных часах, изображенных на рис. 15.1, показано iv го учреждений и служб в их соответствии стад жизни.

По мере того как люди проходят через предсказуемые периоды развития и жизненные кризисы, но связи в общине устанавливаются, а старые разрываются.

Вот еще одна классификация коммунитарных учреждений: официальные (например, службы за­щиты детей, государственная психиатрическая больница), негосударственные организации (напри­мер, частные агентства: одни — коммерческие, дру­гие — нет) и альтернативные службы более нефор­мального характера. Готтлиб и Шротер (Gottlieb & Schroter, 1978) разделяют последние на группы са­мопомощи — среди них можно назвать и уже упо­минавшихся Анонимных Алкоголиков, — лиц, ока­зывающих помощь в общине, например, таких про­фессионалов непсихического оздоровления, как педагоги и духовенство, и социально близкие люди — друзья и члены семьи.

Упорядочивание сложных паттернов помогаю­щих структур и частной практики стало главной за­дачей для работников здравоохранения — в том чис­ле психического. Психологи, работающие с коммунитарными системами, особенно с официальными, сталкиваются с той же проблемой. В это дело вовле­чено правительство на нескольких уровнях, каждый — с разными полномочиями, целями и побуждениями. Административные структуры и законные полномо­чия противоречат друг другу и перекликаются. По­могающие субсистемы часто создаются непродуман­но — или, как нередко бывает, по указу далекого федерального правительства с большими финансо­выми возможностями. Программы слишком часто конкурируют между собой или борются за желатель­ных клиентов и ищут причины отказать нежелатель­ным в силу нищеты или поведенческих особенно­стей последних.

Обычно коммунитарные процессы выводят нуж­дающихся на соответствующую систему помощи. Лица с острым психотическим поведением обычно становятся пациентами психиатров. Те, кто соверша­ет тяжкие преступления, как правило, попадают в тюрьму. Но в ряде случаев возникает неопределен­ность, когда стремительные демографические изме­нения успевают обогнать изменения в паттернах де­ятельности тех или иных служб. Одним из приме­ров явился стремительный рост озабоченности так называемыми трудными и проблемными подростка­ми. Поведение этих детей подпадает под многие классификации, а потому все дальнейшее больше зависит от субсистемы, в которой они окажутся, не­жели от конкретной ситуации при индивидуальном подходе. Пример Эймоса, приведенный в модуле 15.5, дает некоторое представление о сложном взаи­модействии между поведенческими проблемами (по данным обследования и диагностики), полномочия­ми закона и в значительной мере — случайности.

Обратите внимание на то, как отличаются друг от друга концепции вмешательства. К сожалению, в реальной жизни в США и некоторых других стра­нах расовые отношения и социоэкономический ста­тус могут ограничить число возможных вариантов. Принятие решения о психотерапии или иных фор­мах лечения гораздо вероятнее, если Эймос белый и относится к среднему классу, а задержание, освобож­дение на поруки или заключение в тюрьму — если он афро- или латиноамериканец и беден. В этих историях плохо то, что в них много правды. А надежду вселяет то, что некоторые системы становятся все более сензитивными к подобным проблемам. Они также больше фокусируются на осознании того, что целью должен являться позитивный исход, а не громкий процесс. В итоге всевозрастающее исполь­зование данных наряду с акцентом на применении лучших практических обычаев обещает поворот дела к лучшему.

Необходимость сплочения субсистем

Поведение поставщика услуг постоянно выстраива­ется под действием двух мотивирующих сил: получе­ние ресурсов и уклонение от ответственности. Это от­носится к системам любого уровня. Коммунитарные помогающие субсистемы стараются увеличить фи­нансирование и полномочия персонала, а также ми­нимизировать шансы на судебные тяжбы и прочие негативные последствия. В любой перегруженной и небогатой системе больным нередко ставят новый диагноз и переправляют их из одной системы в дру­гую, особенно из частной — в государственную, если заканчивается страховка или больному отказывают в лечении. В эти маневры часто втягиваются психоло­ги — их привлекают в качестве обследователей, диаг­ностов, терапевтов, консультантов, супервизоров, ме­неджеров, а иногда — в качестве коммунитарных кон­сультантов и членов третейского совета.

В своей важной монографии Вейторн (Weithorn, 1988) составила хронику крупномасштабных мигра­ций трудных и создающих проблемы несовершенно­летних из системы в систему. Она отмечает, что в прежние времена девиантная молодежь находилась в ведении системы обеспечения благополучия детей, и о таких несовершеннолетних заботились в струк­турированных интернатах и сиротских приютах. С за­крытием этих учреждений малолетние хулиганы перешли под крыло системы правоохраны и стали называться «лицами, совершившими статусные пре­ступления», чье поведение — например, побеги из дома, — является преступлением лишь в силу их не­совершеннолетия. Когда программы для нарушите­лей статуса повсюду были свернуты, произошел ряд других ключевых событий. Вейторн утверждает, что когда медицинское страхование стало широко дос­тупным, в последующих изданиях психиатрических руководств по диагностике и статистике категории размножились и расширились так, что едва ли не любое поведение подростка можно было назвать психиатрическим расстройством. Это явление Вей­торн называет медикализацией девиантности. Она показывает, что такой подход не сказывается пози­тивным образом ни на исходе лечения, ни на других людях с психическими нарушениями. Похоже, что психиатрическое «лечение» девиантным несовер­шеннолетним не помогло, а деньги были потрачены впустую, тогда как их можно было распределить по другим службам.

Работа Вейторн спровоцировала общенациональ­ную революцию финансирования здравоохранения в США. С одной стороны, расходы на традиционную оплату услуг здравоохранения продолжали расти, превышая всякий допустимый уровень.

­МОДУЛЬ 15.5. ВОЗМОЖНЫЕ СЦЕНАРИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ У ПОДРОСТКА

Тринадцатилетний Эймос Грин плохо учится — даже в районной школе, где стандарты невысоки. Однаж­ды Эймос явился в школу раздраженным и невыс­павшимся из-за продолжительной ссоры с любов­ником матери. После замечания учительницы Эй­мос пригрозил ей физической расправой.

Альтернативное будущее 1: В других отношениях день у учительницы Эймоса прошел замечательно. Учительница вспоминает о мальчике все хорошее, что может, а также о каких-то его положительных качествах. Она думает о проводившемся в штате тренинге, где антисоциальное поведение в классе связали с плохим умением читать. Ей известно, что Эймос читает очень плохо. Мальчика направляют на тестирование, классифицируют как необучэемого — дефект, из-за которого по закону ему положено за­ниматься в специальном классе. Он становится «необучаемым ребенком» в субсистеме, где счита­ется, что дополнительные ресурсы и специальное обучение помогут ему преодолеть ныне официаль­но признанную недееспособность. Альтернативное будущее 2: Учительнице не смешно, но она и не паникует. После консультации у директора и телефонного разговора с матерью Эймосу запрещают появляться в школе до выход­ных. Гнев и дистресс его матери приводят к звонку в местное отделение по надзору за благосостояни­ем детей. «Он становится неуправляемым — е точ­ности как его папаша, — говорит мать Эймоса. — Я ничего не могу с ним поделать. Возьмите да и от­дайте его на воспитание в чужую семью. Я подпишу что угодно». Вскоре Эймос становится «свободным кандидатом» в системе охраны благополучия детей,

где считают, что в чужой семье ему помогут, а так­же предписывают периодические контакты с пат­ронирующим его лицом.

Альтернативное будущее 3: Эймоса выгоняют из школы. Его мать думает, что он туда вернется, но вместо этого он попадает в полицию за мелкий проступок. В отделе по делам несовершеннолетних сотрудник, занимающийся приемом, приглашает психолога-консультанта взглянуть на вроде бы раскаивающегося парня, который серьезно заяв­ляет, что ему стыдно, просит прощения и нервно говорит о попытках добиться успеха в жизни. Пла­нируется консультирование, ибо Эймос кажется «мотивированным к изменению». Эймосу навеши­вают психиатрический диагноз, и он «лечится» в системе охраны психического здоровья, по мнению которой при условии глубоких, значимых отноше­ний его импульсы будут лучше сдерживаться ме­ханизмами его защиты.

Альтернативное будущее 4: Эймоса направля­ют в суд по делам несовершеннолетних. Если до­шло до суда, то дело плохо. Хамство Эймоса усу­губляется. Ему трудно держать себя в руках. Он пи­нает двоих сотрудников, и никто не просит снять обвинения. На слушании его судьба решается, когда он называет судью тупой толстухой, присо­вокупляя непристойные выражения. В системе ювенильного правосудия Эймос становится «де-линквентным». Его отправляют в лагерь для но­вичков («boot camp» — MacKenzie, 1990], где гос­подствует вера в то, что лишения и муштра в ла­гере военного типа социализируют направленных туда несовершеннолетних

­-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

С другой — попытки предложить и реализовать реформу наци­онального здравоохранения, предпринятые на феде­ральном уровне, провалились. Эти факторы откры­ли путь к изменению национального здравоохране­ния de facto — реформе, в ходе которой страховые компании с готовностью откликнулись на идею уп­равляемого лечения. Управляемое лечение подразу­мевает посредничество представителя компании-плательщика, управляющего лечением, между вра­чом (психологом) и пациентом. Такой управляющий может, к примеру, сказать: «Доктор, при этом диаг­нозе наша компания будет оплачивать 3 дня в ста­ционаре и 7 амбулаторных визитов. Как вы решите с пациентом — дело, конечно, ваше, однако мы бу­дем оплачивать только эти услуги». Многие компа­нии самореформировались и превратились в органи­зации по поддержанию здоровья. Организация по поддержанию здоровья (ОПЗ) — компания, которая использует персонал и обычно владеет больницами, гарантируя здоровье ее членам. Первые ОПЗ, такие как Фонд Кайзера и Кооператив коллективного здо- ровья на западном побережье США, были некоммер­ческими организациями с долгой и достойной ува­жения историей. Появились и сугубо коммерческие ОПЗ. В их версии управляемое лечение, часто назы­ваемое «управляемыми расходами», заключается в спецификации и ограничении услуг, доступных в пределах их системы. Эти новшества поднимают важные политические вопросы на уровне общин, штатов и всего государства.