Глава 14

ПРОФИЛАКТИКА ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ ВСЕХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Когда одну руководительницу подготовки специали­стов, работающих в сети детского медицинского обслу­живания, спросили, как именно она, по заведенному обычаю, инструктирует новых детей и членов семьи по вопросам профилактики и психопатологии развития, она ответила примерно следующее: «Вы же понимаете, что когда ребенок и семья обращаются за помощью — это нечто гораздо большее, чем человек, страдающий каким-то недугом, для которого можно подобрать спе­циальное лечение. Вместо этого приходится иметь дело с юной, стремительно развивающейся личностью, кото­рая отправилась в путешествие, начавшееся зачатием и заканчивающееся смертью. Путь ребенка был и будет отмечен развилками. Дальнейшее путешествие во мно­гом зависит от того, какие были выбраны пути в про­шлом, и от среды, в которой пролегала дорога. Например, если во время беременности мать не пила и не принимала наркотиков, то путь облегчится и более вероятным становится отзывчивый темперамент, что, в свою очередь, повышает вероятность позитивной свя­зи с матерью. С другой стороны, воздействие на плод алкоголя и наркотиков наверняка приведет к рождению менее отзывчивого младенца с хрупким темпераментом. Добавьте к этому незрелую, безразличную мать, и мы получим значительную вероятность ситуации злоупот­ребления или заброшенности. Конечно, мы рассказы­ваем о факторах, повышающих разного рода риск, и факторах, которые его сокращают или защищают от него, — обычно известных как факторы риска и защитные факторы. Когда вы станете профессионалами, вы увидите, что факторы риска и зашиты охватывают фи­зические аспекты — генетические особенности, нарко­манию матери в период беременности, характер и пол; аспекты окружающей среды — зрелость и сердечность основных опекающих лиц; экологические факторы — наличие девиантных сверстников и опыт просоциальных рекреационных учреждений, а также проблемы с самоконтролем, неповиновение, способность к усидчи­вости и социальные навыки. Некоторые факторы яв­ляются общими, а некоторые — уникальными для конкретных расстройств. Мы надеемся, что вы усво­ите основные из них и автоматически включите их в про­цедуру обследования.

А потому наша система требует от вас следующего: не забывайте ни о ближайших развилках на пути, ни о факторах риска, ни о том, какими защитными факто­рами вы располагаете. Планируйте лечение не только для того, чтобы устранить имеющиеся симптомы, но и чтобы предвосхитить следующую проблему развития. Делайте все, что в ваших силах, чтобы ребенок преус­певал при встрече с новыми трудностями. Понимание психопатологии, риска и защитных факторов будет от­влекать вас от сиюминутного, взамен направляя усилия на перевод ребенка па более позитивный путь, ведущий в будущее. Это означает, что вы занимаетесь и лечени­ем, и профилактикой одновременно». (Отрывок взят из опыта реальной работы д-ра Джулиана Таллина, одно­го из авторов настоящей книги.)

ПРОФИЛАКТИКА И КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ – ЕСТЕСТВЕННОЕ СОЧЕТАНИЕ

Подобно большинству руководств по клинической психологии, большая часть данного тома посвяще­на обсуждению процессов, касающихся психологи­ческой оценки, вмешательств и лечения. Но этот учебник отличается от остальных в одном суще­ственном отношении — в то время как большинство руководств по клинической психологии мало что говорит о профилактике психологических, поведен­ческих и эмоциональных нарушений, на протяжении нашей книги мы возвращались к профилактике вновь и вновь. Цель этой главы — познакомить сту­дентов с интересными отраслями профилактики, коммунитарной психологии и моделью общественно­го здоровья, а также подчеркнуть важность внедре­ния профилактической настороженности в их кли­ническую работу.

Мы твердо убеждены, что подготовка по профи­лактике непременно должна быть включена в офи­циальные программы подготовки будущих клиници­стов. В точности так же, как допущения о системах и ориентации к оказанию помощи, рассмотренные в главе 2, влияют на манеру использования любого отдельно взятого клинического теоретического под­хода, так и подходы, использованные при подготов­ке и социализации студентов для роли «клинициста», обычно организуют мышление учащихся и воздей­ствуют на манеру, в которой они думают о теориях, людях и их проблемах. Иначе говоря, клиницистов обычно учат классифицировать или концептуализи­ровать проблемы, рекомендовать и фасилитировать вмешательства, а впоследствии заниматься характе­ристикой эффективности выбранных вмешательств. Если студент обладает адекватным представлением о процессах обследования и лечения и приобрел на­выки, необходимые для компетентного выполнения такой работы, он именуется «клиницистом» — зача­стую без всяких формальных инструкций насчет применения вмешательств, призванных, в первую очередь, предотвратить развитие расстройств и бо­лезней. Мы надеемся, что эта глава подогреет ваш интерес и вы захотите превратить профилактику в часть вашей системы ценностей по мере того, как будете расти и развиваться.

Прежде чем обсудить роль пауки о профилакти­ке в клинических дисциплинах, мы обоснуем важ­ность профилактики, а после отвлечемся на краткое обсуждение коммунитарной психологии.

Зачем нужна профилактика?

В современных обзорах литературы по профилакти­ке содержится широкое множество расчетных пока­зателей ежегодных расходов на профессиональную охрану психического здоровья и услуги лицам, злоупотребляющим психоактивными веществами, а также подсчитаны расходы, связанные с потерями в продуктивности из-за потребности в такого рода услугах. Совокупные размеры этих расчетных затрат в Соединенных Штатах ежегодно колеблются между 142 и 212 миллиардами долларов (National Institute of Mental Health - NIMH, 1995; Spence, 1998). Было объявлено, что эта сумма обходится США дороже рака, респираторных заболеваний, СПИДа или ко­ронарной сердечной патологии (NIMH, 1995). Кро­ме того, в тех же самых обзорах выяснилось, что в любом отдельно взятом году приблизительно от 20 до 30% взрослых и от 10 до 15% детей и подростков столкнутся с психологическими, поведенческими и эмоциональными проблемами, которые негативно повлияют на их обыденное функционирование в та­кой степени, что будут удовлетворять критериям для клинических расстройств. Эта статистика совершен­но наглядно показывает, что эффективные профи­лактические программы способны спасти огромные массы людей от личных проблем и боли, а также в зна­чительной мере облегчить тяжелое коммунитарное экономическое бремя.

Историческая роль профилактики в охране психического здоровья

Хронология важных событий, представленная в мо­дуле 14.1, демонстрирует, что профилактика и жела­ние лучше понять роли факторов окружающей сре­ды в развитии психологических проблем давно были частью психолого-психиатрических вмешательств и исследований.

Т акого рода попытки поддерживались нашим правительством на самом высоком уровне на протя­жении более 40 лет. Так, в 1963 г. президент Джон Ф. Кеннеди, обращаясь к Конгрессу США, сделал следующее заявление:

Профилактика потребует как отборных специальных программ, особо направленных на известные причины, так и общего укрепления нашего общественного фун­дамента, социального обеспечения и образовательных программ, что может многое сделать для устранения или исправления жестких условий окружающей среды, с которыми часто связаны умственная отсталость и пси­хические болезни (Kennedy, 1963).

Через 36 лет, в 1999 г., первая Конференция в Бе­лом Доме, посвященная психическому здоровью, эхом повторила те же идеи, а также озвучила совре­менные стратегии для удовлетворения важных це­лей, подобных тем, что были выдвинуты в 1963 г. президентом Кеннеди.

Профилактика продолжает входить в задачи боль­шинства учреждений по оказанию услуг в сфере пси­хического здоровья а также правительственных агентств, чья деятельность направлена на вопросы общественного здравоохранения. Однако лишь не­большой процент бюджетов здравоохранения реаль­но расходуется на разработку и характеристику профилактических программ (Spence, 1998). Даже когда разработка и характеристика превентивных программ финансируются, манера, в которой прово­дятся эти мероприятия, зачастую оказывается беспо­лезной в реальном мире (Norquist, Lebowitz & Hyman,

МОДУЛЬ 14.1. ВАЖНЕЙШИЕ ВЕХИ В РАЗВИТИИ ПРОФИЛАКТИКИ В СОЕДИНЕННЫХ ШТАТАХ

1909. Основание Ассоциации психического здоро­вья, ныне известной как Национальная ассо­циация психического здоровья (NMHA), про­пагандистской организации для профилак­тики и укрепления здоровья.

1910. Общественное собрание «Профилактика безумия», проведенное в Нью-Йорке.

1920 Основание Национального комитета пси­хической гигиены, который стимулировал руководство детьми и движение за психи­ческую гигиену, приверженное профилак­тике и местным полномочиям.

1930 Конференция в Белом Доме по здоровью и защите детей — вопросы социальных и средовых факторов.

1946 Принятие «Национального акта о психиче­ском здоровье»; создание Национального института психического здоровья (NIMH).

1948 Создана Всемирная федерация психиче­ского здоровья; в ее мандат включена про­филактика.

1954 В Гарвардском институте общественного здравоохранения, в лаборатории коммунитарной психиатрии, сформирована первая консультационная программа в рамках ох­раны психического здоровья, ориентиро­ванная на профилактику.

1961 Объединенной комиссией по психическим заболеваниям и здоровью опубликована «Акция по сохранению психического здо­ровья».

1963 Президент Джон Ф. Кеннеди обращается к Конгрессу с речью в защиту профилактики.

1963 «Акт Центра коммунитарного психического здоровья» дает распоряжение о создании профилактических служб в федерально фи­нансируемых учреждениях — первый случай, когда какой-либо федеральный закон забо­тился о профилактических службах.

1965 Конференция в Свампскотте учреждает коммунитарную психологию как специальность.

1969 Объединенная Комиссия по психическому здоровью детей выявляет миллионы нужда­ющихся детей или детей, входящих в группу риска.

1975. Первая Вермонтская конференция по пер­вичной профилактике психопатологии.

1976. NIMH выпускает Primary Prevention: An Idea Whose Time Has Come («Первичная про­филактика: идея, время которой пришло»).

1978. Президентская комиссия по психическому здоровью находит профилактические дей­ствия нескоординированными, неструкту­рированными, несфокусированными, недо­оцениваемыми и недостаточно финансируемым

1979. Первая конференция по проблемам алко­голизма, наркомании и обеспечению пси­хического здоровья, посвященная профи­лактике (ADAMHA).

1980. «Акт о службе общественного здравоохра­нения» скорректирован — в нем подчеркну­та профилактика психических расстройств.

1980. В Национальном институте по проблемами наркомании (NIDA) организован отдел профилактических исследований.

1981. Сводный закон о выверке бюджета приво­дит к выделению блоковых грантов и сокра­щению финансирования.

1982. Создание Центра профилактических иссле­дований при NIMH.

1983. Первый Центр по изучению профилакти­ческих вмешательств, спонсируемый NIMH (PIRC).

1984. Создано Ведомство профилактики зло­употребления психоактивными веществами (OSAP).

1986. NMHA издает отчет Комиссии по профи­лактике умственной и эмоциональной недееспособности: The Prevention of Mental- Emotional Disabilities.

1987. NIMH публикует Preventing Mental Disorders: A Research Perspective «Профилактика пси­хических расстройств: перспективы иссле­дований».

1988. Американская ассоциация психологов пуб­ликует Fourteen Ounces of Prevention: A Ca­sebook for Practitioners («Четырнадцать ун­ций профилактики: сборник прецедентов для практических работников») (Price et al.).

1990 И Американская психиатрическая ассоци­ация, и Американская академия детской и подростковой психиатрии публикуют обзо­ры, посвященные профилактике психиат­рических расстройств.

1992. Реорганизация NIMH, NIAA и NIDA с пре­образованием их в NIH.

1993. NIMH издает The Prevention of Mental Dis­orders: A National Research Agenda («Профи­лактика психических расстройств: государ­ственный план исследовательских меропри­ятий»).

1994. ЮМ выпускает Reducing Risks for Mental Disorders: Frontiers for Prevention Inter­vention Research («Снижение риска психи­ческих расстройств: границы для исследо­вания профилактических вмешательств»).

1995. NIMH выпускает The Prevention of Mental Disorders: A National Research Agenda («Профилактика психических расстройств: национальный план исследовательских мероприятий»).

1997. NIMH занимается реорганизацией сво­его финансирования — подчеркивает модель общественного здоровья в ис­следованиях, посвященных услугам пообеспечению психического здоровья.

1998. NIMH выпускает Priorities for Prevention Research at NIMH («Профилактиче­ские приоритеты NIMH»).

1999 Первая за всю историю Конференция в Белом Доме, посвященная психическому здоровью.

1999. NIMH спонсирует Гарвардский университет для изучения 5-летней распространенности нарушений психического здоровья.

2000. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) выступает с инициативой о всемирном психическом оздоровлении.

Источник: Частично основано на ЮМ (1994) и NIMH (1998].

1999). Например, в отчете после обзора профилак­тических исследовательских проектов, профинанси­рованных Национальным Институтом психическо­го здоровья (NIMH) США, обнаружено, что:

В области изучения служб психического здоровья (ха­рактеризуемых как организационные и финансируемые исследования, изучение клинических служб с анализом проблем эффективности и расширение исследований) практически не было найдено ни одного исследования профилактических служб какого бы то ни было типа, которые бы спонсировались NIMH» (National Advisory Mental Health Council Workgroup on Mental Disorders Prevention Research, 1998).

Иначе говоря, основная масса профилактических исследований, финансируемых NIMH, проводится в научных учреждениях при малом внимании к мане­ре, в которой агентства по оказанию услуг и общи­ны способны воспользоваться профилактическими технологиями. Важность выведения исследований за пределы ученой среды и перевод их в среду оказа­ния услуг является лейтмотивом как этой главы, так и всей книги.

Коммунитарная психология

Большая часть клинически релевантных усилий по профилактике и вмешательствам, предпринятых в последнюю половину XX в., обязаны своими дизай­ном, успехом и принятием коммунитарной психоло­гии. Коммунитарная психология занимается психоло­гическими аспектами социальных систем. Профилак­тика давно находилась в средоточии коммунитарной психологии. Профилактика ставит целью устранение необходимости в клинических услугах (хотя эта цель весьма отдаленная), а не обычное лечение не­дугов, когда они уже разовьются. Три дополнитель­ных общих принципа сходятся в определении влия­ния коммунитарной психологии на психологию кли­ническую (Nietzel, Speltz, McCauly & Bernstein, 1998). Во-первых, коммунитарная психология иниции­ровала отход от взгляда на поведение как на нечто обусловленное сугубо биологическими или врож­денными факторами. Взамен коммунитарная психо­логия берет на вооружение экологический подход к познанию развития и профилактике психологиче­ских проблем. Как объяснялось в главе 2, этот под­ход выискивает интеракции между отдельными ха­рактеристиками и экономическими, культурными, социальными и физическими аспектами окружаю­щей среды, когда пытается осмыслить сравнитель­ные роли факторов риска и защиты. Этот подход позволяет проанализировать согласие между челове­ком и средой и расширить дизайн программ про­филактики и вмешательств с включением в них пе­ременных, отличных от психологических.

Вторым отличительным общим принципом ком­мунитарной психологии является идея о том, что мероприятия по вмешательствам и профилактике должны осуществляться в среде, где живут, работа­ют и ходят в школу реальные люди, т. е. в общине. Поэтому обычно считается, что профилактические и терапевтические мероприятия лучше всего прово­дить на дому, в школах, на рабочих местах или даже через средства массовой информации. Этот аспект коммунитарной психологии лег в основу многих ис­ходных профилактических действий. Однако со вре­менем данным аспектом пренебрегли при разработ­ке новых профилактических технологий — ошибка, которую теперь исправляют выделением грантов и в той же мере деятельностью правительственных учреждений. (В последних разделах настоящей гла­вы эта тема будет освещена чуть подробнее.)

Наконец, сопряженным определяющим принци­пом коммунитарной психологии является то утвер­ждение, что в сфере психического здоровья вмеша­тельства* профилактические мероприятия не долж­ны быть направлены на изменение, ориентированное лишь на одного человека. Вместо этого подобные действия должны иметь одной из своих главных це­лей изменение в социальной системе. Такой подход к изменению и облегчению людских страданий ни игнорирует надобности в индивиде, ни избегает ока­зания услуг индивидам. Скорее этот подход к ока­занию помощи считает системное изменение наибо­лее эффективным и длительно действующим мето­дом облегчения людских проблем и повышения вероятности успеха.

В то время как многие профессионалы в клини­ческой и профилактической деятельности не счита­ют себя коммунитарными психологами, главные принципы данной субдисциплины возглавили ос­новную массу исследований, которые идентифици­ровали большинство процессов, имеющих отноше­ние к профилактике. Хотя клинические и коммунитарные психологи разделяют базовые ценности в смысле желания психического здоровья и улучшения общества, имеются некоторые возможные тре­ния. Например, клиницистов, зависящих от выплат в режиме частной практики, может не интересовать трата времени и сил на бесплатную профилактиче­скую работу. Таким же образом коммунитарные пси­хологи с их акцентом на крупных системах и програм­мах могут не оценить напряжения и потребностей частных клиницистов. И все-таки коммунитарные программы нуждаются в поддержке других психоло­гов в своей округе. Если предполагается продвигать профилактику, то существует необходимость во вза­имообмене и понимании, как и для многих тем в дан­ной области. Коммунитарная психология сохранит свое влияние на разработку, реализацию и характе­ристику сочетанных клинико-профилактических вмешательств по мере нашей эволюции в XXI в. Коммунитарная психология будет рассмотрена далее в следующей главе.

ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И СВЯЗАННЫЕ С НИМИ ВОПРОСЫ

Возрождение желания развивать и осуществлять про­граммы вмешательств на коммунитарной основе су­лит много доброго клиническим дисциплинам. С уче­том все большего и большего развития технологий услуг жизненно важным становится понимание кате­горий профилактических программ. Оставшуюся часть данного раздела мы посвятим краткому описа­нию способов классификации профилактических программ, одновременно обсуждая некоторые ключе­вые понятия, необходимые для разработки и приме­нения эффективных профилактических программ.

Классификация профилактических программ

В историческом плане профилактические програм­мы держали в прицеле лишь все, что касалось пси­хологических проблем, начиная от способности де­тей к решению задач и заканчивая предотвращени­ем рецидивов шизофрении. Эти подходы многое позаимствовали из сферы общественного здравоох­ранения и ее изначальной системы классификации профилактики болезней (Commission on Chronic Illness, 1957). Эта исходная классификационная си­стема выдвигала три уровня профилактических мероприятий или программ: первичный, вторичный и третичный. Видный психиатр профилактической ориентации Джеральд Каплан (Caplan. 1964) объяс­нял, что профилактика трояким образом подразуме­вает биологические, психологические и социологи­ческие процедуры. Первичная профилактика снижа­ет частотность всех типов психических расстройств. Вторичная профилактика, благодаря раннему вы­явлению патологии, сокращает продолжительность и облегчает течение уже возникших расстройств. Третичная профилактика, которую иногда называ­ют реабилитацией, снижает причиненный расстрой­ством ущерб и предотвращает рецидивы

С учетом того, что исходная классификационная система создавалась с прицелом на соматические болезни. Гордон (Gordon, 1983, 1987) переопределил классификационную систему для описания профи­лактики психических расстройств, которая также предполагает три типа превентивных вмешательств: универсальные, селективные и показанные. Хотя обе системы классификации похожи, между ними есть разница. Во избежание путаницы при поочередном рассмотрении трех уровней профилактики мы будем пользоваться терминологией Гордона. Иногда мы ссылаемся на два важных общепринятых термина из области эпидемиологии, которая изучает паттерны болезней. Итак, частотность — частота новых слу­чаев заболевания в определенной популяции за определенный период времени, обычно за год. Рас­пространенность — общее число заболевших в по­пуляции независимо от того, возникло заболевание впервые или нет, за данный период времени, напри­мер, в границах 1 года.

Программы универсальной профилактики пред­назначены для всех членов данной популяции, неза­висимо от риска развития у них конкретной болез­ни, нарушения или расстройства (Institute of Me­dicine, 1994). (Эта категория похожа на первичную профилактику, но более дескриптивна из-за своего широкого охвата в применении.) Эти программы обычно подразумевают недорогие, неинтрузивные мероприятия и вмешательства известной ценности для представляющей интерес популяции. В случае успеха эти программы снижают частотность, или число новых больных в этой популяции. Такого рода деятельность имеет древнюю и полную смысла ис­торию в анналах медицины, хотя их, может быть, нельзя назвать профилактикой. Знаменитый и инте­ресный пример — история врача, попытавшегося в XIX в. объяснить эпидемию холеры в Лондоне (мо­дуль 14.2).

Врач Джон Сноу составил карту частотности но­вых заболеваний в различных районах города. Заме­тив, что многие заболевшие люди брали воду из ис­точника в определенной местности, он убрал с насо­са рукоять. Это простое действие повлекло за собой выраженное снижение частотности холеры в соответ­ствующем районе Лондона. Действия Сноу были эф­фективны, невзирая на незнание в ту пору причины холеры. Если обратиться ко времени более близкому, то требование прививать всех детей, поступающих в начальную школу, от множества болезней — убеди­тельный хрестоматийный пример первичного, или универсального, профилактического мероприятия.

Селективные профилактические программы созда­ны для тех групп людей, которые могут подвергаться большему риску развития расстройства или соот­ветствующего набора проблем, чем представители об­щей популяции. У этих групп обычно есть некоторые общие особенности или целые комплексы особенно­стей — нищета, высокий уровень семейного стресса, не­доношенность или наличие в семейном анамнезе рас­стройства с высокой наследуемостью. «Head Start»

МОДУЛЬ 14.2. НАДО ЛИ ЗНАТЬ ПРИЧИНУ? ИСТОРИЯ ДОКТОРА ДЖОНА СНОУ

Одной из самых драматических историй в анналах общественного здравоохранения является история доктора Джона Сноу, имевшая место в 1854 г. в Лон­доне. Многие годы по Европе прокатывались эпиде­мии холеры: часто они начинались в Индии, а затем перекидывались на Европу. Во время Крымской войны (1854-1856] в британских войсках, стояв­ших в России, разгорелась холера, и те потянулись назад, в Лондон. Холера начинается внезапной сильнейшей диареей и рвотой, ведущими к обезво­живанию организма и в итоге — к смерти. Причина холеры оставалась неизвестной до 1883 г., когда немецкий бактериолог Роберт Кох выделил и изу­чил бациллу, полученную из экскрементов холерных больных. Сейчас известно, что болезнь передается через воду и пищу, загрязненную холерными бак­териями. К XX в. системы общественного водо­снабжения в большинстве развитых стран мира были проверены и продезинфицированы, но в ме­нее развитых регионах кипячение воды и воздер­жание от необработанной пищи по-прежнему не практиковалось. Даже на исходе XX в. ужасная бо­лезнь все-таки вызвала пандемии в Индии, Афри­ке и Южной Америке, после чего распространилась по другим мировым регионам (Glausiusz, 1996].

В эпоху Джона Сноу причина холеры оставалась не­известной. Господствовала теория миазмов — тя­желых, загрязненных испарений, исходящих от бо­лот, а также грязи и нечистот вроде тех, что часто находились в беднейших районах города. Кое-кто полагал, что холера навлекается грехом и пьян­ством и свидетельствует о Божьем отмщении. Не которые ученые верили в теорию миазмов; другие доверялись все более частому применению мик­роскопов для обнаружения грибков или иных ядо­витых микроорганизмов. Будучи врачом-ученым, Сноу был поражен локализацией случаев холеры и начал вести статистический учет больных. Ранее он особенно обращал внимание на смерти в зоне, где в систему водоснабжения сливались воды из сточной трубы. Он также выяснил, что один район снабжался «Водной компанией Воксхолл», которая брала воду из загрязненной нечистотами Темзы, тогда как в другом районе «Компания Лэмбет» по­давала более чистую воду. За 14 недель эпидемии его статистические данные насчитывали 153 ле­тальных исхода на 10 000 населения в районе Воксхолл и только 26 на 10 000 в районе Лэмбет. Он также исследовал выброс воды в Сохо и выяс­нил, что источником этой воды служил насос на Брод-стрит. Доктор Сноу убедил власти убрать ру­коять с насоса на Брод-стрит, и местным жителям пришлось отправляться в другие места искать не столь загрязненную воду. После этого эпидемия в данной местности пошла на спад. Не зная точной причины болезни, Джон Сноу продемонстрировал, что грязная вода опасна и что контроль над пере­носчиком болезни должен закончиться ее предот­вращением. (Многое здесь основано на истории, рассказанной в Morris, 1976.) Кроме того, сохра­нились две статьи Сноу [1936]. О Джоне Сноу на­писан живой и интересный роман, рассказываю­щий о его жизни и эпохе: Drummer Was the First to Die (Taylor, 1992]. 1997).

(«Успешный старт»), программа для дошкольников, призванная обогатить доучебную среду детей из се­мей с низким доходом — хорошо известный образчик селективной профилактической программы. На на­шей фотографии показан типичный класс для заня­тий по программе «Успешный старт».

Хотя полезность «Успешного старта» по-прежне­му оспаривается (Ripple et al., 1999), обычно всегда считалось, что эта программа приводит к повыше­нию когнитивных способностей и успешному обуче­нию начальной школе тех детей, которые занима­лись по ней (Yoshikavva, 1994; Yoshikawa & Knitzer,

Классная комната «Успешного старта» в минуту тишины (Paul Conklin/PhotoEdit)

В контексте психического здоровья эти превен­тивные усилия часто называются селективными про­филактическими мероприятиями, когда фокусируют­ся на отдельных индивидах. Программа такого типа стремится свести на нет влияние факторов риска, од­новременно наращивая влияние нормативных или защитных факторов. Защитными можно считать те факторы в ситуации, которые способствуют нормаль­ному и здоровому развитию. Такие факторы но свое­му характеру бывают личностными, семейными, со­циальными или биологическими. Следовательно, профилактическая программа данного типа требует адекватного знания факторов риска и их воздействия, а также факторов защитных — понятий, которые под­робнее описываются в настоящей главе чуть ниже.

Программы показанной профилактики нередко бывает трудно отличить от клинических вмеша­тельств и реабилитации. Хотя утверждалось, что в хорошем лечении всегда содержится элемент профи­лактики (Poston & Winebarger, 1996), разница меж­ду программами показанной профилактики и клини­ческим вмешательством действительно существует. Точнее говоря, программы показанной профилакти­ки предназначены для тех, кто испытывает трудно­сти, или «аномалии», которые подвергают таких людей высокому риску рецидивов и усугубления психического расстройства позднее, по ходу разви­тия (Gordon, 1983; ЮМ, 1994). Как говорилось выше, одной из главных целей лечения является не­медленная ликвидация текущих проблем пациента. При показанной профилактике предпринимаются дополнительные меры для пролонгации восстанов­ления или лучшего приспособления.

Вокруг семантики систем классификации про­филактики или вмешательств бушевали немалые споры (Spence, 1998). Критики нередко утверждают, что классифицирующие наименования, применяе­мые в профилактических программах, исходят из представления о завышенной осведомленности, осо­бенно в отношении причин и течения многих пси­хических расстройств и психологических наруше­ний. Профилактические классификационные ярлы­ки и категории часто считаются искусственными — подобная же критика зачастую звучит в адрес диагно­стических классификационных систем (см. главу 3). Этот вопрос важен для диагностики, так как резуль­тат наделения состояния именем иногда бывает па­губным или уничижительным. Однако большой пользы от траты большого количества энергии на выяснение точного смысла или последствия всех наименований в профилактических программах нет. А самым важным является легкий сдвиг парадигмы, необходимый, чтобы терапевты уразумели, что все клинические вмешательства должны содержать в себе какой-то профилактический элемент.

Интеграция профилактики и терапии

Мы призываем клиницистов сознавать контекст раз­вития, в котором происходит их общение с клиента­ми. Иначе говоря, клиническое вмешательство должно преследовать многие цели, а не только понижение имеющегося уровня дистресса. Другая важная цель должна фокусироваться на эволюционном значении дистресса и проблемах, которые могут бы связаны с уровнем успеха при решении клиенте текущих жизненных проблем. Представьте, к примеру, что вы работаете с 12-летним мальчиком, который ведет себя оппозиционно и может действительно удовлетворять диагностическим критериям нарушения поведения (расстройство с частым нарушения социальных норм и правил, а также с попранием чужих прав). Клинические вмешательства, нацеленные на паттерны поведения и проблемы, типичные для нарушения поведения, окажутся крайне важными для его нынешнего уровня функционирования успешного проживания в среде обитания. Однако с учетом того, что нарушение поведения в детстве является обязательным диагностическим критерием для антисоциального личностного расстройств можно сказать, что по-настоящему эффективная лечебная программа для нарушения поведения является также показанным профилактическим вмешательством, цель которого — защитить индивида с этого более тяжкого расстройства. Вспомните старое присловье: «Дай голодному рыбу, и он будет счастлив весь день, но если ты научишь его рыбачить, о будет счастлив всю жизнь». Новейшие электронные научные журналы наподобие Treatment and Prevention («Лечение и профилактика») начинают говорить о необходимости интеграции лечения и исследования, а также сотрудничества между психиатрией и психологией с целью усовершенствования профилактики (Seligman, 1998).

РИСК И ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ -ДВЕ ГРАНИ ПР0ФИЛАКТИКИ

Возможно, что на этом месте бдительный читатель озадачится: «Как же работают профилактически программы?» Это хороший вопрос, и он заслуживает обсуждения до того, как мы перейдем к некоторым примерам удачных программ профилактики i вмешательства. Двумя ключевыми процессами, главными для профилактических программ, являются факторы риска и защиты. Мы рассмотрим их поочередно.

Факторы риске

При рассмотрении профилактических программ по могла бы ситуация, когда клинические дисциплины обладали бы адекватным пониманием всех главных непосредственных, каузальных патологических механизмов развития психических расстройств, психо­логических нарушений, эмоциональных проблем i поведенческих проблем. К сожалению, так не быва­ет, — были выявлены лишь очень немногие факти­ческие причины. Однако клинические дисциплины проделали адекватную работу по идентификации и модификации факторов риска — средовых, биологи­ческих, психологических и интерактивных сил, ве­дущих к повышенной вероятности развития серьез­ного нарушения (ЮМ, 1994).

Факторы риска детского возраста — простор для дебюта. Факторов риска развития детской психопа­тологии выявлено много, и выдвинуто несколько ги­потез о том, как именно они могут способствовать развитию психопатологии (Spence, 1998). Во-пер­вых, создается впечатление, что большинство рас­стройств детского возраста является результатом сложного взаимодействия многочисленных средовых, физиологических и генетических факторов. Во-вторых, были выявлены многие разные пути вли­яния, и в целом нет ни одного единичного фактора, достаточного для развития какого-либо специфичес­кого расстройства. В-третьих, похоже, что эффект факторов риска имеет скорее мультипликативный, нежели аддитивный характер: вероятность развития психологического нарушения резко возрастает с уве­личением числа факторов риска. Наконец, одни фак­торы риска являются общими для широкого круга психологических, эмоциональных и поведенческих проблем, тогда как другие оказывают более специ­фическое влияние. Отдельные примеры факторов риска и защиты см. в табл. 14.1.

Генетические факторы почти неизбежно играют важную роль в развитии психологических, эмоцио­нальных и поведенческих проблем. К сожалению, поиск этих факторов обычно усиливается в ущерб улучшению наших представлений о влиянии окру­жающей среды — вопреки тому факту, что генетиче­ских факторов непосредственного воздействия было выявлено очень мало (Poston & Winebarger, 1996). Семейные исследования упорно показывают, что у детей с психологическими и поведенческими про­блемами родители с психопатологией встречаются в анамнезе чаще, чем у детей без такого рода проблем (Rutter et al., 1990), и из многих работ следует, что значительную роль в детском темпераменте играют генетические факторы. Однако важно подчеркнуть, что психопатология у родителей сопровождается также повышенным семейным стрессом, финансовы­ми проблемами, проблемами в отношениях между партнерами и неадекватным воспитанием детей, т. е. всеми средовыми факторами риска для развития нарушений (Spence, 1998). Поэтому сравнительные роли генов и окружающей среды «вычленить» труд­но. К сожалению, во многих генетических исследо­ваниях поведения близнецов, имевших целью вы­явить наследуемость психологических и поведен­ческих нарушений, методология оставляет желать лучшего. Многие исследования близнецов на деле полагаются на данные материнских отчетов и не спо­собны напрямую измерить симптомы или характе­ристики изучаемых близнецов — а эта практика при­водит к неверным и обманчивым результатам (Leve et al., 1998; Winebarger, 1994).

Значительным источником риска являются и био­логические факторы. Например, такие пренатальные влияния, как употребление матерью алкоголя, нар­котиков или табака во время беременности, — наи­более известные биологические факторы риска. Как уже говорилось, факторы темперамента наравне с когнитивными факторами также могут играть важ­ную роль в развитии психопатологии детского возраста. Было установлено, что раздражительный тем­перамент связан с последующим развитием экстернализирующих проблем, например, оппозиционно­сти (Prior, 1992), а заторможенный темперамент, как выяснилось, сопряжен с интернализирующими на­рушениями (Kagan & Snidman, 1991). Хотя нельзя отрицать важность генетических и биологических факторов, важно подчеркнуть и то обстоятельство, что у многих детей, подвергавшихся биологическим факторам риска, соответствующие нарушения и рас­стройства не развиваются.

Аналогичным образом представляется, что разви­тие в раннем детстве поведенческих, эмоциональ­ных, дошкольных и школьных проблем управляет­ся тесно сопряженными процессами (Dishion & Patterson, 1996; Hinshaw, 1992; Maguin & Loeber, 1996). Когда дети переживают в процессе учебы трудности или не могут учиться, результатом часто становится эмоциональный дистресс. Подобный эмоциональный дистресс способен, в свою очередь, спровоцировать развитие процессов оппозиционно­го поведения и может способствовать развитию и поддержанию процессов внутрисемейного принуж­дения, которые приводят к развитию поведенческих, эмоциональных, а в дальнейшем и новых учебных проблем (Patterson, 1982; Patterson, Reid & Dishion, 1992).

Был идентифицирован широкий круг средовых факторов риска, связанных с родительским воспита­нием и семьей. Социоэкономическое неблагополу­чие и средовая депривация — вот 2 самых известных примера подобных факторов риска. Однако почти ' невозможно установить, существуют ли вообще пря­мые связи между социоэкономическим неблагопо­лучием и детскими психологическими проблемами, и каковы они. Дело в том, что социоэкономическое неблагополучие тесно связано со многими другими факторами риска — неблагополучное окружение, не налаженный быт, малая доступность образования, меньшая образованность матерей, большее число неполных семей, финансовые трудности, проблемы у родителей — психологические и связанные со зло-_k употреблением психоактивными веществами, а так­же недоступность рекреационных и социальных услуг (Dodge, Pettit & Bates, 1994; Patterson, 1982). Паттерсон (Patterson, 1992, 1994) и другие ученые предполагают, что напрямую социоэкономическое неблагополучие с развитием расстройств детского возраста не связано. Однако подобные факторы мо­гут играть роль в развитии родительской психопа­тологии и взятии на вооружение неэффективных навыков воспитания, что впоследствии приводит к учащению детских проблем посредством таких ме­ханизмов, как процессы внутрисемейного принуж­дения.

Принудительные, неэффективные, непоследова­тельные, непостоянные паттерны родительского вос­питания, с которыми связано развитие поведенче­ских проблем на протяжении периода детства, могут начинаться и в младенчестве, и в дошкольные годы (Patterson, Reid & Dishion. 1992; Reid & Eddy, 1997; Webster-Stratton, 1990). Следовательно, дети до

_____________________________________________________________________________

Таблица 14.1. ПРИМЕРЫ ОБЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА И ЗАЩИТЫ

Расстройство	Общие факторы риска	Общие защитные факторы
Депрессивные расстройства	Генетика Тяжелые жизненные события и травмы Накопленный жизненный стресс Социоэкономическая депривация Низкое самоуважение Безнадежность/беспомощность Принадлежность к женскому полу.	Генетика Интеллект Спокойный темперамент Суппортивные взрослые связи Социальная поддержка Виды на будущее
Нарушения поведения	Генетика Принадлежность к мужскому полу Трудный темперамент Семейная дисфункция Психопатология у родителей Серьезный супружеский разлад Социоэкономич'ескэя депривация Злоупотребление психоактивными веществами Неадекватные родительские навыки Проблемы с учебой Антисоциальные группы равных Плохой родительский мониторинг	Генетика Интеллект Спокойный темперамент Хорошие отношения с опекающими лицами Позитивные отношения со сверстниками Позитивные отношения с педагогами Хорошая успеваемость Доступ к услугам Просоциальные группы равных Эффективные родительские навыки Эффективный родительский мониторинг
Злоупотребление и зависимость от алкоголя	Генетика Неврологические расстройства Антисоциальное поведение в детстве Плохая успеваемость Низкая адаптируемость Паттерны коммунитарного потребления Групповое поведение равных Социоэкономическая депривация Активный поиск острых ощущений	Генетика Позитивные групповые нормы Паттерны коммунитарного потребления Сильная привязанность к родитепям(ю) Доступ к услугам Навыки самообладания и преодоления стресса
Факторы, общие для многих расстройств	Генетика Ограниченный доступ к услугам Малый вес при рождении Трудный темперамент Трудные отношения между родителями Просоциальные группы равных Социоэкономическая депривация Средовая депривация Серьезный супружеский разлад Преступность родителей Психопатология у родителей Неуспеваемость Языковые проблемы	Генетика Спокойный темперамент Интеллект выше среднего Социальная компетенция Адаптивные отношения между родителями и ребенком Принадлежность к мужскому полу Навыки решения проблем Внутренний локус контроля Адекватность окружающей среды Отзывчивые родители Академическая компетенция Адаптивные отношения со взрослыми, не являющимися родителями Социальная поддержка

Следовательно, дети до школьного возраста, подвергнутые неадекватному воспитанию, рискуют развитием проблемных отно­шений со сверстниками и трудностями при пользо­вании предоставляемыми им преимуществами соци­альных и учебных возможностей. Помимо прямой роли, которую принудительное, грубое и неэффек­тивное воспитание может сыграть в развитии пове­денческих и эмоциональных проблем раннего детс­кого возраста, оказывается, что воспитание может быть непосредственно связано и с дошкольной не­развитостью, неуспеваемостью в школе и неэффек­тивной саморегуляцией (Hinshavv, 1992).

Воздействие родительской психопатологии может осуществляться в широком диапазоне, образуя свя­зи с развитием многочисленных нарушений у от­прысков родителей с подобными расстройствами (Spence, 1996). Влияние родительской психопатоло­гии может ощущаться в широком круге семейных субсистем, включая супружеский разлад (или про­блемные отношения между партнерами), навыки воспитания, паттерны принудительных внутрисе­мейных интеракций, решение проблем и коммуни­кацию. Выяснилось, что с этими факторами тесно связаны такие расстройства детского возраста, как нарушение поведения (Patterson. 1982), минималь­ная мозговая дисфункция (Barkley, 1998), тревож­ные расстройства и депрессия (Dadds, Barrett & Rapee, 1996).

Запутанный клубок факторов риска наподобие рассмотренных здесь примеров снабжает исследова­телей в области профилактики многочисленными мишенями для программ вмешательств. Но важно помнить, что у многих индивидов, которые подвер­гаются воздействию таких серьезных факторов рис­ка, как плохое воспитание или родительская психо­патология, никаких психологических, эмоциональ­ных и поведенческих проблем не развивается — по сути большинство вырастает добропорядочными гражданами. Что же такого особенного в человеке, на которого действуют факторы риска и расстрой­ства у которого все-таки не развиваются? При об­думывании этого вопроса становится ясно, что вы­явление факторов риска и обращение к ним пред­ставляет собой лишь половину профилактического уравнения; другую составляют защитные факторы. О них мы и поговорим в следующем разделе.

Защитные факторы

В «Гамлете» Вильям Шекспир высказался о «пра­щах и стрелах яростной судьбы» (пер. М. Лозинско­го. — Прим. перев.) — утверждение, являющееся од­ним из универсальных для человеческого бытия и гласящее, что беды случаются с каждым. В высшей степени маловероятно, чтобы какое-то общество су­мело устранить все негативные и пагубные влияния среды на развитие человека — социоэкономическая депривация, конфликтные отношения между парт­нерами, неполные семьи, утрата близких, плохое воспитание и родительская психопатология. Следо­вательно, важно разрабатывать программы по устра­нению, опосредованию или модификации потенциального негативного эффекта подобных факторов риска. Но как это сделать? Наверное, лучше всего начать с анализа жизни детей с фактирами риска, которые родились относительно здоровыми или у кого нет признаков развития эмоциональных, пове­денческих или психологических нарушений. Иными словами, профилактическая наука заинтересована в выявлении и личностных, и средовых характеристик тех индивидов, которые, по-видимому, целиком или частично оберегают их от негативного влияния фак­торов риска. Такие характеристики часто называют защитными факторами.

Нередко бывает, что защитные факторы ошибоч­но считают просто антиподами факторов риска (Rutter, 1990). На самом же деле защитные факторы — те особенности личности или окружающей среды, ко­торые, как полагают, опосредую!" негативное воздей­ствие факторов риска или способны адаптивным образом направить траекторию развития индивида. Часто считают, что защитными являются те факто­ры, которые способствуют развитию у человека ком­петенции и жизнестойкости.

Развитие компетенции у детей. Главный фактор риска, приводящий к проблемам с приспособлени­ем к школе у детей, поступающих в начальные клас­сы, — плохая подготовка школ (Ramev & Landcsman-Ramey, 1998), и во многих профилактических программах была дана характеристика парамет­ров, определяющих готовность школ заниматься развитием компетенции. При рассмотрении этого развития центральное место занимают паттерны эф­фективной адаптации к окружающей среде (Masten & Coatsworth, 1998). Если агрессивные и деструктив­ные паттерны поведения могут быть связаны с при­нудительными и негативными процессами (Rolhbart & Bates, 1998), то развитие социальной компетенции здоровых семейных процессов видится связанным с иными факторами. Что касается конкретно развития социальной компетенции, то представляется, что оно связано с развитием эмоциональною самоконтроля, позитивных эмоций и покладистости (Eisenberg et al, 1997; Rothbart & Bates, 1998). Кроме тот, похо­же, что социальную компетенцию фасилитируют усвоение правил и установление к 5 годам поведе­ния, регулируемого правилами.

Соответственно, если неэффективное родитель­ское воспитание может выступать фактором риска, играя каузальную и поддерживающую роль в разви­тии антисоциальных паттернов поведения и других поведенческих проблем, то эффективное воспитание в силах фасилитировать развитие социальной ком­петенции. Дети, которых воспитывают настойчиво, последовательно и сердечно, тяготеют к социальной компетенции более высокого уровня. Баумринд (Baumrind, 1967, 1993) назвал такой тип воспитания «авторитетным». Это слово важно отличать от сло­ва «авторитарный». Авторитетный означает знаю­щее, разумное руководство с уважением чужих мне­ний и прав, но при необходимости не лишенное ди­рективности. Авторитарный — подход, при котором ценятся слепое повиновение и концентрация власти. Авторитетный подход напоминает о старинном наказе родителям: «Будьте добры, но тверды». Автори­тетное воспитание серьезно влияет на нормальное развитие и к тому же может позитивно воздейство­вать на развитие социальной компетенции и хоро­шей успеваемости в популяциях детей и подрост­ков с антисоциальным поведением (Patterson, 1982; Patterson, Reid & Dishion, 1992).

С развитием социальной компетенции напрямую связано установление здоровых отношений со свер­стниками. В согласии с паттерном, очерченным при дискуссии о развитии общей социальной компетен­ции, эффективное воспитание и академическая ус­певаемость, как выяснилось, оказывают значитель­ное влияние на развитие компетентных отношений со сверстниками (Dishion et al., 1991, 1999). Установ­ление позитивных отношений со сверстниками в раннем детском возрасте предвещает позитивные от­ношения с равными в будущем, лучшее психическое здоровье в целом и повышенное чувство собственной значимости (Masten & Coatsworth, 1995). Наконец, представляется, что выбор позитивных, здоровых и адаптивных сверстников у маленьких детей выступа­ет в качестве защитного фактора в общей эмоцио­нальном, поведенческом и академическом развитии (Hartup, 1996; Patterson & Dishion, 1985).

Помимо выбора сверстников, стиль воспитания, отличающийся заботливыми, последовательными и твердыми ограничениями, налагаемыми на поведе­ние, оказывается связанным с общей поведенческой и эмоциональной компетенцией у маленьких детей. Точнее говоря, авторитетное родительское воспита­ние (Barkley, 1998; Baumrind, 1967,1978, 1993) улуч­шает как характер интеракций между родителями и ребенком, так и манеру, в которой дети воспринима­ются другими значимыми в их жизни взрослыми. Дети, воспитанные в авторитетном стиле, обычно считаются более компетентными в сравнении с деть­ми, являющимися реципиентами неэффективного воспитания. Хотя универсальность этих открытий была изучена лишь в небольшом числе работ, пози­тивное влияние авторитетного воспитания было документально подтверждено в семьях латиноамери­канского и афроамериканского происхождения, где были дети дошкольного возраста. Со стилем воспи­тания прочно связали компетентное поведенческое, академическое и эмоциональное развитие у детей латиноамериканского происхождения, занимавших­ся по программе «Успешный старт» в Нью-Йорке, а также в семьях латиноамериканских мигрантов, ра­ботавших на фермах в Техасе, чьи дети тоже были включены в указанную программу (De Leon-Siantz & Smith, 1994). Важность стиля родительского вос­питания была отмечена и в работах, посвященных афроамериканским семьям с детьми-дошкольни­ками, занимавшимися по программе «Успешный старт» (Koblinsky, Morgan & Anderson, 1997; Plantos, Zayas & Busch-Rossnagel, 1997), а также в отноше­нии детей кубинского, мексикано-американского, пуэрториканского и доминиканского культурного происхождения (Rosier & Corsaro, 1993). Кроме того, Гроссман и Шигаки (Grossman & Shigaki, 1994) ут­верждают, что культурно сензитивные тренинговые вмешательства, адресованные родителям, хорошо принимаются и оказываются относительно дей­ственными в латиноамериканских семьях.

В этом разделе несколько раз упоминалась роль академической компетенции. Учебные достижения образуют второе серьезное отношение, в котором обычно проводятся профилактические вмешатель­ства. Независимо от социоэкономического статуса и пола, академическая успеваемость, как и развитие поведенческого, эмоционального, социального и пси­хического здоровья, сопряжена с авторитетным роди­тельским воспитанием (Baumrind, 1978; Steinberg, Darling, Fletcher, Brown & Dornbush, 1995). Из не­которых работ вытекает, что связь между эффектив­ным, твердым и сердечным воспитанием и развитием академической успеваемости, вероятно, ярче выраже­на в семьях европейского и латиноамериканского происхождения, в отличие от семей азиатского и аф­роамериканского происхождения (Florsheim, Tolan & Gorman-Smith, 1996; Steinberg et al., 1995).

Катастрофы как психологические проблемы. Беженцы из Косово. (AFP/Corbis)

Кроме стиля воспитания, общую академическую компетен­цию детей затрагивают также отношение и представ­ления родителей о школе (Stevenson, Chen & Lee, 1993) и включенность родителей в школьную деятельность. Объем контактов родителей со школьным персоналом (Reid. Eddy, Fetrow & Stoolmiller, 1999), их отношение к этому (Marjoribanks, 1987), академи­ческие экспектацни, побуждение к учебе (Reynolds & Wahlberg, 1991) и наставничество в учебе со сто­роны родителей (Clark, 1993) — все это позитивно связано с академической успеваемостью (Conduct Problems Prevention Research Group, 1999).

В итоге оказывается, что многие защитные фак­торы, оперирующие в раннем детстве, участвуют в развитии крепкого психического здоровья и пове­денческой, эмоциональной и академической компе­тенции. Как же эти процессы протекают в небла­гоприятных или лаже катастрофических обстоя­тельствах? Практика эффективного родительского воспитания может выступать защитным фактором для детей, живущих в бедственном социоэкономическом положении, и для детей, находящихся в ус­ловиях, отличающихся серьезным семейным разла­дом. Кроме того, для детей, живущих в семьях сель­скохозяйственных мигрантов (De Leon-Siantz & Smith, 1994). или даже для детей, имеющих несча­стье жить в регионах, раздираемых войнами, эти типы воспитующих факторов могут служить буфером, что и показано па приводимой ниже фотографии.

Развитие жизнестойкости у детей. Можно ли считать, что переменные, задействованные в компе­тентном поведенческом, эмоциональном и академи­ческом развитии, функционируют одинаково как в благоприятных, так и в неблагоприятных и даже эк­стремальных, катастрофических ситуациях? По всей видимости, «неунывающие дети не обладают ника­кими таинственными или уникальными качествами» (Masten & Catsworth, 1998, p. 212). Скорее всего, де­тям, у которых развивается компетенция перед ли­цом несчастий, каким-то образом удается обезопа­ситься или неким иным образом приобрести доступ к ресурсам, необходимым для нормального разви­тия. Похоже, универсальные системы, которым свойственно последовательное, твердое, но сердеч­ное воспитание, способствуют жизнестойкости и компетенции даже в семьях, переживающих силь­нейший стресс (Rodgers, 1993). Представляется, что установление позитивных отношений с эффектив­ным родителем сопряжено с развитием компетенции даже в семьях с глубокими супружескими разно­гласиями (Ruttcr, 1990), педагогической заброшенно­стью, в семьях, которые пребывают под гнетом мно­гих социальных, финансовых и экономических стрес­соров (Werner & Smith, 1982), и в бездомных семьях (Koblinsky et al., 1997).

Эффективное родительское воспитание также яв­ляется фасилитатором эволюционной жизнестойко­сти в отношении академической успеваемости. Точ­нее говоря, подобное воспитание может развить об­щую компетенцию и фасилитировать формирование позитивных отношений. Практика эффективного родительского воспитания подготовит почву для того, чтобы так или иначе добиться успеха и пре­дотвратить неудачи в учебе по ходу развития, а так­же нарушения психического здоровья.

Взаимодействие факторов риска и защитных факторов

Крайне маловероятно, чтобы какой-то отдельно взя­тый человек подвергался либо исключительно риску, либо воздействию одних лишь защитных факторов. Гораздо вероятнее, что на большинство индивидов по ходу развития на протяжении жизни совместно дей­ствуют многие факторы и риска, и защиты. Попытка разобраться в подобных интеракциях крайне важна для устойчивого эффекта профилактических вмеша­тельств и исследований (ЮМ, 1994). Был выдвинут ряд основных моделей взаимодействия факторов рис­ка и защиты, в том числе: а) защитная, б) компенса­торная и в) вызывающая модели.

Защитная модель предполагает, что защитные фак­торы нужны для уменьшения или устранения воздей­ствия факторов риска путем улучшения общих ком­петенции и адаптации. Компенсаторная модель стоит на том, что факторы риска наслаиваются друг на друга как снежный ком. и что один фактор риска мо­жет готовить почву для другого. Иначе говоря, ока­зывается, что агрегация факторов риска может вести к возникновению еще большего их числа, а в итоге — к расстройствам. Это хорошо согласуется с идентифи­цированными связями между воспитанием, социаль­ной компетенцией, академической компетенцией, по­веденческой компетенцией и ранее представленными поведенческими расстройствами. Самерофф (Sameroff, 1987) обнаружил, что у детей, живущих в се­мьях с семью и более факторами риска, IQ значитель­но ниже, чем у детей из семей без идентифицируемых факторов риска: показатели в целом оказывались на 30 пунктов ниже! В классическом исследовании стресса Руттер и Квинтон (Rutter & Quinton, 1984) выяснили, что усиление переживаемого детьми стрес­са в 4 раза приводило к 24-кратному увеличению ча­стотности позднейших психологических проблем.

Вызывающая модель предполагает нелинейную связь: воздействие факторов риска в умеренном объе­ме на самом деле выливается у детей в повышенную компетенцию и жизнестойкость (ЮМ, 1994). Иными словами, считается, что столкновение с умеренными жизненными трудностями укрепляет способности к копингу и развитие сложного репертуара механизмов копинга и решения проблем. Однако при нарастании стресса, связанного с факторами риска, происходит «возврат к точке убывания» — означает рост вероят­ности психологических, эмоциональных и поведен­ческих проблем. Благоприятное воздействие экспози­ции умеренным факторам риска было названо «закал­кой», или «инокуляцией» (Werner & Smith, 1982).

Вне зависимости от конкретного образа взаимодей­ствия факторов риска и защиты, вероятнее всего, что по своему характеру эти процессы двунаправлены. Баркли (Barkley, 1998) и Паттерсон (Patterson, 1996) обсуждают реципрокные интеракции между внешни­ми и внутренними факторами риска и защиты:

Иначе говоря, то, как обернутся дела, является комп­лексным результатом взаимодействия между ребенком и семейной средой на ранних этапах жизни, а также между ребенком, его сверстниками, школьной и коммунитарной средой в позднем детском возрасте. Паттер­ны интеракций между личными качествами ребенка и факторами риска и зашиты в семейной, школьной и коммунитарной среде не являются линейными, но пе­реплетены — подобно нитям в вязанье — в паттерны все возрастающей сложности. (ЮМ, 1994, р. 187.)

помогают ли - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРОГРАММЫ?

В XX в. специалисты различных направлении (пси­хиатрия, сестринское дело, социальная работа и пр., не считая психологии) разработали и охарактеризо­вали сотни профилактических программ, призван­ных опосредовать негативное влияние факторов рис­ка и усилить позитивное воздействие защитных фак­торов от младенческих до преклонных лет. Хорошим образчиком охарактеризованных программ с охва­том жизненного цикла является работа «Четырна­дцать унций профилактики» (Fourteen Ounces о] Pre­vention) (Price, Cowen, Lorion & Ramos-McKay. 1988). Мы приведем лишь несколько примеров опи­санных в литературе профилактических программ. Чтобы показать актуальность дебатов вокруг эффек­тивности профилактических программ, мы приво­дим примеры как удачных, так и неудачных иссле­дований. Для более детального обзора мы отсылаем заинтересованных читателей к работам Esterling, L'Abate, Murray & Pennebaker (1999) и Mrazek & Haggerty (1994). Некоторые исследования, связан­ные с профилактикой, упоминаются также в других главах нашей книги.

Примеры универсальных профилактических программ

Универсальные (или первичные) профилактические вмешательства призваны охватывать целые популя­ции, и исследователи часто останавливаются на шко­лах по двум причинам: профилактикой, по возможно­сти, лучше заниматься на ранних этапах жизни, а шко­лы обеспечивают поперечный срез популяции, если их администрация заинтересована в повышении бла­гополучия детей. К самым частым мишеням подоб­ного вмешательства можно причислить агрессию, самоконтроль, академическую успеваемость и пре­дотвращение расстройств с нарушением поведения. Так, в ходе многостороннего исследования, призван­ного усовершенствовать социальные навыки и навы­ки чтения у детей начального школьного возраста в 19 школах в районе Балтимора, Келлам, Рибок, Иалонго и Майер (Kellam, Rebok, Ialongo & Mayer, 1994) выявили, что вмешательства, касавшиеся со­циальных навыков, оказывали долговременный эф­фект на общие уровни агрессии. Любопытно, что предусмотренное проектом улучшение навыков чте­ния позитивно сказалось как на овладении чтением,

так и на уровне агрессии. Аналогичный проект, ко­торый объединил тренинг педагогов в управлении поведением с компонентами решения проблем в классе, принес такие же результаты. Более того, про­грамма, реализованная Хокинсом, Лактином, Манделлом и Озиемковска (Hawkins, Laktin, Mandell & Oziemkowska, 1992), продемонстрировала позитив­ное воздействие на делинквентность. потребление алкоголя и успеваемость в школе по сравнению с не принимавшими участия в программе контрольными субъектами через 4 года после завершения проекта.

Однако универсальные профилактические про­граммы не всегда приводят к успеху. Например, С пенс (Spence, 1998) описывает два исследования, мишенью которых была подростковая депрессия (Clarke, Hawkins, Murphy & Sheeber. 1993). где до­стижений было мало, а то и вовсе никаких. Эти вме­шательства были краткосрочными, собирали уча­щихся лишь на 3-5 групповых встреч примерно по 50 минут каждая, во время которых давалась общая информация о депрессии и описывалось лечение. Во втором исследовании были добавлены кое-какие краткосрочные поведенческие вмешательства. Эти вмешательства не пошли на пользу детям-участни­кам. Небольшой краткосрочный эффект испытали мальчики, однако и он исчез при оценке через 12 не­дель после завершения программы.

Недостаток влияния отдельных универсальных профилактических вмешательств может быть связан с рядом факторов. Иногда эти программы плохо под­кованы теоретически и не опираются сугубо на ту информацию, что содержится в научной литературе. Следовательно, переменные определены неадекват­но и касаются большей осведомленности в профи­лактике. Кроме того, хотя одним из основных пре­имуществ универсальных профилактических вмеша­тельств обычно является применение вмешательств «в малых дозах» (кратких и относительно дешевых), отсутствие в них интенсивности также может выс­тупить одним из их крупнейших недостатков. Во многих случаях развитие проблем, связанных с мно­жественными факторами риска, может потребовать более интенсивных вмешательств, нежели те, что возможны при помощи механизмов первичной, или универсальной, профилактики.

Примеры селективных профилактических вмешательств

За последнюю половину XX в. профилактические программы продемонстрировали значительный инте­рес к идентификации нарушении и применении вме­шательств в группах высокого риска. Эти программы в типичных случаях фокусировались на детях, под­верженных социоэкономической депривации, трудно­стям переходных периодов, на детях родителей с пси­хопатологией, детях, переживших травмы; детях, чьи родители разъехались или развелись, и детях, подвер­гающихся множественным факторам риска (Spence, 1998). Многие такие программы оказались чрезвы­чайно успешными (пример селективной профилакти­ческой программы для взрослых см. в модуле 14.3).

МОДУЛЬ 14.3. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ЛИЦ, ОПЕКАЮЩИХ ВЗРОСЛЫХ

«Программа для групп равных и профессионально руководимых групп в поддержку семейных опекунов» [The Peer and Professionally Led Groups to Support Family Caregivers program) (Toseland, Rossiter S. Labrecque, 1989) была призвана сократить психо­логические, эмоциональные и социальные факторы риска, с которыми сталкиваются взрослые дети, оказывающиеся в роли лиц, ухаживающих за пре­старелыми родителями. В данном конкретном ис­следовании эффективность групп поддержки под руководством профессионалов сравнивалась с та­ковой у групп, руководимых непрофессиональными сверстниками. Условия вмешательств сопоставля­лись друг с другом и контрольными очередниками, которые не получали никаких суппортивных группо­вых услуг. В протоколах профессиональных групп и групп равных применялись суппортивные техники, которые были сосредоточены на озвучивании реак­ций на стрессовые ситуации, выражении групповой

поддержки и подтверждении способностей к копингу. Кроме того, в группы с профессиональным руководством были включены традиционные обра­зовательные компоненты и компоненты,связанные с решением проблем. И в группах равных, и в про­фессиональных группах показатели психиатрических симптомов, а также копинга и компетенции были лучше по сравнению с контрольными группами. Кро­ме того, в обеих группах вмешательства была про­демонстрирована большая коммунитарная осве­домленность и, похоже, лучше развились и ис­пользовались системы социальной поддержки. Эти результаты проявились через короткое время и сохранялись при оценках через 1 год. Оказалось, что группы под водительством равных получали больше неформальной поддержки, чем группы под руководством профессионалов, стремившиеся сфо­кусироваться на высоко структурированных навыках и знаниях [Toseland, 1990).

Одна такая программа раннего профилактическо­го вмешательства сфокусировалась на сокращении материнских факторов риска, посещая на дому бе­ременных девочек-подростков и молодых женщин и проводя с ними тренинг навыков родительского вос­питания, оказывая социальную поддержку и предо­ставляя информацию о контрацепции и продолже­ние обучения. У матерей, участвовавших в програм­ме во время беременности и на протяжении второго года жизни ребенка, наблюдалось значительное сни­жение числа преждевременных родов и доказанных случаев насилия над детьми. В соответствующих исследованиях выяснилось, что социоэкономически неблагополучные дети, чьи семьи участвовали в на­домных профилактических программах, демонстри­руют улучшенные социальные навыки и когнитив­ные способности.

С учетом высокой частоты разводов в наши дни обычной мишенью вторичных профилактических программ стало опосредование негативного влияния распада семьи. Применение ряда программ (см., на­пример, Hodges, 1991) привело к снижению трево­ги, повышению поведенческой компетенции, повы­шению учебной компетенции, повышению способно­сти решать проблемы и снижению самообвиняющих чувств при сравнении детей расставшихся родите­лей, участвовавших в программе, с детьми расстав­шихся родителей, не участвовавших в программе (Spence, 1998).

Как и в случае универсальных профилактических вмешательств, селективное профилактическое вме­шательство даже с самыми лучшими намерениями может быть неэффективным, а то и усугубить про­блему. Например, Дишиои и Эндрюс (Dishion & Andrews, 1995) в исследовании, нацеленном на про­филактику нарушения поведения и злоупотребле­ния психоактивными веществами у подростков с четырьмя и более факторами риска (плохие отноше­ния с родителями, отсутствие интереса к учебе, про­блемные паттерны поведения, опыт употребления токсических веществ, употребление подобных ве­ществ в семье и стрессовые жизненные события), была получена любопытная смесь результатов. Программа усовершенствования навыков родительско­го воспитания продолжительностью в 12 сессий при­вела к значительному урежению семейных конфлик­тов, проблемного поведения в школе и тенденции к снижению токсических злоупотреблений. Однако выяснилось, что групповые вмешательства при ра­боте с мальчиками из категории высокого риска дали обратные результаты — оказалось, что такие маль­чики, участвуя в групповых вмешательствах с целью наработки социальных навыков, чаще демонстриро­вали поведенческие проблемы в школе и злоупо­требляли психоактивными веществами. Поэтому представляется, что вмешательство данного типа фактически может быть противопоказано мальчи­кам из группы высокого риска (Dishion, McCord & Poulirt, 1999). Возможно, что групповые собрания таких мальчиков способны упрочить девиантное по­ведение.

Еще одной серьезной проблемой в отношении подростков и взрослых является распространение ВИЧ-инфекции и больных СПИДом. Подробнее об этом см. в материале модуля 14.4. Множество профилактических программ охватывает предста­вителей всех возрастов. Примеры характеристик см. у Price et al., 1988.

Примеры показанных профилактических вме­шательств. Профилактические вмешательства дан­ного типа предназначены для людей, «у которых при обследовании обнаружены проявленный фактор риска, заболевание или аномалия, переводящие их в группу высокого риска развития психопатологии в будущем» (Spence, 1998, р. 308).

МОДУЛЬ 14.4. ЧТО МОГУТ СДЕЛАТЬ ПСИХОЛОГИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАНИЯ И СПИДА?

Чем могут психологи помочь в профилактике одной из серьезнейших болезней, поразивших человече­ство? Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вы­зывающий синдром приобретенного иммунодефи­цита (СПИД), был открыт лишь в последнюю чет­верть XX в. и распространился по миру подобно пожару. Им были инфицированы свыше 30 мил­лионов человек во всем мире, и ежедневно зара­жается еще более 16 000 человек. О'Лири (O'Leaгу, 1999) сообщила, что, как и было рассчитано, в 1997 г. от СПИДа во всем мире умерли 11,7 мил­лиона человек. Она также указала на то, что жен­щины все чаще заражаются ВИЧ гетеросексуаль­ным путем. В отдельных странах ВИЧ-инфициро­ванные составляют высокий процент в популяции (свыше 20% в некоторых странах южнее Сахары — по данным отчета ООН за 1998 г.). Больше всего ВИЧ-инфицированных в Индии — 4 миллиона че­ловек. Вирус передается при контакте с«физиологическими жидкостями, в основном через сперму, вагинальный секрет или кровь. Два самых распро­страненных пути передачи — незащищенный поло­вой акт с инфицированным лицом и общее пользо­вание нестерильными иглами в среде наркоманов. Другими путями являются передача вируса от ма­тери плоду еще до рождения, переливание инфици­рованной крови и случайные контакты с инфициро­ванными субстанциями (Carey, 1998). Почти все эти пути передачи имеют выраженные поведенче­ские составляющие, а потому должны поддаваться психологическому вмешательству. Значительно со­кратить можно даже передачу вируса от матери ре­бенку, если своевременно лечить их противовирус­ными препаратами. Наверное, в будущем появятся техники инокуляции, но даже тогда сохранятся мно­гие поведенческие аспекты для профилактических программ.

В ходе оценочных интервью психологи могут выяс­нить, что клиенты способны свободно выражать свои страхи или уклончиво намекать на свою ВИЧ-инфицированность. Многих клиентов смущает об­суждение их сексуальных привычек и наркомании. Кое-кто не имеет понятия о медицинских терминах СПИД и ВИЧ, а сами эти термины обрекают чело­века на предвзятое отношение (Herek, 1996). По­этому психологи должны внимательно слушать, со­здавать атмосферу расслабленности и конфиден­циальности и, наконец, обращаться с прямыми вопросами. Кроме оценки риска ВИЧ-инфицированности психолог должен быть готов к консульти­рованию на предмет снижения риска, которое под­разумевает рекомендацию пройти проверку на ВИЧ-инфекцию, просвещение относительно основ­ных проблем передачи вируса и более интенсивную личную терапию. Кэри (Carey, 1998) приводит ис­точники информации в Соединенных Штатах, на­пример Национальный Центр синтеза и анализа информации о СПИДе (телефон 800-458-5231).

На веб-странице Калифорнийского университета в Сан-Франциско даются ссылки на гораздо более подробную информацию [www.hivinsite.ucsf.edu/ resources].

Огромная проблема, которую представляют собой ВИЧ и СПИД, требует профилактических вмеша­тельств, выходящих далеко за рамки обследования и личного консультирования. Вот что говорят по по­воду индивидуально-сфокусированных мероприятий Латкин и Ноултон [Latkin & Knowlton, 2000, p. 262):

1) они не изменяют социальные структуры и груп­повые нормы, которые поддерживают поведе­ние; 2) они не доходят в положенный срок до до­статочно большого числа людей; 3) в естествен­ных условиях когниции, эмоции и мотивации, которые возникают при воплощении в жизнь рискованного поведения, могут весьма и весь­ма отличаться от тех, что наблюдаются в клини­ческих условиях, тем самым ограничивая ус­пешную профилактику передачи ВИЧ из одного социального контекста в другой.

Латкин и Ноултон выдвигают теорию социального влияния на изменение поведения и иллюстрируют практическое применение прикладных программ. Основные концепции теории социального влияния ис­ходят из большей социальной системы — таких мак-росоциальных факторов, как бедность и расизм, — пе­реходя к основным идеям на более микросоциальном системном уровне. Полезными идеями, которые сто­ит помнить, являются групповые нормы, сети взаи­модействующих людей и условия поведения. Род­жер Баркер разработал экологическую концепцию поведенческих условий (Barker, 1965,1978), кото­рая рассматривает места человеческого взаимо­действия (микрогеографические) с точки зрения границ, видов деятельности и особых положений, которые люди могут занимать в то или иное время: например, «shooting gallery» (заведение, торгующее наркотиками, амер. сленг. — Прим. перев.), где со­бираются люди, вводящие себе наркотики внутри­венно. В своем всестороннем анализе условий по­ведения Уикер (Wicket-, 1987) указывает на важ­ность того, что люди думают или как судят об этих условиях.

Латкин со своими коллегами выполнили серию ис­следовательских работ, применяя теорию социаль­ного влияния, особенно в бедняцких районах Балти­мора. Так, Латкин, Манделл, Влахов, Озиемковска и Челентано (Latkin, Mandell, Vlahov, Oziemkowska S. Celentano, 1996) провели экспериментальное ис­следование полезности просвещения о СПИДе с участием 117 наркоманов, вводивших наркотики внутривенно. Через 18 месяцев выяснилось, что непросвещенные (контрольная группа) предава­лись рискованному поведению почти в 3 раза чаще, чем члены экспериментальной группы. Эти исследователи также прибегли к социальному влия­нию и модели уполномочивания для тренировки ны­нешних и бывших потребителей наркотиков внутри­венно в плане профилактики ВИЧ-инфекции в сво­их кругах (Latkin, 1998). Другие исследователи указывают на сложности, сопряженные с пробле­мами наркомании. Хокинс, Лактин, Манделл и Озиемковска (Hawkins, Laktin, Mandell S. Oziemkowska,

1999) изучили нормы 642 наркоманов, которые входили в группу высокого риска по ВИЧ-инфекции и вводили препараты внутривенно. Исследователи удрученно заключили, что устные декларации никак не влияли на пользование нестерильными иглами и что вообще дела говорили громче слов. Поведен­ческая профилактическая работа в данной области сопряжена с колоссальными трудностями.

Были созданы многочисленные программы для работы с детьми, демонстрирующими низкие или субклинические уровни агрессии, нарушения поведения и интернализирующих нарушений. В прицеле одного такого исследования было развитие нарушения поведения в группе деструктивных детсадовцев, происходив­ших из социоэкономически неблагоприятной среды (Tremblay, Pagani-Kurtz, Vitaro, Masse & Pihl, 1995). Это двухгодичное профилактическое исследование вмешательства включало в себя экстенсивную про­грамму усовершенствования навыков родительского воспитания и сфокусированный на детях тренировоч­ный компонент, подразумевавший навыки решения социальных проблем, развитие просоциальных навы­ков и навыков самоконтроля, что проводилось в групповых условиях в присутствии сверстников-равных. По сравнению с произвольно распределен­ными контрольными сверстниками-равными, дети из семей, участвовавших в этой программе, продол­жали выказывать меньшую деструктивность, боль­шую учебную компетенцию и лучше посещали шко­лу. Однако оказалось, что к 15 годам все эти дости­жения сошли на нет. В документах судов по делам несовершеннолетних не удалось найти никакой разницы между поступками групп вмешательства и контроля. Итак, чем же было вмешательство — успехом или неудачей? Тремблэй с коллегами (Tremblay et al., 1995) утверждают, что их програм­ма имела успех, покуда продолжалась. Эти авторы настаивают на возможности сохранить позитивные сдвиги, если включить в программы вмешательств ряд побудительных сессий — периодические собра­ния, сфокусированные на решении проблем, разре­шении конфликтов, самоконтроле и вырабатывании академических навыков.

Ряд других долгосрочных проектов пока идет сво­им чередом. Один такой проект под названием «Объ­единение интересов семей и учителей» (LIFT), про­водящийся в Орегонском Центре социального на­учения, описан в материале модуля 14.5.

Еще один долгосрочный профилактический про­ект — многосторонний проект FAST Track (Conduct Problems Prevention Research Group, 1999; McMahon, Greenberg & the Conduct Problems Prevention Research Group, 1995). Данное исследование, затра­гивающее агрессивных, непокорных детей дошколь­ного возраста и их семьи, одновременно проводится в Университете Вашингтона, Университете Дьюка, Университете штата Пенсильвания и Вандербильтском университете. Вмешательство, адресованное

детям и их родителям, длится несколько лет и фо­кусируется на тренинге социальных навыков, отно­шениях со сверстниками, лечебном просвещении и родительском тренинге. Время от времени семьи подвергаются обследованию, и проект будет продол­жаться в течение 2003 г. Согласно предварительным публикациям, налицоурежение проблемного пове­дения, повышение социальной компетенции, усиле­ние позитивных интеракций со сверстниками, сниже­ние пользования специальными образовательными услугами, урежение паттернов гиперактивно-деструк­тивного поведения и повышение академической ком­петенции у детей, участвующих в программе, по сравнению с контрольными группами сверстников. Кроме того, по данным этого проекта, в группах вме­шательства родители стали реже прибегать к физи­ческим наказаниям, у них повысилось удовлетворе­ние, повысилась родительская эффективность и родители стали активнее участвовать в школьной жизни. Проект FAST Track будет продолжен, чтобы подарить грядущему примечательные и полезные сведения.

БУДУЩЕЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ИССЛЕДОВАНИЙ