Глава 13

РАБОТА С МАЛЫМИ СИСТЕМАМИ СЕМЬИ И ПАРЫ

Пристальное внимание к малым системам семей и пар со стороны клинической психологии и других помогающих дисциплин имеет сравнительно недав­нее происхождение. В этой главе представлено крат­кое введение в общие клинические подходы, приме­няемые в парной и семейной терапии. Мы делаем здесь попытку познакомить вас с некоторыми основ­ными концепциями и возбудить интерес к дальней­шему изучению этих интересных и релевантных об­ластей.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ

Рассмотрим следующий пример:

Доктор, наш 9-летний Терри плохо ведет себя и в шко­ле, и дома. Посмотрите, не нужно ли ему полечиться... Я заберу его после осмотра. Ему нужно сказать, что его мама умерла, зато мачеха любит его, и он просто обязан нормально учиться. Брак? Ну, это правда, что мы с его мачехой подумывали о разводе и ходим консульти­роваться, но все это между нами, это наше родительское дело. Когда мне привезти к вам Терри?

У любого настороженного работника из сферы человеческих услуг немедленно возникнут подозре­ния насчет просьбы этого отца. Велика вероятность того, что эта семья представляет собой проблемное образование и все ее члены глубоко поражены. Как быть, если кажется, что проблемы искусственно от­деляются друг от друга? Зачем этому отцу нужно, чтобы терапевт передавал послания его ребенку? Если ребенок потерял одного из родителей, то разве не вероятно, что перспектива утратить второго при­чинит ему глубокое горе? На эти и уйму других воп­росов можно ответить лишь после оценки того, как такая семья функционирует как единица. Теперь возьмем другой пример:

Доктор, нам сказали, что у Альберта аутизм и что это связано с отношениями между мужем и мной и наши­ми ранними отношениями с Альбертом. Нам сказали, что у нас было бессознательное желание отвергнуть его, и нот потому он стал аутичным. Мы в ужасе от таких мыслей и мы действительно хотим пройти семейную терапию, чтобы разобраться в тех давних проблемах и помочь нашему мальчику стать нормальным.

В данном случае просьба о семейной терапии подпитывается нереалистичными ожиданиями, но она — другого сорта. Конечно, пошло бы на пользу встре­титься с парой, чтобы терапевт мог объяснить, что идея о том, будто некое бессознательное желание родителей довело ребенка до тяжелого аутизма, представление устаревшее и не имеющее научной поддержки. Возможно также, что семейный терапевт захочет обсудить манеру, в которой родители справ­ляются с особыми потребностями своего ребенка, их восприятие качества текущих образовательных и поведенческих вмешательств; воздействие их ребен­ка с особыми потребностями на братьев и сестер дома, а также то, как бы родителям не забыть и о сво­ей личной жизни.

Однако в обеих приведенных ситуациях должно быть ясно, что то, о чем люди фактически просят, редко указывает на показанность семейной терапии. Скорее, первоочередной вопрос должен звучать так: «В какой степени предъявленная проблема отража­ет поломку в семейной системе?» Клиницисты, изби­рающие семейный терапевтический подход, склонны подключать вопросы, которые, на первый взгляд, не имеют отношения к семейной системе. Например, Минухин (Minuchin, 1974) подробно доложил об успешной семейной терапии, в которой ребенок-астматик понуждает семью искать помощи. Его труд показал, что соматические симптомы могут персистировать, поскольку они встроены в семейную сис­тему.

Во второй главе был поставлен вопрос об уровне системы, на котором следует вмешиваться. Семей­ная терапия не должна практиковаться там, где она может навредить. Например, клинические психоло­ги часто чувствуют, что когда подросток находится в процессе эмансипации, цели семейной терапии должны быть выбраны осторожно, чтобы оградить усиливающееся ощущение подростком того, что он законным образом продвигается к независимости и ответственности, но расходятся во мнениях об уме­стности семейной терапии, если в семье есть член с предпсихотическим или пограничным расстройством. Хотя данные далеко не ясны, первая волна энтузиазма по поводу семейной терапии как вмеша­тельства, пригодного чуть ли не для чего угодно, схлынула, и ныне преобладает атмосфера большей селективности.

Вторая половина XX в. увидела рождение различ­ных видов семейных систем, например однополых. Примером одной такой личности является Джоан, которая обратилась за помощью:

Джоан, с детства застенчивая и убежденная в своей не­привлекательности, забеременела в 16 лет, и хотя ее приятель, как и предсказывал отец девочки, испарил­ся, она решила бросить школу и воспитывать ребенка. Она вышла замуж за другого отщепенца, ушедшего из школы, который поначалу казался энергичным и даже харизматичным, но тот просаживал ее пособие и начал избивать, когда напивался. Еще после двух неудачных связей, которые примечательно походили одна на дру­гую эксплуатацией и насилием, Джоан съехалась с Рэй, чтобы сэкономить на плате за жилье. В атмосфере, сво­бодной от насилия и пьянства, она познакомилась с лесбийской любовью. Рэй была активисткой этой вет­ви женского движения, и там Джоан подыскали дело и обеспечили значительную сеть поддержки. Но сын Джоан, Ричард, которому теперь было 8, не видел фи­гуры отца. «Я не выхожу из движения, — объясняла Джоан психологу. — Это было единственное место, где я обрела достоинство, но Ричард... он слишком застен­чивый... не хочет играть с другими детьми... ему неотку­да узнать о хороших мужчинах... Чем я могу ему по­мочь?»

Три только что приведенных примера демонстри­руют тот факт, что в последние годы изменения в на­шей культуре и в том, как ведут себя индивиды, по­ставили семьи перед пропастью новых задач и ди­лемм. Любой человек, работающий в Соединенных Штатах с семьями и парами, должен помнить, что среди прочего внешние силы экономики, здравоох­ранения, насилия и наркомании делают нацию до­вольно-таки «семейно недружелюбной». Копинг пе­ред лицом внешних сил может вести к психологи­ческим задачам, которые сделались трудными для многих семей, и в помощь им было разработано ши­рокое множество стратегий. Следует помнить, что представляемые нами терапевтические подходы были разработаны в господствующей культуре Аме­рики и Запада. Культуры Азии, Африки и этниче­ские субкультуры США могут взирать на связи меж­ду поколениями и экспектации иначе.

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ

Движении к семейной терапии и консультированию повлекло за собой серьезный отход от индивидуали­стического мышления клинических работников. Один из пионеров в этой области, Натан Эккерман, в своей книге 1958 г. «Психодинамика семейной жизни», {Psychodynamics of Family Life, Ackerman, 1958) утверждал, что пришедшего на прием пациен­та можно считать эмиссаром больной семьи. В то же время работники многих помогающих профессий, как то: Джон Белл, Джей Хейли и Вирджиния Са­тир, ратовали за семейное направление. По-настоя­щему ощутимый толчок изменение в сторону рас­смотрения клинических проблем в контексте семьи или пары стало испытывать в конце 1950-х гг. (Хо­роший исторический обзор см. у Gale & Long, 1996.) Этот сдвиг охватил весь спектр помогающих дис­циплин, включая психологию, социальную работу, присмотр за детьми и психиатрию. До 1950-х гг. в пси­хотерапевтической деятельности господствовали психоаналитически подготовленные врачи. Однако, как говорилось в главе 1, Вторая мировая война при­вела к исключительно возросшей надобности в оценке и краткосрочных терапевтических услугах дли индивидов с клиническими проблемами. Прогреет, достигнутый исследователями и клиницистами и этих сокращенных подходах, распахнул двери для сдвига парадигмы, представленной семенной и пар­ной терапией. Иначе говоря, сращение семейной и парной терапии последовало за эволюцией и приня­тием других, отличных от психоаналитических под­ходов к концептуализации индивидуальной психопа­тологии. Такая сфокусированность на роли семенной системы во многом явилась и результатом исследова­ния семейных интерактивных факторов при дебюте шизофрении, особенно по инициативе известного ан­трополога Грегори Бейтсона и его коллег в 1ЙпО-х гг. (Подробное обсуждение роли Бейтсона и других см. в Goldenberg & Goldenberg, 1991.)

К середине 1970-х гг. профессиональная обще­ственность стала принимать семейное направление и терапию всерьез, и появилось великое множество книг и статей наряду с многочисленными семинара­ми с рядом специализированных программ тренинга по семейной терапии (Gale & Long, 1996). Поведен­ческие теории и техники с их акцентом на подкреп­лении стимулов в окружающей среде практически потребовали задуматься об этих малых системах — по крайней мере при работе с детьми и подростками.

Похоже, что стремительный взлет семейной тера­пии, начиная с 1970-х гг., объясняется несколькими факторами. Во-первых, традиционное психодинамическое положение о том, что поведение есть поверх­ностное проявление индивидуальной психе, не при­вело к созданию инновационных и рентабельных программ для вмешательств в семьях, переживаю­щих трудности. Семьям, переживавшим дистресс, вряд ли мог чем-то помочь дорогостоящий и дли­тельный метод ортодоксального лечения, часто на­зываемый элитарным. В то же время осознание об­щих системных концепций (обсуждаемых в этой главе ниже) заставило людей поверить в то, что не­благополучная семья может быть и причиной, и под­держивающим фактором в проблемных ситуациях и поведении. Наконец, растущее число детей с психо­логическими проблемами сделало ясным, что к из­менению их поведения следует подключать родите­лей (Patterson, 1992; Reid &"Eddy, 1997).

Как и другие одушевленные вещи, семьи продол­жают развиваться. Такие профессиональные и полу­научные книги, как книга Мурстейна «Любовь, секс и брак на протяжении веков» (Love, Sex and Marriage Through the Ages, Murstein, 1974), «Современное введе­ние в семью» Белла и Фогеля (A Modem Introduction to the Family, Bell & Vogel. 1968) и «Мужчины — с Марса, а женщины — с Венеры» Грея (Men Are from Mars and Women Are from Venus, Gray. 1992), осуще­ствляют полезный синтез исторической эволюции семьи, а также изменения взглядов и процессов, при­сущих супружеской и «гражданской», парной, жиз­ни. Они понуждают нас помнить, что задачи семьи отличаются в зависимости от эпохи, культуры и со­циального и экономического положения. В прошлом некоторые семьи имели задачей производить на свеч мальчиков, годных на то, чтобы править, или хотя бы достаточно хитрых и коварных, чтобы удержать власть. Другие семьи существовали ради производ­ства максимального числа новых адептов религии -ной веры, высококлассных солдат для войн, рабов для плантации, сыновей для разжигания погребальных костров или передачи семейной фамилии, ра­ботников для семейных ферм, детей для фабрично­го труда или потомков для ухода за престарелыми ; будущем родителями. Семья как живая система за­нимает неопределенную территорию между более крупной социальной системой и целями отдельных членов семьи. В то же время она ставит целью соб­ственный комфорт, безопасность и развитие. Одна­ко часто бывает, что коммунитарные, семейные; и индивидуальные цели разнятся. Именно здесь существует работа для системно-ориентированной кли­нической психологии.

Из-за сложности семейных систем и ситуации есть ряд теорий, которые также являются лечебны­ми методами (Goldenberg & Goldenberg, 1995). Эти подходы предлагают средства для концептуализация и эксплорации клинических вопросов в контексте семейной среды или системы вместо того, чтобы рас­сматривать проблемы как функцию «патологии-индивида, «внутреннюю динамику» или даже с точ­ки зрения истории научения того или иного конкрет­ною человека.

Некоторые основные концепции и принципы

Писать и думать о семье, паре или супружеской те­рапии бывает трудно из-за многообразия мыслей и подходов. Однако подходы объединяются некоторы­ми общими концепциями. Многие из них были пред­ставлены в главе 2 и теперь будут пересмотрены в семенном и парном контексте. Взгляд на семью или пару как на систему требует одновременной сфокусированности на структуре семьи и процессах или интеракпиях между компонентами системы, а также на манере, в которой каждая часть может влиять на интеракцнп других людей системы.

Как и в других системах, в системах семейных очевидна важность гомеостаза, или сбалансирован­ности. По существу, когда один компонент системы неким образом изменяется, изменение может ска­заться па многих субкомпонентах (людях) системы. Впоследствии изменения в семейной системе часто приводят к мобилизации стратегий, которые были глубоко усвоены системой, и применение которых восстанавливает прежний баланс, точно так же, как человеческий организм реагирует на лихорадку мо­билизацией своих защитных систем, стараясь вос­становить температуру тела примерно на уровне 98.6" по Фаренгейту (37 "С). Эти процессы могут быть активированы в ответ на семейный кризис или даже в рамках реакции на позитивные изменения, осуществленные одним членом системы, которые могут нарушить дисфункциональный баланс нездо­ровой семейной системы.

Как говорилось в главе 2, информация об измене­ниях или угрозах системе передастся через петли (контуры) обратной связи. Информация о возмож­ных нарушениях баланса семейной системы может передаваться всем субкомпонентам системы через контуры негативной или позитивной обратной свя­зи. Петли негативной обратной связи обычно при­водят к восстановлению баланса в системе, тогда как петли позитивной обратной связи часто приводят к ускоренным изменениям, увеличивая отклонение от прежнего баланса, достигнутого системой. Контуры позитивной обратной связи могут завершиться не­гативными результатами, например, учащением ссор и конфликтов. С другой стороны, такие петли обрат­ной связи могут фасилитировать здоровые измене­ния, когда управляются хорошо подготовленными семейными терапевтами.

Семейная система содержит в себе ряд релевант­ных субсистем (Minuchin, 1974). Эти субсистемы являются организованными компонентами, которые существуют в большей системе координат общей се­мейной системы, и каждый член семейной системы на самом деле может одновременно принадлежать ко многим субсистемам. Муж, например, может одно­временно быть отцом, страшим братом и средним сыном. Многие субсистемы отражают временные аль­янсы между членами семейной системы, но считает­ся, что три субсистемы присутствуют в большинстве, если не во всех семейных системах. Этими тремя суб­системами являются субсистемы супругов, родителей и сиблингов (Minuchin, Rosman & Baker, 1978). Здо­ровая супружеская субсистема моделирует эффек­тивные партнерские отношения и миллион путей раз­вития здоровых отношений для детей — членов семей­ной системы. Эффективная родительская субсистема обеспечивает детям в семье наложение ограничений, обучение, воспитание, решение проблем и перегово­ры, а функциональная сиблинговая субсистема предо­ставляет членам возможности, необходимые для вы­учивания навыков ведения переговоров и сотрудни­чества, а также помогает фасилитировать способности членов формировать взрослые привязанности. Иног­да могут образовываться дисфункциональные субси­стемы, и семьи разделяются на отдельные лагеря: на­пример, мать и дочь пребывают в конфликте с отцом и сыном, родители выступают против детей и т. д. (Goldenberg & Goldenberg, 1995). Если оставить это без изменений, то подобные нездоровые субсистемы могут закончиться общими трудностями для всей се­мьи. Они часто выступают мишенями для эффектив­ной семейной терапии.

Наконец, большинство семейных терапевтов под­черкивают важность и функцию системных и субси­стемных границ. Границы отделяют семейную систе­му от мира в целом, от субсистем, и разделяют отдель­ных членов системы. Границы определяют систему и помогают защитить ее целостность. Поэтому важны четкость любой отдельной границы, ее гибкость или ригидность и степень, в которой она допускает ин­формационный поток, а также проницаемость гра­ниц между субсистемами. По степени, в которой функциональны границы семейной системы, можно судить об открытости системы. Когда границы ли­шены гибкости или ригидны, когда семейная система противится или подозрительно относится к новой информации и переживаниям, и когда она кажется замкнутой, тогда ее можно считать закрытой.

Все эти концепции будут кратко пересмотрены при обсуждении различных видов семейной тера­пии. Всестороннее обсуждение литературы по се­мейной терапии выходит за рамки этой книги. Для более полного рассмотрения разновидностей семей­ной терапии и связанных с ней концепций отсыла­ем читателя к Family Therapy Sourcebook (Piercy, Sprenkle & Wetchler,'l996).

РАЗНОВИДНОСТИ СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ

Большинство видов семейной терапии опирается на системную терапевтическую модель и разделяет ряд общих принципов. Эти общие факторы представле­ны модулем 13.1.

В этом разделе дается краткое описание более об­щих подходов к семейной терапии, рассмотренных в научной литературе. Вы узнаете кое-какие идеи из предыдущих глав, касающиеся индивидуальной те­рапии, работы с детьми и ориентации на оказание помощи.

Поколенческая семейная терапия по Боуэну

Клиницисты, применяющие этот общий комплекс подходов, склонны считать семью эмоционально не­зависимой единицей с поведенческими паттернами, которые создавались в течение долгого времени и часто повторяются в новых поколениях. Считается, что семья создает эмоциональную атмосферу и по­веденческие паттерны, которые ее члены должны воспроизводить в отношениях вне семейной среды. Керр и Боуэн (Kerr & Bowen, 1988) объясняют ха­рактеристики в теории семейных систем и описыва­ют две главные цели данного типа вмешательства как: а)снижение общего уровня семейной тревоги, благодаря чему члены семьи смогут функциониро­вать самостоятельно и изменять свои проблемные паттерны поведения; б) повышение базового уровня дифференциации каждого члена от семейной эмоци­ональной общности — процесс, который позволит членам семьи эффективнее реагировать на эмоцио­нально заряженные ситуации. На осознание этого процесса может уйти много времени. Саморефлек­сии (Fontes, Piercy, Thomas & Sprenkle, 1998) насчет своей собственной семьи неизбежны и полезны для семейных терапевтов.

Клиницисты, применяющие данный подход, мо­гут выбрать работу с парой, со всей семьей или даже с одним индивидом из семьи, и конфигурация лю­дей, наблюдаемых терапевтом, может изменяться по ходу вмешательства. Успех терапии прочно опира­ется на умение клинициста работать с семьей, избе­гая при этом образования эмоционального треугольника и встраивания в семейную систему (Bowen, 1971; Кегг & Bowen, 1988). Количество терапевти­ческих инструментов, используемых при вмешатель­стве как такого, так и других типов, см. в табл. 13.1

МОДУЛЬ 13.1. ПРИНЦИПЫ, ОБЩИЕ ДЛЯ БОЛЬШИНСТВА ВИДОВ СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ

1. Целое обычно больше суммы частей.

2. Части семейной системы можно понять лишь в контексте системы в целом.

3. Линейные причинно-следственные модели за­меняются круговыми, синхронными и реципрокными моделями.

4. Изменения в одной части системы влияют на все остальные части.

5. Системы обладают тенденцией стремиться к ба­лансу или равновесию (гомеостазу), что поддерживает стабильность и может препятствовать изменению.

6. Механизмы обратной связи помогают восста­новить баланс при его нарушении.

7. В нездоровых системах методы восстановления баланса бывают проблематичными.

Вмешательства фокусируются на системе, а не на индивидах внутри системы.

Источник: Частично основывается на Carlson, Sperry & Lewis, 1997, p. 42-43.

______________________________________________________________

Коммуникация и семейная терапия по Сатир

Отличительным знаком данного подхода к семей­ной терапии является повышение самоуважения членов семьи как способ изменить ее интерперсональную систему (Carlson, Sperry & Lewis, 1997). Эти подходы допускают связь между самоуважени­ем и коммуникацией, где качество одного влияет на качество другого. Семья рассматривается как холи­стическая система, роли членов которой влияют на эффективность семейного функционирования че­рез их влияние на правила, коммуникационные процессы и реакции на стресс. Общей целью под­хода, родоначальницей которого явилась Вирджи­ния Сатир, одна из главных разработчиц этого типа семейной терапии, является возросшая зрелость семьи. Если уточнить, то эффективный терапевт будет: а) фасилитировать вселение надежды в се­мью; б) укреплять навыки копинга у членов семьи и процессы копинга в семье; в) уполномочивать каждого индивида в семье делать выбор и прини­мать ответственность за этот выбор; г) способство­вать оздоровлению всех членов семьи и семейной системы. В табл. 13.1 содержатся примеры терапев­тических техник, применяемых терапевтами, кото­рые занимаются этим видом терапии.

Экспериментальная семейная терапия

Клиницисты, пользующиеся этими подходами, час­то подчеркивают важность переживания и выраже­ния эмоций в здесь-и-теперь. Эта разновидность се­мейной терапии тяготеет выделять содействие процес­сам естественного развития в семьях, одновременно не забывая о важности обычной борьбы между ав­тономией и интерперсональной принадлежностью, происходящей в семьях (Whitaker & Bumberry, 1988). Экспериментальные виды семейной терапии созданы для того, чтобы помочь членам семьи уси-

лить их чувство принадлежности к семье, одновре­менно усиливая способность семьи даровать каждо­му члену свободу быть индивидом.

Успешный опыт экспериментальной семейной терапии, как правило, достигает ряда взаимосвя­занных целей. Во-первых, на семейных сессиях клиницист побуждает переживания здесь-и-теперь через экспансию наличествующих симптомов и эс­калацию интерперсонального стресса. Это обеспе­чивает условия для помощи семье в развитии у нее «чувства семейного национализма». Эксперимен­тальный клиницист попытается также фасилити­ровать улучшение отношений с родственниками в больших семьях, умножить контакты семьи с об­щиной, уразуметь экспектации семьи и ее грани­цы, стимулировать разграничение между поколе­ниями в семье и побудить семью к игре. Эти под­ходы приводят к ситуации, когда семья обеспечена моделью постоянного объединения, разделения и воссоединения, что побуждает членов семьи быть самими собой (Keith, Connell & Whitaker, 1991). Примеры техник, используемых клиницистами, которые практикуют экспериментальную семей­ную терапию, включены в табл. 13.1.

Миланская семейная терапия

Клиницисты, применяющие эти методы, заинтересо­ваны в кругообразности, используемой такими жи­выми системами, как семьи. Часто считают, что ми­ланский подход наиболее близок к теории киберне­тических систем, выдвинутой Бейтсоном (см. выше), в том смысле, что «каждая техника или практическое установление представляет собой конкретное при­менение его системной теории» (Carlson et al., 1997, p. 55). Если говорить точнее, то миланская семейная терапия считает людей участниками реципрокных интеракций, которые приводят к постоянной эволю­ции в семье. Следовательно, считается, что суще­ствующие проблемы выполняют свою функцию для семьи и не являются патологическими симптомами, присущими какому-то отдельно взятому индивиду. Изменение часто считается относительно случай­ным и непродолжительным процессом, на который можно повлиять, побуждая членов семьи к изменению их когниций, перцепций и атрибуций как спо­соб улучшить результат семейной системы.

Таблица 13 1. ПРИМЕРЬ! ТЕХНИК, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МНОГИМИ СЕМЕЙНЫМИ ТЕРАПЕВТАМИ

Модель семьи	Техники
По Боуэну/Межпоколенная	Беседа с терапевтом, э не друг с другом — удерживает эмоциональную реактивность на низком уровне Генограммы — карта, отображающая хотя бы 3 поколения семьи Недопущение образования треугольника — терапевт остается объективным и не становится ни на чью сторону
Коммуникационная/по Сатир	Хронология фактов семейной жизни — холистическая история семьи Метафора — обсуждение идеи по аналогии Драма — члены семьи разыгрывают сцены из своей жизни
Экспериментальная	Присоединение — клиницист устанавливает связь со всеми членами семьи Домашнее задание — члены семьи не говорят о терапии между сессиями Использование «я» — клиницисты находятся «в контакте» с собой и делятся с семьей
Миланская	Круговое расспрашивание — позволяет добраться до перцепций/реакций членов семьи Предписания —- парадоксальные инструкции: предаться симптому Построение гипотез — терапевт привносит в сессию идеи образовательного характера
Конструктивистская, или нарративная (повествовательная)	Деконструкция — распутывание истории проблемы Реконструкция/Переписывание — процесс создания новой семейной истории Команда отражения — группа профессионалов-наблюдателей обсуждает семью
Сфокусированная на решении	Волшебный вопрос — как изменится семья, если случится чудо? Шкалирование — членов семьи просят давать цифровые оценки состояния семьи Деконструкция — порождение сомнений в семейной системе координат
Стратегическая	Директивы — приказы, отдаваемые терапевтом в надежде на согласие или неповиновение Предписание симптома — клиенту велят демонстрировать симптом Парадоксальные директивы — те, которые, как надеется терапевт, семья проигнорирует
Структурная	Мимикрия (имитация) — принятие на вооружение коммуникационного стиля семьи Актуализация семейных транзактных паттернов — семья занимается типичной интеракацией Маркирование границ — укрепление расплывчатых границ и ослабление ригидных
Поведенческая или когнитивно-поведенческая	Составление контракта — семью побуждают вести переговоры по поводу контракта для прогресса Тренинг навыков коммуникации — эффективное применение умножает позитивные интеракции Когнитивное переструктурирование — повышение валидности перцепций и обработки данных
Психодинамическая или объектных отношений	Эмпатия — попытки понять переживания с точки зрения семьи Интерпретация — применяется для кларификации запутанных и неосозна­ваемых аспектов ситуации Аналитический нейтралитет — терапевт пытается сохранить положение аналитика

Как пра­вило, клиницист намеревается помочь семье открыть «правила» их семейной игры и уполномочивает их изменить эти правила и улучшить исход. По ходу этого процесса терапевт пытается оставаться нейт­ральным и фаенлитировать или направлять процесс, нежели встраиваться в семейную систему. Примеры техник, применяемых миланскими семейными тера­певтами, приведены в табл. 13.1.

Конструктивистская, или нарративная, семейная терапия

Предметом общей сфокусированности этого срав­нительно нового подхода к семейной терапии яв­ляется составление смыслов или истории из жиз­ни людей и о ролях, которые люди играют в своей жизни. Проблемы рассматриваются как истории, которые индивиды или семьи соглашаются расска­зать о себе, и они отражают смысл, который от­дельные члены и вся семья придавали событиям в своей жизни, а также историю жизни семьи. Эти истории оказываются в фокусе вмешательства. Клиницист не фокусируется на объективных дока­зательствах, одновременно стараясь развеять ир­рациональности, как поступил бы когнитивный те­рапевт. Вместо этого в фокусе внимания находит­ся изменение процессов характеристики и оценки, в которых участвуют все члены системы и систе­ма сама, — в попытке улучшить общее функцио­нирование семейной единицы и уменьшить боль и страдание (Anderson & Goolishian, 1992; West, Bubenzer, Walsh & Sensoy, 1998), Таблица 13.1 со­держит примеры техник, применяемых такого рода семейными клиницистами.

Семейная терапия, сфокусированая на решениях

Этот подход к семейной терапии исходит из того, что изменение — неизбежная и постоянная часть жизни как индивидов, так и семей, а потому пытается сфо­кусировать семью не на том. что невозможно, а на возможных и доступных изменению сферах. Этот подход пытается взяться за сильные качества и ком­петенции, уже существующие в семье, опираться на них и фасилитпровать их постоянный и всевозрас­тающий успех (Berg & Miller, 1992), а не сосредото­чиваться на интеракциях, приведших к проблемам (Nichols & Schwartz, 1998). Центральное место в этом подходе к семейной терапии занимает формулиров­ка целей для семьи как средство обращения к досаж­дающим проблемам. Цели считаются наиболее по­лезными, если они конкретны, измеримы, реали­стичны и дерзновенны. Затем эти цели реализуются путем тонкого изменения у членов семьи мировоз­зрения, перцепций и паттернов поведения, по мере того как те медленно вырабатывают решения для своих нынешних проблем Примеры техник, исполь­зуемых сфокусированными на решениях семейными терапевтами, представлены в табл. 13.1

Стратегическая семейная терапия

Стратегические семейные терапевты намного больше заинтересованы в изменении поведения, чем в изменении представлений и инсайте. Следовательно, стратегические семейные терапевты больше со­средоточены не на теории, а на технике, а также на выработке новых решений проблем, возникающих в семьях. Стратегические клиницисты исходят в ос­новном из того, что семьи способны к стремитель­ному изменению и что терапевт несет па себе неко­торую ответственность за процессы изменения. Эта модель семейной терапии допускает, что семьи по сути являются системами, которые управляются правилами, и что только в этом контексте возможно понять затруднения и сильные качества. Помимо функции в том же контексте следует понимать про­блемный «симптом», а симптомы считаются «под­держиваемыми системой и поддерживающими сис­тему» (Carlson et al., 1997).

Общая цель стратегической семейной терапии — решение наличествующих семенных проблем путем планирования вмешательств, которые адекватно об­ращены к проблемам внутри семейного социально/о контекста. Во-вторых, стратегическая модель ог­ромную важность придает и фасилитации движения семьи и индивидов внутри семьи к следующей фазе жизненного цикла. По Джею Хейли (Haley, 1987), который является одним из самых успешных стра­тегических терапевтов, в стратегической семейной терапии есть 5 основных стадий. На социальной ста­дии клиницист беседует с каждым членом семьи и занимает его во многом так же, как хозяин пли хо­зяйка на светском рауте. Когда процесс переходит к проблемной-стадии, терапевт задает специальные вопросы о проблемах, переживаемых в семье, а на стадии интеракций терапевт собирает членов семьи, чтобы те обсудили проблемы между собой, одновре­менно наблюдая за пересекающимися семейными процессами. На стадии постановки целей терапевт оперативно устанавливает желаемые семьей цели, а на стадии задач терапевт дает семье директивы, ко­торые обычно выполняются между сессиями и об­суждаются с разными членами семьи на последую­щих сессиях. Эти директивы обычно представляют собой паттерны поведения или домашнее задание, которые семья отрабатывает вне терапевтической обстановки. Поистине захватывающие примеры применения стратегической семейной терапии со­держатся в классической книге Unknown Therapies (Haley, 1983), а примеры техник, применяемых стра­тегическими семейными терапевтами, содержатся в табл. 13.1.

Структурная семейная терапия

Структурная семейная терапия подчеркивает пре­восходство процесса над содержанием и считает, что семейная структура вмещает в себя комплексы семейных коммуникационных транзакций. Структур­ная семейная терапия анализирует семейные субсис­темы, границы, коалиции и привычные способы вести дела. Эти переходы могут осуществляться с ведома или без ведома отдельных членов семьи и обычно регулируют паттерны поведения семьи двумя основ­ными путями. Во- первых, властная иерархия в семье диктует и авторитет, и власть в принятии решений, и процессы. Во-вторых, взаимные ожидания, сфор­мированные в ходе переговоров, со временем созда­ются и выполняются членами семьи по мере того, как та постепенно эволюционирует. Структурный семейный терапевт уделит особое внимание субсис­темам, присутствующим в структуре семьи. Как го­ворилось выше, субсистемы могут формироваться на основе какой-то общей функции или характеристи­ки, и члены семьи могут принадлежать сразу к не­скольким субсистемам. Субсистемы определяются своими границами, а границы бывают ригидными, четкими или размытыми. Первостепенная цель струк­турной семейной терапии — обратиться к проблемам семьи, изменяя лежащую в основе системы структу­ру. Этот подход ставит действие и процесс над инсай-том. а терапевтические сессии обычно бывают актив­ными (Minuchin, 1974; Minuchin & Nichols, 1993).

Процесс вмешательства в структурной семейной терапии, как правило, продвигается вперед, минуя три главных этапа. Сперва терапевт пытается присо­единиться к семейной системе и добиться в ее соста­ве аккомодации. Это обычно требует от терапевта приспособления к семейным процессам коммуника­ции и перцепциям. Начало с процесса объединения с семьей и продолжение на протяжении всего учас­тия терапевта — это процесс формирования струк­турною диагноза. Этот процесс обычно включает в себя постоянное наблюдение за семьей и постоян­ный процесс проверки гипотез и новых формулиро­вок касательно семейной структуры и качества и функции ее транзакций. Наконец, когда терапевти­ческий процесс продвигается вперед, структурный терапевт пытается прибегнуть к вмешательствам, которые приведут к переструктурированию семей­ной системы с преобразованием ее в ту, что способна эффективно справляться с жизненными стрессами, с которыми сталкивается семья и ее члены. Примеры техник и стратегий, применяемых структурными се­мейными клиницистами, представлены в табл. 13.1.

Поведенческая и когнитивно-поведенческая семейная терапия

Как упоминалось при обсуждении в главе 9 разных видов индивидуальной психотерапии (и в разгово­ре о парной терапии — см. ниже), клиницисты, ис­пользующие эти подходы, обычно понимают пове­денческие паттерны как выученные и подчеркивают важность последствий того или иного поведения при его поддержании и повторении. Последствия уста­новок, экспектаций или характеристик также имеют первостепенную важность для терапевтов, подходя­щих к семейной терапии из такой перспективы. В цен­тре внимания данного типа терапии часто оказыва­ются функции паттернов поведения и когниции, и ко­гда паттерн поведения и мысли с их антецедентами и последствиями идентифицированы, семейный клиницист может помочь семье удовлетворить свои нужды без высоких расходов на индивидуальную или системную терапию.

Поведенческий и когнитивно-поведенческий се­мейный терапевт обычно намеревается научить семьи оценивать собственные паттерны мышления и дей­ствия с их последствиями, заставляющими их со­храняться или повторяться. Семьи учат и тому, как заменить затратные и неэффективные паттерны по­ведения на адаптивные. Эти шаги зачастую реали­зуются путем преподавания коммуникационных на­выков, навыков решения проблем, стратегий разреше­ния конфликтов, составления контрактов, ведения переговоров и применения дифференциального под­крепления здоровых для семьи паттернов поведе-ния/когниций. Одновременно семью побуждают со­кратить подкрепление дезадаптивных поведенческих и когнитивных паттернов, при этом высоко оценивая внутрисемейные подкрепления адаптивных и здоро­вых действий и мыслей. Примеры подходов и техник поведенческих и когнитивно-поведенческих семей­ных терапевтов приведены в табл. 13.1.

Психодинамическая семейная терапия и объектные отношения

Психодинамические разновидности семейной те­рапии держат в центре внимания интрапсихическое прошлое всех членов, их прошлые отношения — осо­бенно с родителями — и прочие ранние воспомина-. ния и конфликты. Многие из этих ранних пережи­ваний «интернализируются» и оказывают воздей­ствие как на сознательные, так и на бессознательные процессы в функции семьи. Главная цель, как и для большинства типов психодинамической терапии, — довести до сознания бессознательные паттерны функ­ционирования в семье. Это обычно достигается пу­тем здравого использования процессов переноса и контрпереноса (как обсуждалось в главе 7). Семей­ный терапевт, опирающийся на объектные отноше­ния, создает терапевтический альянс и затем после-, довательно прорабатывает защиту и сопротивление семьи, помогая ее членам интернализировать адап­тивные объекты и формировать более эффективные отношения. Примеры техник психодинамических семейных терапевтов приведены в табл. 13.1.

КАУЗАЦИЯ И ОБВИНЕНИЯ В СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ

Семейные терапевты объясняют наличествующие симптомы с точки зрения их конкретных конструк­тов. Можно считать, что поведение ребенка вызвано триангуляцпями, отсутствием дифференциации, из­бытком границ, двойными связями или запутаннос­тью, и в семейных подходах есть несколько способов развеять подобные гипотезы. Получив болезненный урок аутизма, когда выяснилось, что психодинами­ческие объяснения ни при чем, а дело в поражении мозга в процессе развития, семейные терапевты ста­ли более осторожными. Они склонны считать, что психопатология развития возникает в силу комплек­са предрасполагающих факторов и длительных се­рий интеракций между физическим и средовым рис­ком и защитными факторами. Поэтому семейные терапевты не должны поспешно заключать, что на­личествующие симптомы и поведение были вызва­ны особенностями семьи.

Представьте себе, что семейный терапевт встреча­ется с семьей, где идентифицированным пациентом является мальчик — младший подросток, высокий, застенчивый, отстающий в учебе и несколько жено­подобный. Мальчик не является несчастным и не чувствует дискомфорта из-за своей неспособности удовлетворить чаяния отца, его защищает и о нем заботится мать — и делает это способами, которые сердят отца. Семейному терапевту легко сделать вывод, что мальчик стал символом латентного кон­фликта между родительскими фигурами, что он по­давлен матерью или что здесь разворачивается си­туация задержавшегося эдипова комплекса, и т. д, Но допустим, что терапевт особенно бдителен и за­казывает хромосомный скрининг из-за возможнос­ти синдрома Клейнфелтера, хромосомного наруше­ния. Если данные окажутся позитивными, мальчи­ка следует передать врачам, так как ему можно помочь гормонами. Обратите внимание, что в такой ситуации семейная терапия не противопоказана, противопоказана лишь концепция каузации со сто­роны семейной системы. Семейная терапия будет полезна в содействии всем сторонам в понимании заболевания, преодолении шока и пересмотре своих экспектаций с выработкой новых, потому что если диагноз подтвердится, у мальчика вряд ли будут дети и возможны проблемы с учебой. Семейным те­рапевтам приходится быть начеку в отношении ав­томатических допущений того, что проблемное по­ведение было вызвано семьей, и быть готовыми к работе над допущением, что семейная терапия может помочь семье справиться с болезнью.

ПОМОГАЕТ ЛИ СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ?

Хотя многие пионеры семейной терапии направля­ли значительную энергию на исследования, стре­мительное развитие семейной терапии изначально основывалось больше на ее интуитивной привлека­тельности, нежели на эмпирических доказатель­ствах ее валидности и практичности. Эту область клинической деятельности часто критикуют за от­сутствие строгих исследований, и кое-кто говорит, что она должна каким-то образом подтвердить свою полезность и работоспособность посредством высо­кокачественных исследований (Sprenkle & Ball, 1996). Многие критики утверждают, что эффектив­ному исследованию препятствует отсутствие унифицирующих теорий, а семейная терапия — просто бессвязный набор техник, объединенных «кабинет­ной теорией».

Создается впечатление, что основная масса эмпи­рических исследований в данной сфере сфокусировалась на вопросах парной терапии, которые обсуж­даются в соответствующем разделе ниже. Из науч­ной литературы следует, что людям, участвующим в семейной терапии, как правило, становится лучше, чем тем, кто вовсе не лечится, как было установлено в метаанализе 20 эмпирически строгих исследований (Hazelrigg, Cooper & Borduin, 1987). Маркус, Ланге и Петтигрю (Markus, Lange & Pettigrew, 1990) обнаружили, что состояние детей в семьях, участво­вавших в семейной терапии, улучшилось больше, чем у 76% детей, которые либо получали альтерна­тивную терапию, либо не получали никакой. Хотя эти результаты заманчивы, в интересной обзорной главе своей книги Гурман, Книскерн и Пинсоф (Gur-man. Kniskern & Pinsof, 1986) нашли мало эмпири­ческих данных в поддержку эффективности любой из основных школ семейной терапии. Фактически после кросс-табуляции 15 подходов семейной тера­пии и 10 клинических расстройств и семейных про­блем эти исследователи выяснили, что любого вида итоговые исследования были проведены с примене­нием лишь 23% из 150 возможных комбинаций ме­тодов и проблем, и что данные в поддержку эффек­тивности были получены лишь для 9% возможных комбинаций. Вдобавок к этому Гурман с коллегами (Gurman et al., 1986) также сделали вывод, что об­щие концепции, объединяющие разные виды семей­ной терапии, не были адекватно операционализированы, что привело к невозможности их эффективной эмпирической характеристики. В более недавнем исследовании был выявлен некий серьезный успех при лечении отдельных проблем и расстройств.

В первые годы семейной терапии надеялись, что будут найдены эффективные методы устранения проблем, сопряженных с шизофренией (Goldman, 1996). От ранних исследований, посвященных при­чинам шизофрении, давно отказались, и современ­ные исследования в семейной терапии фокусируются на ведении шизофрении, влиянии внешнего стресса и роли «выраженных эмоций» в экспрессии симпто­мов и рецидивах. В обзоре строгих исследований, предпринятых в этой области, Пирси, Спренкл и Ветчлер (Piercy, Sprenkle & Wetchler, 1996) обнару­жили, что семейные психосоциальные вмешатель­ства значительно повышают эффективность антипсихотических препаратов, что семейные психосо­циальные стратегии ведения, похоже, срабатывают несколько лучше, чем те, что нацелены на индиви­да, удовлетворяющего диагностическим критериям шизофрении, что семейное ведение склонно снижать общий стресс в семье и повышать социальную состо­ятельность пациента, и что манера, в которой члены семьи передают эмоционально заряженную инфор­мацию, позитивно связана с рецидивами. В одном классическом исследовании, явившемся предметом обзора, пациенты, которые в то время получали антипсихотические препараты в связи с. шизофренией, были произвольно разделены на две категории: а) под­держивающая индивидуальная терапия; б) семейная психообразовательная терапия. При контроле через 2 года рецидивы были отмечены у 17% больных, по­лучавших семейную терапию, и у 83% больных, по­лучавших индивидуальную терапию. Более современное исследование продолжает оттачивать наше понимание важности семейных процессов как для прогресса в лечении (Scazufca & Kuipers, 1999), так и для посттерапевтического процесса у шизофрени­ков (Boye et al, 1999).

Было также показано, что разные виды семейной терапии эффективны в области детских поведенче­ских расстройств. Самой заметной является работа, вышедшая из стен Орегонского Центра социально­го научения (OSLC), которая сфокусировалась на родительском тренинге и поведенческом контроле. Эта работа показала значительную эффективность подобных мероприятий для детей с нарушением по­ведения и оппозиционным расстройством неповино­вения (см., например. Chamberlain & Reid, 1998; Chamberlain & Rosicky, 1995; Dishion & Patterson, 1996: Patterson, 1992; Patterson, Reid & Dishion, 1992). Кроме того, эти подходы продемонстрирова­ли выдающуюся полезность при работе с детьми, страдающими минимальной мозговой дисфункцией (ММД) и другими экстернализирующими рас­стройствами (Barkley, 1998), и способствовали ра­боте с популяциями меньшинств (Florsheim, Tolan & Gorman-Smith, 1996).

Другими сферами, в которых семейная терапия может оказаться эффективной, являются алкого­лизм и схожие проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами. Так, было показано, что семейная терапия является рентабельным вмеша­тельством при алкоголизме (Edwards & Steinglass, 1995). особенно когда злоупотребляет мужчина и целеустремленность семьи высока или повышена. В обзоре эмпирических исследований обсуждается полезность «когнитивно-поведенческой транзактной модели» семейной терапии при контроле хрониче­ской боли у взрослых (Kerns, 1999). Прогресс ожи­дается в той области эмоционально сфокусирован­ных подходов семейной терапии, которые касаются лечения булимии и других расстройств питания (Johnson, Maddeaux & Blouin, 1998). Выяснилось также, что специфические виды семейной терапии, в том числе подходы, сфокусированные на решениях, помогают в лечении подростковой токсикомании (Berg & Gallagher, 1991), а также помогают соци­альные конструктивистские подходы (Anderson, 1991) и интегративные подходы (Liddle & Dakof), 1995). Помимо этого, методы семейной терапии по­казали себя ценными при работе с семьями, где кто-то из членов болеет СПИДом (Ackerman, 1989); с се­мьями, где проблемой оказывается сексуальное зло­употребление (Schweinberg, True & Frankel, 1994), при психосоматических расстройствах (Dare, Eisler, Russell & Szmukler, 1990) и аффективных расстрой­ствах (Florin, Nostadt, Reck, Franzen & Jenkins, 1992) — среди прочих. Все обсуждение полезности семей­ной терапии в этих и других областях см. в книге Family Therapy Sourcehook (Piercy et al., 1996) и Family Therapy Concepts b Methods (N'ichols & Schwartz, 1998).

ПРИМЕР СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ

В книге такого объема трудно передать оттенки и нюансы любого отдельного терапевтического курса. Выбирая отрывок из сборника прецедентов Паппа (Рарр, 1977), мы постарались передать тонкости пе­реговоров терапевта касательно сиюминутных пре­пятствий на фоне пристального внимания к более отдаленным целям. В этом отрывке Гарри Апонте, терапевт, встречается с матерью и ее тремя сыновь­ями, последними тремя детьми в большой семье и последними тремя, которые живут дома.*

Обратите внимание на то, как остро Апонте пони­мает семейную структуру и возможности либо вне­дриться в нее, либо нет. Отметьте также, что глав­ным результатом является коррективное присут­ствие в структуре семьи старшего брата, Брюса, а не пролонгированная терапия для идентифицирован­ного пациента.

Семья расселась по часовой стрелке: старший сын, Рей-монд, мать, пустой стул, Стэнли и Дэниел. Сначала я обратился к матери. Она была моим главным против­ником и выступала против моего присутствия. Попро­сив ее представить детей, я попросил разрешения по­говорить с ними. Находясь в апогее нашего состояния войны, я старался добиться от нее принятия, призна­вая ее власть и занимаемую позицию. Когда она пред­ставила сыновей, я обратился к старшему, Реймонду. Он сидел сразу справа от матери и явно отражал, как зеркало, ее презрительное и нетерпеливое отношение. Я хотел признать положение Реймонда как старшего. Переходить к младшим я должен был только после того, как заложу фундамент для общения с ним. Жест уважения по отношению к Реймонду отражал весьма незрелую, но в дальнейшем подтвердившуюся гипоте­зу о том, что в настоящий момент функцией этого сына была защита особым образом семейных границ от чу­жаков извне.

Миссис Дж.: Это Реймонд. Стэнли и Дэниэл (указы­вает на каждого).

Терапевт: Отлично... сколько тебе лет, Реймонд? Реймонд: 17.

Терапевт: Тебе 17. И ты живешь дома? Реймонд: Угу.

Терапевт: А Стэнли -- 11, верно? Миссис Дж.: Будет в мае.

Терапевт: Будет в мае? (поворачиваясь к Дэниэлу). Дэниэл: Мне 14.

Миссис Джеффри приоткрыла мне дверь, когда обви­нила Реймонда в том, что он дразнит Стэнли. Я ухва­тился за возможность взяться за Реймонда. Это был шанс связаться с Реймондом и приблизиться через него к оборонительным позициям миссис Джеффри. Осто­рожно, так как все мы были крайне напряжены, а я ста­рался перекинуть мостик к Реймонду, я перешел к его работе, учебе и другим интересам.

Терапевт: Еше раз — как тебя зовут? Реймонд: Реймонд.

Терапевт: Реймонд? Я было подумал, что ты мог бы о нем

позаботиться.

Миссис Дж.: Да уж (показывая, что нет). Реймонд: Что вы имеете в виду — заботиться?

Терапевт: Ну, ты же старший брат. Я думаю, что тебя бы он слушался в первую очередь.

Реймонд (хохоча): ...слушался...

Терапевт: Они тебя не слушаются?

Миссис Дж.: Нет, не слушаются.

(Терапевт расспрашивает Реймонда о его школе, работе и интересах. Реймонд обнаруживает инте­рес к боксу.)

Терапевт: Ты участвовал в каких-то любительских со­стязаниях или просто тренируешься?

Реймонд: Просто тренируюсь.

Терапевт: Угу... сколько ты весишь?

Реймонд: Примерно 195... полутяжелый вес.

Терапевт: О нет, ты должен быть тяжеловесом.

Реймонд: Полутяжеловес.

Терапевт: Полутяжеловес.

На теме бокса мы с Реймондом обретаем почву для об­щения и состязания. Я тоже интересуюсь боксом, и мы спорим, является ли он полутяжеловесом или нет (пре­дел для полутяжеловеса — 175 фунтов). Я увлекаю его этим вопросом. Я хочу ему понравиться, а потому мы продолжаем беседовать о боксе, но я хочу, чтобы он еще и уважал меня, так что не сдаю позиций в нашем спо­ре. Эта дискуссия метафорически отражает борьбу между Реймондом и мной, ибо я считаю, что он пыта­ется защитить семью. Если я найду общий язык с Рей­мондом, то возрастут шансы на победу в семье, но пока я пытаюсь сойтись с ним, мне нельзя от него отступать­ся. Если я это сделаю, то лишусь статуса в своих глазах и, может быть, в его. Если я не почувствую, что контро­лирую ситуацию, то мне придется затормозить. В этот момент мое напряжение нарастает. Я борюсь между ак­комодацией и отступлением. Сознание этого мне помо­гает. То же ли почувствовал он?

Терапевт: Ага, это камера (обращаясь к Стэнли и Дэни­элу, которые теперь отвлеклись на переносную видео­камеру)... Дэниэл, в какую ты ходишь школу?

Дэниэл: В неполную среднюю Коллинза. Терапевт: Коллинза? И в каком же ты классе? Дэниэл: В восьмом.

Терапевт: Ты восьмиклассник? У тебя все в порядке в школе? Или есть какие-то проблемы?

Дэниэл: Никаких проблем нет.

Терапевт: У тебя нет проблем ни в школе, ни дома, ниг­де вообще... проблемы есть только у него (указывает на Стэнли)... Да или нет? Я сказал, что проблемы есть только у Стэнли.

Дэниэл: Не думаю, что это проблема. Я хочу сказать, что если над ним собираются прикалываться, а он не может это прекратить... ничего тут не поделаешь. чЯ надеялся, что мой контакт с Реймондом позволит мне добраться до Стэнли через Дэниэла. Но я слиш­ком близко подобрался к Стэнли, и Реймонд пресек мои попытки. Напряжение вернулось.»

Реймонд: Я хочу сказать, что понятия не имею, зачем его послали к психиатру!

Терапевт: Стэнли, твой брат сказал, что это не пробле­ма. Ты должен уметь сам постоять за себя.

Реймонд вызывающе глядел на меня в упор. Я напряг­ся, но попытался отвести удар и завел разговор со Стэнли.

Стэнли: Как?

Терапевт: Ведь это правда?

Стэнли: Угу, угу.

Терапевт: это проблема?

Стэнли: да

Я сидел на стуле, подавшись вперед, и впервые отки­нулся с чувством некоторого облегчения, когда нако­нец-то заставил Стэнли признаться в существовании проблемы. Реймонд возразил быстро. Терапевт: Это проблема... в чем эта проблема? Стэнли (чуть слышно): Они просто продолжают меня изводить.

Терапевт: Что?

Реймонд: Он еще маленький; я хочу сказать, что он не

знает, как просто наплевать и уйти... ему этого не

сделать, когда надо.

Терапевт (обращаясь к Стэнли): Он говорит, что ты должен наплевать и уйти.

Стэнли: А они возвращаются.

Терапевт: Реймопд, он говорит, что они воспрещаются... что ему делать?

Реймонд: Вы пытаетесь научить нас разговаривать, об­щаться... чем нам заниматься дома - пли чему?

Реймонд слишком умен. Он разгадал мою стратегию и разрушил ее. Я чувствовал себя пойманным и ловуш­ку, но не побежденным. Я уже пробил брешь а семей­ной защите и не чувствовал себя полным чужаком, как поначалу. Я снова подался вперед и приступил к бесе­де уже увереннее. К концу интервью миссис Джеффри признала потребность в более зрелом мужчине, чтобы помочь Стэнли оторваться от нее, но она предложила Брюса, еще одного сына, который не жил с ними вмес­те. Дэниэл и Стэнли согласились с матерью насчет же­лательности присутствия Брюса, который состоял на хорошей государственной службе и был известным спортсменом в окружной баскетбольной лиге. Все трое считали Брюса надежным и открытым для общения.

ТЕРАПИЯ В РАБОТЕ С ПАРАМИ

Примерно в последние 10 лет возросла важность концептуализации клинической деятельности, сфо­кусированной на фиксированных длительных свя­зях между взрослыми, которая была названа парной терапией взамен укоренившегося названия супру­жеская терапия. Этот сдвиг — не просто упражнение в политкорректности. Скорее, он отражает растущую частоту альтернативных фиксированных взрослых отношений, которые продолжают получать призна­ние в нашем обществе (Gurman & Jacobson, 1995). Парная терапия может применяться, как это было по традиции, в качестве возможного лечения для нару­шенных паттернов интеракций между взрослыми, состоящими в стабильных связях (например в браке).

Альтернативным образом эти подходы демонстрирова­ли растущую полезность в лечении расстройств, кото­рые обычно считались «индивидуальными», как то: депрессия и тревога, когда индивидуальное пережи­вание подобных проблем включено в контекст усто­явшейся взрослой связи.

Этот вид терапии обычно проводится одному клиенту — паре, состоящей в интимных отношени­ях. В центре внимания находятся скорее нарушенные отношения между двумя индивидами, которые обра­зуют пару, нежели трудности, переживаемые отдель­но взятым лицом, который оказывается членом пары. За несколько последних десятилетий граница меж­ду «-семейной» терапией и «парной или супруже­ской» терапией значительно размылась — с учетом того, что большинство семей, как правило, образу­ется в результате связи между «парой» людей (будь то биологические, приемные, вытекающие из второ­го брака пли «смешанные» семьи). Этот подход рез­ко контрастирует с подходами, которые фокусиру­ются на трудностях, переживаемых отдельными людьми в индивидуальном порядке. При необходи­мости парную терапию можно сочетать с индивиду­альными вмешательствами. Кроме того, парная тера­пия может также преобразоваться в терапию «разде­ления пли развода», когда прекращение отношений становится желаемой целью одного или обоих чле­нов пары. Иными словами, общая задача парной те­рапии - здоровое разрешение проблем в отношени­ях, которое может либо предполагать, либо не пред-. полагать сохранения отношений в паре.

Проблемные пары часто испытывают чудовищное количество трудностей самых различных свойств, включая финансовые затруднения, сексуальные про­блемы, разделение труда (кто готовит, кто платит по счетам, и т. д.). автономность, вопросы воспитания детей, проблемы с коммуникацией, верность и реше­ние связанных с ней проблем и переговоры — если назвать лишь немногие. Все это часто приводит пару к конфликтам. Исследование, сфокусированное на влиянии конфликта на отношения в парах выявило ряд интересных результатов. В первую очередь на членах устоявшихся пар могут негативно сказывать­ся частые конфликты, связанные, как выяснилось, с депрессией (Beach, Fincham & Katz, 1998), мужским алкоголизмом (O'Farrell, Choquette & Birchler, 1991), расстройствами питания (Van der Brouck, Van-dereycken & Norre, 1997) и физическим насилием между брачными партнерами (Murphy & O'Farrell, 1994).

Парная терапия [Zigy Kaluzny/Stone)

Высокая частота конфликтов может негатив­но сказываться и на физическом здоровье брачных партнеров, причем представляется, что самое нега­тивное влияние оказывается на жен (Fincham & Beach, 1999). Вдобавок конфликт в отношениях между партнерами может иметь серьезное значение для функционирования семей с детьми. Например, было обнаружено, что очень часто конфликты в паре связаны с неэффективной практикой воспитания детей (Erel & Burman, 1995), плохим приспособле­нием ребенка и глубоким конфликтом между роди­телями и ребенком (Margolin, Christensen,& John, 1996). Самое пагубное влияние конфликта между партнерами на проживающих в доме детей может возникнуть, когда конфликт интенсивный или фи­зический и когда он имеет какое-то отношение к де­тям (Cummings & Wilson, 1999).

ОТДЕЛЬНЫЕ РАЗНОВИДНОСТИ ПАРНОЙ ТЕРАПИИ

Цели парной терапии, равно как и применяемые вме­шательства, в огромной степени зависят от того, ка­кие конфликты или трудности оказываются для пары наиболее гнетущими или затратными. Хотя случает­ся, что какой-то конфликт в отношениях пары явля­ется здоровым и что пары, которые ссорятся крайне редко, достигают не лучшего результата, чем «скан­дальные», самым частым источником лечебных задач становится именно манера, в которой пары разреша­ют конфликты, и вопросы, связанные с фазами жиз­ни. Например, Вейсс и Хейман (Weiss & Heyman) от­крыли, что очень счастливы бывают те пары, которым во время конфликта лучше даются «попытки нала­дить» отношения. На цели парной терапии влияют также подходы парных терапевтов к оказанию помо­щи, теоретическая ориентация и качество науки, ле­жащей в основе их подходов. Хотя всесторонний об­зор литературы по психологии пар и супругов выхо­дит далеко за рамки данной главы, мы ограничимся всего 3 методами, которые чаще всего обсуждаются в научной литературе, — поведенческой парной терапи­ей, когнитивно-поведенческой парной терапией и эмоционально сфокусированной парной терапией.

Поведенческая парная терапия (ППТ)

Разновидности парной терапии, подпадающие под разряд ППТ, опираются на общие принципы науче­ния и теории социального научения, касающиеся

паттернов поведения и их функции. Этот подход, как обсуждалось в предыдущих главах, фокусируется на важности предшественников и последствий того или иного поведения. Особо пристальное внимание об­ращено на активирующие события и процессы под­крепления и наказания, сопровождающие индивиду­альные и ннтеракционные паттерны поведения пары и влияющие на частоту проявления подобных паттер­нов. ППТ -терапевты рассматривают уровни удовлет­воренности и неудовлетворенности, переживаемые партнерами в паре, с точки зрения относительной ча­стоты подкрепления и наказания, переживаемых каж­дым партнером. Говоря в сверхупрощенной манере, если общий объем подкрепления или награды пере­вешивает общий объем наказаний, переживаемых членами пары, то партнеры наверняка удовлетворе­ны. Но если общий объем наказаний, переживаемых в ходе участия в типичном общении пары, перевеши­вает награды, то возникает неудовлетворенность. Если такие тенденции продолжатся, то пара может распасться. ППТ полагает, что люди сначала сходят­ся потому, что они находят совместное проживание вознаграждающим и желательным. Со временем подкрепители, которые некогда поддерживали их удовлетворение, могут утратить свою эффектив­ность, — с поведенческой точки зрения это можно считать насыщением. И наоборот, партнеры могут перестать замечать последствия, которые некогда находили вознаграждающими — с поведенческой точки зрения это можно назвать привыканием. Ког­да возникают такие процессы, пары рискуют ока­заться в ситуациях, где наказующие интеракции пе­ревешивают вознаграждающие, и может возникнуть неудовлетворенность. ППТ-вмешательства обычно являются попытками фасилитировать умножение вознаграждающих интеракций, которые партнеры переживают в обществе друг друга, одновременно пытаясь минимизировать частоту наказующих инте­ракций.

ППТ -вмешательства выделяют занятия на пост­роение навыков, фокусируясь на коммуникации, ре­шении проблем и способности партнеров участво­вать в паттернах поведения, которые их партнеры находят вознаграждающими, одновременно вознаг­раждая первых за действия которые они считают приятными или вознаграждающими. В ППТ тера­певт часто берет на себя роль «тренера» и пытается помочь партнерам определить функцию паттернов поведения в отношениях и последствия, которыми поддерживаются эти паттерны. Общеизвестно, что при работе и с парами, и с индивидами можно вы­полнить функциональный анализ.

Когнитивно-поведенческая парная терапия (КППТ)

Наряду с умножением когнитивных подходов к ин­дивидуальным психологическим проблемам вроде депрессии и тревоги то же самое произошло и с по­добными подходами в области парной терапии.

КППТ-подходы выходят за рамки простого функци­онального анализа открытого поведения пары и подчеркивают дополнительное значение перцепций партнеров и интерпретаций поведения и ситуаций. Аналогично когнитивным подходам, применяемым к индивидам с расстройствами настроения, КППТ-подходы подчеркивают практичность вмешательств с когнитивным переструктурированием в случае проблемных отношений между партнерами (см., на­пример, Beck, 1976). Как и в индивидуальных ког­нитивных вмешательствах, КППТ-клиницист обыч­но оспаривает допущения («Я не сомневаюсь, что он не желает работать над проблемами, о которых я пе­кусь»), оспаривает абсолютизмы («Он никогда меня не слушает!»), атрибуции («Когда она заказывала сто­лик для обеда в честь нашего юбилея, то знала, что мне не понравится ресторан, который она выбрала»), экспектации («Я попросту уверен, что вся эта тера­певтическая чепуха не поможет») и прогнозы («Я не собираюсь просить ее о свидании, потому что она по­смеется надо мной; ведь мы были женаты 47 лет»). КППТ-клиницист помогает парам понять влияние их когниций на паттерны их поведения и чувства, а так­же важность правильного и логичного истолкования действий и интеракций в контексте их отношений.

Эмоционально-сфокусированная парная терапия (ЭФПТ)

Этот подход к терапии уходит корнями в теорию привязанности (Bowlby, 1969) и помещает обсужде­ние проблем отношений между партнерами в рамки, позволяющие рассматривать их с точки зрения от­носительных достоинств и недостатков в качестве привязанности между партнерами. Первооткрывате­лями этого подхода были названы Гринберг и Джон­сон (Greenberg & Johnson, 1988; Johnson & Green-berg, 1995; Christensen & Heavey, 1999), а полное его описание содержится в приведенных здесь ссылках. При размышлении над реляционным функциониро­ванием с этой точки зрения главным оказывается качество связующей нити между партнерами. Если выразиться конкретнее, то пары будут свободны от дистресса в той степени, в какой они наслаждаются надежной привязанностью. Отношения, в которых надежная привязанность не достигнута, могут осаж­даться широким кругом проблем и дисфункций. Раз­рыв связующей нити может привести к дистрессу в отношениях, который впоследствии стимулирует у партнеров первичные эмоциональные реакции — страх быть брошенными. Эти первичные эмоции впоследствии могут проявиться в виде вторичных паттернов поведения или таких эмоций, как гнев и замкнутость. Взаимодействие между первичными эмоциями и вторичными эмоциями и паттернами поведения способно привести к постоянному реля­ционному дистрессу, который может казаться паре тем узлом, что невозможно распутать. Поэтому кли­ницист, применяющий ЭФПТ, сфокусируется на восстановлении связующей нити и снижении реля­ционного стресса.

Восстановление связующей нити обычно достига­ется в процессе побуждения партнеров к пережива­нию первичных эмоций (например, страх быть бро­шенными) и высказыванию их своим партнерам. Этот процесс часто заканчивается серьезным инсайтом, затрагивающим «я» и проблемы, по-настояще­му влияющие на связь и ее качество. Кристенсен и Хиви (Christencen & Heavey, 1999) так описывают этот процесс;

К примеру, ЭФПТ-терапевт может помочь преследова­телю, гневающемуся из-за отсутствия контакта с за­мкнувшимся партнером, достучаться до ее или его стра­ха быть брошенным и побудить выразить этот страх, а не вторичный гнев. Партнер, в свою очередь, может ответить на страх не замкнутостью, а поддержкой, и за­родится новый, более функциональный паттерн инте­ракции (р. 172).

ПОМОГАЕТ ЛИ ПАРНАЯ ТЕРАПИЯ?

Это интересный и иногда неприятный вопрос, тре­бующий вопроса более фундаментального: как нам установить успешность парной терапии? Исследо­ватели данной области часто определяют успех с точки зрения «удовлетворения». Любой клиницист, повидавший в процессе терапии чуть больше не­скольких пар, сможет сказать вам, однако, что не­которые пары настолько не подходят друг другу или пребывают в настолько нарушенных отношени­ях, что на деле самым возможным позитивным ис­ходом является развод или разъезд. Помимо этого исследователи часто измеряют пары по биполяр­ным параметрам (например, удовлетворение про­тив неудовлетворенности), тогда как должны из­мерять многие параметры (например, частоту не­удовлетворенности и удовлетворения независимо). Тенденция исследователей в данной области созда­вать искусственные дихотомии может вести к по­тере важной информации (Fincham & Beach, 1999). Такие искусственные разграничения и дихотомии часто усложняют чтение литературы и особенно фрустрируют исследователей, занимающихся мета-анализами, а также клиницистов, предоставляющих услуги в рамках парной терапии.

Итак, опять же — помогает ли парная терапия? Похоже, что пары, участвующие в терапии незави­симо от ее типа, в своей совокупности выказыва­ют значительное улучшение по сравнению с конт­рольными группами или парами, испытывающими похожие трудности, но не получающими ни под­держки, ни вмешательств. Размеры эффекта, обна­руженные исследователями, проводившими мета-анализы имеющейся научной литературы, конста­тируют, что для любой случайно выбранной пары, участвующей в парной терапии, существует 65% вероятность более позитивного исхода, чем для любой произвольно выбранной контрольной пары (см. обзор Christensen & Heavey, 1999), и что уча­стие в лечении ответственно примерно за 85% вариативности позитивных исходов. Однако вероят­ность «лучшего» результата не то же самое, что вероятность «здорового» или «нормального» исхо­да. При характеристике их способности перево­дить пары из диапазона клинического дистресса в диапазон без дистресса метааналитические иссле­дования показывают, что от 33 до 41% пар, уча­ствующих в парной терапии, переживают «успеш­ный» исход (Jacobsen et al., 1984; Shadish et al., 1993). В то время как из этих результатов следу­ет, что парная терапия может доказать свою полез­ность в повышении удовлетворения и здорового функционирования в отношениях, понятно и то, что более 50% пар. участвующих в терапии, не до­стигают успеха с точки зрения перехода в диапа­зон функционирования, лишенный дистресса.

Логично задать следующий вопрос: как долго дер­жатся позитивные эффекты парной терапии? В ли­тературе описано несколько проконтролированных исследований с долгосрочным контролем по завер­шении лечения. В серии метаанализов литературы (см., например, Hahhveg & Markman, 1988; Jacobson, 1984; Shadish et al., 1993) одинаково выявлено, что позитивные эффекты парной терапии сохраняются на протяжении 6 месяцев после лечения. Несколько исследований, где проводился контроль более чем через 6-месячный период времени, показали, что эффекты ГШТ обычно исчезают, но эффекты мето­дов, более ориентированных на инсайт (таких, как ЭФПТ), продолжают оказывать некоторое действие даже через 4 года после лечения (Snyder, Wills & Grady-Fletcher, 1991).

Широко используемой процедурой для проведе­ния обсервационных исследований пар является «Система кодирования супружеских интеракций» (Marital Interaction Coding System). Основанная на кодировании видеозаписей, эта система, как было показано, измеряет 4 фактора и для мужчин, и для женщин — враждебность, конструктивное обсужде­ние проблем, юмор и обсуждение обязанностей (Неу-man, Eddy, Weiss & Vivian, 1995)

Какая разновидность парной терапии помогает лучше всего?

По выполнении проконтролированных клиниче­ских испытаний в сравнении с типами парной те­рапии, рассмотренными выше, оказывается, что ли­дером нельзя назвать ни один метод (Christensen & Heavey, 1999; Halford, Sanders & Behrens, 1993). До­статочно любопытно, что если в некоторых иссле­дованиях и обнаруживается превосходство какого-то одного типа терапии (как, например, в работе, где говорится о контроле через 4 года, показавшем, что эффекты терапии, ориентированной на инсайт, сохраняются дольше, чем эффекты ППТ), то речь неизменно идет о разновидности терапии, практи­куемой главным автором работы. Хотя за последние 40 лет был достигнут огромный прогресс, область парной терапии по-прежнему подлежит усиленно­му изучению.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРОГРАММЫ ПРИ РАБОТЕ С ПАРАМИ: РАВНА ЛИ УНЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ФУНТУ ЛЕЧЕНИЯ?

Усилия по повышению качества парных связей и профилактике реляционного дистресса предприни­мались на протяжении более 50 лет. По ряду причин эта область разработок продолжала наращивать важ­ность по мере вступления обществ в XXI столетие. Частота разводов — по крайней мере в Соединенных Штатах — в последние годы перевалила за 50% (Gottman, 1988). Негативное влияние семейного раз­лада и развода продолжает быть запутанным и во многих отношениях дорого обходится обществу и людям, втянутым в подобные ситуации.

Профилактические программы (особенно первич­ная и вторичная профилактика в определении, даю­щемся в следующей главе) представляют особую важность, так как подавляющее большинство рас­строенных пар до развода или разделения не обра­щается к услугам консультирования или терапии (Bradbury & Fincham, 1990b). Иными словами, боль­шинство пар предпочитают не становиться «клиен­тами», и многие пары, которые больше других нуж­даются в услугах профилактических программ, по­лучают такие услуги с наименьшей вероятностью (Fincham & Beach, 1999). Существует множество незримых преград, мешающих обратиться за клини­ческими услугами любого типа, например боязнь негативных социальных последствий и предвзятого отношения к тем, кто обращается за помощью к кли­ницистам. Такие барьеры парам бывает особенно трудно преодолеть. Следовательно, профилактиче­ские программы, призванные достучаться до пар и семей в общине и снабдить их информацией и услу­гами, призванными улучшить качество отношений и уменьшить дистресс, могут остаться невостребован­ными. Тот факт, что научная литература совершен­но ясно указывает на то, что парная терапия, похо­же, имеет лишь умеренный успех, привел в данную область многих видных исследователей, желающих переориентировать свои программы помощи неиму­щим и профилактические усилия, адресуя их парам и семьям, где уже идентифицированы факторы рис­ка (вторичная или селективная профилактика) или серьезные проблемы (третичная или показанная профилактика).

Профилактические программы, ориентированные на пары, могут быть составлены из комбинаций пси­хообразовательных мероприятий, упражнений, при­обретения навыков и практики. Мишенями типичной профилактической программы окажутся те же самые сферы, что находятся в центре внимания всех разно­видностей семейной и парной терапии. Мишенями могут выступить построение навыков коммуникации, решение проблем, разрешение конфликтов, вопросы разделения труда, финансовое планирование, воспи­тание детей и управление стрессом. Помимо этого многие другие разновидности программ помощи неимущим и профилактических программ, нацеленных на такие вещи, как нарушения внимания и поведения, часто включают в себя модули, призванные повысить качество парных отношений, когда пары пытаются научиться стратегиям устранения трудностей, пере­живаемых их детьми (Wine Barger, Fisher, Eddy, Poston & Schuaghency, 1998).

МОДУЛЬ 13.2. СЛУЧАЙ ПАРНОЙ ТЕРАПИИ

Худо ли, хорошо ли, но Билл и Салли прожили вмес­те более 15 лет. Они жили вместе в последние 2 года учебы в колледже; тогда Салли забеременела и они поженились Она родила первого ребенка, девочку, когда Биллу было 22 года, а ей — 21. Билл закончил учебу и получил диплом специалиста по компьюте­рам. Салли же после рождения дочери бросила кол­ледж. Через несколько лет у них появился еще один ребенок, мальчик. С годами конфликты стали острее, а решения виделись все более и более трудными. Постоянно возникали споры о деньгах, воспитании детей и разделении труда (например, домохозяйства и содержания машины и дома). Билл завязал не­сколько не слишком серьезных интрижек с женщи­нами, с которыми знакомился по Интернету, а Сал­ли узнала об этих связях и была глубоко оскорбле­на. Примерно через 7 лет постоянных пререканий супруги решили, что единственный выход — развод. Они договорились о совместной опеке над детьми, причем основным опекуном будет Салли. Салли про­бовала устроиться на разные работы, но без дипло­ма колледжа и некоторых навыков она так и не смог­ла найти место, которое сочла бы достойным и до­ходным. Проработав несколько месяцев, она либо уходила сама, либо ее увольняли. Поскольку у роди­телей было оформлено совместное опекунство и они жили в одном городе, дети подолгу жили с ними обо­ими. Дети навострились манипулировать родителя­ми, настраивая одного против другого. Билл и Салли обнаружили, что им ужасно не хватает друг друга. Вскоре они стали встречаться весьма ре­гулярно. Сексуальные отношения всегда доставля­ли им крайнее удовольствие. Примерно через год после развода они решили попробовать пожениться вновь. Споры и взаимные обвинения возобнови­лись почти мгновенно, усугубляясь и делаясь все бо­лее неистовыми. Джон, их сын, втянулся в мелкую делинквентную деятельность, и каждый из родите­лей обвинял в его поведении второго. Билл играл на неспособности Салли удержаться на работе. Из-за того, что Билл подолгу «сидел в Интернете», Салли заподозрила его в новых связях. Новый развод ка­зался неизбежным.

Прежде чем сдаться и подать на развод, Билл и Сал­ли решили попробовать парную терапию. Д-р Энн Фармер, терапевт, с которым они консультирова­лись, придерживалась научающе-ситуационного подхода и взирала на имеющуюся семейную систе­му как на единицу, а не пыталась изменить лично­сти Билла и Салли. Анализируя сложное функцио­нирование семейной системы как единого целого, д-р Фармер надеялась определить отдельные кри­тические аспекты семейной ситуации, переменив которые, можно было изменить характер работы си­стемы в целом. Д-р Фармер попросила пару подроб­но записывать все свои домашние дела, проблемы, с которыми они сталкиваются, и то, как к этим про­блемам подступают и пытаются разрешить. Кроме того, пара записала на видео ряд своих ссор, так что теперь они могли на сессиях анализировать с д-ром Фармер паттерны коммуникации. Через 2 недели интенсивного наблюдения было намечено несколь­ко ключевых терапевтических целей с фокусом на паттернах коммуникационного поведения, решения проблем и вопросов родительского воспитания. После нескольких недель сфокусированной работы над построением навыков и паттернов общения со­стояние семейной системы начало улучшаться.

Из обзоров превентивных программ следует, что они обладают некоторой полезностью, и что их цен­ность может скрываться в их рентабельности (Chris-tensen & Heavey, 1999; Savers, Kohn & Heavey, 1999) и их «минималистском» подходе (Fincham & Beach, 1999). На фоне некоторого расхождения мнений ка­жется, что профилактические программы в опреде­ленной степени срабатывают (Reid & Eddy, 1997). но измерение успеха отчасти затруднено. Например, выясняется, что показатели самоотчетов демонстри­руют меньшие положительные сдвиги по сравнению с обсервационными показателями улучшения в паре (Chvistensen & Heavey, 1999). Кроме того, при том, что многие вероятные кандидаты па участие в про­филактических программах зачастую недостаточно представлены и обслуживаемых популяциях, было предположено, что воздействие профилактических программ может страдать из-за ограничений (эф­фект потолка), созданных, когда участниками вы­ступали, главным образом, интактные и удовлетво­ренные п<фы (Van Widenfelt, Hosman, Sc'haap & van der Staak, 1996). Исследователи, анализирующие долговременные эффекты профилактических про­грамм, пришли к согласию в том, что их эффекты со временем рассеиваются.

Было высказано предположение, что в будущем программы, нацеленные на профилактику проблем в семье и отношениях между партнерами, будут «ми­нималистскими» по своему характеру (Gottman, 1994) и фокусироваться на следующих областях: а) раннее распознавание оборонительной позиции в сочетании с эффективными стратегиями ее разреше­ния; б) сензитивность к угрозе, способной вызвать оборонительную позицию; в) сфокусированность на динамичном и меняющемся характере парных отно­шений. Придется признать и то, что по мере того как пара проживает историю своей жизни, ей понадобят­ся новые навыки и новые способности (Fincham & Beach, 1999).

МОДУЛЬ 13.3. ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЙ ПОДХОД К СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАРЫ

Андреа и Леон, каждому из которых было примерно по 25 пет, были женаты уже год, когда их врач на­правил пару на лечение из-за боли, которую вызы­вал у Андреа половой акт, — ситуации, которая по­ставила их брак под серьезнейшую угрозу. Хотя они были знакомы 4 года, до женитьбы они, занимаясь сексом, не прибегали к пенетрации. В тех несколь­ких случаях, когда они пытались это сделать, им приходилось остановиться из-за сильнейшей боли у Андреа. Оба партнера родились в нестабильных браках. Хотя ни у кого из них родители не развелись, домашняя жизнь полнилась конфликтами и отчая­нием. Андреа держалась ближе к матери, которая поверяла ей разные секреты при частом обсужде­нии конфликтов и супружеской дисгармонии, обыч­ных для их семейства.

Андреа остро сознавала свое желание «присут­ствовать в семье» ради матери и обеспечить ей со­циальную поддержку, в которой та, похоже, отчаян­но нуждалась. Впоследствии Андреа Предприняла неимоверные усилия к тому, чтобы обеспечить ма­тери абсолютную поддержку, и активно старалась не показывать той, что хоть в чем-то не согласна с ее мнениями. Неизбежные различия между матерью и дочерью Андреа пыталась всячески сглаживать, чтобы мать и не подозревала об их наличии, и ни­когда ее не обижать. Андреа считала, что половая жизнь у ее родителей прекратилась, когда ей было лет 7, и ее воспитали с четким посланием о том, что всем парням нужно только одно и что ни в коем слу­чае нельзя заниматься сексом до свадьбы. Другие сексуальные темы на протяжении детских лет Анд­реа тщательно обходились.

По ходу семейной терапии стало ясно, что интенсив­ная эмоциональная связь Андреа с матерью огра­ничила ее развитие и что установление здоровых и полноценных отношений с мужчиной могло поста­вить под угрозу ее близость с матерью и зависи­мость от нее. Когда в конце концов Андреа, следуя совету терапевта, рассказала матери о своих сек­суальных затруднениях и вопросах, обсуждаемых по ходу терапии, мать призналась, что еще в подрост­ковом возрасте подвергалась сексуальному наси­лию. Совершенно очевидно, что мать никогда не пы­талась проработать проблемы, связанные с ее соб­ственными сексуальными трудностями. Обсуждение их обоюдной нужды в профессиональной помощи помогло снять бремя ответственности с Андреа и привело к более откровенной и здоровой коммуни­кации.

На протяжении работы терапевта с парой Андреа и Леона побуждали взглянуть с психологически иной точки зрения на проблемы с половым актом и иначе отнестись к своим былым проблемам и неудачам. Терапевт побудил их продолжить и наращивать при­косновения и доставлять друг другу удовольствие даже без полового акта. Построение навыков и биб­лиотерапия повысили их открытость возбуждению и понимание потребности в возбуждении у партнера. Одновременно обсуждались эмоции, испытывае­мые во время сексуальных действий, и смысл этих эмоций был также проанализирован и обработан. Когда пара стала придавать новый смысл пережи­ваемым чувствам, а Андреа предоставили возмож­ность развить отношения с матерью, здоровое раз­витие пары продолжилось и оказалось успешным.

Источник: По Nolen-Hoeksema (1998, p. 405J.

ПРИМЕРЫ ПАРНОЙ ТЕРАПИИ

Как и для семейной терапии, невозможно привести примеры всех мыслимых подходов к клинической деятельности подобного типа. Однако мы надеемся, что пример, приведенный в материале модуля 13.2, создаст у читателя представление о процессах, кото­рыми сопровождается предоставление такого рода услуг. В модуле 13.3 приведен пример парной тера­пии, сфокусированной на специфической проблеме — сексуальной дисфункции.

У поставщиков клинических услуг и исследова­телей может возникнуть возможность пообщаться с семьями и парами в ряде ролей, отличных от рас­смотренных здесь. Например, как говорилось в гла­ве 8, к клиницистам часто обращаются за оценкой и лечением в ситуациях, где главную важность пред­ставляют собой заброшенность ребенка и жестокое обращение с ним, и клиницисты оказывают важней­шую помощь в сферах родительского тренинга и контроля над поведением.

Наконец, клиницисты могут также играть решающую роль в процессах харак­теристики при рассмотрении дел об опекунстве и лишении родительских прав — заинтересованные читатели могут ознакомиться с подробным и де­тальным обсуждением этих вопросов в главе 12, посвященной судебной психологии.

Резюме

В настоящей главе была предпринята попытка в об­щих чертах провести читателя через обсуждение се­мейной и парной терапии, а также дан краткий обзор научной поддержки для таких подходов. С учетом того, что семейная и парная терапия — совершенно новые отрасли клинических дисциплин (по сравне­нию с разными видами индивидуальной терапии), многое в этих сферах еще только предстоит сделать. Хотя разновидностей семейной и парной терапии очень много, создается впечатление, что у них нема­ло общего. Большинству семейных и парных терапевтов, несмотря на их теоретические взгляды и под­ходы к оказанию помощи, следует рассматривать пары и семьи как сложные системы, понимать, что пары и семьи возникают в разнообразных контек­стах, которые влияют и на функцию, и на дисфунк­цию, осознавать роли и значение границ, а также процессы, происходящие в терапевтической среде.

Исследование семейной и парной терапии страда­ет двумя основными недостатками. Пока что широ­ко обсуждается то, как для пар и семей определяет­ся «успех». Всегда ли бывает позитивным исходом дальнейшее совместное проживание в качестве сис­темы? На ответ влияют многие философские, мо­ральные и религиозные факторы. Кроме того, кажет­ся, что негативное влияние внутрисемейного конфлик­та способно посоперничать с негативным влиянием развода и распада семьи. Вторая большая трудность, тормозящая исследование семейной и парной тера­пии, связана с экологической валидностью клини­ческих технологий, которые разрабатываются, реа­лизуются и получают характеристику в академиче­ских условиях. Как обсуждалось в главе 6, споры идут вокруг вопроса об изучении работоспособнос­ти как альтернативы изучению эффективности. Ина­че говоря, насколько полезны в реальном мире ре­зультаты, полученные в исследовательских лабора­ториях? Насколько они применимы в контекстах оказания услуг, в которых оказывается большая часть самих клиницистов? Ярким примером такой разобщенности является парная терапия. Многие клинические технологии, требующие участия боль­шого числа терапевтов и домашних наблюдений, постоянно разрабатываются в научных клиниках и освещаются в научных журналах, но в то же время страховые компании обычно отказываются оплачи­вать парную терапию в любой форме, тем самым де­лая привлечение множества терапевтов и вмешатель­ства, опирающиеся на множественные ресурсы, край­не нереалистичными. Несмотря на эти проблемы кажется, что ситуации в семьях и парах, участву­ющих в терапии, в целом оказываются лучше, чем в семьях, которые нуждаются в таких услугах и не по­лучают их. По мере вызревания этих дисциплин по­лезность и эффективность семейной и парной тера­пии будет возрастать.

Рекомендуемая литература и источники

Во многих книгах охвачены сразу семейная и парная терапия. Ниже приводятся некоторые, заслуживающие внимания работы: Case Studies in Couple and Family Therapy: Systemic and Cognitive Perspectives, 1999, под ред. Dattilio; Short Term Coupled Therapy, 1999, под ред. Donovan, и книга, изданная австралийцем и американ­цем: Clinical Handbook of Maniage and Couples Inter­vention (Halford & Markman, 1997). В работе с семьями особенно важно понимать и поддерживать связь с вли­яющими на них институтами и группами; в этом помо­жет книга Reaching Out in Family Therapy: Home-Based, School and Community Interventions (Body-Franklin & Bry, 2000). При работе с семьями возникают особые профес­сиональные проблемы; Марш и Мэги обсуждают их в работе Ethkal and Legal Issues in Professional Practices with Families (Marsh & Magee, 1997). Может помочь знаком­ство с веб-страницей Американской ассоциации супру­жеской и семейной терапии [www.aamft.org].