Доклад главного врача

Психическое здоровье: в докладе Главного врача, первом в своем роде, утверждается, что психиче­ские заболевания являются важнейшей обществен­ной проблемой, к которой должно обратиться госу­дарство. Этот доклад, подготовленный доктором медицины и философии Дэвидом Сэтчером, — веха в обзоре современной научной литературы по воп­росам психического здоровья. В данном обзоре сделано несколько ключевых замечаний.

1. Психическое здоровье и психические расстрой­ства — проблемы общественного здоровья.

2. Для широкого круга психических расстройств существуют эффективные виды психотерапев­тического и фармакологического лечения.

3. Психотерапия часто приносит такую же пользу, что и медикаментозное вмешательство, и не­редко рентабельнее его — однако психотерапия продолжает ограничиваться управляемым ле­чением и страховыми компаниями, тогда как медикаментозное лечение остается сравни­тельно неограниченным.

4. Общественные клейма, часто ассоциируемые с психическим здоровьем, нездоровы, невер­ны и должны систематически пересматри­ваться в нашей стране.

5. Главным приоритетом нации должны быть уси­лия по устранению препятствий к получению помощи.

6. Важнейшую роль играет гарантия быстрого под­ключения к делу достаточного количества хорошо подготовленных профессионалов охраны психи­ческого здоровья (DHHS, 1999).

Сфера психического здоровья даже в большей сте­пени, чем другие области здравоохранения и меди­цины, обременена неравномерностями в доступно­сти к ее службам. Эти неравномерности с готовно­стью рассматриваются сквозь призму расовой культурной неоднородности, возраста и тендерной принадлежности. Главное несоответствие часто за­висит от финансового статуса индивида; непреодо­лимые финансовые барьеры лишают необходимой психиатрической помощи слишком многих людей, независимо от того, что у одного оказалась меди­цинская страховка с неадекватным охватом психи­ческого здоровья, а у другого из 44 миллионов американцев такой страховки нет вовсе [David Satcher, M. D.. Ph. D., DHHS, Executive Summary, 1999, p. 6).

Указания по обслуживанию людей с психи­ческими болезнями часто даются людьми, не имею­щими опыта в этой области, — по словам Торри, Эр­дмана, Вольфе и Флинна (Torrey, Erdman, Wolfe & Flynn, 1990). Соединенные Штаты — богатая и технологически развитая страна, ее жители вправе рассчитывать на лучшее обслуживание.

К счастью, во второй половине XX в. «были раз­работаны эффективные вмешательства для разных нарушений человеческого поведения... Мы обладаем знаниями, чтобы содействовать школам и семьям в воспитании счастливых, продуктивных и покладис­тых детей. Исследование идентифицировало более эффективные методы обучения... и родительского воспитания» (Biglan, 1995, р. 11). «Тем не менее, — продолжает Биглан, — мало кто скажет, что воспи­тание детей в Соединенных Штатах улучшилось... (Среди прочих проблем) изнасилования и убийства — преступления, которые вытекают из нашей неспо­собности социализировать молодых людей, — совер­шаются чаще, чем в любой другой индустриализи­рованной демократической стране». Коммунитарные психологи добавили бы, что слишком многие общины не поддерживают или не могут поддержи­вать просоциальное окружение, которое воспитало бы просоциальное поведение и отвратило от антисо­циальной деятельности.

Обсуждение в одной главе групп, организаций, общин и социальных вопросов превращается в гете­рогенную смесь. Однако эта смесь противодействует акценту на отдельной личности, столь обычному в клинической психологии, и утверждает значимость более крупных систем. Хотя все эти темы трудно прокомментировать скопом, давайте вкратце кос­немся трех основных вопросов:

Насколько адекватны эти темы в концептуальном отношении? Общая концептуальная адекватность, по нашему мнению, опирается на принятие групп, орга­низаций и общин в качестве живых систем с похожи­ми комплексами субсистем. Как предполагалось в гла­ве 2 и других главах, это воззрение широко поддержи­вается. В границах отдельных областей мы, пусть и вкратце, рассмотрели много конкретных тематических сфер. Если бы позволил объем издания, определенная вариативность в концептуальной адекватности стала бы более очевидной. В индустриально-организацион­ной психологии многое обладает как концептуальной ясностью, так и эмпирической валидностью. В работе с общинами конкурирует несколько разных концепту­альных направлений. Самое выдающееся, перспекти­ва коммунитарного психического здоровья, во многих отношениях было и самым привычным, и наименее концептуально понятным. Другие, например, экологи­ческие подходы, похоже, заслуживают большего вни­мания, чем получали. Те, кто раздает полномочия, еще должны гарантировать надлежащее применение влас­ти (например, когда расстроенные родители не жела­ют институционализации ребенка).

Насколько практичны эти цели? Без колебаний мы должны сказать, что работа с организациями и общинами (и нацией как высшим выражением об­щины) потенциально является чрезвычайно прак­тичной. Приятная перспектива способности изме­нить целую группу, целую организацию, а то и сег­мент общины может быть одной из главных сил, поддерживающих интерес к этим областям, каждая из которых породила отдельные ценные и практи­ческие результаты. Практический характер И-0 и коммунитариой деятельности отчасти может быть связан с тем фактом, что источники финансирования имеют тенденцию настаивать на высокой степени релевантности и отвергают деятельность, не имею­щую очевидного практического характера. Конечно, прогресс, обеспеченный Национальным Институтом психического здоровья, обладает потенциалом зна­чительно повлиять на форму государственной дея­тельности в сфере общественного психического здо­ровья — влияние, которое также должно ощутиться и в частном секторе.

Насколько эффективны и результативны данные темы в эмпирическом и социальном отношении? Пси­хологическая деятельность в частных организациях и предприятиях нередко должна достигать стандар­тов эффективности и значимости в глазах корпора­тивных чиновников — иначе ей не выжить. Работа с учреждениями службы человека в общинах, которая более открыта и политически окрашена бдительно­стью налогоплательщиков, часто рассматривает сме­шанные обзоры эффективности и результативности. Взгляды общественности на то, что ей хочется под­держать, претерпевает значительные колебания — как из-за политических сил, так и по причине круп­ных экономических и демографических сдвигов. Коммунитарным программам часто бывает трудно продемонстрировать эффективность, и даже когда им это удается, избирательные округа оказывают им весьма вялую поддержку. Коммунитарное психичес­кое здоровье и другие коммунитарные программы также иногда сталкиваются со значительной оппо­зицией их вмешательствам. Некоторые консерватив­ные группы боятся общественного планирования и организованного развития общины. Напротив, они полагают, что «надлежащие базовые ценности», как то: дух первооткрывательства, семейные ценности и другие качества. — могут понести ущерб от коммунитарного вмешательства. Справедливости ради мы должны отметить, что в работе с индивидами анало­гичное злословие тоже звучит, но реже. Мало кто противится оказанию услуг тяжелым больным, и многие консервативные и фундаменталистские группы организовали у себя собственные индивиду­альные психологические услуги. Работающие в клинико-коммунитарнон сфере должны быть настроены на широкий спектр установок в своих округах.

Резюме

Психологи начали заниматься поведением человека в организациях и общинах. И те и другие можно представить в виде живой системы, обладающей сходными важными субсистемами. По рассмотрении функционирования и условий для каждой субсисте­мы можно произвести оценку и вмешательство. Организации — способы заставить людей подолгу работать вместе. У них есть цели и распределение ролей. Адвокатские организации важны из-за свое­го растущего влияния на распределение ресурсов и паттерны ухода и лечения в системе служб челове­ка. Клинической и консультационной психологии есть много чего предложить лечебным организаци­ям через консультирование. Индустриально-органи­зационные психологи подобным же образом работа­ют в сфере бизнеса и промышленности, чтобы приме­нить исследовательские открытия к классификации работ, установкам, мотивации и в интенсивных экс­периментальных группах. Психологи все чаще зани­мают руководящие посты в организациях службы человека и правительстве — ситуации, где они ред­ко когда обладают официальной подготовкой. Они нуждаются в навыках, позволяющих видеть органи­зацию как живую систему с ее собственными целя­ми, в понимании обязанностей руководителя и в умении прибегать к клиническим навыкам лишь тог­да, когда это уместно. Психологи должны уразуметь различия между клинической работой с клиентами и инструментальной, ориентированной на задачи работой с коллегами и другими, что может потребо­вать улаживания конфликта.

Определить, что такое община, можно с разных точек зрения — по географическому принципу, по паттернам коммуникации или как сети, удовлетво­ряющие основные потребности. Различные комму­нитарные ресурсы предлагают приурочить службы к различным потребностям и состояниям на протя­жении жизненного цикла. В атмосфере экономики и политики организации стремятся приобрести ресур­сы и уклониться или минимизировать ответствен­ность. В условиях этого прессинга коммунитарные субсистемы — общественные и частные — по-разно­му определяют проблемы и иногда пересекаются, конкурируют или пренебрегают клиентами. Модели побуждения к сотрудничеству развиваются медлен­но. Коммунитарные психологи, многие из которых занимаются психическим здоровьем, отмечают не­имоверные психологические проблемы в больших сегментах популяции, что и показывают эпидемио­логические исследования. Эти специалисты утверж­дают, что коммунитарное лечение, системы поддер­жки, консультирование, профилактика и ранние вмешательства наряду с попытками преодолеть кри­зис должны заменить дорогостоящее лечение один на один. Коммунитарные центры психического здо­ровья, которые критиковали за отказ от обслужива­ния тяжело и безнадежно психически больных лю­дей, были дополнены усилиями по созданию в общи­не систем поддержки. Консультирование, тренинг и профилактика выступают на первый план едва ли не во всей коммунитариой деятельности. Психологи должны быть обучены сензитивности и навыкам ра­боты с людьми различного культурного и этническо­го происхождения. По мере того как службам психи­ческого здоровья приходится заниматься все более тяжелыми и хроническими психическими больными, первичная профилактика уступила место вторичной и третичной, хотя профилактические исследования продолжают являть убедительные примеры работо­способности.

Психологи находят необходимым и полезным углубляться в более серьезные социальные пробле­мы, зачастую через профессиональные ассоциации. В Соединенных Штатах на государственном уровне многие организации типа Американской ассоциации психологов и федеральных агентств разработали программы и инициативы, призванные продвинуть состояние познаний и практики в области службы человека. Особо отметить следует Национальный Институт психического здоровья и Ведомство по злоупотреблению психоактивными веществами и охране психического здоровья. NIMH поддержи­вает исследования в широком множестве основных областей, тогда как SAMHSA тяготеет к финансиро­ванию прикладных клинических тем. Было бы по­лезно, если бы психологи и другие работники сфе­ры охраны психического здоровья познакомились со службами психического здоровья невысокоразвитых странах, таких как Швеция, Дания, Нидерланды и Канада, где государственные программы существо­вали годами. Сложные проблемы психического здо­ровья и прикладной психологии в целом требуют мультидисциплинарного сотрудничества, исследова­ния и тренинга.

Рекомендуемая литература и источники

В этой главе говорится о системах, экологии и связях внутри и между организациями и общинами. Для углуб­ленного изучения экологии в применении к поведению человека существует хорошая литература. Экологиче­ская парадигма для профилактического консультирования и работы в разных социальных условиях использу­ется во многих трудах Джеймса Келли (см., например, Kelly, 1986; Kelly, Xzelton. Burzette & Mock, 1994). Если мы намереваемся лечить и прело! вращать поведенческие расстройства, то профессионалам психического здоровья важно понимать важность социальных изменений. Биг-лан (Biglan, 1995) написал работу Changing Cultural Practices: A Contexmalisi Frameuvrk for Intervention Re­search, указывая, что организации, как и общины, разви­вают свою собственную культуру, которую ради эф­фективности вмешательств часто приходится преобра­зовывать. Экологическая точка зрения на социальную трансформацию звучит и в статье Мэтона (Maton, 2000). Джулиан Раплапорт (Rappaport. 2000), автор теории на­деления полномочиями, обычно пользуется общинными преданиями, когда говорит о «превращении страшных сказок в веселые». Рикел и Беккер (Rickel & Becker, 1997) указывают на важность государственной полити­ки в работе Keeping Children from Harms Way: How National Policy Affects Psychological Development. Еще од­ной крайне важной областью для продвижения эффек­тивных программ являются телевидение, радио, кинема­тограф и компьютерные коммуникации. Здесь интересы индустриальных и организационных психологов пересе­каются с интересами психологов клинических, когда они работают над потреблением и вещей, и идей, изменени­ем установок и развитием чувства общности. Хиберт и Гиббоне (Hiebert & Gibbons, 2000) предоставляют вве­дение в масс-медиа и то, как они влияют на изменения в обществе. В Интернете можно найти еще больше инфор­мации о психологических аспектах организационных, коммунитарных и общих социальных потребностей и воз­можностей. Начните с веб-страниц Американской ассоци­ации психологов [www.apa.org] и Американского психо­логического общества fwww.psychologicalscience.org], откуда идите по ссылкам на страницы, подробнее охва­тывающие организационные и коммунитарные проблемы.

эпилог

Четыре издания этой книги охватывают 4 десят­ка лет. Теперь, в конце настоящего издания, давайте ненадолго заглянем в прошлое и в будущее. Первые слова первом главы первого издания (Sundberg & Tyler. 1962, р 3) звучали так: «Все мы зависим от наших собратьев, которые помогают нам развивать­ся и жить своей жизнью. Еженедельно бывает мно­жество случаев, в которых нам приходится обра­щаться за помощью к другим, и много ситуаций, ког­да помощи ищут от нас». Лейтмотив помощи нашим собратьям по человечеству красной нитью проходит и через другие издания. Эта основная идея приводит к введению клинической озабоченности оказанием повседневной пли естественной помощи, а также к экологическим и системным концепциям.

Первые слова второго издания (Sundberg, Tyler & Taplin, 1973. p. 3), касались другого лейтмотива: «Чем занимаются клинические психологи? Если когда-то и было время, когда можно было просто и прямо ответить на этот резонный вопрос, то оно дав­но миновало». В этом издании стала видна растущая сфера охвата в работе клинического психолога. Сей­час клиницисты выполняют множество действий в весьма разнообразных условиях, работая со многи­ми разными клиентами. Например, слово «судеб­ная» в предметном указателе трех первых редакций даже не упоминалось.

Первыми слонами 3-го издания (Sundberg, Taplin & Tyler, 1983, p. 4) выделялись другие темы: «Что та­кое клиническая психология? Для начала мы можем сказать, что она занимается областью психологическо­го знания, которой практические работники пользуют­ся, когда пытаются помочь лицам с поведенческими и психическими расстройствами и улучшить благопо­лучие, продуктивность и самовыражение людей в их общинах». Н и) время, что относилось и к каждому изданию, была сделана попытка представить полезные знания. Упоминание продвижения «благополучия» и «общины» знаменовало растущее внимание к профи­лактике и помощи неимущим, которое активно рас­пространилось на данное издание.

Хотя 40 лет долгий срок, клиническая психо­логия охватывает весь XX в., начавшись с малого в конце предыдущего. Интересно взглянуть на пер­вые слова первого вводного учебника по клиничес­кой психологии (I.onuii. 1936):

Никто не усомнится, что клиническая психология -область применения психологических методов и дан­ных. Однако ни практике проблемы лишь изредка ре­шаются посредством одной психологии. Это обстоя­тельство, впрочем, характерно не только для данной области... Медицина, изначально являясь прикладной физиологией, использует химию, фармакологию, физи­ку, биологию и периодически - психологию (р. 3).

Потребность в клинической опоре на знания из других областей сохраняется и сегодня, но любопыт­но то, что Луттит употребляет слово «периодически» при описании вклада психологии в медицину той эпохи. Современные авторы опустили бы слово «пе­риодически». В предметном указателе Луттита не упоминаются ни община, ни профилактика, ни мно­гие другие ныне распространенные термины. Там перечисляются старые термины вроде «слабоумия» и изображены старые инструменты и тесты: напри­мер, спирометр и «Тест на завершение лечебного рисунка», не используемый современными психоло­гами. По словам Ноттермана из работы «Evolution of Psychology» (Nottennan, 1997, p. xxiii-xxiv): «Пси­хология как дисциплина существует лишь немногим дольше столетия. За это время стало очевидно, что происходила эволюция в смысле выпалывания не­удовлетворительного и отбора доказанного». Мы должны добавить, что терминология меняется, но многие старые издания еще продолжают активно звучать.

С переходом клинической психологии в XXI в. нам интересно, какие мероприятия и теории будут отброшены и какие появятся. Существует древнее и полное юмора китайское высказывание: «Пророче­ствовать чрезвычайно трудно — особенно о буду­щем!» Мы завершили последнее издание тремя сце­нариями будущего: оптимистическим, пессимисти­ческим и промежуточным. Хотя писать их было забавно, обновлять их сейчас мы не будем, однако читатель, который обратится к последнему изданию, найдет в них определенные общие ценности и акту­альные тенденции, имеющие отношение к клиничес­кой психологии. Тогда мы сказали, что в будущем клиническая психология, как и другие области зна­ния ti практического приложения, столкнется с ше­стью серьезными силами: увеличением и старением населения, развитием технологии, увеличением досту­па к информации, сдвигом убеждений, ростом соци­альных экспектаций и изменением экономического роста и распределения. Эти силы, которые по-пре­жнему видятся нам глубоко релевантными, изобра­жены на рис. 3-1. В центре, притягивая силы, нахо­дятся растущие взаимозависимость и глобализация.

Любая из перечисленных шести сил может послу­жить темой для целой книги Давайте вкратце упо­мянем две самые важные и их отношение к клини­ческой психологии. Одной является технология. Имеет место стремительный, технический прогресс двух видов, который наверняка изменит образ дея­тельности клинических психологов и их место в эко­логии здоровья и психическом здравоохранении — растущее использование и усложнение компьютеров и рост биологических открытий: особенно стремительно развивающаяся расшифровка генетического кода человека. И то и другое наверняка глубоко по­влияет на психологические оценку и вмешатель­ства. В этом можно увидеть позитивные и негативные стороны. Телекоммуникация между людьми улучша­лась и намного улучшится в будущем, но это общение на расстоянии. Существует опасность всевозрастаю­щей нехватки прямого контакта между людьми, что может привести к расстройствам, сопровождающимся изоляцией и эгоцентризмом. Технический прогресс несет в себе и серьезную угрозу праву на личную жизнь. Биологические наработки могут способствовать обузданию психических расстройств, на добавят новые стигматизирующие классифика1 людей и умножат трудности с получением медицинской страховки и прочей поддержки.

Другой силой будущего, которой мы кратко к немея, является экономика. Глобальный взаимообмен материалами отражается нынче в глобальном обмене психологическими услугами и интеллекту­альной собственностью. Такие экономические про­блемы, как биржевой крах 1929 т., азиатский финан­совый кризис в 1997 г. и периодические подъемы цены на нефть, оказывают глубокое влияние на весь мир. Не менее глубокое влияние оказывает вывоз и ввоз капитала в бедные страны, так как промышлен­ность занята поиском дешевой рабочей силы. Кли­ническая психология развивалась в основном на За­паде при относительно свободной рыночной эконо­мике. Ее становление и направленность несут на себе отпечатки политических и экономических факторов. Большая экспансия клинической психо­логии в США в 1950-х и 1960-х гг. во многом была связана с доступностью поддержки тренинга со сто­роны Управления по делам ветеранов и Националь­ного Института психического здоровья. Диверсифи­кация в 1990-х гг. во многом явилась реакцией на ограничения, наложенные управляемым лечением и наличием менее дорогостоящих профессионалов и парапрофессионалов. Кажется вероятным, что ди­версификация и специализация продолжатся, но

экономическим условиям здравоохранения и под­держке других мест для ведения практической дея­тельности будет много чего сказать насчет будущих усовершенствований. Будет ли государственная по­литика поддерживать профилактику? Будут ли эко­номические преимущества сконцентрированы в ру­ках состоятельного меньшинства или распределены с соблюдением большего равноправия, с соответ­ствующим отзвуком в психологической практике? В издании 1962 г. мы обрисовали три возможных направления развития клинической психологии — специализация в медицинской психологии психо­логическое лечение или человеческие отношения. Сегодня похоже, что клиницисты двинулись во всех трех направлениях и продолжат специализи­роваться в этих и других отношениях. Не приходится сомневаться, что у человеческих существ сохранятся психологические и поведенческие проблемы а также потребность в психологическом вмешательстве и профилактике, но приспособится ли пег логия к меняющейся экономической и технологической атмосфере? Мы видим опасность раек между теми, кто занимается клинической практикой, креативно стараясь справиться с великим разнообразием клиентов, и теми психологами-исследователями, которые намерены добиваться точно измерений и теоретической ясности. Обе cтороны нуждаются друг в друге, но будут ли диалог и сотрудничество? При всей этой специализации yдержится ли ядро — средоточие базовых психологических познаний и исследований? Сумеет ли клиническая психология приспособиться к неразберихи: расколам в будущем? Будет ли польза от того, все большее число американцев откроют, что значительное богатство — по сравнению с другими странами — так и не смогло принести им счастье. Клинической психологии, несомненно, будут причиняться все большие страдания при столкновении с этими проблемами.

Как и последнее издание, мы завершим настоящее цитатой. В эпоху тревог, неопределенности и протестов конца 1960-х и начала 1970-х гг. Кеннет Боулдинг (Boulding, 1973, р. 21) написал о будущем:

Опасности и трудности сегодняшних дней весьма велики... Проблемы XX в. не отличаются от подростковых стремительный рост, опережающий способности организаций к самоуправлению, сопровождаемый неконтролируемыми эмоциями и отчаянным поиском идентичности. Однако вслед за отрочеством наступает зрелость, которой физический рост со всеми его сопутствую ми трудностями завершается, но при которой продолжается рост в познании, в духовности, в общности и в любви; именно этого мы ищем, являясь человеческой paсой. Эта цель, однажды рассмотренная нашим взором, Haправит к себе наши спотыкающиеся стопы.

1