Качественные методы

Большинство исследований, о которых мы читаем в научной психологической литературе и статьях, яв­ляются количественными; это означает, что в описы­ваемых исследованиях используются числа и стати­стический анализ. Хотя данные качественного иссле­дования в конечном счете тоже можно перевести в цифры и статистические показатели, оно не начинается с чисел и опирается на иную установку. Каче­ственным исследованием называют сбор данных и анализ информации в экологически естественных условиях. Вебстер-Страттон и Спитцер (Webster-Stratton & Spitzer, 1996) пишут, что под качествен­ным исследованием

...понимаются методы документирования, анализа и интерпретации атрибутов, паттернов, характеристик, ценностей и значений специфических контекстуаль­ных или «гештальтных» особенностей исследуемого феномена... Такое исследование базируется на фило­софском воззрении, гласящем, что люди конструиру­ют субъективную реальность, и что существуют мно­гочисленные реальности в противоположность един­ственной, объективной истине... и чтобы познать феномен, мы должны рассмотреть, как он пережива­ется субъектом (р. 2).

Количественные методы, как правило, подразуме­вают не ограничиваемый никакими рамками ежед­невный сбор данных в условиях обыденной жизни к примеру, ведение заметок наблюдателями на груп­повых собраниях или запись на видео детских игр. Записи интервью зачастую кладутся в основу каче­ственного исследования. Полученные данные можно подвергнуть оценке и закодировать с целью выведе­ния категорий и количеств, доступных статистичес­кому анализу (о преобразовании качественных дан­ных в количественные см. Sundberg, 1977). Однако значительная часть анализа должна являться интуи­тивной, и зачастую конечный результат в значитель­ной мере остается на описательном уровне. Однако к качественным данным предъявляются стандартные научные требования в отношении надежности и валидности. Вебстер-Страттон и Спитцер (Webster-Stratton & Spitzer, 1996) приводят интересные при­меры из собственного опыта работы с родителями при лечении поведенческих нарушений у детей.

Исследования с участием отдельных испыту­емых (N = 1). Можно ли провести строго научное исследование с участием лишь одного индивида? Ответ — однозначное «да». Говоря простым языком, все, что нужно, это статистическое изучение иссле­дуемого показателя до, во время и после вмешатель­ства. Исследователь проводит- наблюдение или полу­чает сообщение клиента о конкретном симптоме или форме поведения и затем несколько раз его измеря­ет. Психолог может прибегнуть к тем или иным экс­периментальным процедурам или приостановить их и отследить произошедшие изменения. Большин­ство исследований в режиме N = 1 провели бихевиорально ориентированные терапевты, поскольку конкретные паттерны поведения легче поддаются четкому определению и наблюдению. Как правило, терапевт-экспериментатор определяет базовый уро­вень (baseline) — осуществляет подсчет, или, воз­можно, составляет сводную таблицу паттернов про­блемного поведения (например количества выкури­ваемых в день сигарет). После этого, как правило, осуществляется вмешательство. Затем клиент начи­нает менять свои устоявшиеся привычки (например выпивает с утра стакан воды или начинает жевать

резинку, когда у него возникает настойчивое жела­ние закурить, или проводит рабочие перерывы не в курилке, а в каком-то другом месте). Подсчет слу­чаев проблемного поведения продолжается. Теперь изменения, касающиеся проблемного поведения, становятся очевидными. Обратная схема предусмат­ривает период, в течение которого вмешательство вре­менно приостанавливается (например, человек пере­стает пользоваться жевательной резинкой), после чего снова возобновляется. Хейес (Hayes, 1992) подроб­но объясняет схемы, используемые при работе с еди­ничными клиентами. Какие проблемы возникают при использовании данной исследовательской стра­тегии?' Разумеется, распространение техник, исполь­зуемых в единичной ситуации, на всех остальных клиентов недопустимо. Однако исследования от­дельных клинических случаев позволяют продемон­стрировать успешные примеры вмешательства, хотя для подтверждения их универсальной эффективнос­ти необходимы дальнейшие исследования.

Эксперимент: формулировка исследователь­ских вопросов и разработка схемы исследования. Нередко возникает искушение задаться предельно простым вопросом вроде следующих: оказывает ли положительное воздействие психотерапия? Эффек­тивно ли консультирование? Есть ли смысл прово­дить психотерапию с детьми? Однако существует бесконечное множество разнообразных проблем г. форм вмешательства, не говоря уже о различиях между отдельными терапевтами и широком множе­стве ситуаций, в которых может быть проведено вме­шательство. Учитывая это обстоятельство, вопрос следует сформулировать так: «Какой метод лечения каким специалистом и в каких обстоятельствах наи­более эффективен для данного индивида с данной конкретной проблемой?» (Paul, 1967, р. 11, цитиру­ется no Kazdin, 1991а, р. 786). Арковиц (Arkowiu. 1989) добавляет, что знание психопатологии обеспе­чивает нас информацией о том, что требуется изме­нить, тогда как наше понимание психотерапевтиче­ских процессов говорит нам о том, как осуществить изменение. При проведении эксперимента исследо­вателю приходится учитывать возможные независи­мые и зависимые переменные. В терминах теории систем независимые переменные являются входом, а зависимые — выходом. К независимым переменным относятся личность клиента и терапевта, характер v время осуществления вмешательства, а также семей­ная ситуация клиента. К зависимым переменным от­носятся такие показатели, как сообщение клиента оГ улучшении своего состояния, оценка симптомов на­блюдателями или успешное функционирование нч рабочем месте. Строго говоря, большинство иссле­дований различных форм лечения не являются экс­периментами (подразумевающими контроль на.: зависимыми и независимыми переменными), а пред­ставляют собой корреляционные исследования (на­пример, продолжительность лечения коррелирует с результатом, в частности с отчетом пациента о( улучшении). Установление корреляций имеет боль­шое значение, но не позволяет определить, что является причиной, а что — следствием, как это возможно в случае полноценного эксперимента.

Модуль 6.2 лабораторное аналоговое исследование детских реакций на поведение родителей

Исследователи из Орегонского центра социального научения и Университета штата Орегон поставили перед собой задачу оценить генетические и средо-вые влияния, оказываемые на детские реакции на поведение родителей (приказания, наложение огра­ничений, эффективные дисциплинарные меры и строгие дисциплинарные меры). Используя выборку, состоявшую из близнецов школьного возраста и их матерей [N = 165 пар близнецов), исследователи на­блюдали за реакциями детей на родительские ко­манды в ходе поставленной перед ними лаборатор­ной аналоговой задачи на межличностное взаимо­действие; при этом каждый член пары близнецов поочередно проводил со своей матерью по 15 минут, общаясь с ней в соответствии с предложенным сце­нарием. Из этого 15-минутного периода для диады, состоявшей из родителя и ребенка, 5 минут отводи­лось свободной игре, 5 минут — выполнению парно-

го задания (складывание кубиков согласно заданию субтеста из WISC-III) и 5 минут — уборке. Помимо этого каждому ребенку показывали серию видеоро­ликов, в которых мать демонстрировала широкий круг паттернов родительского поведения (от обьятий и похвал до шлепков), адресованных ребенку, оста­вавшемуся за кадром. Первоначальные результаты данного исследования показали, что на поведение детей оказали значительное влияние факторы сре­ды и минимальное влияние — генетические факто­ры (исходя из анализа, который возможен при срав­нении однояйцовых и разнояйцовых близнецов). Как вы считаете, почему исследователи предпочли, что­бы родители и дети общались не дома, а в лабора­тории? Почему они решили воспользоваться видео­записями, демонстрировавшими образцы строгого родительского поведения? Обдумывая свои ответы, вспомните материал главы 3.

Источник: По данным отчета, представленного в работе Leve, Winebarger, Fagot, Reid & Goldsmith, 1998 и Winebarger, 1994.

Здесь, однако, мы будем употреблять слово «эксперимент» в его широком понимании и обозначать этим терми­ном все исследования.

Другой основной вопрос, встающий перед экспери­ментаторами, касается использования либо межгруп­повой, либо внутригрупповой схемы исследования. Наи­более часто применяемая стратегия состоит в сравне­нии двух групп испытуемых, одна из которых получает лечение, а другая, контрольная, его не получает. Иног­да используется несколько групп, получающих различ­ные виды лечения. Внутригрупповая схема требует повторного измерения производительности или реак­ций субъектов в различных условиях.

Исследования, проводящиеся в сфере психотера­пии и консультирования, могут являться аналоговы­ми исследованиями. Исследователи могут прийти к выводу, что установление желаемого контроля над независимыми переменными, затрагивающими ре­альных пациентов или клиентов, либо затруднено, либо неэтично. Поэтому они организуют лаборатор­ные ситуации, имитирующие реальную проблему. В таких исследованиях участвуют многочисленные добровольны из числа студентов. Например, группу студентов могут попросить представить, что они на­ходятся в состоянии депрессии (подумать о кончи­не или тяжелой болезни близкого человека) или гне­ва (вспомнить какой-либо случай, когда с ними обо­шлись несправедливо). Далее испытуемых можно попросить ответить на тестовые вопросы или при­нять участие во взаимодействии с другими индиви­дами. Существует много разновидностей аналоговых экспериментов. К чему же сводятся критические за­мечания в их адрес? Одной из проблем, которая сразy же приходит на ум, является применимость результатов таких исследовании к реальным пациен­там. В материале модуля 6.2 представлено аналого­вое исследование детских реакций на поведение ро­дителей, заснятых на видео.

Обобщение результатов отдельных исследований представляет собой проблему внешней валидности. Насколько валидными или истинными окажутся по­лученные выводы для других групп или индивидов? Внешняя валидность может быть противопоставлена внутренней валидности, которая касается утвержде­ний о том, что именно лечение явилось решающей причиной, позволившей получить результаты прове­денного эксперимента. Если эти результаты могли быть вызваны другими факторами, то во внутренней валидности исследования можно усомниться. Типич­ной проблемой для схемы с произвольным распреде­лением испытуемых между группой лечения или группой ожидания (людей, подлежащих лечению в дальнейшем) является допущение о том, что на чле­нов группы ожидания воздействие не оказывается. На самом же деле участники из группы ожидания могут общаться с индивидами, подвергающимися лечению, или получать помощь в преодолении своих проблем в неофициальном порядке.

Критериальные проблемы. Под критериальной проблемой понимается точная спецификация ре­зультата, подлежащего измерению (зависимой пере­менной). При этом исследователей интересуют два основных вопроса: эмпирическая эффективность лечения не связанные с ним практические издержки и выгоды. В прошлом исследователи интересовались преимущественно первым критерием, однако в ситу­ации кризиса здравоохранения исследователям зада­ют как вопрос: «Какой ценой будет достигнут положительный результат?», так и вопрос: «Во что обойдется нам наше бездействие, если мы не сможем позволить себе осуществить программу вмешатель­ства или обеспечение страховки?» Такие средства экономии, как отказ от финансирования здравоох­ранения на дому или прекращение амбулаторных услуг слишком часто в конечном итоге обходятся значительно дороже (например приводя к росту чис­ла стационарных больных). Для того чтобы принять взвешенное решение в подобных случаях, необходи­мы как тщательный учет всех этических соображе­ний, так и наличие подробных сведений о всей сис­теме оказания терапевтических услуг.

Итоговые критерии можно разбить на три катего­рии в зависимости от источников данных: а) само­отчеты клиентов и пациентов; б) показатели изме­нений, касающихся функционирования и сферы вза­имоотношений клиентов, например, получение или сохранение работы, непопадание в тюрьму, а так­же сообщения от членов их семей или других лиц; в) суждения специалистов, в особенности терапевтов, которые могут основывать свои заключения на ре­зультатах тестов или клинических записях. Так как эти три показателя улучшения или ухудшения не обязательно коррелируют друг с другом, мы долж­ны обращать внимание на изменения, касающиеся всех трех указанных сфер.

Проблемы, связанные с использованием плаце­бо. Слово плацебо происходит из латыни и означает «доставлю удовольствие». Эффект плацебо особен­но важен при осмыслении результатов. Впервые от­крытый при исследовании лекарственных препара­тов, он касается психологических эффектов, которые возникают, когда человек полагает, будто получает лечение. Если пациент верит, что получает сильно­действующее лекарство, даже если ему фактически дают нейтральное вещество или сахарную пилюлю, то эффект все равно может оказаться значительным, и состояние пациента улучшается. Практикующим психологам известно, что люди реагируют на внима­ние и заинтересованность, особенно со стороны пользующейся авторитетом фигуры. Эта вера в по­лезность процедур, проводящихся уважаемым тера­певтом, оказывает серьезное влияние на психологи­ческие реакции клиента. Плацебо представляет собой мощное средство воздействия, как показал Франк в своем обзоре мировой психотерапевтической прак­тики (Frank, Persuasion and Healing, 1974) и как про­демонстрировал Шапиро в своем историческом об­зоре преднамеренного использования плацебо со стороны священников и врачей (Shapiro & Shapiro, 1997). Таким образом, результаты применения того или иного терапевтического метода могут быть вы­званы не самим по себе «активным ингредиентом» терапии, а простым вниманием, верой и фактом вну­шения.

Во многих исследованиях используются конт­рольные группы, с членами которых лечение не про­водится, однако в некоторых исследованиях, в кото­рых принимается во внимание эффект плацебо, чле­нам других групп предоставляется какое-либо иное лечение или, как минимум, оказывается определенное внимание. При использовании двойного слепого метода исследования лекарственных средств как лица, осуществляющие лечение пациентов, так и те. кто оценивает результаты лечения, пребывают в не­ведении относительно того, какие именно пациенты получают плацебо в виде сахарных пилюль. Схема двойного слепого эксперимента может вызвать зат­руднения при его использовании в психологическом исследовании, поскольку трудно держать всех его участников в неведении относительно задач психотерапевтического метода.

Некоторые психологи считают эффект плацебо одной из базовых составляющих всего процесса пси­хотерапии и консультирования, ибо соответствую­щие контакты с клиентом стимулируют его надеж­ды на улучшение и зиждутся на его доверии к ока­зывающему помощь лицу. Переменные, касающиеся взаимоотношений, крайне важны во всех сферах че­ловеческого общения. Большинство исследователей придают исключительную важность этому фактор) по отношению ко всем разновидностям терапии. В раз­личных видах терапии акцентируются различные аспекты, как, например, анализ сновидений или по­ощрение приятных мыслей. Однако при сравнении различных видов терапии обычно оказывается, что использование любого из них в той или иной степе­ни приводит к улучшению. В данном случае говорят о неспецифических эффектах улучшения. В частности, Цейс, Левинсон и Мунос (Zeiss, Lewinsohn & Munoz, 1979) при лечении депрессивных пациентов использовали различные группы, работа с которы­ми была сосредоточена на навыках межличностного общения, когнициях и приятных событиях соответ­ственно; исследователи обнаружили, что улучшение было достигнуто во всех группах, независимо от кон­кретной формы лечения.

Работоспособность в сравнении с эффективно­стью. Еще одним соображением, касающимся итого клинической работы, является различение между ра­ботоспособностью и эффективностью (efficacy anc effectiveness) и относительный вклад того и другой в улучшение состояния человека и в развитие тех дисциплин, с которыми сопряжены клинические мероприятия. Несмотря на то что в исследованиях посвященных работоспособности, и исследованиях, посвященных эффективности лечения, эти понятия нередко рассматриваются как синонимы, в них ис­пользуются разные методы, собирается различная информация и даются ответы на разные вопросы А потому необходимо принять во внимание сход­ства, различия и сравнительные достоинства и недо­статки обоих подходов.

Зелигман (SeHgman, 1996), ведущий теоретик г исследователь расстройств настроения, предлагаем следующее определение:

Методом проверки работоспособности тестируется оформленная в виде руководства стандартизированная вереи? терапии, проводимая в течение строго установленное количества сеансов и с привлечением добровольцев и числа клинических больных с точно диагностированными, не имеющими осложнений расстройствами, которые, произвольным образом распределяются между различными лечебными группами, включая- если все процедуры произведены надлежащим образом – группу плацебо (р.1072)

Из двух рассматриваемых нами методов исследования, исследования на предмет работоспособности нередко рекламируются как более строгие, посколь­ку в них применяются стандартизированные прото­колы лечения, контрольные группы и группа плаце­бо. Из курса, посвященного методам исследования, студенты могут вспомнить, что при произвольном распределении по группам шансы всех участников попасть либо в лечебную, либо в контрольную груп­пу равны. Считается, что данная процедура нейтра­лизует влияние любой внешней (или третьей) пере­менной за счет того, что гарантирует ее равное воздей­ствие на обе группы. Если группа плацебо отсутствует, то как мы можем узнать, с чем связано улучшение со­стояния пациента — с проведенной терапией или с вни­манием со стороны оказывающего помощь лица (или с какой-либо третьей переменной, например с верой клиентов в то, что им станет лучше)? Разумеется, невозможно дать однозначный ответ на этот вопрос. А потому важность проконтролированного исследо­вания на предмет работоспособности совершенно очевидна и побуждает задаться вопросом: «Разве не должны любые клинические исследовательские про­граммы представлять собою исследования на пред­мет работоспособности?»

Методами оценки эффективности (или клини­ческой полезности) являются те, которые использу­ются при

...исследовании результатов терапии в том виде, в ка­ком они достигаются в реальных полевых условиях — без использования руководства; на протяжении срока, определяемого улучшением состояния пациента или страховыми ограничениями, а также применительно к большому числу частных или госпитальных пациентов с многочисленными проблемами, которые выбирают себе конкретного терапевта и конкретную разновид­ность лечения, пользующуюся их доверием (Seligman, 1996, р. 1072).

Испытания на предмет эффективности обычно не проводятся в университетах или научных клиниках с их мощными ресурсами и возможностью гомогени­зировать клиническую выборку. Вместо этого они разворачиваются в реальном мире со всеми его ог­раничениями и хаосом. Иначе говоря, исследование на предмет клинической полезности устанавливает практичность клинического подхода в экологически валидных контекстах.

Итак, какая же исследовательская стратегия лучше? Мы отвечаем на это, что обе они важны и зависят одна от другой. Исследование на предмет работоспособно­сти выявляет новые разновидности терапии, которые представляются действенными в тщательно контро­лируемых ситуациях и которые могут быть ценны­ми в реальных полевых условиях. Такие исследова­ния бывают полезными при идентификации активных терапевтических ингредиентов (какие аспекты терапии оказывают влияние, на что и каким обра­зом). Иными словами, исследование на предмет работоспособности выявляет новые подходы; которые можно рассматривать в качестве кандидатов на по­полнение ими арсенала инструментов, имеющихся в распоряжении практикующего клинициста (Jabobson & Christensen, 1996). Однако строгость этих подхо­дов, которая так ценится в исследованиях на пред­мет работоспособности, нередко ограничивает их полезность. По словам д-ра Зелигмана (Seligman, 1996): «Меня беспокоил тот факт, что при постанов­ке экспериментов за их научную строгость мне все­гда приходилось платить: чтобы операционализиро-вать независимую переменную и выбрать популя­цию, я вынужден был во многом отрывать их от реальности, на которую хотел распространить ре­зультат» (р. 1075). Иначе говоря, нам нет никакого проку от знания о том, что наличие спутниковой си­стемы навигации (которой оснащены дорогие «Лин­кольны» и BMW) не позволяет владельцам этих ав­томобилей заблудиться, коль скоро большинство из нас никогда не сможет позволить себе такую рос­кошь. Следовательно, исследования на предмет ра­ботоспособности и эффективности могут и должны информировать и дополнять друг друга по мере того, как клинические дисциплины продолжают идти по пути созревания и прогресса.

Главные независимые переменные. Помимо про­чего, нам нужно учитывать множество переменных, присутствующих в исследованиях различных методов лечения. Кроме критериальных (или зависимых) пе­ременных, существует большое число возможных предикторных (или независимых) переменных. Од­ной из них являются характеристики клиентов, ко­торые могут варьировать по многим параметрам, включая возраст, тендерную и этническую принад­лежность, религиозные ценности, семейное положе­ние, а также наличие переменных, способствующих подверженности либо неподверженности клиента риску возникновения проблем.. Во многих отноше­ниях варьируют и ситуации проживания, находясь в которых, клиенты обращаются за помощью, и в которые они направляются клиницистами. К типич­ным параметрам ситуаций проживания относятся объем социальной и эмоциональной поддержки, а также факторы, связанные с социоэкономическими и культурными ценностями. Клиническое вмеша­тельство занимает лишь малую часть времени кли­ента (обычно не более 1 часа в неделю). Большое значение могут иметь работа, досуг и другие заня­тия, заполняющие остальные 167 часов. Значитель­ным разнообразием отличаются также личные ха­рактеристики терапевтов и консультантов, как и их манеры самопрезентации в процессе терапии. Разли­чия между терапевтами следует рассматривать не только с позиций их теоретических воззрений, но и возраста, тендерной и этнической принадлежности и т. д. (см. обсуждение: Winebarger & Posten, 2000).

Кроме того, существуют многочисленные типы психотерапии. Некоторые психологи идентифици­ровали около 250 ее разновидностей (Corsini, 1981; Herink, 1980), а другие насчитывают еще больше. Парлофф (Parloff, 1980) сократил это число до 17 общих типов (психоаналитическая психотерапия,

Таблица 6.1. СТРАТЕГИИ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПСИХОТЕРАПИИ

Лечебная стратегия	Вопрос	Основные требования
Пакет(совокупность процедур) лечения	Приводит ли лечение к терапевтическому изменению?	Сравнение лечения с контрольными группами отсутствие или ожидание терапии
Стратегия разбора (Dismantling strategy)	Какие компоненты необходимы, достаточны или способствуют терапевтическому изменению?	Две или несколько лечебных групп, которые различаются между собой компонентами предоставляемого лечения
Конструктивная стратегия	Какими компонентами или другими методами лечения можно дополнить терапию, чтобы усилить терапевтическое изменение?	Две или несколько лечебных групп, различающихся по компонентам лечения
Параметрическая	Какие изменения можно внести в конкретный метод лечения, чтобы повысить его эффективность?	Две или несколько лечебных групп, различаются в одном или нескольких аспектах лечения
Стратегия сравнения результатов	Какое лечение более эффективно или наиболее эффективно применительно к конкретной проблеме и популяции?	Два или несколько разных методов лечения конкретной клинической проблемы
Стратегия вариотивности клиента и терапевта	От каких характеристик пациента, его семьи или терапевта зависит эффективность лечения?	Использование лечения по отношению к различным больным, различными терапевтами и т.д.
Процессуальная стратегия	эффективность лечения? Какие процессы в лечении влияют на функциони­рование клиента в пределах одного сеанса и могут влиять на окончательные результаты лечения?	Лечебные группы, в которых взаимодействие между пациентом и терапевтом оценивается в пределах отдельных сеансов

Источник: Пo Kazdin, 1991b.

психодинамическая, гуманистическая, ассоциативное обус­ловливание, ситуативное (contingent) подкрепление, социальное научение, когнитивная психотерапия, релаксационная, экспрессивно-катарсическая, ди­рективная, трудотерапия, кризисное вмешательство, терапия множественной личности (multiple person), терапия средовыми модальностями и еще три ком­бинированные модальности). Даже если бы каждый тип терапии требовал всего-навсего по одному неза­висимо воспроизводимому исследованию для раз­личных категорий клиентов, то и в этом случае цена оказалась бы совершенно запредельной! Помимо этого, подходы часто сочетаются или объединяются, и возможное число комбинаций настолько велико, что в научной литературе упоминается как минимум от 40 до 50 различных типов комбинированной те­рапии (Beutler, 1991; Norcross, 1990). Очевидно, что исследованиям, посвященным результатам психоте­рапии, предстоит проделать еще долгий путь даже в случае, если нам удастся резко сократить число ка­тегорий клиентов, ситуаций, терапевтов и методов.

Алан Каздин, много писавший о методологических аспектах клинических изысканий (Kazdin, 1998), предложил альтернативные стратегии для преодоле­ния сложностей, связанных с наличием нескольких типов переменных. Они приведены в табл. 6.1 (по работе; Kazdin, 1991b).

Очевидно, что на все вопросы невозможно отве­тить сразу, однако проделанный автором анализ показывает, что есть надежда получить на них отве­ты, сократив количество противопоставлений и ма­нипулирования переменными, а также путем разбив­ки основных вопросов на более мелкие.

Каздин (Kazdin, 1991b) также перечисляет комп­лекс вопросов для планирования исследований, оценивающих результаты вмешательства, — вопро­сы, которые могут быть полезными для составления отчетов о любых исследованиях. Приведем несколько примеров этих вопросов:

1. Характеристики выборки: Каковы демографиче­ские характеристики? Учитывает ли автор отличия и ограничения, связанные с такими факторами. как тендерная принадлежность, возраст и тяжесть расстройства? Какие критерии применялись при подборе выборки?

2. Характеристики терапевта: Каковы объем и ка­чество подготовки и опыта терапевта в отношении конкретной формы вмешательства? Можно ли оценить влияние терапевта в ходе исследования?!

3- Лечение: Что делает данный конкретный метол' лечения подходящим для работы над

данной кли­нической проблемой? Было ли лечение конкрет­но описано в руководстве или в форме четких ука­заний? Каким образом определяется, что лечение | закончено?

4. Оценка: Если предполагается, что вследствие ле­чения будут наблюдаться изменения отдельных процессов, то как они будут оцениваться? Отра­жает ли батарея, используемая для оценки резуль­татов лечения, различные подходы, методы и сфе­ры функционирования? Проявляются ли эффек­ты лечения при измерении уровня повседневного функционирования? Оцениваются ли результате лечения в различные периоды времени?

5. Общие моменты: Сколь велика должна быть вы­борка, чтобы обеспечить строгую проверку лече­ния? Каков вероятный процент выхода испытуе­мых из исследования во время курса лечения и проведения контрольных оценок?

Излишне говорить о том, что тщательное психо­терапевтическое исследование требует серьезной организации и управления проводимыми меропри­ятиями и сбором данных. В большинстве таких ис­следований участвуют команды специально подго­товленных людей, и психологи часто нанимают спе­циалистов по статистике и анализу данных для помощи в реализации своих проектов.

Метаанализ исследований результатов лече­ния. Чтобы не перегружать читателя многочислен­ными вопросами, касающимися результатов психо­терапии, и колоссальным объемом исследований, мы отметим, что использование статистических проце­дур может помочь в плане объединения результатов большого количества различных исследований. Бан-герт-Дроунс (Bangert-Drowns, 1992) указывает, что термин метаанализ ввел в 1976 г. Гласе (Glass, 1976), после чего этот метод стал широко распространен­ным орудием социальных наук. Согласно Бангерту-Дроунсу (Bangert-Drowns, 1992), метаанализ пред­ставляет собой интегративную попытку сделать обобщения на основе ряда исследований, затрагива­ющих один и тот же вопрос с применением прибли­зительно одинаковых количественных методов. Ме­таанализ преследует целью выделить некий регуляр­ный паттерн, объединяющий разнородные методы и результаты исследований. Для исследований в обла­сти психотерапии статистически вычисляется вели­чина эффекта, демонстрирующая различия между лечебной группой и контрольной группой или груп­пой сравнения. При помощи этой стандартной статис­тической процедуры величины эффекта для большого числа исследований удается представить графически и подвергнуть дальнейшему анализу. (Дополнитель­ную информацию см. в работах Bangert-Drowns, 1992; Durlak & Lipsey, 1991.) Техника метаанализа про­двинула исследования вперед в плане решения про­блемы оценки больших объемов информации. Мак-Кун (MacCoun, 1998, р. 277) констатирует: «Мета­анализ нередко вскрывает ошибки и сомнительную практику, упущенные из виду журнальными обозре­вателями. Кроме того, метаанализы достаточно на­глядны, а потому сомневающиеся читатели, оспари­вающие их выводы, могут без труда прибегнуть к собственному повторному анализу, добавляя или изымая из него исследования или кодируя новые переменные-модераторы».

Исследования психотерапевтического процес­са. Изучение того, что фактически происходит на те­рапевтических сеансах, называется процессуальным исследованием. В отличие от исследований результа­тов лечения, которые фокусируются на итоговом состоянии клиента или пациента, в процессуальных исследованиях изучают такие события, как периоды молчания, временные показатели, реакции на раз­личные типы интерпретаций и действия терапевта. Во многом эти исследования выросли из первых за­писей (в те времена — исключительно аудиозаписей) реальных сессий терапии и консультирования, про­водившихся Карлом Роджерсом в 1940-х гг. Иссле­дователи слушают и просматривают аудио- и видео­записи сессий, подсчитывая, кодируя или оценивая все вербальное содержание и невербальные события, которые интересуют исследователей. В дальнейшем эти исследования привели к созданию компьютер­ных кодировочных схем. Широкомасштабное изуче­ние природы интервью, предпринятое Матараццо и Винсом (Matarazzo & Wiens, 1972), продемонстри­ровало эффекты перебивания и длины высказыва­ний.

В качестве лишь одного примера из многих воз­можных мы можем назвать исследование конкрет­ной техники — рефрейминга, млн переформулирова­ния проблем, предъявленных пациентом, в более позитивном и реалистичном ключе. Одно из посвя­щенных этой технике исследований показало важ­ность опровержения негативных убеждений пациен­та и пересмотра проблем, благодаря чему пациенты могут по-новому взглянуть на свое функционирова­ние в мире (Rice & Greenberg, 1984). Еще одной ил­люстрацией является широкомасштабное изучение другой техники, которая на первый взгляд представ­ляется очень странной — пациента просят следить за движением пальца терапевта, одновременно вспоми­ная травматическое жизненное событие. Техника десенсибилизации и переработки (переориентации) движений глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR) мгновенно завоевала популяр­ность из-за первых сообщений в 1990-х гг. о ее заме­чательном воздействии на способность к преодоле­нию проблем. Сегодня из ряда обзоров исследова­ний (см., например, Cahill, Carrigan & Frueh, 1999) явствует, что данный процесс может быть эффектив­ным с точки зрения снижения посттравматического стресса и тревоги, однако столь же эффективными могут быть и другие процедуры. Пока неясно, явля­ется ли EMDR лишь преходящим увлечением. Эта техника будет рассмотрена подробнее в главе 9. Дру­гим более широким вопросом является место невер­бальных видов лечения психологических проблем. Обсуждение ряда видов невербальной психотера­пии, включая вызывающий полемику аспект прикос­новений, см. в материале модуля 6.3.

Широкое множество инструментов было разрабо­тано для измерения терапевтических процессов (на­пример, техника сортировки, см. работу; Jones, Cum-ming & Horowitz, 1988). Существуют системы посто­янного кодирования событий, происходящих в ходе психотерапии. Так, например, «Структурированный анализ социального поведения» (Structural Ana­lysis of Social Behavior, SASB, Benjamin, Foster, Roberto & Estroff, 1986) удобен для категоризации благотворных и нежелательных терапевтических интеракций. МакКарти и Фриз (McCarthy & Frieze, 1999) попросили студентов, выступавших в качестве клиентов консультирования и терапии, оценить тех­ники социального влияния, применявшиеся тера­певтами, такие, как личное принуждение, персональ­ное вознаграждение и экспертное влияние. Авторы обнаружили, что принуждающие влияния (домини­рование, осуждение, советы и критика) негативно сказывались на отчетах клиентов о качестве терапии.

МОДУЛЬ 6.3 ДОЛЖНА ЛИ ПСИХОТЕРАПИЯ ОГРАНИЧИВАТЬСЯ БЕСЕДОЙ?

Еще с тех пор как Фрейд разработал «печение раз­говором», психотерапия стала восприниматься как отношения между клиентом и терапевтом, в кото­рых господствующим методом выступает вербаль­ный. Разумеется, уже давно признано, что любая беседа имеет и невербальные аспекты — жесты, позы, взгляды глаза в глаза и даже такие не отно­сящиеся к содержанию беседы особенности вока­лизации, как тон и темп речи. Невербальная ком­муникация представляет собой сферу исследова­ний (суммированных в работе Hadiyono, 2000), способную во многом помочь осмыслению тера­певтического процесса.

Но должна ли терапия ограничиваться одной лишь беседой — неважно, вербальной или невербальной? Некоторые терапевты расширили сферу взаимо­действия между клиентом и терапевтом, включив в него такие формы физической активности, как ро­левая игра и психодрама. При работе с детьми иг­ровая терапия или некая иная форма активности являются методами коммуникации и выражения мыслей и эмоций. Терапевты часто рекомендуют физические упражнения и могут вести физкультур­ные группы, включая группы тай-чи и йоги. Ткачук и Мартин (Tkachuk S. Martin, 1999] предприняли об­зор исследований, посвященных такого рода тера­пии при работе с психиатрическими больными, и пришли к заключению, что физические упражнения являются полезным и рентабельным методом лече­ния депрессии, хронический болей, а возможно, тревожности и расстройств образа собственного тела, а также в качестве вспомогательного метода лечения шизофрении и алкогольной зависимости. Психологи могут работать в команде с другими спе­циалистами, сосредоточивающими свое внимание на невербальных процедурах — например, с трудо-терапевтами. Существуют также специалисты по изобразительной арт-терапии, танцевальной и му­зыкальной терапии, а еще одно направление пред­ставляют те, кто занимается акупунктурой и точеч­ным массажем.

Другим невербальным методом является прямое касание, или «работа с телом». Работа с телом — важная, но спорная область терапии. В эмоциональ­ной значимости прикосновений, начиная с самых первых дней жизни, не приходится сомневаться. До­статочно отметить успокаивающий эффект держа­ния на руках и укачивания младенцев и маленьких детей. Для взрослых касание выходит на первый план в наиболее интимных ситуациях. Кроме того, прикосновение друг к другу взрослых нередко пред­полагает личные отношения, вследствие чего при ее использовании в терапевтической работе возника­ют серьезные правовые и этические проблемы.

Итак, стоит ли использовать прикосновения в тера­пии? Возьмем, к примеру, массаж. Массажная те­рапия постепенно обретает права законной и весь­ма полезной профессии, достоинства корой получают признание со стороны других профессиональ­ных медиков. Мышечное напряжение — физиоло­гический признак стресса, и было показано, что снятие этого напряжения посредством массажа позволяет облегчить боль, снизить уровень тревож­ности, обуздать тягу к курению, понизить кровяное давление и уровень стрессовых гормонов [Cady S. Jones, 1997; Field, Murrow, Valdeon, Larson, Kuhn & Schanberg, 1992; Hernandez-Reif, Field S. Hart, 1999; Shulman S. Jones, 1996). Массаж может по­высить соматическую осознанность и помочь кли­енту войти в контакт со своими телесными ощуще­ниями.

Интерес к проблеме и ее сложность возрастают в связи с тенденцией массажа приводить к психоло­гической экспрессии. Специалисты по массажной терапии нередко обнаруживают, что клиенты рас­крываются и делятся значимыми жизненными под­робностями без какого-либо вербального побужде­ния со стороны массажиста. Профессиональный массаж должен быть комфортным и проводиться осторожно, так чтобы клиенты чувствовали себя в безопасности, а также должен стимулировать кли­ента к обсуждению своих проблем. Помимо сказан­ного, многие массажисты сообщают о проявлениях бурных эмоций — истерического плача или неудер­жимого смеха. Гути [Gouti, 1999) предполагает, что массаж представляет собой разновидность легко­го или умеренного гипноза, который облегчает ин­дивидам доступ к обычно недоступным мыслям, возникающим во многом аналогично тому, как это происходит при использовании таких техник, как широко упоминаемая десенсибилизация движений глаз (EMDR). Уместно вспомнить и представления Лоуэна (Lowen, 1975), предложившего до сих пор малоизученную биоэнергетическую терапию. Опи­раясь на идеи Вильгельма Райха, ученика Фрейда, Поуэн создал теорию, согласно которой тело ото­бражает психологические состояния индивида, а сами психологические состояния приобретают нео­сознанную энергетическую организацию во всем теле. И вербальная терапия, и массаж способны оказывать мощное воздействие как на психическое, так и на физическое функционирование, независи­мо от своей конкретной направленности. Вслед­ствие этого мы можем заключить, что оба эти ме­тода в известной степени пересекаются, и что оп­ределенным клиентам может пойти на пользу их комбинация.

В настоящее время психологи и специалисты, про­водящие массажную терапию, могут направлять клиентов друг к другу. Почему же каждая из этих профессий не перенимает терапевтические про­цессы, используемые в другой? Здесь следует ука­зать на то, что массажные терапевты не обладают навыками консультирования, необходимыми для ведения психологических клиентов, и наоборот; психотерапевты не подготовлены к работе с телом.

Кроме того, правовые и этические нормы не по­зволяют лицензированным массажным терапев­там и психологам сочетать в своей деятельности оба метода. Нельзя игнорировать тот факт, что объединение этих методов лечения вызывает по­вышенную этическую обеспокоенность, поскольку оба метода глубоко интимны и должны практико­ваться с осторожностью и уважением к клиенту, без злоупотребления властью. Однако при честном и искреннем желании способствовать оздоровле­нию клиента терапевт, подготовленный в обеих об­ластях, должен уметь распознавать психологичес­кие факторы, свидетельствующие о накопленном физическом стрессе, и наоборот. Массаж, сочетающийся с беседой о вызываемых этой процедурой эмоциях, может явиться усовершенствованным методом освобождения как от телесных напряже­ний, так и от беспокоящих мыслей и чувств.

Представляется вероятным, что в ходе дальней­ших исследований будут изучены возможности объединения вербальных и невербальных разно­видностей терапии и выяснено, в каких отноше­ниях они дополняют друг друга. В результате от­ветственно проводимых экспериментов и оценок придет понимание того, какие существуют пока­зания и противопоказания к форме терапии, ко­торая может оказаться более действенной, чем «лечение разговором».

Вследствие огромного количества психологичес­ких расстройств и процедур их лечения работа по отысканию или проведению качественных исследо­ваний хотя и крайне важна, но не достаточна. Как уже говорилось при обсуждении исследований, по­священных работоспособности и эффективности те­рапии, возникает необходимость в перемещении ис­следования из стен лаборатории, где проводится большинство изысканий, в реальные условия жизни клиентов и пациентов. Ситуация напоминает тако­вую в медицине, где новое лекарство должно прой­ти клинические испытания на репрезентативной выборке из общей популяции до того, как оно будет одобрено. Что касается психологических исследова­ний, то в данном случае приходится учитывать куль­турный контекст и другие особенности выборок (Sue & Sundberg, 1996). Для практикующих психологов важно следить за обзорами исследований, касаю­щихся психотерапии, модификации, поведения и консультирования.

Использование моделей для усовершенствова­ния исследований и теорий. Важным компонентом, способствующим развитию знаний в сфере клини­ческой психологии, является упрочение взаимосвя­зи между теорией и исследованиями. В последней четверти XX в. были разработаны и применены к клиническим проблемам удобные статистические техники. Анализ троп (Path analysis, PA) и модели­рование структурных уравнений (Structural equation modeling, SEM) представляют собой ценные инстру­менты для клинического исследователя. Эти проце­дуры анализа данных позволяют исследователям выдвигать собственные модели, а затем проверять качество их работы на собираемых данных. В част­ности, РА и SEM позволяют исследователям уточ­нить характер взаимосвязей между латентными пе­ременными (конструкты или совокупности абстрак­тных идей, не поддающихся непосредственному измерению, такие как личность, депрессия, тревога и т. д.) и явными переменными (поддающимся непо­средственному измерению: например, результаты «Опросника Бека для депрессии», IQ, или показате­ли социоэкономического статуса) и протестировать эти взаимосвязи. Схема простого и неполного SEM, могущего быть использованным при планировании исследовательской статьи, представлена на рис. 6.1.

Стрелки, соединяющие кружки (латентные пере­менные) и квадраты (явные переменные), означают направление влияния. В результате реального иссле­дования каждая из них должна быть охарактеризо­вана коэффициентами веса тропы (величинами кор­реляции между измеряемыми переменными). Какие другие переменные могли бы войти в данную кау­зальную модель депрессии? Как вы считаете, какие переменные должны обладать высокой степенью корреляции, а какие — низкой или нулевой?

ОЦЕНКА ПРОГРАММ

Оценка программ (для краткости — просто «оцен­ка») постепенно становится междисциплинарной профессией со своими собственными техниками и принципами (Cook & Shadish, 1986). В организаци­ях оценка должна быть тесно связана с принятием решений, и требует, чтобы лицо, проводящее оцен­ку, имело определенные представления о финанси­ровании, планировании, управлении и организаци­онном развитии. К оценке программ привлекают представителей всех социальных наук, а также спе­циалистов из сферы бизнеса, вооруженных сил, пра­вительства и образования. В Соединенных Штатах мощныД импульс, побуждавший к оценке программ, исходил от федерального правительства и прави­тельств отдельных штатов в 1960-х гг., когда стар­товали многие программы «Великого Общества» («Great Society»)— например, «Раннее развитие» («Head Start») для дошкольников. На протяжении многих лет федеральные правила требовали, чтобы небольшой процент грантов, выделяемых на соци­альные услуги, оставался зарезервированным за оценкой. В профессиональный обиход вошли такие термины, как анализ рентабельности, системы пла­нирования и финансирования программ, анализ соци­альной политики, системный анализ, управление ин­формационными системами и планирование про­грамм. Оценка вновь завоевала прочные позиции, на сей раз в частном секторе в 1990-х гг., когда страхо­вые компании и организации здравоохранения попытались проконтролировать затратность охраны физического и психического здоровья.

Психология уже давно участвовала в этом движении благодаря своему традиционному вниманию к исследованиям с участием людей. Психологи, и прежде всего пред­ставители клинической психологии, психологии со­обществ, психологические консультанты и специа­листы в области промышленно-организационного развития разработали большое количество техник психологической оценки, применяемых при оценке программ. Они также вошли в число специалистов, заявивших о своей приверженности профессиональ­ной этике.

Оценка — особый вид исследования, проводимо­го применительно к практической проблеме или программе. Одно из определений оценки звучит так: «Оценка — процесс выявления проблемных сфер, нуждающихся в принятии решения, отбора относя­щейся к вопросу информации, а также сбора дополнительной информации и ее анализа с целью изложения итоговых данных, полезных для лиц, принимающих решение, при выборе из многих альтернат (Alkin, 1972, р. 207). Многие психологи работав учреждениях, где они получают наилучшую подготовку для ведения исследовательской деятельно находясь среди других специалистов по охране психического здоровья; при этом многие психолог ходу своей карьеры становятся руководителям специальных служб и возглавляют программы, для которых важно проведение оценки. Оценка программ в том смысле, в каком мы используем здесь этот мин, означает исследование планируемого вмешательства, предпринимаемого службой или учреждением с целью изменения поведения или установок в рамках конкретной популяции. Примером у служить испытание программы по выработке эмпатии среди школьников, способствующей снижению расизма, или программы министерства здравоохранения по использованию одноразовых игл с целью недопущения распространения СПИДа в среде нар­команов. К программам, нуждающимся в оценке, относятся, среди прочих, такие мероприятия, как управление процессом вмешательства, тренинг само­стоятельного проживания, тренинг контроля над гневом для взрослых, родительский тренинг, домаш­нее лечение (residential treatment), межличностное разрешение когнитивных проблем у детей и подрост­ков. Такая оценка обычно проводится специальны­ми учреждениями и направлена не только на отдель­ных индивидов, но и на широкие категории клиен­тов. Во многих программах имеет место объединение подходов; например, в программе лечения злоупо­требления психоактивными препаратами по месту жительства могут применяться медикаментозное лечение, индивидуальная терапия, групповая тера­пия и группы самопомощи. Хотя относительный вклад каждого из этих компонентов представляет огромный интерес, давление со стороны финансиру­ющих структур и страховых компаний удерживает в центре внимания рентабельность той или иной программы в целом по сравнению с альтернативной или конкурирующей программой. Эти лица и груп­пы людей желают знать, нельзя ли подыскать про­грамму столь же или даже более эффективную, но при этом более дешевую, чем практикующиеся про­граммы лечения больших групп пациентов. Были

предприняты огромные усилия по выявлению про­грамм, которые позволили бы сократить пребывание пациентов в психиатрических стационарах, и в ряде случаев был достигнут заметный успех: в качестве примера можно привести «Программу расквартиро­вания», разработанную Фэйрвезером (Fairweather, 1980), и «Тренинг по модели общинного прожива­ния для взрослых с тяжелыми и устойчивыми пси­хическими заболеваниями», предложенный Стейном и Тестом (Stein & Test, 1985).

При надлежащем проведении оценка программ выполняет также функции компонента обратной связи, входящего в состав систем оказания помощи людям. Оценка позволяет организации оставаться ориентированной на свои цели, постоянно повышая ее влияние в значимых направлениях. На рис. 6.2 представлена типичная модель оценки программы.

В центре помещены серии событий, входящие в программу, относительно которых высказываются допущения и гипотезы, с учетом целей программы. В ходе оценки проверке подвергаются сами события, их взаимосвязи и результаты, после чего информа­ция возвращается в виде обратной связи к админи­страции учреждения, которая, в свою очередь, рас­пределяет ресурсы, что оказывает влияние на про­грамму. К примеру, в неблагополучном городском районе разворачивается новая программа по борьбе с вандализмом и поджогами, в которой задействованы ресурсы и персонал некой социальной службы.

Одним из событий программы может явиться под­ключение подростков к уборке общественных мест и мероприятиям по благоустройству территории, предполагающим серию таких событий, как набор добровольцев в средних школах, сессии кооператив­ного планирования и выполнения работ, работы на пустующих участках. Другие части программы мо­гут предусматривать уличные дежурства в опасное время суток. Программа основана на совокупности гипотез, одна из которых гласит, что вандализм, как правило, дело рук местных юнцов, которым больше нечем заняться. Считается, что если значительную часть этой категории подростков привлечь к работам по благоустройству, то их установки изменятся, они станут гордиться своей округой и начнут удерживать от вандализма других подростков. Такие показате­ли, как измерения установок, количество отработан­ных часов и статистика поджогов и вандализма, мо­гут быть использованы в качестве обратной связи с руководством социальной службы, поддерживаемой в целях продолжения и усовершенствования про­граммы.

Прежде чем решать вопрос о целесообразности оценки программы, следует задать следующий осно­вополагающий вопрос: готово ли и способно ли уч­реждение вести необходимые записи и предоставить эту информацию для оценки? Речь идет о записях, касающихся характеристик клиентов, мероприятий программы, результатов и информации, полученной в ходе последующих контрольных оценок. Если за­писи недоступны, то возможна лишь общеознакоми­тельная, ретроспективная оценка, которая зачастую страдает неточностями и подвержена предвзятости и искажениям памяти участников. Одной из первых забот лица, производящего оценку программы, явля­ется выяснение того, какого рода информация до­ступна в настоящий момент, как именно записи бу­дут вестись в учреждении, и как долго эти записи будут сохраняться.

Рассмотрим семь ключевых вопросов к подотчет­ному агентству, приведенные в книге Картера и МакГолдрика (Carter & McGoldrick, 1988, p. 3), ха­рактер которых с очевидностью свидетельствует о важности получения всесторонней информации об организации:

1. Сколько клиентов вы обслуживаете?

2. Кто они?

3. Какие услуги вы им оказываете?

4. Какова общая стоимость услуг?

5. Сколько стоит одна отдельная услуга?

6. Что происходит с клиентами после оказания услуги?

7. Во сколько обходится достижение окончательно­го результата с отдельным клиентом?

Нескольких минут размышлений достаточно, что­бы раскрыть всю сложность, стоящую за этими об­манчиво простыми вопросами. Нужно ли обследо­вать членов семьи, если их ребенок обслуживается в рамках семейной терапии? Как отследить, скольлко и каких услуг оказывается членам семьи, если братья и сестры нерегулярно участвуют в различ­ных мероприятиях по лечению одного из детей? Учитывать ли административные расходы в числе расходов на оценку? Что принять за единицу услу­ги, так чтобы эта величина имела смысл; считать ли, например, 10-минутный контакт с пациентом в па­лате '/₅ частью единицы психотерапии (сеанса) или же самостоятельной единицей? Результат терапии, как мы уже убедились при рассмотрении психотера­певтического исследования, тоже сложное понятие. Оценка окончательных результатов требует прове­дения дорогостоящих повторных обследований. Воз­никают проблемы и в связи с определением смысла событий, происходящих по завершении лечения: если женщина с тяжелым и стойким психическим заболеванием возвращается в больницу, то следует ли расценивать это как провал лечения местной службой, как ожидаемое событие для клиента, обре­ченного на неизбежные периодические госпитализа­ции в течение всей жизни, или как серьезный успех, ибо пациентка оставалась вне больницы дольше, чем прежде, и сама сочла необходимым вернуться в больницу на короткое время? К сожалению, лишь немногие организации, занимающиеся оказанием услуг населению, систематически самостоятельно проводят оценку, и даже для них оценка играет лишь незначительную роль в ряду сложных переплетений политических соображений, личных предпочтений, финансовых ограничений и внешних сил, определя­ющих характер деятельности социотехнических си­стем в современном мире. Однако большинство орга­низаций обязано вести записи, и если лицо, занима­ющееся оценкой, пользуется достаточным доверием и финансовой поддержкой, большинство учрежде­ний должны признавать ценность оценки осуще­ствляемых ими программ. В основе всякой оцен­ки лежит полезная документация, которую ведет учреждение. Обзор некоторых видов таких записей представлен модулем 6.4.

Кук и Шедиш (Cook & Shadish, 1986) дают полез­ные рекомендации по преодолению этой трудности. Называя оценку программ «мирской наукой», они отмечают, что оценка не проводит различия между прикладными и фундаментальными исследования­ми. Ее родная стихия — реальный мир социальных программ. Для оценки программ не существует ла­бораторий, а ее теоретическая составляющая заклю­чается в разработке более совершенных рекомендаций по практической оценке. Поскольку людям, занимаю­щимся последней, платят за усовершенствование со­циальных программ, им приходится принимать те исходные условия, в рамках которых эти программы существуют. В итоге их деятельность оказывается напрямую связанной с финансовой и политической неразберихой мира социальных программ. Кук и Шедиш полагают, что разработка всесторонней тео­рии оценки требует наличия четырех баз данных: а) лица, занимающиеся оценкой, должны понимать суть социальных программ, чтобы иметь возмож­ность определить, в каких отношениях те в наиболь­шей или наименьшей степени поддаются продуктивному изменению;

МОДУЛЬ 6.4 ЗАПИСИ О ПАЦИЕНТЕ

Профессионалы обязаны надлежащим образом до­кументировать свою работу с пациентами. Одно­значные и понятные записи нужны службам экстрен­ной помощи, проверяющим комиссиям и судебным органам, не говоря уже о том, что четкая документа­ция помогает осмыслить многие проблемы и разре­шить их. Хотя никаких стандартов ведения записей не предусмотрено, на принципы составления меди­цинской и психиатрической документации оказала сильное влияние работа Уида [Weed, 1968, 1969).

Психологи, работающие в медицинских учреждени­ях, как правило, имеют дело с производными или усовершенствованными версиями «Проблемно-ориентированной системы документации по Уйду» (Problem Oriented Record System, PORS). Несомненно, относящаяся к медицинской модели и ори­ентации на патологию, PORS обладает некоторыми недостатками, когда применяется специалистами, придерживающимися научающего, эволюционного или экологического подхода. Тем не менее PORS требует последовательных шагов и систематичес­кого контроля, являясь важным позитивным под­спорьем, содействующим эффективной работе кли­нического предприятия.

В целом PORS можно разбить на четыре основных раздела.

База данных. В базе данных содержатся важнейшие исходные сведения: основные жалобы, имеющаяся патология, психосоциальный анамнез, семейный анамнез и сведения медицинского характера, дан­ные психиатрического обследования, результаты психологического тестирования и т. д.

Перечень проблем. Проблемы нумеруются. Номер остается неизменным по ходу ведения записей, так что перечень проблем по сути является предмет­ным указателем. Вот как может выглядеть пере­чень проблем, имеющихся у 22-летней стационар­ной больной: 1) шизофрения: а) неадекватный аф­фект; б) размытые ассоциации; в) мания величия; г) чрезмерная склонность к разговорам на рели­гиозные темы; 2] отказ от приема лекарств; 3) не работает; 4) не имеет постоянного места житель­ства; 5) покидает больницу без разрешения (до­бавлено позже).

Планы представляют собой формулировку страте­гии лечения: как будет обработана или осмыслена каждая проблема? Каковы цели лечения и критерии их достижения? Какие методы лечения будут ис­пользованы? Какая информация будет сообщаться пациенту?

Контроль. К этому разделу относятся примечания к клиническим записям. После каждого сеанса или лечебной процедуры каждая проблема долж­на сопровождаться примечанием, которое отра­жает субъективные или симптоматические дан­ные, объективные или полученные клиницистом данные, оценку прогресса или статуса пациента и план очередного шага в лечении. Контрольные обследования могут дополняться составлением таблиц приема лекарств.

По мере стремительного развития информаци­онных технологий и компьютеризации психологи могут продолжить разработку систем ведения документации по нескольким новым направлени­ям, в то же время продолжая следовать указани­ям Уида, обеспечивающим подотчетность клини­цистов при принятии решений и ведении и документации.

б) они должны знать, каким об­разом знания, полученные социальными науками, используются, а какими — не используются для оказа­ния влияния на социальное программирование; в) они нуждаются в ясной теории ценности, чтобы уметь от­личать хорошие программы от плохих; г) они, нако­нец, нуждаются в способах построения валидных зна­ний о программах. Авторы предупреждают, что пред­ставители бихевиоральных наук должны быть готовы к работе в реальном мире, где руководители программ и законодатели могут оказывать серьезное влияние на получаемые ими результаты. Вероятно, найдутся многие, кто будет рассматривать оценку всего лишь как очередную политическую акцию, которая имеет место в контексте, где власть, идеология и интересы являются более могущественными детерминантами в принятии решений, чем обратная связь, касающаяся самих программ. Наиболее актуальный на сегодняш­ний день вопрос звучит так: «В каких целях и в ка­кой степени спонсоры по-настоящему хотят проведе­ния оценочных исследований?»

Оценка процесса и оценка результатов

Как и терапевтические исследования, оценка может осуществляться в двух основных направлениях: она может касаться процесса и результата. Оценка про­цесса задает вопросы и собирает данные о текущих мероприятиях и характере программы, уделяя лишь незначительное внимание ее общей эффективности, и призвана отвечать на следующие вопросы: кто пользуется программой, или кто ею обслуживается? Сколько времени персонал тратит на прямой кон­такт с клиентами, на ведение записей, на консульти­рование местного сообщества и т. д.? Как принима­ются решения, касающиеся тех или иных проблем? Лица, занимающиеся оценкой, получают данные для процессуальных исследований путем анализа запи­сей, интервьюирования персонала и клиентов, обра­щаясь к персоналу с просьбой вести дневники, а так­же другими способами.

Оценка результата подразумевает исследование эффективности программы в достижении поставленных целей. В идеале схема исследования должна обеспечивать произвольное распределение клиентов между лечебными группами и группами сравнения, оценку до и после вмешательства и контрольные проверки, предпринимаемые через какое-то время после завершения участия клиентов в программе. Поскольку этические и гуманитарные соображения удерживают экспериментатора от направления нуж­дающихся в помощи людей в группу, не получающую лечения или получающую ее в меньшем объе­ме, чем другие, подлинно произвольного распреде­ления, как правило, достичь не удается. Кроме того, лица, направляющие людей в лечебное учреждение, обычно бывают недовольны, если не знают, получит ли клиент лечение и какой характер оно будет но­сить. Исследования результатов лечения могут пре­доставить полезную информацию для практических нужд — например, при распределении клиентов по тем или иным программам. Осведомленность отно­сительно общей эффективности программы должна способствовать и принятию решений, касающихся ее финансирования или продолжения. Процессуаль­ные исследования важны для прояснения того, что фактически происходит в программе. Если програм­ма оказывается очень эффективной и возникает же­лание повторить ее, исследование фактически осу­ществленных операций предоставляет необходимую для этого описательную информацию и идентифи­цирует проблемные области. Поэтому в оценку про­граммы нередко включаются как исследования, посвященные процессу, так и результатам терапии.

Формирующая и суммирующая оценки

Отчасти близкое к только что рассмотренному раз­личение проводится между формирующей и сум­мирующей оценками (Scriven, 1967). Суммирующая оценка аналогична только что упомянутому исследо­ванию результатов в том отношении, что ее цель — окончательно оценить общую полезность програм­мы. Формирующая оценка, подобно процессуальной, фокусируется на операциях, входящих в программу, но выполняет более важную миссию: она обеспечи­вает обратную связь по мере решения проблем кли­ентов, так чтобы программу можно было изменить в соответствии с намеченными целями. Поэтому фор­мирующая оценка требует постоянного мониторин­га эффективности. Как явствует из названия, она помогает сформировать, или придать форму про­грамме. (Формирующую оценку напоминает посто­янный поведенческий анализ, проводимый в некото­рых разновидностях терапии.) Специалист, прово­дящий формирующую оценку, может работать в нескольких режимах. Разумеется, он должен рабо­тать в контакте с проводящим программу учрежде­нием, чтобы четко уточнить ее цели. Кроме того, при мониторинге программы он должен убедиться, что запланированные мероприятия действительно вы­полняются, и если да, то как именно. Задачей фор­мирующей оценки является идентификация резуль­татов прохождения программы — как достижения поставленных целей, так и непредвиденных побоч­ных эффектов. Как правило, исследователи получают данные непосредственно от клиентов, расспраши­вая их о программе и ее эффектах. Демографические сведения о возрасте, поле и этническом составе кли­ентуры также помогают при описании пользовате­лей программы и установлении того, кому она помо­гает, а кому — нет. Лицам, занимающимся оценкой, необходимо располагать несколькими источниками, позволяющими судить о достоинствах программы. Обратная связь, предоставляемая потребителями, прошедшими программу, далеко не всегда коррели­рует с ее фактическими результатами. Так, напри­мер, осужденные за жесткое обращение с детьми могут испытывать негодование за то, что суд приго­ворил их к прохождению программы, и не давать о ней адекватных отчетов. Иногда в ходе формирую­щей оценки персонал учреждения просят вести про­блемно-ориентированные записи, которые кодиру­ются и вводятся в базы данных. К примеру, таким образом можно обеспечить непрерывное ведение за­писей о характере пациентов, проходящих через ста­ционар. Формирующее исследование не преследует целью оценивать итоговую ценность всей програм­мы в целом, как это делает суммирующее исследо­вание, и тяготеет к использованию более субъектив­ных суждений, однако формирующая оценка может иметь большое значение с точки зрения разработки программ. Рутман подытожил различия между этими двумя типами оценки следующим образом: «В форми­рующем исследовании акцент делается на открытии, тогда как оценка эффективности касается преиму­щественно верификации» (Rutman, 1977, р. 63).

Этапы развития оценочных исследований

Оценка программы означает осмысление системы в целом с её подсистемами и контекстами. Оценивающее лицо сначала должно рассмотреть саму воз­можность оценки — иными словами, проанализиро­вать систему принятия решений, чтобы проверить, достаточно ли понятна программа, достаточно чет­ко ли сформулированы ее цели, и в достаточной ли степени заинтересованы и настроены на сотрудниче­ство руководство, персонал и клиентура, для того чтобы оценка стала возможной и потенциально по­лезной. Если перспективы проведения оценки пред­ставляются благоприятными, то оценивающее лицо должно четко определить задачи оценки. Помимо очевидных задач оценки необходимо выявлять скрытые намерения руководства и персонала — на­пример, желание воспользоваться исследованием, чтобы «прикрыть» неуспех программы, либо анну­лировать или отсрочить нежелательную программу. Затем оценивающий должен сформулировать про­грамму, т. е. идентифицировать ее компоненты. К при­меру, программа клинике по оказанию юридической помощи (legal aid clinic) должна включать в себя информирование потенциальных клиентов, предо­ставление юридических рекомендаций, направление клиентов в соответствующие агентства, просвещение потребителей и представление интересов клиентов в суде. Каждый из этих компонентов должен быть протестирован в процессе оценки. Важным этапом является спецификация целей и ожидаемых эффектов.

Оценивающий должен учитывать не только цели, сформулированные руководством и персона­лом, но и другие возможные последствия. Проблема нередко заключается в том, чтобы гарантировать конкретизацию целей: насколько должны увели­читься заработки, на сколько процентов должна по­выситься успеваемость в школе или количество оправдательных судебных приговоров. В противном случае результаты трудно измерить точно. Кроме того, помимо результатов необходимо уточнить пе­ременные-прецеденты (входные данные) — те фак­торы, которые обеспечивают контекст программы и налагают на нее ограничения. Лица, проводящие оценку, выявляют определяющие особенности орга­низации или сообщества по мере того, как те вовле­каются в программу, социальный класс клиентуры, общую атмосферу в организации и характер проблем, с которыми клиенты обращаются за услугами. Кро­ме того, оценивающий должен уточнить промежу­точные переменные — подготовку персонала, реали­зующего программу, и предполагаемые взаимосвязи между различными компонентами или мероприяти­ями, входящими в состав программы. На всех этих этапах важную роль играет анализ программных до­кументов и интервью с персоналом и представите­лями сообщества. Все эти мероприятия помогают определить предмет измерения.

Далее необходимо определить методы измерения и учесть проблемы, сопряженные с проведением из­мерений, которые будут использованы в оценке. Сначала нужно отобрать валидные методы измере­ния переменных, выделенных в ходе анализа. Так, например, социальный класс клиентов может быть одной из переменных-прецедентов, однако суще­ствует несколько способов оценки-принадлежности к социальному классу, и приходится делать обосно­ванный выбор между этими методами. Аналогичным образом необходимо тщательно отобрать измеряе­мые показатели желаемого результата, например, увеличение дохода, более активное участие в жизни сообщества, большая уверенность в себе или умень­шение числа случаев госпитализации. Как мы уже отмечали в главе, посвященной обследованию, опре­деление критериев эффективности является решаю­щим; многие исследования споткнулись на критери­альной проблеме. Выбор критериев — нелегкое дело. Возьмем, к примеру, разницу между либеральным и консервативным политическим климатом. Архикон­сервативный администратор может желать лишь доказательств того, что прохождение программы по­зволяет снизить расходы на выплаты людям пособий, тогда как архилиберал может быть заинтересован в счастье и социальной активности клиентов. Специ­алист, занимающийся оценкой, также должен учи­тывать надежность и валидность всех показателей. Клинические и социальные психологи разработали множество тестов, шкал установок и других методов измерения, могущих быть использованными при оценке.

По завершении всех этих этапов необходимо раз­работать схему исследования. Цель этого этапа за­ключается в том, чтобы получить надежные выводы,

позволяющие говорить о взаимосвязи программы с наблюдаемыми результатами. Как упоминалось выше, экспериментальная схема суммирующей оцен­ки требует предварительного и итогового тестирова­ния групп, сформированных путем_#произвольного распределения. Произвольность важна для того, что­бы эксперимент удовлетворял статистическим допу­щениям независимости, т. е. гарантировал, что как измеряемые, так и неучтенные переменные равно­мерно распределены по обеим группам. Произволь­ному распределению во многих ситуациях препят­ствуют многочисленные административные и эти­ческие проблемы, а потому для таких случаев Кук и Кэмпбелл (Cook & Campbell, 1979) предусматрива­ют квазиэкспериментальные схемы.

Как уже упоминалось выше в отношении иссле­дований в целом, в ходе оценочных исследований приходится учитывать две основные проблемы. Кэм­пбелл сформулировал их в своей классической ста­тье, посвященной оценке и озаглавленной «Рефор­мы как эксперименты» {Reforms as Experiments, Campbell, 1969). Внутренняя валидность связана с ответом на следующий вопрос: можем ли мы заклю­чить, что программа действительно произвела жела­емые эффекты? Единственный способ ответить на этот вопрос — максимально тщательно проанализи­ровать иные возможные, не связанные с программой, причины полученных результатов. Например, если программа проводится в школе, то одинаков ли соци-оэкономический статус детей, участвующих в экспери­ментальной программе, и детей из группы сравнения? Повлияло ли на них повышенное внимание, оказан­ное в экспериментальной программе? Оказал ли вли­яние на результаты выход отдельных детей из про­граммы? Имели ли место такие статистические фе­номены, как регрессия к среднему (тенденция крайних показателей приближаться к средним)? Особо важной проблемой является рассмотренный ранее эффект плацебо. Кэмпбелл приводит длинный перечень возможностей, подлежащих учету при вы­явлении альтернативных объяснений получаемых результатов; и оценивающий должен заблаговремен­но принять во внимание эти возможности и исклю­чить как можно большее их число.

Кроме того, как упоминалось выше в связи с ис­следованиями в психотерапии, под внешней валидностью понимается возможность обобщения получен­ных дранных на различные условия, категории людей и временные периоды. Во избежание проблем состав испытуемых должен быть максимально репрезента­тивным по отношению к популяции, являющейся объектом генерализации.

Сам по себе эксперимент должен проводиться ес­тественным образом в типичной обстановке, с тем чтобы можно было использовать ту же программу повсеместно. Если эксперимент удается воспроизве­сти в нескольких различных группах и средах, то результаты становятся еще более убедительными. Одно из критических замечаний в адрес лабораторных исследований заключается в том, что они не распро­страняются на полевые условия. Однако Андерсон, Линдсей и Бушман (Anderson, Lindsay & Bushman,

1999) утверждают (подкрепляя слова свидетельства­ми, полученными в ходе многочисленных исследо­ваний), что социально-психологические экспери­менты обладают хорошей внешней валидностыо и не являются исключительно тривиальными. Безуслов­но, разработка схемы должна также сопровождать­ся тщательным планированием и консультировани­ем, касающимся обработки и анализа данных. Так как в исследованиях результатов часто приходится оперировать многими переменными, нередко возни­кает необходимость в многомерном анализе (Spector, 1981); это означает, что должны быть применены статистические процедуры для определения влия­ния всех наиболее характерных особенностей про­граммы на различные показатели результата.

На заключительном этапе оценки после проведе­ния исследования и получения благоприятных ре­зультатов необходимо обеспечить утилизацию и рас­пространение данных. К сожалению, специалисты, занимающиеся оценкой, часто бывают разочарованы весьма скромным влиянием своих напряженных усилий. Важной причиной столь низкой утилизации является неспособность привлечь к разработке ис­следования руководство учреждений и группы пла­нирования. Во избежание этой проблемы оценщи­кам следует с самого начала задумываться над тем, как результаты их работы будут приняты организа­цией, и как будет осуществляться их распростране­ние. Важно также прибегать к помощи лиц, прини­мающих ключевые решения, вовлекая их в процес­сы по планированию и интерпретации исследования. • Если программа связана со сферой законодательства и различными факторами политического давления, то проблема формулирования процессов и результа­тов оценки еще более усложняется. При смене поли­тической администрации, правил или источников финансирования проект может подвергнуться изме­нениям в самый разгар своего осуществления. Дру­гие проблемы связаны с сопротивлением, которое оказывают организации, не желающие перемен. Осо­бо деликатным является обращение с данными, мо­гущими повлечь за собой сокращение рабочих мест, найм дешевой рабочей силы взамен профессионалов или изменения, касающиеся профессиональных обя­занностей сотрудников или «территориальных вли­яний». Мы должны отметить, что «территориальные войны» (споры о границах систем) между организа­циями могут быть вызваны несколькими скрытыми причинами, среди которых а) сохранение или при­обретение ресурсов или контроля; б) уклонение от роста задолженностей; в) следование внешним приказам с целью создать впечатление об организа­ции, как о более эффективной, при одновременном сдерживании или сокращении затрат.

Мероприятия, связанные с оценкой, варьируют в широких пределах по своему объему и качеству. Любое отдельно взятое оценочное исследование мо­жет не включать в себя полный набор перечислен­ных здесь этапов. При этом каждый из последних сам по себе может являться предметом исследова­ния — например, можно изучать надежность и валидность того или иного критерия результата или

проследить распространение данных. С точки зре­ния формальных схем исследований, процедуры, ко­торые в реальном мире именуются оценкой, также подвержены значительной вариативности. Отдель­ные ее разновидности вряд ли можно назвать типич­ным исследованием. Так, первые руководители про­граммы с участием добровольцев из «Корпуса мира», оказывающих гуманитарную помощь в других стра­нах, уверенно полагались на отчеты журналистов, отправлявшихся за рубеж и изучавших мнения добровольцев, а также на мнения американского и мес­тного персонала об успехах и неудачах проектов. Руководители многих краткосрочных программ — к примеру, семинаров — просят участников лишь за­полнить анкету и выразить свое отношение к проис­ходящему. Обычные методы оценки преподавания в колледжах редко выходят за рамки изучения мнений учащихся и педагогов, хотя измерение уровня успе­ваемости учащихся до и после прохождения курса имело бы большее отношение к оценочным задачам. Оценка — регулярно проводимая процедура, но она редко выполняется систематически, в соответствии с последовательностью этапов, описанной в преды­дущем разделе. Безусловно, многие задачи не требу­ют осуществления столь формализованной и доро­гостоящей операции; достаточно бывает ознакомить­ся с мнениями участников.

На стадиях разработки и реализации проекта по оценке программы необходимо тщательно обдумать этические аспекты этого мероприятия. Как говори­лось в главе 3, при оценочном исследовании про­грамм надлежит уважать участников программы, за­щищать их от нанесения какого-либо ущерба и гаран­тировать, что исследование действительно «поможет им, не причинив вреда». Помимо защиты испытуе­мых, участвующих в оценке программы, исследова­тели должны подтвердить, что обладают уровнем образования, подготовки и опыта, необходимым для адекватной реализации оценки программы и интер­претации полученных результатов. Для дополни­тельной информации мы призываем читателя вер­нуться к главе 3 и этическим рекомендациям АПА.

Несмотря на важность оценки широкомасштаб­ных программ, расходующих миллионы долларов на образование, здравоохранение, контроль над пре­ступностью и на другие области деятельности и про­блемы, в их отношении трудно подыскать образцо­вые примеры качественно проведенных исследова­ний результатов наподобие тех, что были описаны выше. Как государственные, так и частные органи­зации неоднозначно относятся к оценке собственной деятельности и редко выделяют достаточные сред­ства для найма и подготовки персонала, необходи­мого для эффективного исследования своих про­грамм и формулировки выводов, могущих касаться изменений в их социальной политике. Как уже упо­миналось выше, в 1965 г., признавая тот факт, что первые пять лет жизни ребенка оказывают особо сильное влияние на его готовность к школьному обу­чению и успеваемость, правительство США учреди­ло всестороннюю программу дошкольного образова­ния для бедных детей и их семей, названную «Ран нее развитие» («Head Start»). Федеральная поддер­жка в виде грантов побудила все 50 штатов учре­дить местные программы. Результаты исследова­ний по оценке этой важной формы дополнительно­го обучения детей в возрасте 3-4 лет несколько противоречивы (Bronfenbrenner, 1975; Rivlin, 1978). В исследованиях, касавшихся детей младшего возра­ста и младенцев, были получены более впечатляю­щие результаты. Риппл, Гиллиэм, Чанана и Циглер (Ripple, Gilliam. Chanana & Zigler, 1999) предприня­ли обзор исследований программы «Head Start» и других дошкольных программ, проводившихся в от­дельных штатах, и выявили высокую степень вариа­тивности мероприятий, предлагавшихся различны­ми штатами. Они заключили, что качество и доступ­ность финансируемого государством дошкольного образования для детей из бедных семей зависят от места проживания семьи: «Если дети живут в Джор­джии, то им повезло, но если они родились за чер­той, отделяющей этот штат от Алабамы, им повезло уже значительно меньше» (р. 341). Тей и Реми (They & Ramey, 1999) констатируют, что качественно со­ставленные программы хорошо зарекомендовали себя, и предлагают сочетать федеральную политику с местной, а также усовершенствовать методы сбора данных и постоянного мониторинга программ.

Любопытный пример весьма характерных резуль­татов оценки приводит Кислер (Kiesler, 1980) — это резюме работы, проведенной Каммингсом и его кол­легами (Kiesler, Cummings & VandenBos, 1979) в больницах компании Kaiser-Permanente, штат Кали­форния. Эти больницы работают в структуре круп­ной организации здравоохранения, практикующей предварительную оплату медицинских услуг, в отли­чие от системы оплаты по факту — различие, кото­рое, судя по всему, сказывается на возможности ге­нерализации результатов. Проведенные исследова­ния говорят о пользе учета такого показателя, как маргинальная полезность (marginal utility) психоло­гической службы — т. е. эффекта от психологиче­ского консультирования и психотерапии,возникаю­щего в дополнение к уже оказанным системой здра­воохранения услугам. Предполагается, что добрая половина проблем, с которыми люди обращаются к лечащим врачам, имеют в основном психологиче­скую природу, и во многих таких случаях пациентам безосновательно назначается хирургическое, меди­каментозное и другие виды лечения, нацеленного на избавление от соматической патологии. Каммингс и его группа собрали базовые данные о пациентах, обращающихся за помощью в учреждения фирмы Kaiser-Peimanente. Они обнаружили, что люди, пере­живавшие эмоциональный стресс, очень часто при­бегали к услугам врачей, и в контексте исследования часть таких людей стала направляться на кратко­срочную психотерапию. Исследователи выяснили, что лишь один психотерапевтический сеанс спосо­бен сократить востребованность врачебных услуг на 50% в ближайшие пять лет. Если же сеансов было проведено от 2 до 8, то обращение за дорого­стоящими врачебными услугами сокращалось на 75%. Кислер сообщает и о других исследованиях,

в ходе которых были получены аналогичные ре­зультаты. В частности, такого рода данные и подоб­ные исследования широко использовались с целью создания прецедента и включения психологических услуг в перечень тех, что охватываются системой медицинского страхования. Поддержка таких ис­следований важна не только потому, что служит на благо профессиональным интересам психологов, но и поскольку их выводы способны оказывать влия­ние на государственную политику в сфере здраво­охранения.

ИССЛЕДОВАНИЕ, ОЦЕНКА И СОЦИАЛЬНАЯ ПОЛИТИКА

Психологические исследования и оценка имеют большое значение для формирования государствен­ной социальной политики. Психологов довольно ча­сто просят выступить перед законодательными орга­нами, Конгрессом и судами Соединенных Штатов. Они выступают в качестве экспертов, располагаю­щих данными о результатах исследований, оказывая помощь законодателям и судьям, чьи познания в психологии могут ограничиваться обывательским уровнем, но которые обязаны принимать решения, влияющие на судьбы многих людей. Следует указать на то, что мы не можем ожидать от политиков, что­бы они сразу и безоговорочно принимали результа­ты оценочных исследований и учитывали их при определении социальной политики и решении во­просов финансирования. Для проведения презента­ций и сообщения результатов своих исследований психологам нужны подготовка и опыт. Психические заболевания, алкоголизм, наркомания, суициды, убийства и другие преступления широко распро­странены на всей территории Соединенных Штатов. Если в год тюремная койка обходится в США доро­же, чем год обучения в колледже, то становится оче­видно, что психически больные и поведенчески де-виантные лица отвлекают на себя колоссальные средства, которые могли бы пойти на благоустрой­ство общества. Существующие системы здравоохра­нения и исправительные службы не в силах обеспе­чить лечение всем нуждающимся — как но причине того, что для этого никогда не будет хватать доста­точно подготовленных профессионалов, так и по той причине, что на это никогда не найдется достаточ­ных экономических ресурсов. Согласно Кислеру, Симпкинсу и Мортону (Kiesler, Simpkins & Morton, 1991), основная задача состоит в том, чтобы с мак­симальной пользой использовать имеющихся специ­алистов; привлекать альтернативных поставщиков услуг и альтернативные системы (социальные сети, добровольцев и группы самопомощи); оптимально использовать ресурсы по охране психического здо­ровья в существующих системах здравоохранения, образования и социального обеспечения; гарантиро­вать, чтобы условия труда и стиль жизни людей так­же способствовали упрочению психического здоро­вья. Особую важность имеет демонстрация возможностей эффективных профилактических программ. С аналогичными проблемами столкнулись и другие страны, и нам есть чему у них поучиться. Почему, к примеру, среди промышленно развитых стран Со­единенные Штаты занимают первое место по коли­честву смертей от огнестрельного оружия и преступ­лений с его применением? В этом отношении есть поле для широких дискуссий о причинах этих про­блем и возможностях внесения изменений.

В отличие от многих других процветающих стран, в Соединенных Штатах услуги по охране психиче­ского здоровья, адресованные таким категориям населения, как дети и престарелые, по-прежнему ха­рактеризуются наличием огромной разницы между лицами, имеющими страховку, и теми, у кого ее нет, — между бедными и богатыми. Многие дети растут в нищете и проживают в трущобах, где быстро приуча­ются к наркотикам, проституции и другим преступ­лениям. Проблемы с лечением и уходом существу­ют и для пожилых людей, нередко получающих, к примеру, чрезмерные объемы лекарственной тера­пии. Основные вопросы исследований, касающихся социальной политики, звучат так: чем вызвано со­противление переменам и как .можно осуществить эффективные изменения? Кроме того, профилакти­ческие меры, несмотря на все свои очевидные пре­имущества, слишком активно игнорировались на протяжении многих лет и нуждаются в более убеди­тельных исследованиях, посвященных результатам их реализации.

Кислер и коллеги (Kiesler et al, 1991) замечают, что политика охраны психического здоровья неиз­бежно является широкомасштабной и междисцип­линарной по своему характеру. Если психологи на­мереваются играть заметную роль в этих процессах, им придется набраться терпения и ознакомиться с экономическими моделями, эпидемиологией и тех­никами компьютерной имитации, которые начина­ют использоваться в данной отрасли. Полноправное участие психологии в исследованиях и оценочных процедурах, касающихся общеполитических вопро­сов, важно не только для преуспевания профессии, но и для благополучия пациентов. К вопросам соци­альной политики мы вернемся в последней главе, а также будем время от времени затрагивать их на протяжении всей книги.

КОММЕНТАРИИ

Оллендик (Ollendick, 1999), покидая ноет президен­та отдела клинической психологии АПА, подтвердил актуальность идеала модели подготовки ученого-практика, разработанной Боулдером в конце 1940-х гг., заявив, что методологию исследований нужно пре­подавать в контексте клинических проблем. Он срав­нил клиническую психологию с такими прикладны­ми науками, как инженерное дело и архитектура. Инженеры, возводя свои мосты, опираются на науку, иначе построенные ими сооружения рухнут. Архи-

текторы должны проектировать здания и городские площади не только исходя из научной основы; они также должны учитывать ценности и архитектурные стили, которые совпадали бы с характером деятель­ности и стилем жизни людей, населяющих эти про­странства.

Фундаментальную важность имеет глубокая за­интересованность в проведении исследовании и оценке собственной деятельности, независимо от того, какой профессии принадлежит специалист. В ос­нове обоих аспектов исследования — как связанно­го с открытием, так и касающегося обоснования — лежат восприимчивость и наблюдательность. Про­фессиональная подготовка в сфере клинической психологии требует изучения как фундаментальной психологической науки, так и прикладного мира людских проблем и возможностей. И тут и там мож­но заблудиться. Оказание людям помощи может представлять собой настолько захватывающее заня­тие, что забываешь осмотреться по сторонам и мно­гое упускаешь из виду. Однако и сугубо академиче­ский исследователь рискует постепенно изолировать­ся от реальной жизни и забыть, что набор данных, полученных для популяции депрессивных людей, является лишь абстрактным свидетельством той боли и тех трудностей, которые переживают испы­туемые. Задача состоит в том, чтобы поддерживать все аспекты клинической работы в контакте друг с другом, так чтобы научное «построение социальной реальности» не затерялось в облаках оторванной от практики и официозной теории, и чтобы практиче­ские клинические мероприятия соответствовали ре­альности и не сводились лишь к ритуалам, подска­зываемым интуицией. Оба эти аспекта подвержены и экономическому давлению, а потому мы вынужде­ны задаваться вопросом, не сводится ли наша рабо­та к умиротворению богов финансирования или ублажению богов обязательств. Читатель, вероятно, заметил, что на протяжении всей данной главы мы периодически высказывали предупреждения и опа­сения, касающиеся этических и правовых проблем.

Резюме

В этой главе мы обсудили, что такое подотчетность и как клинические психологи отвечают за анализ своей профессиональной деятельности и ее дальней­шее развитие, оставаясь в курсе новых исследований и проводя оценку. Источником расширения клини­ческих знаний является также личный опыт и ос­мысление путей возможного усовершенствования и тестирования своей деятельности. И хотя не все спе­циалисты располагают временем и ресурсами для проведения исследований, потребителями исследо­ваний являются все. Клиницисты не должны быть лишь пассивными потребителями, они должны так­же уметь оценивать и критиковать исследования, с которыми они знакомятся. Мы проанализировали разнообразные методы и аспекты исследования, в частности разборы случаев из клинической практи­ки, исследования с участием отдельных испытуемых и эксперименты. Мы отметили проблемы, возника ющие при определении критериев, касающихся ре­зультатов терапии, и важность учета эффектов пла­цебо при попытке объяснить результаты исследования или вмешательства. Мы отметили важность установ­ления не только работоспособности вмешательства в условиях контролируемого исследования, но и его эффективности в реальном мире. Далее мы описали способы объединения больших количеств исследо­ваний посредством метаанализа. Оценка программ яв­ляется еще одной ветвью исследований, которая каса­ется природы лечебных программ или функциониро­вания систем. Оценка может касаться либо процесса, либо результатов; аналогичным образом она может быть формирующей или суммирующей. Мы рассмот­рели этапы разработки оценочного исследования и его принципиальную зависимость от готовности оценива­емой системы к ведению документации.

Рекомендуемая литература и источники

О психологических исследованиях имеется обширная информация. Тем, кого интересует общее введение в статистические методы исследования или обзор статистических методов, используемых в психологии, поможет книга «Statistics for the Behavioral Sciences» (Gravetter & Wallnau, 1988). Методы клинического исследования описаны в ряде фундаментальных работ, одной из кото­рых является книга «Handbook of Research Methods in Clinical Psychology» (Kendall & Butcher. 1999). Вопросы оценки программ хорошо освещены в работе Росси, Фримена и Лнпси (Rossi, Freeman & Lipsey, 1998).

Если обратиться к более специальным клиническим вопросам, то имеет смысл ознакомиться со следующи­ми трудами: Статья в Science, резюмирующая и ком­ментирующая клинические подходы к оценочным суждениям в противовес статистическим (Dawes, Faust & Meehl, 1989); серия статей по процессуаль­ным психотерапевтическим исследованиям под редак­цией Бейтлера (Beutler. 1990), а также книга «The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy» (Hubble & Duncan, 1999). Последние сведения, каса­ющиеся исследований, содержатся в многочисленных специальных журналах и размещены на соответству­ющих вебстраницах, некоторые из которых были упо­мянуты в конце главы 1 принять решение. Психолог