Обычные адаптации

Терапия пожилых существенно отличается от тера­пии молодых. Например, как уже говорилось, у по­жилых больше проблем со здоровьем, приводящих к функциональным нарушениям, а их психологиче­ский статус часто связан с функциональным (Zeiss et al., 1996). Помимо этого, пожилые люди могут ис­пытывать нехватку ресурсов, из-за чего не в состоя­нии поддерживать адекватное качество жизни; на­пример ограничения в финансах или передвижении либо переживание потери друзей или семьи.

Важно учитывать возможные изменения а процес­сах памяти и обработки информации у престарелых клиентов и быть готовыми адаптировать терапию в соответствии со специфическим паттерном функции каждого пожилого клиента. Когнитивные изменения могут быть частью нормального старения или воз­никать на фоне более серьезных мозговых измене­ний; для получения более подробной информации заинтересованные читатели могут ознакомиться с дву­мя замечательными обзорными работами: Craik, 1994 и Verhaegen, Marcoen & Goosens, 1993. Между пожилыми людьми существуют колоссальные инди­видуальные различия, а потому проблемы, кратко освещенные в данном разделе, представлены лишь как возможные когнитивные изменения, связанные со старением, но не как изменения, которые будут наличествовать у любого престарелого клиента.

В среднем у пожилых наблюдается значительный возрастной упадок многих функций памяти — крат­ковременной памяти, объема памяти, припоминания перечней фактов, припоминания выученного через парные ассоциации и припоминания прозаического материала. Поскольку намять, отвечающая за узна­вание, обычно нарушена не очень грубо, престаре­лым идет на пользу возможность пересмотра спис­ков или текстов, особенно когда они задают себе при этом свой собственный темп. Как правило, пожилые не хуже молодых владеют стратегиями установле­ния ассоциаций, воображения или извлечения клю­чевых моментов из прозаического материала. Поэто­му для пожилых людей, как и для лиц помоложе, может быть в равной мере эффективным добавление библиотерапии (рекомендуемое чтение) или проце­дур с применением воображения.

Из-за когнитивных изменений темп терапии мо­жет быть медленнее, чем при работе с молодыми людьми. Возможно, придется чаще повторять мате­риал, а обработка новых идей может быть замедле­на. Могут пригодиться такие памятки, как аудиоза­писи каждой сессии или письменное резюме каждое сессии. Это может помочь подавать материал во мно­гих отношениях, как по причине потенциальной сен­сорной недостаточности (например слабого слуха или зрения), так и потому, что повторы позволяют проторить многочисленные дорожки к архивам па­мяти. Ключевая фраза для терапевта, работающего с пожилыми людьми: «Скажите это. покажите это, сделайте это»; преподнося новую идею, излагайте ее понятно, запишите ее и помогите клиенту восполь­зоваться ею применительно к его личной ситуации.

Во время сессии пожилые люди могут отвлекать­ся от основной темы либо из-за нарушения памяти, либо из-за того, что их «уносит в сторону». Так, по­жилой человек может начать выкладывать информа­цию о выполнении домашнего задания, после чего теряется в деталях и не в состоянии вернуться к главному. Иногда терапевту приходится предприни­мать активные усилия, чтобы заставить клиента сфо­кусироваться, включая перенаправление внимания к основным идеям обсуждения. Кроме того, может помочь наличие четко видимой повестки дня — на виртуальной аудиторной доске или на столе между терапевтом и клиентом.

Кроме того, случается, что пожилые клиенты не сразу улавливают общую релевантность идей, пре­подносящихся в ходе терапии. Если, например, на­учить старика держаться уверенно с продавцом в мясном отделе, эта уверенность может не распрост­раниться на соседа, взрослого сына или библиотека­ря. Разговор с каждым из этих собеседников будет для пожилого человека новой ситуацией, и психоло­гу, вероятно, придется подавать материал в много­численных контекстах, прежде чем можно будет ска­зать, что у престарелого клиента развился новый «навык». Это способно замедлить темп терапии, но часто оказывается самым важным в том, чтобы по­мочь клиенту овладеть основными умениями.

С позитивной стороны, терапия часто нуждается в некоторых изменениях с целью отреагировать на сравнительные достоинства пожилых. Этими досто­инствами можно считать мудрость (Baltes & Stau-dinger, 1993) — возрастное, но не обязательное след­ствие жизненного опыта. Даже клиенты, не удовле­творяющие критериям мудрости, сталкивались в жизни со многими трудными ситуациями. Большин­ство пожилых людей способны извлечь из этих пе­реживаний полезную информацию и описать лич­ные навыки, которые помогли им справиться с не­приятностями. Несомненно, проявление уважения к клиентам и искреннего интереса к накопленному ими опыту идет терапии на пользу.

Таблица 10.2. АДАПТАЦИЯ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАБОТЕ С ПОЖИЛЫМИ ЛЮДЬМИ

Адаптации с учетом когнитивных дефектов у пожилых людей	Адаптации с целью использования сравнительных достоинств пожилых людей
Замедляйте темп подачи материала	Выражайте уважение к старости
Мультимодальный тренинг (скажите это, покажите это, сделайте это)	Приглашайте клиентов к обсуждению сведений об их личных сильных качествах и релевантности таковых к работе над текущими проблемами
Памятки [аудиозаписи, запись домашних заданий, записные книжки)	Обсудите с клиентом его опыт решения похожих проблем в прошлом
Стратегии для удержания внимания прико­ванным к сессии (перефокусирование, наглядная повестка дня и т. д.) Планирование генерализации тренинга	Задумайтесь над мудростью клиента: осознавание сложности и неопределенности жизни, фактические познания, богатый контек­стуальный опыт и т. д.

Описанные здесь факторы обобщены в табл. 10.2. Изменения, связанные с когнитивными дефектами, достоинствами пожилых и сугубо междисциплинар­ным характером работы с пожилыми людьми еще легче» запомнить при помощи аббревиатуры-памятки «ММПЗМ», которая поможет терапевтам запом­нить основные адаптации терапии, обязательные к рассмотрению при работе со всеми престарелыми клиентами:

1. Используйте Мультимодалыюе обучение.

2. Работайте в Междисциплинарном режиме.

3. Преподносите информацию Понятнее.

4. Заручитесь Знанием минусов и плюсов старения.

5. Преподносите терапевтический материал Мед­леннее.

Психологические вмешательства в контексте междисциплинарных команд

Как мы говорили на протяжении всей главы, старе­ние — процесс психологический, биологический и социальный. Проблемы, с которыми сталкиваются пожилые люди, часто имеют мультимодальный ха­рактер: они способны в нескольких разных отноше­ниях влиять на человеческие ощущения, чувства и действия. Следовательно, обычно оказывается уме­стным и предпочтительным всесторонний междис­циплинарный подход, который подключает к делу различных работников здравоохранения: геронтоло­гов, сестер-сиделок, социальных работников, про­фессиональных терапевтов, фармакологов и психо­логов. Психотерапия часто бывает невозможной без постижения прочих аспектов. Биопсихосоциальная модель объединяет клинический и научный подхо­ды к лечению, определяя проблемы в отношении к интеракциям между биологической, социальной и психологической системами, данный подход учиты­вает сложность работы над проблемами пожилых людей и наглядно показывает необходимость в меж­дисциплинарном подходе (Zeiss & Steffen, 1996a). Помимо улучшения коммуникации и сотрудниче­ства с другими профессионалами и парапрофессионалами, работающими с клиентом, данный подход способен улучшить коммуникацию в семье клиента и задействовать членов семьи в качестве ресурсов. Родственники часто бывают вовлечены в уход за престарелыми (например домашний уход, перевоз­ки, присутствие при медицинских обследованиях) и иногда оказываются первыми, кто обращается за психолого-психиатрической помощью для пожило­го человека (Zeiss & Steffen, 1996b).

Хотя междисциплинарные команды эффективны и хорошо подходят для удовлетворения нужд паци­ентов со сложными хроническими заболеваниями, их нелегко собирать и сохранять. Поскольку работа в междисциплинарной команде требует сотрудниче­ства и принятия согласованного решения, члены ко­манды должны обладать развитыми интерперсо­нальными навыками. К навыкам, необходимым для всех членов команды, относятся следующие:

1. Знание и уважение умений и способностей дру­гих членов команды.

Умение внятно поделиться информацией с про­фессионалами иного профиля и пользующимися иным жаргоном.

3. Способность видеть больного как единое целое включая опыт в составлении письменных команд­ных планов лечения.

4. Навыки лидерства.

5. Навыки разрешения конфликтов.

Обратите внимание на то, что психологи могли бы не только сыграть свою роль как члены команды занимающейся лечением пациентов, но и помочь развитию у команды многих необходимых навыков посредством тренинга. Материал модуля 10.6 иллю­стрирует лечение пожилого человека междисципли­нарной командой.

КОММЕНТАРИИ

Область геронтопсихологии стремительно развива­ется. Было бы чрезмерным требовать от клиниче­ских психологов знакомства со всеми возможными особыми популяциями, с которыми они могут встре­титься в ходе своей профессиональной деятельнос­ти. Не будет чрезмерным просить их продемонстрировать готовность знакомиться с проблемами общих популяций, которые они обслуживают, включая пре­старелых. Американское общество расходует колос­сальные средства на молодежь, как будто старение не является естественной частью жизни. Поскольку геронтопсихологи являются частью американскоп общества и были свидетелями одних и тех же кам­паний в средствах массовой информации, они дол­жны проанализировать свои мысли, убеждения г эмоции, касающиеся молодости и старения, чтобы гарантировать защиту и улучшение качества психо­логической и психиатрической помощи престаре­лым. В некоторых других обществах, особенно в ази­атских странах и среди многих американцев азиат­ского происхождения преклонный возраст весьма почитается, и статус пожилых и забота о них, осо­бенно со стороны членов семьи, могут являть про­блемы, отличные от проблем американского куль­турного мейнстрима.

Резюме

В этой главе был дан обзор вопросов, связанных с клинической психологией и старением. Так как об­суждалось несколько разных аспектов старения, мы облегчим вам задачу по усвоению прочитанного Пожилые люди представляют собой гетерогенную популяцию. Они разнятся по личности, состоянию здоровья, когнитивному статусу, экономическим ре­сурсам, культурному происхождению и стилю жиз­ни. Процент пожилых людей растет в США и во всем мире. Помимо этого в США число более ста­рых меньшинств сдвигается к высшему процент) популяции. С учетом роста числа пожилых людей во всем мире важно принимать во внимание изменения в росте и экономическом развитии наряду с ресур­сами и инфраструктурой, необходимыми для под­держки пожилого населения.

_________________________________________________________________

МОДУЛЬ 10.6. КОМАНДА В ДЕЙСТВИИ

Случай с Сэмом

Представленная ниже ситуация показывает, как ко­манда разрабатывает и проводит лечение пожило­го мужчины.

Сэм — 76-летний мужчина с сердечно-сосудистым заболеванием и артритом, направленный в гериат­рическую клинику первой помощи. Геронтолог, ле­чивший Сэма, встревожился, когда в ходе самой последней беседы с ним Сэм расплакался и отка­зался отвечать на вопросы. Сэм 40 лет состоял в бра­ке с Паулиной. Они любили работать в саду, гостить у друзей и родственников и участвовать в церков­ных мероприятиях.

Чтобы разобраться во фрустрации Сэма и трудно­стях, возникших при коммуникации с персоналом клиники, психолог выполнил оценку настроения (включая информацию о значимых потерях, уве­ренность Сэма в своей нынешней бесполезности и распад его супружеских отношений] и нейропсихо-логическую оценку. Медики рассмотрели лекар­ственные и хирургические методы лечения артрита и сердечно-сосудистого заболевания Сэма. Сест­ра-сиделка просветила Сэма и его семью в плане диагноза и причин суточных колебаний болей й функций. Специалисты по гигиене труда (эрготера-певты] рекомендовали использование кистевых шин для профилактики дальнейшего артритическо­го поражения и вспомогательных устройств для вы­полнения обыденных дел вроде пришивания пуго­виц или открывания банок.

Координация этой разнородной информации явля­ется важной чертой междисциплинарного лечения. В данном случае все члены команды были обеспо­коены иммобилизацией больного, которая привела к лавине новых потерь — приятных занятий, комфор­та, самостоятельности и физической близости с же­ной. Вдобавок, поскольку члены команды делились информацией друг с другом, стало ясно, что Сэм не получал адекватного лечения по поводу своей им­мобилизации, так как до поступления в гериатриче­скую клинику лечился бессистемно. Ревматологи посоветовали протезирование тазобедренного сус­тава [из-за нараставшего вреда, причинявшегося артритом), однако хирурги-ортопеды сочли опера­цию необязательной и опасной. Взамен они пореко­мендовали медикаментозное лечение сердечных болей, полагая, что без них Сэм стал бы активнее. Однако Сэм перестал принимать препараты из-за невыносимых побочных эффектов. Приняв это решение, он больше не пошел ни к ревматологу, ни кардиологу, ни к ортопеду, поскольку решил, что все они видят в нем «безнадежный случай».

Гериатрическая команда сфокусировалась на вос­становлении подвижности объединенными усили­ями. Из команды был выделен человек для основ­ного контакта (в данном случае психолог), чтобы сделать этот контакт более персонализированным и постоянным. Психология оказала на Сэма немед­ленное действие: он стал увереннее и откровеннее с теми, кто занимался его лечением. Затем коман­да и Сэм обратились к соответствующим специа­листам, ратуя за координированные решения в плане лечения. В итоге Сэму сделали операцию по протезированию тазобедренного сустава, назначи­ли новые препараты для улучшения кровообраще­ния, и он ощутил, что боль уменьшилась, а подвиж­ность выросла. Все перечисленное требовало кон­сультаций с его женой.

Впоследствии он вернулся ко многим прошлым со­циальным и рекреационным занятиям, будучи на­правляем психологической службой. В результате у него прибавилось энергии и улучшилось настроение. Сэм работал с командой над планом установления уровня активности, который уравновесил бы его же­лание остаться активным и заниматься делами, тре­бующими физических усилий, с реалистичным по­ниманием необходимости щадить пораженные арт­ритом суставы и избегать физического стресса, который мог бы спровоцировать обострение артри­та. План предусматривал, что психолог проведет с Сэмом краткосрочную терапию, фокусируясь на его негативных мыслях по поводу прогрессирования не­дугов и убежденности из разряда «все или ничего» на тот счет, что он обязан и впредь всегда делать все так же, как делал, или вообще от всего отказаться. Терапевт и Сэм совместно со специалистом по ги­гиене труда поработали над выбором дел и мест пребывания, которые удовлетворили бы интересы Сэма и соответствовали степени инвалидизации. Так, эрготерапевт обустроил садик на возвышений, так что Сэму больше не приходилось нагибаться или вставать на колени.

Из этого примера видно, как команды координиру­ют лечение, как ключевые вмешательства могут оказать позитивное влияние на многие аспекты ка­чества жизни и как можно избежать проблем, свя­занных с противоречивыми советами и фрагментированным вмешательством.

В ответ на «поседение Америки» (и всего мира) и необходимость заниматься психическим здоровьем пожилых людей произошел сдвиг в сфере клиничес­кой геронтопсихологии. Люди, заинтересованные в психическом здоровье пожилых, должны обладать широким пониманием психологических, биологи­ческих и социальных аспектов старения. Психопатология пожилых включает в себя эмоциональную дисфункцию и когнитивные нарушения. В настоящее время доля психопатологии среди пожилых со­ставляет приблизительно 22%, но существует огром­ная вариативность среди групп пожилых людей и в смысле разных видов психопатологии. Кроме психи­ческого здоровья, другими сферами, могущими быть в фокусе лечения в пожилом возрасте, являются физическое здоровье, злоупотребления по отноше­нию к престарелым, бессонница, сексуальные про­блемы и вопросы, касающиеся смерти и умирания.

Гсронтопспхологи оценивают пожилых людей на предмет наличия или отсутствия психопатологии, уровня когнитивных способностей, компетентнос­ти в принятии решении и злоупотребления психо­активными веществами. Тщательная и доскональ­ная оценка проблем пожилых людей неоценима. Оценка молодых и пожилых одинакова, но при ра­боте с пожилыми есть дополнительные моменты — необходимость использовать иные нормы и чаще проводить когнитивное тестирование. Кроме того, важно получить биографические сведения о силь­ных качествах и проблемах с копннгом у пожилых клиентов.

С точки зрения вмешательств в этой главе была подчеркнута важность междисциплинарного подхо­да. Поскольку проблемы старения зачастую много­гранны, постольку важна совместная работа с профес­сионалами другого профиля (например, психологами, врачами, медсестрами, социальными работниками, эрготерапевтами, терапевтами общего профиля и фармакологами), Имеется ряд психотерапевтичес­ких вмешательств, зарекомендовавших себя успеш­ными при работе с пожилыми людьми. В центре вни­мания настоящей главы находилась когнитивно-по­веденческая терапия, так как она широко изучена в исследованиях; к другим вариантам относятся крат­косрочная интерперсональная терапия и кратко­срочная психодинамическая терапия.

Старение населения создает новые проблемы и возможности для заинтересованных работников сферы охраны психического здоровья. Хотя пожи­лые и молодые взрослые во многом схожи, в отно­шении пожилых был выдвинут ряд соображений с целью отреагировать на различия в стилях научения, сенсорные дефекты, хронические заболевания и по-стадийное жизненное развитие, а также подчеркнуть жизненный опыт и мудрость пожилых. Мы надеем­ся, что этот обзор подогреет интерес к проблемам пожилых людей, их семей и работникам здравоохра­нения, имеющим с ними дело. В конце концов, ста­реют и все читатели, и альтернативой смерти станет нахождение среди тех, кого называют «стариками».

Рекомендуемая литература и источники

Общий обзор применения клинической психологин в работе с пожилыми людьми см. в публикации ААП Clinical Geropsychology, изданной Nordhus, VandenBos, Berg & Fromholt (1998). Тестирование и другие проце­дуры индивидуальной характеристики хорошо рас­смотрены в Lichtenberg, Handbook о/ Assessment in Clinical Gerontology (1999). В другой книге, изданной ААП, рассмотрена психотерапия пожилых людей (Zarit & Knight, 1996). Майлз (Miles, 1999) излагает факты, цели и рекомендации для стареющей нации в книге, изданной Геронтологическим обществом Америки: Full-Color Aging. Тем. кто работает с системой Интернет, лучше начать с веб-страницы, которая связана с Под­разделением ААП по развитию и старению взрослых [www.aging.un.edu/apadiv20/apadiv20.htm].