Глава 10

РАБОТА С ПРЕСТАРЕЛЫМИ

ПРИВЕДЕНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СООТВЕТСТВИЕ С ПРОЦЕССАМИ

СТАРЕНИЯ

Марта Р. Кроутер, доктор философии, Университет Алабамы Антонетта М. Цейсе, доктор философии, Система здравоохранения Пало-Альто при Комиссии по делам ветеранов

Какой из четырех сценариев наиболее правдоподо­бен для преклонного возраста?

A. Госпоже Рузерфорд 70 лет, она здорова, бодра и воспитывает 8-летнего внука.

Б, Госпоже Крауфорд 70 лет, она в здравом уме, но здоровье у нее неважное. Она живет в доме пре­старелых и нуждается в помощи, когда принима­ет ванну, ходит в туалет и одевается.

B. Госпоже Хейл 70 лет, и у нее появились когнитив­ные нарушения. Она живет в своем доме одна и до недавних пор была в состоянии заниматься по­чти всеми своими домашними делами. Теперь же она иногда забывает о назначенных встречах.

Г. Госпоже Эдварде 70 лет, она здорова, в здравом уме и проживает в квартале для пожилых людей. Она активно участвует в работе нескольких мест­ных организаций, но ее беспокоят сексуальные проблемы.

ОБЩЕСТВО И СТАРЕНИЕ

С учетом роста в популяции доли престарелых и ге­терогенности, сложных жизненных переживаний и изменения демографических показателей професси­оналам из сферы охраны психического здоровья важно быть готовыми к оценке и лечению клиентов старшего возраста. Клиенты, которые встречаются в клинической практике, зачастую намного старше тех, с которыми сталкиваются студенты-психологи, и эта ситуация будет усугубляться. В начале этой главы представлены четыре сценария жизни реаль­ных пожилых женщин. Несмотря на тенденцию счи­тать престарелых гомогенной популяцией с точки зрения ценностей, мотивов, социального и психоло­гического статусов и паттернов поведения, исследо­вания показали, что взрослые преклонных лет пред­ставляют собой разнородную и гетерогенную попу­ляцию (Jackson, Chatters & Taylor, 1993; Williams, Lavizzo-Mourey & Warren, 1994). Они обладают как сходными, так и отличными от других возрастных групп характеристиками.

Главный принцип старения заключается в том, что хотя возможности и способности к старости сни­жаются, диапазон возможностей в популяции пре­старелых достаточно широк. Если рассмотреть, на­пример, функцию кратковременной памяти, то в бо­лее молодые популяции могут войти люди с весьма широким диапазоном возможностей, особенно если включить лиц с умственной отсталостью и остаточ­ными явлениями мозговой травмы. Средний уровень функционирования среди молодых будет высок, и весьма значительная часть популяции окажется функционирующей на уровне, близком к среднему. Но если речь идет о взрослых более преклонного возраста, то средний уровень функционирования будет ниже, а распределение баллов, что еще важнее, подвергнется большему разбросу: мы получим диа­пазон от исключительно разумного перформанса до почти полного отсутствия способности сохранять краткосрочные воспоминания у слабоумных людей.

Кроме того, существует колоссальная вариатив­ность в возрастном диапазоне, где мы объединяем людей под общим названием «престарелые, лица преклонного возраста». Нам следует помнить, что в этот слой популяции попадают как минимум два по­коления с различными опытом и историческими перспективами. При концептуализации старения по­лезно проводить различие между пожилыми и дол­гожителями (Berger & Thompson, 1998). Под долго­жителями понимаются люди 85 лет и старше. Раз­граничение между пожилыми и долгожителями помогло взглянуть на людей преклонного возраста как на разнородную популяцию с разными соци­альными и связанными со здоровьем проблемами и потребностями в долгосрочном уходе. Однако неко­торых исследователей обеспокоило то. что разграни­чение может привести к стереотипизации в группе долгожителей (Binstock, 1992). Это важный момент, так как хронологический возраст — не единственный фактор, определяющий приспособление человека к старению. Приспособление к преклонному возрасту также определяется состоянием сознания, касающи­мися здоровья привычками и общим социальным и психологическим взглядом на жизнь.

Американское общество традиционно славило молодость и негативно относилось к старению. Аме­риканцы склонны рассматривать престарелых как гомогенную популяцию. Исторически сложилось так, что профессионалы-геронтологи непредумыш­ленно пропагандировали эти негативные установки, где сфокусированность на проблемах старения про­тивопоставлялась достоинствам и постоянству взрослых преклонного возраста. Так, они изучали лиц старшего возраста в домах-интернатах и домах престарелых, а также хронически больных. Ближе к нашему времени спектр исследований, касающихся престарелых, расширился, включив как престаре­лых, о которых заботится общество, но которые все еще социально и физически активны, так и больных и немощных стариков. К счастью, расширение про­граммы исследования пусть медленно, но позитивно содействовало изменению социальных взгляд » на старение и престарелых.

Демографические сведения

В 2000 г. в Соединенных Штатах лица 65 лет и старше составили 12% популяции. Растет не только популяция лиц старше 65, но увеличивается и число людей 85 лет и старше — намного быстрее, чем популяция 65-летних. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в большинстве стран сам< * быстро растущей популяционной группой являются люди 80 лет и старше (ВОЗ, 1998)' К 2030 г. ожи­дается, что престарелые будут составлять пример! 21% популяции.

Продолжительность жизни различна в зависимости от пола. В 1993 г. в Соединенных Штатах средняя продолжительность жизни для мужчин была 72 гол_ а для женщин — 79, эти показатели увеличились почти на 6 лет с 1970 г. и почти на 30 — с 1900 г. Для доживших до 65 лет цифры являются еще более многообещающими: 65-летние мужчины могут рассчитывать прожить в среднем 77 лет, а женщины — 81.

Семья из четырех поколений — чем они отличаются

друг от друга по задачам и трудностям развития?

(Martha Crowther)

В Соединенных Штатах, Европе и Японии в pезультате увеличения продолжительности жизни ее-; много семей с представителями трех, четырех и пяти поколений. Поскольку к каждому поколению по входящей принадлежит все меньшее число людей, се­мейные карты или древа оказываются меньше.

Число поколений, представленных в семьях, вкупе с пониженной численностью лиц в каждом поколении породило то, что Кволлз (Quails, 1996) описывает как «высокие п тонкие семейные древа». На фото­графии на с. 254 изображена семья из четырех поко­лений: прадедушка, бабушка, дочь и правнучка. Они очень похожи, но каждый находится на своем этапе жизненного развития и имеет свои собственные про­блемы и возможности.

Значительная доля этого роста в Соединенных Штатах приходится на этнические меньшинства, и ожидается, что скорость их роста за предстоящие 50 лет превысит таковую у белого населения. На­пример, предполагается, что в 2020 г. процент престарелых в группах меньшинств повысится до 15,3% по сравнению с 10,2% в 1990, а в 2050 - до 21,3% (Angel & Hogan, 1994). Демографические тенденции свидетельствуют о росте числа афроамериканпев старше 65 лет, а самый крупный сдвиг на­блюдается среди лиц 85 лет и старше (Jackson, Chatters & Taylor, 1993).

Из-за вариативности демографических перемен­ных и жизненного опыта манера индивидов справ­ляться со своими проблемами и ресурсы, которыми они располагают для их улаживания, стали темами, которые выступили на первый план в геронтологической литературе, которая рассматривает приспо­собление к старению среди меньшинств (Chatters, 1988). Например, само по себе приближение пре­клонного возраста считается достижением, если учесть уникальную историю афроамериканцев и принять во внимание повышенный для них риск физического, социального и психологического ущер­ба (Chatters, 1988; Jackson et al, 1993). Джексон с коллегами (Jackson et al., 1993, с. 308) констатиро­вали: «Так как престарелые черные американцы 2047 г. уже родились, сохранение несбалансирован­ности соотношения полов, сегрегация (расквартиро­вание в гетто) в распределении и процент бедняков среди прочих структурных факторов окажут глубо­кое влияние на структуру семьи, состояние здоровья и благосостояние престарелых чернокожих на про­тяжении следующих 60 лет».

С учетом гетерогенности, жизненного опыта и изменения демографических показателей мирового населения при выведении допущений насчет нор­мальных и анормальных паттернов старения уже не­уместно заниматься генерализацией данных, полу­ченных в высоко развитых индустриальных странах. Число людей старше 65 лет увеличивалось на 2,5% в год, в отличие от ежегодного прироста мирового населения, составлявшего 1,7%. Очевидно, что насе­ление в возрасте старше 65 лет численно возрастает во всем мире, как и в Соединенных Штатах. Сегод­ня в развивающихся странах престарелые составля­ют 7,5% популяции, тогда как в развитых странах стареет 18,3% популяции. В 2025 г. эти цифры соста­вят соответственно 11,9 и 23,6% (ВОЗ, 1998). Стра­нами с самым высоким процентом престарелых яв­ляются государства Европы, Япония и Соединенные Штаты. 18 из 20 стран с наивысшим процентом пре­старелых находятся в европейском регионе. Наибо­лее стремительные изменения демографических тен­денций наблюдаются, однако, в развивающихся странах. Прогнозируется, что в развивающихся стра­нах в ближайшем будущем процент престарелых возрастет в пределах 30-140%, а наименее развитые нации переживут резкий прирост пожилого населе­ния в следующем столетии.

Изменения в экономическом росте и развитии, наряду с увеличением числа престарелых по всему миру, подчеркивают важность направления ресурсов и создания инфраструктуры, необходимой для под­держки растущего количества и потребностей пожи­лых людей. "Последние годы жизни часто сопровож­даются усугублением недееспособности и болезнями. Существует необходимость в измерении функцио­нальной независимости (физической и психиче­ской) престарелых, чтобы обеспечить информацию для приоритетных услуг, планирования и характери­стики, а особенно для изучения потенциала к здоро­вому старению и независимости вопреки понижен­ному функциональному статусу (.Murray & Lopez. 1997). Однако во многих странах большей части бо­лее молодого поколения не хватит материальных ресурсов, которые можно было бы предложить для оказания хоть сколько-то значимой поддержки стар­шему поколению. Кроме того, поскольку большин­ство престарелых — женщины, взрослых женщин крайне важно проинформировать и наделить полно­мочиями в решении вопросов социального и эконо­мического развития.

СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕРОНТОПСИХОЛОГИИ

Никто не ждет от клинических психологов рассмот­рения всех этих вопросов, но им предстоит внести значительный вклад в работу с индивидами, семья­ми и опекунами престарелых. Область клинической геронтопсихологии начата развиваться с тех пор, как мы все стали узнавать все больше и больше о психо­логических и психиатрических потребностях преста­релых и методах их эффективного удовлетворения. В Американской ассоциации психологов многие клиницисты входят в подразделение развития и ста­рения взрослых, и существует ряд других организа­ций, которые предоставляют возможности ознако­миться и усвоить теории и исследовательские дан­ные, касающиеся старения.

До недавнего времени люди 65 лет и старше не­достаточно пользовались услугами, оказываемыми в сфере охраны психического здоровья амбулаторно, несмотря на закон от 1975 г., предписывающий специализированным службам оказывать помощь психически больным престарелым в общинных оздо­ровительных центрах. Большинство престарелых, по­лучающих такого рода услуги, находятся на стацио­нарном лечении или в интернатах. Исследователи выдвинули ряд возможных объяснений этого фено­мена. По мнению многих, для данного поколения пользование услугами упомянутых служб является клеймом (Fitting, 1984). но это соображение не по­лучило поддержки в ограниченном исследовании

(Rokke & Scogin, 1995). В качестве альтернативы профессионалы охраны психического здоровья исто­рически проявляли «профессиональную дискрими­нацию по возрасту», восходящую к Фрейду (Freud, 1924), который пессимистически относился к психо­логическому изменению и пользе от терапии на по­здних этапах жизни (Kimmel & Moody, 1990). Нако­нец, компенсации в рамках Правительственной про­граммы медицинской помощи там, где речь идет о психологических услугах, весьма ограничены. Боль­шая часть денег расходуется на психофармакологию как направление, противоположное психотерапии, из-за чего психологические услуги для данной попу­ляции становятся недоступными (Roybal, 1988).

Тенденция в пользовании психологическими ус­лугами пожилыми людьми претерпевает изменения. С каждым годом очередные когорты (люди пример­но одного года рождения) образованы все лучше и больше принимают психологию. Рокке и Скогин (Rokke & Scogin, 1995), например, показали, что при лечении депрессии взрослые старшего возраста счи­тают когнитивную терапию заслуживающей доверия и приемлемой больше, чем терапию лекарственную, что опровергает часто звучащие представления о том, что пожилые люди будто бы предпочитают ме­дикаментозную терапию и ощущают на себе клеймо, если им рекомендуют психотерапию. Поэтому пси­хологи могут гораздо активнее выявлять лиц пре­клонного возраста для обеспечения услуг и вправе рассчитывать на все более радушный прием.

По мере того как все больше и больше пожилых людей ищут и принимают психологические услуги, психологам придется быть готовыми удовлетворить эту потребность. Чтобы коснуться вопросов ответ­ственности и компетентности в обеспечении психо­логии и старения вниманием, Американская Ассоци­ация Психологов разработала указания, которые касаются компетенций, должных быть выдвинуты­ми на первый план в клинической геронтопсихологии (АРА Interdivisional Task Force, 1999).

Выделены 13 сфер: а) исследование и теория старения; б) ког­нитивная психология и изменение; в) социальные психологические аспекты старения; г) биологичес­кие аспекты старения; д) психопатология и старение; е) проблемы в обыденной жизни; ж) социокультур­ные и социоэкономические факторы; з) специальные вопросы при оценке престарелых; и) лечение преста­релых; к) профилактика и кризисные услуги при работе с престарелыми; л) консультирование; м) кон­такты с другими дисциплинами; н) специальные этические аспекты оказания услуг престарелым. Все эти сферы с расшифровкой каждого пункта пред­ставлены в табл. 10.1.

В результате повышенного внимания к удовлет­ворению психических нужд престарелых психоло­гам важно представлять старение в более широком контексте. Старение — психологический, биологи­ческий и социальный процесс. Поэтому психологи, работающие с данной популяцией, должны обла­дать познаниями в многочисленных областях, охватывающих работу со взрослыми преклонных лет в частности — методологию исследований имеющую отношение к старению, иметь по когорных и групповых возрастных отличиях, а также разбираться в концепциях старения взрослых.

Чтобы некоторым образом высветить аспекты компетенции, клинические геронтопсихологи должны быть знакомы с постоянством и изменением когнитивных процессов, как то; но анормальные изменения в когниции взрослых вариативность скорости и траекторий изм» же воздействие биопсихосоциальных факторов на когнитивные достижения и перформанс. В добавок к этому важно учитывать биологические ас рения, к которым относятся нормальные биологические возрастные изменения, аномальные и болезни, жизненный стиль и поведенческие факторы, касающиеся здоровья, хронические и смертельные заболевания, а также вопросы фармакологии. Геронтопсихологи должны знать как о здоровье, так и о патологии, и как о нормальности об аномалиях. Если звучат жалобы на снижение памяти, то нормальны ли они для данного возраста являются результатом деменции? Что пре собой изменения паттерна сна и аппетита ли они о депрессии, расстройстве глотания или нормальном старении?

Геронтопсихолог должен также быть в курсе психосоциальных проблем, с которыми сталкиваются престарелые и к которым относятся проблемы обыденного проживания, потери в связи с разнообразными событиями — смертью и отходом от дел. ограничение функционирования, финансовые проблемы, а также проблемы окружающей среды и контекста. Проблемы старения в меньшинствах, а так культурного характера требуют специальных познаваний, в том числе и о том, как общаться с престарелыми представителями меньшинств, чтобы свое к ним уважение и создать позитивные отношения. Понимание отношений в поздние годы жизни не менее важно, включая роль межпоколенческих знакомств, пожизненной дружбы, интимных отношений и прочих социальных связей. Что касается негативной стороны отношений, то лишь занимающиеся психическим здоровьем стариков должны бороться с их заброшенностью и жестоки отношением. Важным аспектом старения является религия и духовность. Психологи, работающие с престарелыми, должны быть осведомлены об этической ответственности, касающейся конфиденциальности, информированного согласия и отношений нами семьи, отношений сотрудничества и конфликтах целей и ценностей.

Полный охват всех этих тем выходит за данной главы. Поэтому взамен мы сфокусирую охвате лишь некоторых тем, имеющих непосредственное отношение к клинической психологии. психопатологии у престарелых и адаптации для них. оценки и лечения с целью сделать последние доступными и эффективными.

Таблица 10.1. ОБЛАСТИ КОМПЕТЕНЦИИ КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕРОНТОПСИХОЛОГИИ

Область компетенции	Конкретное содержание каждой области компетентности
Исследование и теория старения	Понятия старения и развития; исследовательская методология, касающаяся старения; когортные различия
Когнитивная психология и изменения	Нормальные и аномальные изменения взрослой когниции; вариативность в скорости и траекториях изменения; влияние биопсихосоциальных факто­ров на когнитивные достижения и перформанс
Социальные психологические аспекты старения	Демография старения; поколенческие проблемы; связи на закате жизни; кросс-культурные проблемы и проблемы меньшинств; аспекты контекста и окружающей среды; перцепции старения; адаптация к типичным возраст­ным изменениям; личность; аспекты развития; воспоминания; утраты и потери в последние годы жизни
Биологические аспекты старения	Нормальные биологические возрастные изменения; аномальные изменения и болезни; стиль жизни и поведенческие факторы в отношении к здоровью; хронические и смертельные заболевания; фармакологические вопросы
Психопатология (вопросы, относящиеся к старению	Эпидемиологические и диагностические аспекты крупных психических проблем на закате жизни; поведенческие проблемы преклонного возраста
Проблемы в обыденной жизни	Дефицит социальных и обыденных навыков, копинга при столкновении со стрессорами, способности принимать решения, ухода за собой; заброшен­ность престарелых и жестокое обращение с ними
Социокультурные и социоэкономические факторы	Отдельные факторы, влияющие на здоровье, и психологические проблемы в позднем периоде жизни, как-то: тендерная принадлежность, этническое происхождение, возрастная когорта, образование, социоэкономический статус, религия, сексуальная ориентация, изменения в социальном статусе и ситуации проживания
Оценка:
1. Методология оценки престарелых.	Методы оценки и их использование с течением времени и увеличением возраста; применение междисциплинарной оценки для установления взаимосвязей между проблемами.
2. Специфические проблемы оценки престарелых	Проблемы с нормами тестирования; адаптация к немощи и сенсорным нарушениям; особые факторы в интерпретации и передаче данных оценки.
3. Оценка работоспособности терапии и программ	Оценка индивида, группы, программы и системных уровней вмешательства.
Лечение:
Индивидуальная, групповая, парная и семейная психотерапия, а также модификация окружающей среды.	1. Акцент на методах лечения с установленной работоспособностью
Специфическое применение психо­ терапевтических вмешательств при старении.	Акцент на таких специальных подходах, как реминисценции, терапия скорби, рассмотрение эволюционных вопросов на исходе жизни, терапия для лиц с коммуникационными нарушениями, улучшение когнитивной функции, психообразовательные программы.
Проблемы предоставления услуг в специфических условиях.	Амбулаторные и стационарные условия психического оздоровления; медицинские учреждения; дома престарелых; общинный и надомный уход.
Профилактика и услуги в рамках кризисного вмешательства	Программа помощи неимущим и нуждающимся; своевременное направле­ние и раннее вмешательство; обеспечение оздоровительных ресурсов
Консультирование	Консультирование для семей и других опекунов, других профессионалов, группы самопомощи и поддержки; закрытые заведения, агентства и коммунитарные организации; тренинг персонала; разработка программ
Контакт с другими дисциплинами	Надлежащее и адекватное направление к другим специалистам. Работа в составе междисциплинарных команд и в различных регионах.
Особые этические проблемы при оказа­нии услуг престарелым	Информированное согласие при работе с когнитивно нарушенными престарелыми; экзистенциальные проблемы; автономность и самоопреде ление пациента; борьба интересов пожилых и других членов семьи; дурное обращение со стариками; ролевые конфликты в домах престарелых; вопросы конфиденциальности при работе с семьями и командами

ПСИХОПАТОЛОГИЯ У ПРЕСТАРЕЛЫХ

В данном разделе главы речь пойдет о распростра­ненности психических расстройств, которые охваты­вают эмоциональные дисфункции и когнитивные нарушения у престарелых. Уровень психопатологии в популяции престарелых, проживающих в общине и специальных заведениях, составляет около 22% (Gatz & Smyer, 1992), но между разными группами престарелых и разными типами психопатологии су­ществуют колоссальные отличия. Обсуждение воз­растных различий и значения психических наруше­ний в преклонном возрасте осложняется проблема­ми с методологией и дизайном.

Первой проблемой является манера сбора данных по этой проблеме. В большинстве исследований с оценкой психических расстройств у престарелых информация собиралась в какой-то отдельно взятый момент времени и охватывала лишь тех людей, у ко­торых на тот момент имелись расстройства. Во-вто­рых, многие данные, касающиеся престарелых, в ма­нифестации болезни не принимают в учет расовые и культурные различия. Наконец, исследования не всегда сходятся в диагностических критериях и тер­минологии, тем самым порождая неточные расчет­ные показатели. При всех расстройствах критерии для престарелых те же, что и для более молодых взрослых, если прибегнуть к диагностической систе­ме «Руководства по диагностике и статистике-IV» (DSM-IV). Однако интерпретация отдельных крите­риев для каждого расстройства может осложняться другими аспектами процесса старения. В следующих подразделах мы рассмотрим психические расстрой­ства и ситуации, в которых следует обратиться к со­ответствующим проблемам, усложняющим диагноз. Кроме того, наряду с клиническими и исследова­тельскими соображениями касательно престарелых, будет рассмотрена распространенность каждого рас­стройства.

Депрессия

В DSM-IV диагноз большого депрессивного расстрой­ства требует депрессивного настроения или потери интереса к делам в сочетании с тремя или четырьмя дополнительными симптомами (например, утомля­емость, потеря аппетита, нарушение сна, чувство собственной никчемности). Эти симптомы не могут быть вызваны физиологически общесоматическим заболеванием, и они должны наблюдаться в течение двух недель. Дистимия, расстройство настроения, которое часто предшествует большому депрессивно­му эпизоду, требует меньшего числа симптомов, но большей длительности «уныния» (American Psy­chiatric Association, 1994).

С учетом этих критериев распространенность большого депрессивного расстройства и дистимии среди пожилых людей составляет 2,5% (Regier et al., 1988). У престарелых большое депрессивное рас­стройство встречается реже, чем у взрослых средне­го возраста, однако у пожилых чаще наблюдаются субклинические симптомы (Gatz, Kasl-Godley &

Karel, 1996). Данные ряда работ указывают на то, что за период взрослой жизни наивысшие показатели депрессии обнаруживаются у более молодых взрос­лых и лиц 75 лет и старше (см., например: Lewinsohn, Rohde, Fischer & Seeley, 1991). Как и в более моло­дой взрослой среде, депрессия у женщин, как прави­ло, встречается чаще, чем у мужчин, хотя в литера­туре развернулись дебаты по поводу частоты депрес­сивной симптоматики у мужчин и женщин. Из ряда исследований вытекает, что к 80 годам частота де­прессивной симптоматики у мужчин и женщин уравнивается (см., например: Wallace & O'Hara. 1992). К некоторым спорным проблемам относятся тенденциозность самоотчетов и представление о том, что пожилые мужчины могут описывать депрессию иначе, чем взрослые помоложе.

С чего бы престарелым отличаться большой час­тотой симптомов без высокой частоты диагностиро­ванной депрессии? Одним соображением по этому поводу является то, что депрессивные симптомы, которые проявляются у престарелых, отличаются от таковых у более молодых людей. Пожилые люди чаще выражают пониженный интерес к происходя­щему вокруг, утомляемость, проблемы с ранним ут­ренним пробуждением и неспособностью снова за­снуть, жалобы на память, мысли о смерти и общую безнадежность. Удивительно, но престарелые не вы­казывают симптомов дисфории, или депрессивного настроения, с той частотой, которой можно было бы ожидать при наличии других имеющихся у них сим­птомов.

Существует- подгруппа депрессивных престаре­лых, оправдывающих тревогу. Белые мужчины, осо­бенно те, кто страдает соматическими заболевания­ми или живет один, демонстрируют высокий риск суицида в возрасте от 60 до 85 лет (ConwelJ, 1994). По сути среди мужчин, подпадающих под этот на­бор демографических критериев, совершается наи­большее число самоубийств.

Было показано, что соматические болезни в ста­тистическом плане являются главным фактором риска развития депрессии. Распространенность деп­рессии у престарелых в медицинской среде считает­ся равной приблизительно 15% (Reiner, 1994). Гатц, Касл-Годли и Карел (Gatz, Kasl-Godley & Karel, 1996) утверждают, что распространенность депрес­сии или выраженной дисфории, наблюдаемых у пре­старелых лиц в медицинской среде, может быть ре­зультатом какого-то соматического недуга или ле­карств. Наоборот, соматическое заболевание может выступать в качестве стрессора, а депрессия являет­ся реакцией на болезнь или инвалидизацию. Эта последняя гипотеза была во многом поддержана дру­гим исследованием (Zeiss, Lewinsohn, Rohde & Seeley, 1996), которое показало, что соматическое заболевание само по себе не повышает риск депрес­сии. Однако утрата физических функций, когда, на­пример, человек не может элементарным образом себя обслуживать (одеваться, умываться, посещать туалет) или должен отказаться от ценимых занятий, является существенным фактором риска развития депрессии. Болезнь повышает вероятность утраты функционирования в одном или нескольких из этих отношений, но функции теряют не все соматически больные престарелые. И только для лиц с утраченными функциями существует повышенный риск возникновения депрессии.

Было показано, что такие события, как смерть друзей и близких и перемена места жительства, свя­заны с депрессией не прямо. Хотя эти негативные жизненные события чаще случаются на закате жиз­ни, отдельные ученые утверждали, что пожилые люди уже пережили в жизни многие стрессоры и в силах эффективнее справиться с новыми и приспо­собиться к ним. Поэтому у престарелых связь меж­ду стрессом или крупными негативными жизненны­ми событиями и депрессией может быть менее проч­ной (George, 1994).

Многие пожилые люди ведут тоскливую и одино­кую жизнь, хотя депрессия у них не диагностирует­ся. По-видимому, это особенно справедливо для пре­старелых, живущих в специальных учреждениях, или таких, которые прикованы к постели или крес­лу-каталке, зачастую находясь в стерильных услови­ях, и также могут испытывать чувство безнадежнос­ти. Их социальный и психологический мир (эколо­гическая ниша) сужается, и то же самое происходит с психической стимуляцией. В какой-то степени из­бавиться от чувства изоляции помогают телефон и телевидение. Обучение желающих стариков досту­пу к компьютерным вебстраницам и электронной почте предоставит им возможности для общения и выхода в мир, что может стимулировать мышление и доставлять удовольствие.