Глава 6

ПОДОТЧЕТНОСТЬ: ИССЛЕДОВАНИЯ И ОЦЕНКА

Две предыдущие главы были посвящены процеду­рам обследования, а в последующих главах мы пе­рейдем к психотерапии и другим формам вмеша­тельства. Однако перед этим мы рассмотрим важный аспект клинической психологии, присутствующий во всех формах и на всех уровнях клинической дея­тельности, — тему проведения исследований и оцен­ки. Компетентный и добросовестный клиницист должен время от времени делать шаг назад от непо­средственной работы с клиентами и задаваться во­просами следующего порядка: эффективны ли мои действия в отношении клиентов? Эффективна ли используемая мною программа? Что нам известно о природе оказываемых нами услуг и лежащих в их основе принципов? Как мы можем расширить и углу­бить наши представления о человеческих проблемах и возможностях? Пытаясь найти ответы на подоб­ные вопросы, клиницисты в конечном счете работа­ют на благо улучшения жизни людей.

ЧТО ТАКОЕ ПОДОТЧЕТНОСТЬ?

Подотчетность по отношению к рассматриваемой нами теме означает, что клиницисты критически анализируют свою профессиональную деятельность с целью объяснить, почему они используют те или иные методы и формы деятельности, или отчитаться о ходе и результатах применяемых ими процедур. В широком смысле клиницист берет на себя ответ­ственность за собственную работу. Развитие чувства подотчетности как личной ответственности — не­отъемлемая часть того, что называется профессиона­лизмом. Вопрос о подотчетности уместен по отношению ко всем уровням власти в организации; его рас­смотрение способствует обмену информацией и делает возможными управление системой и ее ус­пешное функционирование (Lerner & Tellock, 1999 Tetlock, 1999).

Кому подотчетен клиницист? Человек, полностью отчитывающийся за свою деятельность, подотчетен самым различным категориям лиц — клиентам, участвующим в реализуемой им программе (потребите­лям его услуг), организации, в которой проводится программа, спонсирующим его работу учреждениям налогоплательщикам и частным лицам, оказывающим благотворительную помощь, профессиональному сообществу и всем ученым, обеспечивающим получение используемых им знании. Поэтому быт подотчетным означает не только анализировать степень практичности, стоимость и преимущества того или иного мероприятия или программы, но также постоянно находиться в курсе всех изменений и новшеств в клинической деятельности. Сфера деятельности клинициста включает в себя не только практическое- усовершенствование лечебных программ, но и совершенствование лежащих в их основе тео­рий и концепций. Таким образом, оценка и иссле­дование в сфере клинической психологии представ­ляют собой не рутинные операции, а творческое изучение основ психического здоровья и методов оздоровления отдельных индивидов и сообществ. Поскольку время и ресурсы любого отдельно взято­го индивида ограничены, стремящийся к подотчет­ности клиницист должен сотрудничать со своими коллегами и поддерживать постоянный контакт с ис­точниками профессиональной информации.

В чем различие между исследованием и оценкой? В этой главе мы сначала рассмотрим исследование, а затем оценку клинических программ (или, для краткости, просто оценку). Как правило, специали­сты проводят различение между оценкой и прочими типами исследований. Исследование. — более общий термин, а оценка — это приложение исследований к практике конкретных организаций или более круп­ных систем, чем отдельный индивид. По отношению к оценке применимы многие фундаментальные поня­тия, касающиеся клинического обследования, рассмот­ренные нами в двух предыдущих главах, например, надежность и валидность. Различие между клиниче­ским обследованием и оценкой программы касается единиц, выступающих в качестве предмета анализа. Оценка используется по отношению к более круп­ным организациям и проводящимся в них програм­мам. При оценке программ можно использовать тех­ники обследования отдельных индивидов с целью составить представление о результатах деятельнос­ти и более широкомасштабных процессах, происхо­дящих в организации. Как уже констатировалось, исследование —- более широкий термин, относящий­ся к широкому кругу элементов анализа, проводяще­гося в соответствии со строгой исследовательской схемой. Исследование может касаться теоретических вопросов, изучения и описания представляющих ин­терес событий или усовершенствования методов, ко­торые могут не иметь непосредственного отношения к сиюминутным нуждам клинической программы, Для целей этой книги нет необходимости вдаваться в эти тонкие различения: достаточно сказать, что расширение сферы знаний, лежащих в основе кли­нической психологии, а также практическая оценка клинических программ входит в круг обязанностей клинициста независимо от того, называть ли эту де­ятельность оценкой или исследованием.

РАСШИРЕНИЕ СФЕРЫ КЛИНИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ

Задачей этой книги является описание текущего со­стояния и перспектив развития области знаний, ле­жащих в основе клинической психологии. Многие читатели смогут воспользоваться этими знаниями в своей будущей работе с людьми, выступая в самых разнообразных ролях и ситуациях, а не только в ка­честве клинических психологов. Некоторые внесут свою лепту в преумножение базы прошедших профессиональную проверку и опубликованных науч­ных данных, однако для того чтобы всегда оставать­ся на переднем крае выбранной сферы деятельнос­ти, каковой бы она ни была, необходимо продолжать учиться всю жизнь и делиться своими идеями с ок­ружающими. Каким же образом клиницист может способствовать развитию своих собственных и обще­известных знаний в сфере клинической психологии?

Обучение на собственном опыте

Условием проживания в современном мире являет­ся личная потребность в знаниях — постоянная по­требность все больше и больше узнавать о человеке и окружающей его среде. Источником индивидуаль­ных знаний, необходимых для работы с другими людьми, являются не только книги и компьютерные ресурсы, но также опыт повседневной жизни со все­ми ее социальными и эмоциональными влияниями. Обучение на собственном опыте, необходимое для клинической деятельности, осуществляется тремя путями: это организованный тренинг, обучение в по­левых условиях и собственное прохождение терапии или подобные терапевтическим переживания. Орга­низованный практический тренинг работы с людь­ми часто проходит в форме семинаров, посвященных навыкам проведения обследования, терапии, комму­никации или работы в команде. Примером данной формы тренинга могут являться ролевые игры по принятию решений, касающихся организаций или местных сообществ. Под обучением в полевых ус­ловиях понимается непосредственное взаимодей­ствие с людьми в ситуациях оказания помощи за пределами учебных учреждений: например, в усло­виях частной практики или в интернатуре. Обуче­ние в полевых условиях более эффективно, когда обучающийся имеет возможность увязать свой практический опыт с концепциями, принципами и ис­следованиями в соответствующих областях, в про­цессе так называемой интеграции теории и практи­ки (пли TRIP: Theory and Research Integrated with Practice — Теория и исследование. Объединенные с практикой).

Студенты сообщали о полученном ими ценном социоэмоциональном опыте в результате недельно­го проживания в психиатрической больнице или в домах для бедных, работы в качестве санитара, со­провождения офицера полиции во время патрулиро­вания участка, дня, проведенного в инвалидном кресле-коляске или посещения гетто совместно с социальным работником. Для того чтобы лучше по­нять процедуры тестирования, полезно пройти тес­ты. Аналогичным образом, для того чтобы вжиться в роль клиента и поставить себя на его место, полез­но самому пройти консультирование или курс тера­пии. Работник, оказывающий профессиональную помощь людям, может не только постичь законы внутренней динамики психических сил, движущих человеком, но и развить в себе интуитивное понима­ние людей, столь важное при непосредственном об­щении с клиентами. Короче, существует много спо­собов, позволяющих расширить свои представления

о мире. Ответ па вопрос о том, каким образом легче '«'его научиться эмпатии и обрести «житейскую мудрость», сам по себе является труднодостижимой целью профессиональной подготовки и нуждается в исследовании.

Контекст обоснования и контекст открытия

Философ Ганс Рейхенбах (Reichenbach, 1938) ука­зал на важное различение, касающееся эволюции знания. Развитие исследования и теории зависит не только от «жесткой» стороны науки — операцио­нальных определений, строгих схем проведения ис­следований, позволяющих контролировать внешние переменные, тщательно разработанных методик и проверки гипотез, но и от его «мягкой» стороны: интуитивных догадок, полета воображения игрово­го подхода к решению проблем. Рейхенбах назвал одну сторону науки контекстом обоснования, а дру­гую — контекстом открытия.

Исследования научного творчества изобилуют примерами важных научных событий, рожденных полетом воображения. Образ химической структуры молекулы бензола возник в голове Кекуле, когда тот дремал в кресле; ему снились танцующие змеи, ко­торые сворачивались в кольца, заглатывая хвосты друг друга, и вдруг перед ним явилось бензольное кольцо, структура которой представляет собой одну из важнейших химических концепций. Флеминг случайно открыл пенициллин, когда нашел плесень, которая убивала бактерий в чашке с питательной средой, оставленной на ночь открытой. Дарвин во время своего кругосветного путешествия обнаружил останки морских раковин на вершинах Анд и отме­тил внутривидовые различия у птиц Галапагосских островов, что в итоге способствовало созданию тео­рии эволюции. Фрейд черпал вдохновение в своих собственных сновидениях и глубинном изучении единственного испытуемого, исследование которого доступно каждому из нас — самого себя. Творческие идеи многих психологов родились случайно или в ми­нуты фантастических грез, когда устоявшиеся сте­реотипы мышления ломались, делая возможной перестройку мыслей и образов. Однако, как писал в своей «Элегии, написанной на сельском кладби­ще», Томас Грей, «Сколь многие цветы рождаются на свет, чтобы отцвести незамеченными». Людям ча­сто приходят в голову мысли, важность которых они либо не понимают, либо позволяют им бесследно исчезнуть из-за недостатка упорства и ресурсов. Случайные открытия становятся важными и полез­ными лишь в тех случаях, когда человек готов к их восприятию, понимает их значимость и доводит их до реализации. Догадки должны проверяться факта­ми, и именно в этот момент в игру вступает контекст верификации или обоснования. Знание приобрета­ется путем переключения между гипотетическими построениями и критической проверкой.

Уильям МакГвайр (McGuire, 1997) указал на тот факт, что учебные курсы психологии страдают одно­боким подходом, отдавая предпочтение методам, которые излишне сфокусированы на проверке гипо­тез, при этом уделяя слишком мало внимания их Созданию. Он приводит 49 рекомендаций по разви­тию креативности, к числу которых относит попыт­ки объяснить странные события, интроспективное самонаблюдение, использование открытых вопросов и тщательный анализ «блестяще» зарекомендовав­ших себя техник. Перед началом исследовательской программы полезно обдумать различные варианты ее реализации — поставить «мысленный экспери­мент». Один из авторов рекомендует студентам не ограничиваться изучением письменных отчетов о проведенных исследованиях и дополнять эти мате­риалы интервьюированием небольших выборок ис­пытуемых. Алан Уикер (Wicker, 1985) обрисовал стратегии, направленные на постановку новых во­просов и расширение своих представлений о воз­можностях исследований. Человеку свойственно идти в своем мышлении проторенными путями. Уикер же предлагает такие стратегии, как обыгрывание идей посредством метафор и рисунков, учет и изменение контекста при изучении поведения или проблемы, а также детальный анализ условий, в которых про­блема возникает естественным образом. Клиниче­ская деятельность предоставляет собой особенно плодотворную почву для выработки творческих ги­потез благодаря тому, что клиницисты часто имеют возможность наблюдать и непосредственно сталки­ваться с наиболее тяжелыми и глубинными пробле­мами, преследующими людей. Именно подробное изучение Фрейдом его пациентов явилось отчасти той причиной, по которой он сумел разработать тео­рию и методы психоанализа. Пиаже при разработке своих теорий в значительной мере основывался на клинических наблюдениях за детским мышлением, и в особенности на наблюдениях за своими собствен­ными детьми. Бихевиоральная терапия явилась но­ваторским методом благодаря своему пристальному вниманию к отдельным клиентам и тщательному отслеживанию изменений, которые претерпевали их стимулы и реакции. У работников гуманитарных служб также есть немало возможностей наблюдать за развитием фундаментальных навыков и ошибок в сфере межличностного восприятия, сферы, на про­тяжении длительного времени остающейся проблем­ной для психологии (Toch & Smith, 1968).

Научное новаторство и поддержка развития зна­ний в значительной степени подвержены прихотям и влияниям Zeitgeist, «духа времени». Серьезное влия­ние оказывают на развитие науки средства массовой информации, политические и экономические усло­вия. Обратите внимание, к примеру, на всплеск на­учного интереса к проблеме подросткового насилия после нашумевших школьных перестрелок в конце 1990-х гг. в Колумбине, штат Колорадо; в Спрингфил­де, штат Орегон, и в Джонсборо, штат Арканзас. Име­ет место также и неприятие новых идей, если те не от­вечают духу времени. В своей популярной книге по генетике Шапиро (Shapiro, 1991) описывает вооб­ражаемое рассмотрение финансовым комитетом просьбы, с которой в 1865 г. к нему обращается Грегор Мендель; это описание наводит читателя на серьезные размышления.

В результате терпеливого на­блюдения за многочисленными поколениями гороха, выращиваемого в монастырском саду, этот монах из­ложил соображения, которые легли в основу совре­менной генетики, но за которые над ним посмеялись бы дарители грантов его эпохи. Ботаники тех времен проигнорировали немногочисленные статьи Менделя и его прозрения получили признание лишь 34 года­ми позже. Клиническая психология развивается в окружении контекстов, которые в одни периоды вре­мени поощряют выдвижение на первый план бихе­виоризма, в другие — когнитивизма, а в третьи — способствуют повышенному интересу к эмоциональ­ной сфере и бессознательной мотивации. Иногда про­тивостояние различных лагерей — психоанализа и би­хевиоризма, гуманизма и эмпиризма — способ­ствует активным изысканиям и развитию знания, но в другие моменты конфликты между теоретиками приводят лишь к напрасной трате драгоценного вре­мени и энергии на бесплодные дебаты и споры.

Кун (Kuhn, 1970) ввел в обиход слово парадигма (по-гречески — «паттерн») как общее обозначение со­вокупности общепринятых научных убеждений, цен­ностей и процедур исследования, характерных для той или иной эпохи. Так, например, до путешествия Колумба, состоявшегося в 1492 г., большинство людей верило, что земля плоская. Куп показа, каким обра­зом сдвиг парадигмы приводит к исторической револю­ции в науке. Парадигма представляет собой паттерн или набор образчиков, или проблем, которые исследо­ватели признают как научные и распространяют зна­ния, касающиеся этих областей, среди студентов и широкой общественности. Рассматривая развитие на­уки с этой выигрышной точки зрения, нетрудно заме­тить, что человеческая природа настолько богата и многообразна, что причины, по которым различные группы психологов выбирают различные образчики или объекты внимания при построении своих систем, кажутся вполне естественными. Так, психоаналитиков интересуют совершенно иные проблемы, чем те, над которыми работают бихевиорнсты. Засилие измере­ний, статистики и экспериментальных схем в тех об­разчиках, с которыми сталкиваются студенты-клини­цисты, порождают исследователей особого типа. И если мы пополним их программы образчиками полевого опыта, компьютерных технологий и наблюдений за экологическими системами, рассматриваемыми как целое, мы, быть может, сумеем воспитать психологов, способных задавать вопросы нового типа и получать столь же новые данные.

ИССЛЕДОВАНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Потребители и производители исследований

Хотя большинство практикующих клинических пси­хологов на каком-то этапе жизни сами проводили исследования, особенно в период профессиональной

подготовки для получения докторской степени, кли­нические работники являются прежде всего потре­бителями исследований. Фактически можно утвер­ждать, что все психологи, если не все люди, являют­ся преимущественно потребителями, поскольку даже специалисты, занимающиеся только проведе­нием исследований в стенах институтов и лаборато­рий, должны просматривать литературу по специ­альности и посещать национальные и международ­ные конференции, чтобы быть в курсе событий, происходящих в их отрасли. Обычных граждан по­стоянно бомбардируют телевидение, радио, Интер­нет и газеты сообщениями об исследованиях в сфе­ре здравоохранения и психологии, а потому все мы являемся потребителями исследований. В этой кни­ге мы будем делать акцент преимущественно на по­зиции потребителя исследовании, который может задаться следующими вопросами: Насколько наде­жен источник отчета? Всегда ли предложенная про­цедура дает то, что обещает? Касаются ли получен­ные результаты только отобранной группы людей? Как отчет об исследовании соотносится с моим соб­ственным опытом или опытом моих знакомых? Могу ли я каким-либо образом самостоятельно ис­следовать эту гипотезу? Мы не будем касаться ста­тистических и методологических аспектов исследо­ваний, поскольку они подробно рассматриваются в других книгах. Интересующийся читатель может обратиться к таким работам, как Methodological Issues and Strategies in Clinical Research (Kazdin, 1998) и Handbook of Research Methods in Clinical Psychology (Kendall & Butcher, 1999).

Место обследования в исследованиях общего характера

Вопрос «Насколько эффективно клиническое обсле­дование?» чрезмерно упрощен и широк. Как объяс­нялось в двух предыдущих главах, психологи пыта­ются определить степень полезности и обоснованно­сти проведения обследований, используя целый ряд методов. Они выводят базовые совокупности факто­ров, черт или характеристик, демонстрируют, что из­мерительные инструменты обладают надежностью, а затем убеждаются в том, что результаты обследова­ния имеют смысл, поскольку те позволяют предска­зывать события (обладают прогностической валидностью), коррелируют с другими характеристиками (обладают текущей (concurrent) валидностью) и взаимосвязаны именно с исследуемыми переменными, а не с какими-либо другими (обладают конгтруктной валидностью). Кроме того, процедуры обследования, используемые в клинических целях, должны обладать практической полезностью, а не только статистиче­ской значимостью. Исследование, проводимое с уча­стием большого числа испытуемых, может демонст­рировать уровень валидности, традиционно принимаемый за значительный и составляющий 0,50. но в тех случаях когда речь идет о решениях, касающихся ле­чения отдельного индивида, этот показатель не име­ет смысла. Вследствие особой значимости отдельных идей, рассмотренных в предыдущих главах, мы вновь вернемся к некоторым из них.

Особую важность для подотчетности имеет инкрементная валидность, которая связана, как явству­ет из самого ее названия, с приростом валидности результатов обследования по отношению к уже име­ющейся информации. Инкрементная валидность от­вечает на следующие вопросы: оказывает ли данный тест или процедура существенную помощь в приня­тии решения? Можно ли получить равноценные результаты при помощи, допустим, одного, а не пяти измерений? Имеют ли тесты какую-то ценность по­мимо той, которой обладает обычное интервью? Вдо­бавок, нам следует вспомнить два уже упомянутых спорных аспекта, которые исключительно важны с точки зрения подотчетности, когда речь идет об об­следовании. Первым является вопрос ценности кли­нического прогноза в сравнении со статистическим. Книга Пола Миля, посвященная этому противопо­ставлению и вышедшая в 1954 г., явилась одним из двух наиболее значимых событий в истории клиниче­ской психологии середины XX в.; другим стал отчет Айзенка о психотерапии, представленный в 1952 г., который также будет подробнее рассмотрен далее. Вывод, сделанный Мнлем на основании широкомас­штабного обзора исследований, гласил, что клини­цисты, применяющие интервью и другие методики, не в состоянии улучшить статистические прогнозы, основанные лишь на показателях общераспростра­ненных тестов; этот вывод был подтвержден в ряде последующих обзоров. Однако можно задаться воп­росом о том, насколько часто в реальной клиничес­кой деятельности имеется возможность прибегнуть к точным инструментам прогнозирования.

Вторым важнейшим спорным аспектом клиниче­ского обследования традиционно является конку­ренция между проективными и объективными тес­тами, яркими образчиками которой выступают тест .Роршаха и MMPI, а также вопросы, касающиеся за­щиты клиницистами результатов использования этих тестов в суде. Существуют обзоры исследова­ний, подтверждающих обе конкурирующие точки зрения. Так, например, Гарб и его коллеги (Garb, Florio & Grove, 1999; Parker, Hanson & Hunsley, 1988) заключают, что валидностью обладают как MMPI, так и тест Роршаха, хотя последнему свой­ственна малая инкрементная валидность, а потому он заслуживает меньшего внимания в клинической подготовке. Другие же остаются верны тесту Рорша­ха, особенно с применением процедур подсчета ре­зультатов, разработанных в последние десятилетия. Продолжение этих дебатов послужит в качестве сти­мула для дальнейших исследований.

Подотчетность в контексте клинического обсле­дования требует также учета базовых частот — час­тотности возникновения проблемы в рассматривае­мой популяции. Специалисты часто забывают о том, что существуют определенные нормы, касающиеся частоты возникновения нарушений или событий, которые они должны учитывать, принимая решение в отдельно взятом случае. Под ошибкой базовой час­тоты понимается тенденция к игнорированию нор­мальной частоты возникновения того или иного со­бытия. К примеру, люди, покупающие лотерейные билеты, мечтают о выигрыше вопреки реальной ве­роятности такого исхода, соответствующие базовые частоты слишком низки. Представьте, что вы посе­тили среднюю школу, и вас попросили сделать про­гноз: не принесет ли мальчик по имени Майк писто­лет, чтобы кого-нибудь застрелить. Ничего не зная о Майке, вы можете ответить: «Нет, данный ученик не принесет пистолет», поскольку базовые частоты для подобных событий крайне низки. Будь у вас до­полнительная информация об этом учащемся — на­пример, о том, что у его родителей есть несколько пистолетов, даже в этом случае базовые частоты мог­ли бы измениться лишь ненамного. Однако они воз­росли бы еще больше, если бы вы располагали дополнительной информацией и знали, например, что Майк мучил кошек и поговаривал о том, чтобы убить себя или кого-нибудь из окружающих, а в его анамнезе упоминается эксплозивный гнев. И все же даже в этом случае прогноз останется крайне нена­дежным. Базовые частоты необходимо учитывать при любых исследованиях. При оценке эффективности новой разновидности терапии, призванной об­легчить некое расстройство, необходимо сравнить базовые частоты (или базовый уровень) до начала терапии с частотами после проведения терапии, а также с частотой улучшения состояния больного. которое могло бы наступить вообще без лечения.

В общем и целом оценка важна для осмысления и проведения любых исследований, поскольку мно­гие изыскания нуждаются в тех или иных формах оценки, как обеспечивающей показатели индиви­дуальных или групповых различий или изменений. В этом случае уместными оказываются все вопросы надежности, валидности и норм, которые обсужда­лись в главах 4 и 5. Модуль 6.1 представляет собой резюме отчета, подобного многим из тех, что публи­куются в профессиональных журналах.

Какие вопросы у вас возникают по поводу описан­ного выше инструмента обследования? Наверное, вы сразу подумаете о размере выборки, нормах, надеж­ности, валидности и практической полезности. Ка­кие еще вопросы вы можете задать относительно данных, приведенных в отчете?

Аспекты исследования, касающиеся лечения и профилактики

Проблемы, представляющие важность для работы клинического психолога, многочисленны и разнооб­разны, начиная от легкого обыденного стресса и при­нятия повседневных решений до тяжелейших пове­денческих и психических расстройств. Изучение широко распространенных проблем, носящее назва­ние эпидемиология, представляет собой мультидис-циплинарную область исследований, охватывающих возникновение болезней, среду, в которой они рас­пространяются, и их последствия, как правило,— принимающие масштабы крупных популяций, а иног­да — целых стран. В предыдущих главах были пред­ставлены некоторые эпидемиологические отчеты посвященные ряду психических недугов и поведен­ческих расстройств. Психологические расстройств;-. причиняют людям неимоверные страдания и самым серьезным образом сказываются на продуктивности населения.

Модуль 6.1. что вызывает сомнения в настоящем отчете об изменении скуки?

По данным исследований, скука — типичная жалоба со стороны учащихся средних школ, имеющих про­блемы с законом. В помощь консультантам средних школ на основе позиций, предложенных друзьями авторов, был разработан вопросник из 10 пунктов, служащий для измерения склонности к скуке. Дан­ный вопросник, наряду с другими тестами, дважды заполнили 300 учащихся колледжа с интервалом в 1 неделю. Тестово-ретестовая надежность соста­вила 0,64. Валидность инструмента была подтвер­ждена наличием значительных корреляций между шкалой подверженности скуке и показателями со­циальной изоляции (0,26) и депрессии [0,38]. Был

сделан вывод о том, что новая шкала перспектив­на для выявления молодых людей, предрасполо­женных к делинквентности. Какие вопросы возникают у вас по поводу этого от­чета? Соответствуют ли использованные авторами выборки и методы целям разработки вопросника и сделанным ими выводам? Если бы вы были школь­ным консультантом, решили бы вы воспользоваться данной оценочной процедурой для выявления делин-квентных наклонностей? Подвергли бы вы такому тестированию конкретного индивида? Что вы може­те предложить в плане разработки более совершен­ного метода измерения наклонности к скуке?

* Это вымышленный отчет. Если вас интересует тема склонности к скуке, смотрите удостоенную награды статью Фар­мера и Сандберга (Farmer & Sundberg, 1986).

При помощи весьма изощренных матема­тических моделей Райе, Кельман, Миллер и Данмей-ер (Rice, Kelman, Miller & Dunmeyer, 1990) установи­ли, что в 1985 и 1988 гг. соответственно алкоголизм обошелся экономике США в 70,3 и 85,8 миллиарда долларов, наркомания — в 44,1 и 58,3 миллиарда дол­ларов, и психические заболевания — в 102,7 и 129,3 миллиарда долларов. О'Лири и Норкросс (O'Leary & Norcross, 1998) перечисляют результаты ряда иссле­дований, посвященных распространенности психи­ческих расстройств в общей массе населения США. Нескольких примеров будет достаточно, чтобы по­казать серьезность проблемы: согласно полученным данным, примерно у 14% населения ожидается ди­агностируемая алкогольная зависимость; примерно у 5% мужчин — антисоциальное личностное рас­стройство, у 5-17% мужчин и 9-25/0 женщин — тя­желое депрессивное расстройство; а примерно у 1% — шизофрения. Расхождения между данными опросов и вопросы, возникающие при постановке диагнозов, указывают на трудности и неоднозначность, сопря­женные с проведением подобного исследования, оче­видно однако, что существует насущная потребность в поиске способов устранения и предотвращения таких проблем.

Разборы случаев из клинической практики. Ис­следование различных процедур вмешательства при­нимает самые разнообразные формы, начиная с изу­чения отдельного индивида, получающего терапию, и заканчивая сложными, многомерными и долго­срочными исследованиями больших групп людей. Единичные случаи важны для клинической психо­логии не только в силу того факта, что клиницист ра­ботает с каждым клиентом наедине, но и потому, что осмысление разрозненных случаев способно поро­дить идеи, которые могут найти более широкое при­менение в клинической теории и исследованиях.

Разбор случая из клинической практики представля­ет собой отчет или сообщение терапевта о лечении отдельного клиента, хотя в нем может идти речь и о работе с семьями или группами. Краткие разборы от­дельных случаев содержатся почти во всех главах настоящей книги. (Другие разборы клинических случаев см. в работе Halgin & Whitbourne, 1998.) Достоинства хороших разборов заключаются в уме­нии передать реальность жизненной ситуации инди­вида и суть терапевтического вмешательства благо­даря тонкой профессиональной наблюдательности. Навыки тщательного наблюдения и описания уви­денного — основные навыки, необходимые для ква­лифицированного специалиста, занимающегося раз­бором отдельных случаев. Разборы также предостав­ляют терапевтам возможность продемонстрировать полный спектр используемых ими терапевтических процедур и представить свою деятельность для кри­тического рассмотрения своих коллег. (Следует так­же отметить, что психологи и представители других социальных наук оставили нам полезные разборы случаев, касающиеся более крупных систем — кли­ник, больниц и местных сообществ.) В чем недостат­ки разборов случаев из клинической практики? Один из них. безусловно, заключается в том, что каждый случай уникален, и нет никаких гарантий, что использованные однажды процедуры окажутся уместными при работе с другими людьми или ситу­ациями. Есть и другие недостатки: к примеру, воз­можность проявления необъективности со стороны человека, осуществляющего разбор.