По профилактике суицидов (1999)

Суициды — серьезная проблема для нашего обще­ства.

• В 1996 г. суицид совершили свыше 31 ООО че­ловек.

• Ежегодно около 500 000 человек попадают в приемные отделения больниц из-за суици­дальных попыток.

Частота суицидов уменьшилась с 12,1 на 100 000 в 1976 г. до 10,8 на 100 000 в 1996 г.

• С 1952 г. частота суицидов среди подростков и взрослых почти утроилась.

• Частота суицидов на 50% превышает частоту убийств.

Национальная стратегия Главного врача для про­филактики суицидов: ОВМ

• Осознание: Повысить в обществе осознание су­ицида как проблемы общественного здравоох­ранения.

• Вмешательство: Усовершенствовать службы и программы.

• Методология: Добиться прогресса в науке о профилактике суицидов.

Факторы риска

• Принадлежность к мужскому полу.

• Психические расстройства, особенно депрес­сия и злоупотребление психоактивными веще­ствами.

• Суицидальные попытки в анамнезе.

• Нежелание обратиться за помощью из боязни получить общественное клеймо.

• Препятствия к доступу к услугам структур, за­нимающихся охраной психического здоровья.

• Стрессовые события жизни и утраты.

• Облегченный доступ к орудиям смерти — напри­мер, ядам или огнестрельному оружию.

Защитные факторы

• Эффективная и адекватная психиатрическая и психологическая помощь.

• Облегченный доступ к эффективной и адек­ватной психиатрической и психологической ПОМОЩИ.

• Поддержка со стороны семьи, общины, персо­нала здравоохранения и сотрудников, ведаю­щих охраной психического здоровья.

Источник: по материалам DHHS (1999), р. 245

Среди расстройств настроения числятся большая депрессия, биполяр­ное расстройство I, биполярное расстройство II, дис-тимия и циклотимия (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994). Во всем мире расстройства на­строения находятся в первой десятке причин неде­еспособности, где на первом месте стоит большая депрессия (Murray & Lopez, 1996). Проблемы, созда­ваемые расстройствами настроения, редко затраги­вают лишь того, кто страдает расстройством, и рас­пространяются на окружающих. Пытаясь совладать с чувствами и состоянием человека, у которого име­ется расстройство настроения, супруги, дети, роди­тели, братья и сестры, сослуживцы и друзья могут испытывать чувство вины, гнева, финансовые лише­ния и даже подвергаться физическому или эмоцио­нальному насилию. У женщин депрессия встречает­ся примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин; она оказа­ла серьезное негативное воздействие на экономику Соединенных Штатов и других стран, как с точки зрения снижения производительности и эффектив­ности труда, так и в силу повышенного пользования услугами здравоохранения. Помимо этого достаточ­но часто встречается коморбидность тревожных рас­стройств и расстройств, связанных со злоупотреблени­ем психоактивными веществами, — обычная ситуация для индивидов, удовлетворяющих диагностическим критериям для расстройства настроения (Barbee,

1998), как обычны и суицидальные жесты, суици­дальные попытки и завершенные суициды (более подробную информацию о суицидах см. в материа­ле модуля 9.2).

Обзор лечебной литературы по расстройствам настроения, предпринятый Главным врачом США, приводит к констатации следующего: «Об ассорти­менте методов фармакологического и психосоциаль­ного лечения расстройств настроения известно так много, что самой насущной проблемой является не лечение, а привлечение людей к лечению» (DHHS, 1999, р. 257). Для оказания психиатрических услуг при расстройствах настроения существует много барь­еров. К ним относятся социальное клеймо, финансо­вые препятствия, неспособность работников здраво­охранения распознать симптомы, а также массовое непонимание потенциальной выгоды лечения (Reg-ier, Rae, Narrow, Kaelber & Schatzberg, 1998).

При обсуждении методов лечения депрессии обыч­но учитываются три главные стадии: острая фаза, фаза продолжения (возобновления. — Прим. перев.) и фаза поддерживающего лечения. Считается, что все индивиды, получающие лечение, проходят через эти фазы, чем бы их ни лечили - лекарственными пре­паратами, психотерапией или сочетанием того и дру­гого (DHHS, 1999; Depression Guideline Panel, 1993).

Приблизительно от 50 до 70% индивидов, прохо­дящих амбулаторное лечение депрессии, демонстрируют улучшение независимо от того, как их лечи­ли — медикаментозно или психотерапевтически. Од­нако при работе с таким расстройством настроения, как депрессия, многие предпочитают лекарствам психотерапевтические вмешательства (Seligman, 1995). Независимые исследования, обзоры и мета-аналитические изыскания, выполненные за послед­ние 25 лет, неизменно показывали, что при лечении депрессии легкого и умеренного уровня несколько форм психотерапии эффективны так же, как и анти­депрессанты (Brown, Schulberg, Sacco, Perel & Houck, 1999; Depression Guideline Panel, 1993; Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996). Например, выяснилось, что когнитивно-поведенческая терапия и интерперсо­нальная психотерапия справляются с легкой и уме­ренной депрессией не хуже, чем антидепрессанты, хотя не создается впечатления о неизменном превос­ходстве какого-то одного подхода над другим (Ritvo & Papolsky, 1999; Thase, 1995). Обоим подходам к терапии присуща сфокусированность на «здесь-и-сейчас», и оба они склонны подчеркивать как глав­ные составляющие сотрудничество пациента и его просвещение. Вообще подходы когнитивно-поведен­ческой терапии тяготеют чуть к большей структури­рованности и обычно фокусируются на относитель­ной роли мыслей, паттернов поведения и эмоций, а также взаимодействии всей этой тройки в развитии и поддержании депрессии. Также ключевым компо­нентом когнитивно-поведенческого подхода к лече­нию депрессии является усовершенствование навы­ков копинга и когнитивных стратегий, призванных сократить влияние жизненных стрессоров и повы­сить копинг. Интерперсональные подходы к лече­нию депрессии тяготеют к фокусу на влиянии роли диспутов, обмена ролями, неразрешенной скорби и социальных дефектах (Bachar, 1998; DHHS. 1999). В сравнении с систематическим изучением когни­тивно-поведенческой и интерперсональной терапии депрессии эффективность более традиционных форм психотерапии при этом расстройстве исследо­вана мало.

Полезность медикаментозных вмешательств при депрессии сделалась очевидной на протяжении по­следних 30 лет. В типичных случаях, при мягких эпизодах депрессии общая частота реагирования со­ставляет 70%, тогда как для тяжелых эпизодов деп­рессии — около 20-40% (Bachar, 1998; Depression Guideline Panel, 1993; Thase & Howland, 1995). Од­нако оказалось, что в случае медикаментозных вме­шательств частота эффективности плацебо соста­вила 60% для легких эпизодов и около 10% — для более тяжелых случаев: эта ситуация ничем не от­личается от той, что возникла с эффектами плацебо в ходе проконтролированного исследования отдель­ных психотерапевтических вмешательств с привле­чением контрольных групп очередников и многих других методов.

Механизм действия четырех главных категорий антидепрессантов — трициклических и гетероцикли­ческих, иМАО и СИОЗС — очень сложен и в насто- ящее время не вполне ясен (DHHS, 1999). Скорее всего, антидепрессант каждого типа влияет и взаи­модействует с тем или иным количеством нейро-трансмиттеров (Feighner. 1999). Выбор конкретного препарата для отдельного индивида часто зависит от анамнеза лечения и склонностей врача, назнача­ющего препарат. Большинство врачей, назначаю­щих препараты, предпочитают первично назначать СИОЗС из-за простоты их использования, управ­ляемости побочных эффектов и безопасности пе­редозировки (Preskorn & Burke, 1992). Независимо от типа назначенного антидепрессанта, от 30 до 50% пациентов не поддаются этому лечению. Таких боль­ных обычно переводят на антидеирессант другого типа. В научной литературе такая практика находит наибольшую поддержку, и в ряде систематизирован­ных работы было установлено, что до 50% индиви­дов, которые не реагируют на первый назначенный им антидепрессант, не реагируют и на прочие (Bachar, 1998; Thase & Rush, 1997).

Шизофрения

Шизофрения — психическое заболевание, характе­ризующееся глубоким нарушением когниции и эмо­ций, поражением основных процессов речи, мышле­ния, перцепции, чувств и ощущения собственного «я» (American Psychiatric Association, 1994). К сим­птомам шизофрении относятся галлюцинации, бред, дезорганизованная речь, чрезвычайно дезорганизо­ванное или кататоническое поведение, а также такие негативные симптомы, как сглаживание эмоций, алогия и абулия (см. модуль 9.3).

Такие симптомы обязательно приводят к наруше­нию в одной или нескольких социальных или про­фессиональных сферах и в той или иной степени должны сохраняться как минимум 6 месяцев. Рас­четная годичная распространенность для возраст­ного кластера 18-54 лет составляет около 1,6% (см. табл. 9.1). Расстройство обычно дебютирует после 20 лет; дебют может быть острым или постепенным.

Все методы оптимального лечения этого рас­стройства подразумевают ту или иную фармакотера­пию, которая обычно сочетается с тем или иным психосоциальным вмешательством (DHHS, 1999; Lauriello, Bustillo & Keith, 1999). Фармакотерапия при данном расстройстве жизненно важна и обычно требует назначения антипсихотических препаратов (Капе, 1992), употребление которых зачастую сопро­вождается рядом неприятных побочных эффектов: моторные и сенсорные нарушения (например, острая дистония, паркинсонизм и поздняя дискинезия), нарушения внимания, бессонница, сонливость, зату­маненное зрение, сухость во рту и запор. Хотя око­ло 70% индивидов с эти расстройством отзываются на традиционные антипсихотические препараты, новейшие антипсихотические средства представля­ются полезными для 50% из тех, кто не поддается такому лечению, и обладают меньшими и менее не­приятными побочными эффектами.

Хотя антипсихотические препараты представля­ются крайне необходимыми в лечении данного расстроиства, то же самое можно сказать о психотера­певтических вмешательствах (DHHS, 1999; Tyrell, Dozier, Teague & Fallot, 1999).

МОДУЛЬ 9.3. ПОЗИТИВНЫЕ И НЕГАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИИ Позитивные симптомы (искажения функций)

Вред: Непоколебимые ошибочные утверждения, свя­занные с искажениями или преувеличениями мыш­ления или неправильной интерпретацией перцепций или переживаний. Часто встречается бред преследо­вания или слежения, равно как и вера в то, что слу­чайные прохожие, радио- и телепрограммы и тому подобное направляют пациенту особые послания.

Галлюцинации: Искажения или преувеличения пер­цепции, затрагивающие любые органы чувств. Слу­ховые галлюцинации (голоса внутри головы, отлич­ные от собственных мыслей) встречаются чаще всего, а за ними следуют по частоте зрительные галлюцинации.

Дезорганизованные речь и мышление: Часто описы­ваются как «разорванное мышление» или «ослаб­ление связей». Главный аспект расстройства, оце­ниваемый прежде всего по речи пациента. Речь сбивчива, несвязна или сумбурна — в достаточно тяжелой степени, чтобы значительно нарушить коммуникацию.

Чрезвычайно дезорганизованное поведение: За­труднения при выполнении целенаправленных дей­ствий, непредсказуемая ажитация, чудачества, со­циальная расторможенность или поступки, кажу­щиеся окружающим причудливыми.

Кататонические паттерны поведения: Действия, ха­рактеризующиеся заметным снижением реакций на непосредственное окружение. Иногда это принима­ет форму обездвиженности, явного безучастия, ри­гидных или причудливых поз или бесцельной избы­точной двигательной активности.

Другие симптомы: В их числе могут быть неадек­ватные эмоциональные реакции, необычные дви­гательные паттерны поведения, деперсонализация, дереализация и поглощенность соматическими проявлениями.

Негативные симптомы (утраты функций)

Сглаживание эмоций: Снижение диапазона и интен­сивности эмоциональной экспрессии, включая ли­цевую экспрессию, тон голоса, контакт глаз и язык тела.

Алогия: Обедненность речи в результате уменьше­ния ее беглости и продуктивности. Считается, что это свидетельствует о замедлении или блокировании мыслей и часто проявляется в виде лаконичных, пу­стых ответов на вопросы.

Абулия: Снижение, затруднение или неспособность инициировать и продолжать целенаправленное по­ведение; часто ошибочно принимается за явное от­сутствие интереса.

Источник: DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994.

На самом деле при­менение индивидуальных, групповых и семейных психотерапевтических вмешательств входит в состав 30 рекомендаций по эффективному лечению шизо­френии, составленных Командой по исследованию исходов у шизофреников (PORT) при Национальных институтах психического здоровья (NIMH). Эти ре­комендации были основаны на всестороннем обзоре лечебной литературы в данной области (Lehman & Steinwachs, 1998).

Шизофрения — проблема не только индивида. Перефразируя поговорку, можно сказать, что ши­зофреника лечат всем миром (и семьей). В общем и целом разные виды индивидуальной и групповой психотерапии, сфокусированные на практических жизненных проблемах, постоянно прибегают к ви­дам терапии, более ориентированным на психодина­мику (Scott & Dixon, 1995; Wykes, Parr & Landau, 1999), а ведь они были сочтены даже потенциально пагубными (Lehman, 1998). Если психотерапия, будь она групповая, индивидуальная или семейная, соче­тает поддержку, просвещение, поведенческие навы­ки, когнитивные навыки и стратегии противостоя­ния специфическим жизненным трудностям, то ока­зывается, что копинг шизофреников, качество их

жизни и общая социальная интеграция разительно улучшаются (Hogarty et al., 1997).

Семейные психотерапевтические вмешательства просвещают членов семьи касательно шизофрении, предоставляют им поддержку и обеспечивают услу­ги в рамках кризисного вмешательства. Они предла­гают создание навыков решения проблем и комму­никации для всех членов семьи. Выяснилось, что данные вмешательства оказались эффективными для предотвращения и отсрочки рецидивов, а также были связаны с улучшением общего функциониро­вания шизофреников и их семей (Lauriello et al., 1999; Penn & Muesser, 1996). Оказывается, что се­мейные вмешательства срабатывают хуже, когда проводятся с группами семей (McFarlane et al., 1995), и намного лучше — когда во вмешательство инкорпорируются культурные, религиозные и этни­ческие ценности (DHHS, 1999). Программы для се­мей, в которых есть шизофреники, проводятся в жизнь местными психологами и государственны­ми организациями по защите лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами (подроб­нее о NAMI см. главу 15).

Свою полезность в лечении шизофрении и кор­рекции связанных с ней жизненных трудностей по­стоянно доказывают вмешательства, направленные на построение социальных навыков.

МОДУЛЬ 9.4. КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА