Глава 11

УЧЕТ СОМАТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ,

НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ

И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лоренс Р. Берне

Кристофер Дж. Селк

Риса Дж. Стейн

Уолкер С. Карлос Постон-второй*

*- Первая часть этой главы, посвященная психологии здоровья, была первоначально написана Раисой Стейн (факультет психологии, Рокхерстский университет, Миссури) и уолкером Карлосом Постоном- вторым( факультет психологии, университет Миссури-Канзас-сити, соруководителем исследований в области поведенческой кардиологии, Средне-Американский институт сердца, больница Св. Луки) Вторая

, более объемная часть, посвященная нейропсихологии и психофармакологии, была изначально написана Лоренсом Р.Бернсом и Кристофером ДЖ. Селком, сотрудниками факультета психологии при государственном университете Великой Долины, Эллендейл, Мичуган. Обе части были пересмотрены и отредактированы основными авторами настоящей книги, как было сделано со всеми главами, написанными приглашенными авторами. *

Клиническая психология имеет долгую историю связи с медициной. Психологи сталкиваются с про­блемами, обусловленными соматикой, часто и в раз­нообразнейших проявлениях, а потому, если они предполагают оказывать реальную психологическую помощь и эффективно контактировать с другими профессионалами, должны достаточно хорошо раз­бираться в физических явлениях. В этой главе мы выделяем три основные темы: психологию здоровья, нейропсихологию и психофармакологию.

Ранее философы и психологи ожесточенно спори­ли, обсуждая так называемую проблему сознания и тела. Как нам осмыслит!, связь между идеями созна­ния и тела? В последние века набрало силу представление о взаимном влиянии: физические процес­сы влияют на поведение и эмоции и наоборот. Дру­гие дебаты в психологии были открыты в XIX в. Гальтоном, интересовавшимся исходными причина­ми интеллекта, личности и других человеческих ха­рактеристик: с чем связаны индивидуальные разли­чия — с тем, какими мы рождаемся, или с тем, что происходит в дальнейшем; с врожденными фактора­ми или с воздействием окружающей среды? Спор продолжается по сей день. Совершенно очевидно, что некоторые свойства передаются по наследству, например, цвет глаз и кожи. Другие же свойства при­обретаются благодаря социальному окружению и образованию (язык и навыки). Помимо того, что нам даровано от рождения — скажем, пола, — на нас про­должает влиять большое число других биологичес­ких факторов, но сохраняется и влияние окружаю­щей среды: например ожидания родителей и сверст­ников в отношении надлежащих тендерных ролей.

В понимании больших психопатологических на­рушений старое представление о коренном отличии «функциональных» психозов от «органических» сменила концепция взаимного влияния — интеракционистская точка зрения. По мере прогресса в изу­чении психических расстройств становится все яс­нее, что генетические и другие физиологические аномалии имеют отношение (и даже являются необ­ходимыми условиями) для развития таких серьез­ных нарушений, как шизофрения и биполярные рас­стройства. Вину за детский аутизм (ограниченная способность к речи и некоторые необычные паттер­ны поведения) в свое время возлагали на матерей и ранний уход за ребенком, но теперь признаются его генетические, или биологические, корни. И в то же время большую разницу в жизнь аутичных детей вносит то, как их воспитывают, тренируют и учат.

ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ

Область психологии здоровья является относитель­но новой. Она произошла от психосоматической ме­дицины и поведенческой медицины. Психосомати­ческая медицина основывалась, главным образом, на психоаналитическом признании взаимодействия между эмоциями и процессами организма (Alex­ander, 1950). Такие соматические заболевания, как гипертония, язвенная болезнь и астма, считались вызванными бессознательными конфликтами, на­пример, вытесненной враждебностью. В 1939 г. на­чал выходить журнал Psychosomatic Medicine («Психо­соматическая медицина»). В 1970-х гг. исследователи, занимавшиеся изучением связи между сознанием и телом с поведенческой точки зрения, сформировали направление, названное поведенческой медициной. Бихевиористы, беря за основу модели классическо­го и оперантного обусловливания, продемонстриро­вали, что связь между сознанием и телом более не­посредственна, чем полагали психоаналитики. Глав­ным итогом этого нового образа мышления стала разработка методов лечения, специфически нацелен­ных на психофизиологические расстройства (т. е. на те соматические проблемы, которые вызываются, поддерживаются или заканчиваются психологиче­скими осложнениями). Трибуной поведенческого направления стал журнал Behavioral Medicine («По­веденческая медицина»), а в качестве официальной организации движения было создано Общество по­веденческой медицины. Отличительной чертой по­веденческой медицины является ее междисципли­нарный характер. Множество профессиональных работников здравоохранения, в том числе психоло­ги, психиатры, врачи различной специализации, средний медицинский персонал и диетологи, обеспе­чили многообразие точек зрения для анализа связи между сознанием и телом. Примерно с 1980 г. психологи, работавшие в данной сфере, начали использовать термин психология здоровья, чтобы обозна­чить свое место в этой крупной области. Многие пси­хологи здоровья работают в больницах и клиниках и помогли этой специальности определиться (Mata-razzo, 1994: Newman & Reed, 1996; Sheridan & Silver 1999). Как правило, психологи здоровья работаю: совместно с врачами и связаны с сетью больниц и клиник, находящихся вне ведения психиатрии.

Что такое здоровье и психология здоровья?

Здоровье можно определить негативно, как отсут­ствие объективных и субъективных признаков и симптомов недуга, заболевания, дисфункции орга­низма или повреждения (Birren & Zarit, 1985), или же позитивно, как наличие благополучия, хорошего телесного и душевного самочувствия, хорошего ка­чества жизни и привычек, способствующих укрепле­нию здоровья. Иногда люди пользуются континуу­мом, где на одном полюсе — смерть, а на другом -полное благополучие (Antovosky, 1987). При сдвиге от нейтрального состояния здоровья, что по центру, в направлении смерти симптомы и признаки нездо­ровья нарастают, начиная от признаков, превышаю­щих средний уровень, переходя к малой недееспо­собности, затем — к серьезной недееспособности и заканчивая смертью. Обратное верно при сдвиге от нейтрального статуса к пику здоровья, или «полно­му благополучию», которое означает оптимальную сбалансированность психологических, средовых и физиологических факторов.

Однако здоровье и нездоровье не вполне раздели­мы. Задумайтесь над следующими примерами.

• Карла хорошо и сбалансированно питается, зани­мается спортом как минимум 3 раза в неделю. Однако ее вес неизменно оказывается на 20 фун­тов выше идеального. Сьюзен, подружка Карлы, худощава, однако питается в заведениях фаст-фуда как минимум 1 раз в день и ведет сидячий образ жизни. Кто здоровее?

• У Сэма диабет, но он заядлый теннисист. Его партнер Бретт сломал ногу и пока не может иг­рать. Кто здоровее?

• У Шейлы — ранняя стадия рака молочной желе­зы, а ее сестра Тоня страдает хроническим рас­стройством желудка, внезапными, эпизодически­ми головными болями, и у нее грыжа межпозвон­кового диска. Кто здоровее?

При каждом из этих сравнений налицо факторы, относящиеся либо к здоровью, либо к нездоровью, которые необходимо учитывать при оценке состоя­ния здоровья. К таким переменным относятся дли­тельность, частота и интенсивность нарушения на­ряду с теми или иными кумулятивными эффектами.

Благополучие и нездоровье определяются не толь­ко нашей биологией. Важно, как люди воспринима­ют себя и свои способности. На самом деле почти любой человек оказывается в чем-то физически недееспособным или какая-то функция его организма осуществляется на субоптимальном уровне. Напри­мер, у многих из тех, кто читает эту книгу, плохое зрение, и они пользуются очками. Большинство лю­дей могут вспомнить истории об индивидах, проде­монстрировавших невероятную силу и мужество перед лицом ужасных увечий и недугов. С другой стороны, почти все мы наверняка встречали людей, которые, несмотря на отсутствие каких-либо откло­нений с точки зрения медицины, настаивали, что чувствуют себя плохо, и брали на себя роль больных. Субъективные факторы и стиль жизни в том отно­шении, в каком они определяют здоровье и нездоро­вье, попадают в сферу ведения психологии здоровья. Родин и Стоун (Rodin & Stone, 1987) дают психоло­гии здоровья следующее определение:

Любой аспект психологии, который касается пережи­вания здоровья и нездоровья, а также поведения, вли­яющего на состояние здоровья. Он включает в себя ба­зовые исследования психофизиологических механиз­мов, которые связывают события окружающей среды с итогами, касающимися здоровья, включая лаборатор­ные опыты на животных и людях. Он также включает в себя прикладные исследования структуры и содержа­ния коммуникаций, призванных изменить паттерны поведения здоровья, и реакций на подобные коммуни­кации (р. 15-16).

Проще говоря, психология здоровья изучает, что делают люди, чтобы стать и оставаться здоровыми, при каких обстоятельствах они заболевают и как поступают в случае болезни.

Стратегии укрепления здоровья умножились с развитием методов лечения болезней, и наше пове­дение стало все сильнее влиять на частоту инвалидизации и смерти, До XX в. основными причинами заболеваний и смерти в США и многих других стра­нах были острые заболевания — грипп, туберкулез и гастроэнтерит. Как видно из табл. 11.1, в настоя­щее время ведущими причинами смертей и инвалид­ности являются заболевания сердца, рак и инсульт.

Предположительно 50% смертей в Соединенных Штатах связано со стилем жизни — фактором, под­дающимся модификации (Centers for Disease Con­trol and Prevention, 1998). Во многих случаях быва­ет известно, что смерть и инвалидность, связанные с этими хроническими заболеваниями, вызваны, ус­корены или осложнены длительно практикуемы­ми, вредными для здоровья паттернами поведения, включая курение, пьянство и переедание. Поэтому главным отличием борьбы с болезнями 100 лет на­зад и сегодня является не поиск лекарств, а фасилитация поведенческих изменений работниками здра­воохранения. Это часто означает, что вместо того, чтобы фокусироваться на «лечении», пациенты и обслуживающий их персонал должны совместно ра­ботать над приобретением стратегий «копинга».

На причины смерти в последние годы XX в. и пер­вые годы XXI в. гораздо больше влияют личный выбор, стиль жизни и социальные факторы — в от­личие от первой половины XX в., до появления ан­тибиотиков и многих других лекарственных средств. Следовательно, работникам здравоохранения, вклю­чая клинических психологов здоровья, вменилось в обязанность делать упор на профилактику посред­ством ведения здорового стиля жизни. Цель клини­ческого психолога здоровья — помогать людям брать на вооружение и поддерживать здоровые паттерны поведения. Большинству из нас слишком хорошо известно, что при самом твердом намерении начать новую жизнь с понедельника к утру среды это же­лание рассеивается как дым. Хотя зачастую здоро­вые привычки впитать нелегко, поддерживать их не легче, и эта проблема стала важнейшей областью ис­следования для клинических психологов здоровья.

Таблица 11.1. ВЕДУЩИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ В США, ДАННЫЕ ЗА 1997 Г.*

Источник: National Vital Statistics Report,. Vol. 4.7 октября 1998,

место	Причина	Кол-во смертей	Пропорция
1	Болезни сердца	725 790	271,2
2	Злокачественные новообразования(рак)	573 390	200,8
3	Цереброваскулярная болезнь (инсульт)	159 877	59,7
4	Хроническая обструктивная патология легких и родственные состояния (болезни легких)	110 637	41,3
5	Несчастные случаи	92 191	34,4
6	Пневмония и грипп	88 383	33,0
7	Сахарный диабет	62 332	23,3
8	Суицид	29 725	11,1
9	Нефрит, нефротический синдром и нефроз(болезни почек)	25 570	9,6
10	Хронические заболевания печени и цирроз	24 765	9,3

*Цифры указаны из расчета на 100 000 населения; заболевания перечислены в соответствии с 9-й редакцией «Международной классификации болезней» 1975,*

Биологические, психологические и социальные факторы, влияющие на здоровье и заболевания

На протяжении последних 300 лет в здравоохране­нии как теория здоровья и нездоровья господство­вала биомедицинская модель. Она постулирует, что физиологические расстройства имеют физическую основу и что психологические и социальные факто­ры большей частью не связаны с развитием заболе­ваний. Хотя эта модель вполне состоятельна, осо­бенно в острых случаях — например, при переломе ноги, — у нее есть ряд недостатков. Во-первых, она игнорирует роль общего социального и психологи­ческого процесса, предпочитая теории о больных клетках и химическом дисбалансе. Во-вторых, она придерживается дуализма в вопросе о связи между сознанием и телом, который гласит, что они суще­ствуют независимо друг от друга. Наконец, биоме­дицинская модель фокусируется исключительно на недугах, не уделяя никакого внимания ни укрепле­нию здоровья, ни профилактике.

Биопсихосоциальная модель. Из-за ограничений биомедицинской модели и растущей очевидности того факта, что сознание и среда влияют на тело, была разработана биопсихосоциальная модель. По­скольку с этой точки зрения важность имеют как физиологические, так и психологические и соци­альные факторы, она позволяет на равных рассмат­ривать как микроуровневые, или низшие системные процессы (химический дисбаланс и изменения на клеточном уровне), так и макроуровневые, или выс­шие системные процессы, включая социальные фак­торы (например, уровень социальной поддержки) и психологические факторы (скажем, тревогу). Кроме того, согласно биопсихосоциадьной модели, заболе­вания возникают под действием многочисленных факторов из разных сфер жизни, что может сопро­вождаться разнообразными последствиями. Такие воздействия, в свою очередь, способны влиять на различные области функционирования, тем самым приводя к циклическим паттернам взаимодействия между физиологическими, психологическими и со­циальными процессами. Помимо этого биопсихосоциальная модель объясняет и акцентуирует благопо­лучие наряду с нездоровьем, заостряя внимание не только на выздоровлении, но и на укреплении здо­ровья и профилактике. Таким образом, согласно биопсихосоциальной модели, на благополучие и не­здоровье влияет взаимосвязь между биологически­ми, психологическими и социальными факторами (Engel, 1977, 1980; Schwartz, 1982).