Что такое психотерапия?

Ответ клинического психолога на вопрос о том, что такое психотерапия, определяется его подходом к оказанию помощи, его конкретной теоретической ориентацией и его профессиональными обязаннос­тями. Хотя при попытке дать точное определение психотерапии возникают значительные трудности, мы можем считать удачным рабочее определение, которое предлагает Норкросс:

Психотерапия представляет собой информированное и целенаправленное применение клинических методов и межличностных установок, выводимых из устоявших­ся психологических принципов, с целью оказания по­мощи людям по изменению их поведения, когиниций, эмоций и/или других личных характеристик в направ­лениях, представляющихся желаемыми участникам (терапевтического процесса) (Norcross, 1990, р. 218).

Это определение носит весьма общий характер и во многом применимо ко всем вышеперечисленным формам вмешательства. Спросите любого прохоже­го, как он или она понимает психотерапию, и вам ответят, что психотерапия — это когда 2 человека беседуют друг с другом в приемной с глазу на глаз, сидя по обе стороны стола (или один из них лежит на кушетке). В их сознании сразу возникает диада, пара общающихся людей. Один из них является эк­спертом, оказывающим помощь, а другой — лицом, за этой помощью обратившимся. Именно такую си­туацию мы в общем и целом будем иметь в виду, го­воря о психотерапии. При любых формах вмешатель­ства и па любом системном уровне главным аспектом является коммуникация — вербальное и невербальное взаимодействие между людьми. Другим важнейшим аспектом являются доверительные и конфиденциаль­ные отношения между теми, кто оказывает помощь, и теми, кому она оказывается, — достаточно довери­тельные и уважительные для того, чтобы можно было продолжить работу по выявлению и разреше­нию проблем. Как явствует из определения психо­терапии, предложенного Норкроссом, ее задачи за­ключаются в продвижении личных чувств, мыслей и действий по направлению к желаемым целям. Жела­емым — кем? Этот важнейший вопрос требует со­вместной проработки обеими участвующими сторо­нами.

Как мы периодически упоминали, терапевтичес­кое вмешательство осуществляется в культурной среде, способной оказывать влияние на межличностные взаимодействия. На протяжении всей истории человечества в любой культуре происходил отбор и подготовка специальных людей, занимающихся из­бавлением членов общества от страданий и недее­способности. Джером Франк (Frank, 1974, р. 1-3) рассматривает психотерапию в широком смысле, видя в ней форму убеждения деморализованных людей. Социально узаконенный целитель встречает­ся со страждущим ограниченное число раз. Эти встречи сопровождаются ритуалами, некоторые из которых могут носить физический или медицинский характер, но в целом представляют собой оказание влияния посредством действий и слов. В современ­ной западной культуре психологи, психиатры, соци­альные работники и некоторые другие категории людей также наделены правом прибегать к ритуалам психотерапии и консультирования с целью помочь страдающим людям. Этот антропологический экс­курс в историю напоминает нам о важности знания терапевтом условий, в которых живут его клиенты.

Некоторые из вышеприведенных коротких примеров касаются консультантов и консультирования. Существуют ли какие-то отличия психотерапии от того, что именуется консультированием? В слове консультирование заложен гораздо более широкий смысл, чем в слове «психотерапия». Юристы, свя­щеннослужители, реабилитационные работники, школьные консультанты-наставники, подготовлен­ные парапрофессионалы (лица без специального об­разования) по борьбе с наркоманией и многие дру­гие лица, не являющиеся психологами, нередко име­нуются консультантами и консультируют клиентов. Консультанты часто предоставляют клиентам ин­формацию, касающуюся решения их личных про­блем и преодоления жизненных трудностей. Кроме того, существует путаница между расхожим упот­реблением слова консультирование и термина кон­сультационная психология. Как мы объяснили в гла­ве 1, когда мы говорим о докторских степенях, мы наблюдаем значительное пересечение между про­фессиями клинической и консультационной психо­логии. Главное различие, следовательно, заключает­ся в том, что консультирование — более общий тер­мин, касающийся всех возможных проблем, тогда как психотерапия работает с более конкретными психологическими расстройствами и затруднения­ми. Психологи, имеющие докторскую степень, обыч­но называют свою профессиональную деятельность психотерапией, если она осуществляется в рамках медицинской ориентации; тогда как психологи, ра­ботающие в системе образования, нередко употреб­ляют слово консультирование. В конце (заключи­тельной части) этой главы мы еще раз вернемся к кон­сультированию.

В типичной клинике или больнице вновь посту­пившие пациенты, которым в дальнейшем предо­ставляется психотерапевтическая помощь, проходят через несколько этапов:

1. Они обращаются за помощью по направлению от профессионала — врача, социального работника или психолога. Если речь идет о частной практике, то люди чаще всего приходят самостоятельно, либо найдя профессионала по телефонному спра­вочнику, либо воспользовавшись рекомендацией друзей. Новый пациент, приходящий в клиничес­кое учреждение, обычно обеспокоен — его волну­ют вопросы: нет ли у меня психического заболева­ния? Что скажут люди, узнав, что я был на приеме у психолога? Что они со мной будут делать? Ребе­нок обычно приходит с кем-то из родителей и, как правило, плохо понимает, зачем его привели.

1. Первый контакт происходит в приемной. Обыч­но будущий клиент заполняет анкеты и получает некоторую информацию о деятельности клиники или больницы, а также ответы на некоторые свои вопросы.

2. Далее, как правило, проводится оценка состояния и потребностей новых пациентов, которая может варьировать от короткого интервью до длительно­го тестирования с применением многочисленных тестов.

3. На основании оценки принимается решение о показанности психотерапии, и если она показана, то это решение дополняется ориентировочными задачами лечения. На этой стадии у пациента снова может возникнуть беспокойство: что та­кое психотерапия? Как будут протекать встре­чи? Понравится ли мне психолог, и будет ли он по настоящему заинтересован в разрешении моей проблемы?

На ранних этапах работы с пациентом психолог объясняет ему и анализирует совместно с ним смысл и природу психотерапии, добиваясь

2. согла­сия или договоренности, касающейся плана ра­боты. Это обеспечивает своего рода контракт, который в дальнейшем можно изменить с учетом новой информации и дальнейшего развития си­туации.

3. За этим следуют терапевтические сеансы, кото­рые в итоге приводят к следующему этапу, завер­шению.

4. Завершение может быть как спланированным, так и констатироваться по факту. Иногда пациенты перестают посещать терапевтические сеансы или прекращают лечение вопреки рекомендациям, но, если завершение протекает запланировано, обе стороны понимают, что происходит, и могут оце­нивать результаты.

5. Можно запланировать одну или несколько конт­рольных сессий — через несколько недель или ме­сяцев.

6. Сознательные психологи осуществляют также профессиональную оценку результатов и процес­са психотерапии, иногда проводящуюся в составе плана исследования.

Теперь вернемся к более детальному рассмотре­нию основных (наиболее значительных) теоретиче­ских подходов, представленных в конце главы 2. В главе 2 мы предложили вашему вниманию корот­кое введение в психоанализ и биографию Зигмунда Фрейда, рассмотрели поведенческие и когнитивные теории Б. Ф. Скиннера и Альберта Эллиса, а также гуманистическое направление на примере полхода Карла Роджерса.

Модуль 7.1 . Сокращённый перечень разновидностей терапии

Адлерианская терапия Поведенческая терапия Биоэнергетика

Биологическая обратная связь Семейная терапия по Боуэну Когнитивная терапия Коммуникационная терапия Танцевальная терапия Экзистенциальная терапия Экспозиционная терапия Десенсибилизация и(переори­ентация) движений глаз

Феминистская терапия Психодинамическая терапия

Гештальт-терапия Рационально-эмотивная терапия

Имплозивная терапия Терапия реальностью

Логотерапия Семейная терапия по Сатир

Мотивационное интервьюирование Терапия самоконтроль

Мультимодальная терапия социальное научение

Нарративная (повествовательная) Терапия, сфокусированная на процессе терапия лечения

Терапия обьектных отношений Стратегическая терапия

Персонально-центрированная Структурная терапия

Терапия Транзактный анализ

Психоанализ Транстеоретический подход

Психоаналитическая терапия

. Здесь мы подробнее коснемся этих направлений, хотя можем лишь кратко упомянуть сотни других разновидностей клинической терапии.

Сокращенный перечень названий этих разновидно­стей представлен в модуле 7.1.

Помимо этого мы отсылаем заинтересованного читателя к обзору «Systems of Psychotherapy» (Pro-chaska & Norcross. 1999 — см. русский перевод; IIpo-хазка, Норкросс. Системы психотерапии. — СПб.: прайм-Еврознак, 2005) и «Handbook of Comparative Interventions for Adult Disorders» («Сравнительный обзор и руководство по формам вмешательства по работе с расстройствами у взрослых клиентов») (Hersen & Bellack, 1999) — двум книгам, которые посвящены обсуждению широкого круга различных подходов к клиническим формам вмешательства, на­правленных на разрешение проблем, возникающих в зрелом возрасте.

Как указывалось выше, двумя главными аспекта­ми психотерапии являются теория и техника. Теории могут варьировать между собой по степени своего сосредоточения на биологических аспектах в проти­воположность социопсихологическим, на прошлом в противоположность настоящему и на мышлении в противоположность эмоциональной сфере или пове­дению. Некоторые теории подчеркивают роль ограни­ченного числа техник, другие предлагают пользовать­ся многими техниками. Мы проанализируем наибо­лее распространенные подходы подробнее, приведем примеры используемых ими техник и наметим даль­нейшие перспективы их развития.

РАЗНОВИДНОСТИ ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Данная теория личности и терапии зародилась в ме­дицинском контексте, базируясь на представлении о том, что задачей клиницистов является лечение па­тологий. Как упоминалось выше, Фрейд назвал свой метод психоанализом, однако мы будем пользовать­ся термином психодинамика, включающим как пси­хоанализ, так и широкое многообразие подходов, развившихся на основе воззрений Зигмунда Фрей­да, каждый из которых подчеркивает важную роль бессознательного. Под словом динамика понимает­ся психологический аналог физической динамики, которая изучает силы, выводящие предмет из состо­яния инерции или равновесия. Психодинамических психотерапевтов интересуют силы, производящие (психологические) изменения — в частности, эмо­ции, инстинкты, мотивы и конфликты. Как же начи­налось развитие этого направления?

Эволюция воззрений Фрейда

История психоаналитических воззрений Фрейда — это прежде всего история блестящего мыслителя, открывавшего на протяжении своей долгой жизни (1856-1939) все новые и новые горизонты. Он на­ходился под влиянием самых разнообразных сил — начиная с общественного неодобрения и заканчивая появлением теоретиков-конкурентов. Одни его идеи нашли подтверждение в реальных фактах, тогда как другие оказались опровергнутыми или подверглись модификации. На первых порах Фрейд работал пре­имущественно в одиночку, что, вероятно, мешало ему осознать свою тенденциозность и недостатки, присущие любому из нас. Физика и биология, на примере которых он моделировал отдельные свои мысли, также пребывали еще в зачаточном состоя­нии. Некоторые идеи, вызывавшие живейший инте­рес во времена Фрейда, впоследствии были опроверг­нуты (например биологические представления Ламарка, считавшего, что приобретенные признаки могут наследоваться).

Каким образом рассматривал Фрейд психологи­ческие проблемы? В материале модуля 7.2 приве­ден отрывок из книги «Исследование истерии», на­писанной им в 1895 г. (Breuer & Freud, 1895), кото­рый красноречиво демонстрирует характер его ранних идей.

Модуль 7.2 Образчик ранних представлений Фрейда – Катарина

Ряд выдержек из книги «Исследование истерии» (Breuer S. Freud, 1895] является идеальной иллю­страцией мышления Фрейда. Мы можем ознако­миться с его представлениями о сексуальной эти­ологии неврозов, а именно о том, что впечатления так называемого досексуального периода, кото­рые, казалось бы, никак не влияют на развитие ре­бенка, позднее приобретают травмирующую силу, выступая в качестве воспоминаний. В этом корот­ком отрывке рассказывается, как Фрейд во время путешествия по австрийским Альпам встречается с одной из молодых женщин, работающих в селе­нии у подножья горы. [Сегодня многие последова­тели Фрейда отказались бы консультировать де­вушку без соблюдения договоренностей, касаю­щихся проведения анализа, вне условий клиникида еще и бесплатно В летние каникулы я совершал поездку в Хохе Тауер [это один из наиболее высоких районов в Восточных Альпах), чтобы на некоторое время забыть о медицине, более всего — о неврозах. Это почти удалось мне, когда однажды я свер­нул с главной дороги на гору, которая лежала несколько в стороне и была известна как свои­ми видами, так и хорошей хижиной для турис­тов. После энергичного восхождения я достиг вершины и, чувствуя себя освеженным и отдох­нувшим, сидел в глубоком размышлении, любу­ясь раскинувшейся внизу панорамой. Я так глу­боко задумался, что в первый момент не принял на свой счет слова, которые достигли моего слу­ха: «Вы ведь доктор, господин?» Но вопрос был адресован мне; его задала угрюмо глядевшая девушка лет 18, которая прислуживала в хижи­не, когда я там закусывал, и которую хозяйка называла Катариной. Судя по ее одежде и ма­нере держаться, она была не служанкой, а, без сомнения, дочерью или родственницей хозяйки. Придя в себя, я ответил: «Да, я доктор, но откуда ты знаешь?» «Вы написали свое имя в книге посетителей, гос­подин. И если бы вы могли уделить мне несколь­ко минут... Дело в том, господин, что у меня плохо с нервами. Я ходила к доктору в Л... и он кое-что мне прописал, но мне по-прежнему плохо». Итак, я снова столкнулся с неврозом, потому что ничего другого не могло быть с этой сильной и крепкой девушкой с несчастными глазами. Я за­интересовался, какой же невроз мог расцвести на высоте 6 тысяч футов над уровнем моря, и стал расспрашивать девушку. Я передаю последо­вавший между нами разговор так, как он мне запомнился. «Ну, так что же вас беспокоит?» «Я иногда задыхаюсь. Не всегда. Но иногда меня так прихватывает, что я боюсь, что совсем за­дохнусь». На первый взгляд, это не было похоже на симп­том невроза. Но мне подумалось, что, может быть, это было просто описанием, за которым скрывал­ся приступ тревоги: девушка выбрала из всего комплекса ощущений, возникающих при тревоге, затрудненность дыхания, придав этому един­ственному фактору преувеличенное значение. «Садитесь. Как выглядит это удушье?» «Оно находит на меня сразу. Сначала мне что-то давит на глаза. Голова становится тяжелой, начинается ужасный гул, и так кружится, что я чуть не падаю. Затем что-то начинает давить на грудь так, что я не могу вздохнуть... В такие ми­нуты мне всегда кажется, что я умираю. Вообще-то я смелая и обычно везде хожу одна — и в по­греб, и в горы. Но когда это происходит, я не смею никуда выйти. Я все время думаю, что кто-то стоит сзади и сейчас меня схватит».

[Убежденный, что девушка действительно опи­сывает приступ тревоги, Фрейд продолжил рас­спрашивать о его содержании, интересуясь, ког­да и как возник самый первый приступ. Та опи­сала ему глубоко возмутительную сцену, когда она застигла родного дядю за половым актом с ее кузиной, Франциской. Она обвиняла себя в разводе, который последовал, когда тетя узнала о дядином романе с Франциской.]

«Фройляйн Катарина, если вам удастся сейчас вспомнить, что произошло с вами в тот момент, когда был первый приступ, и что вы при этом ду­мали, то это вам поможет».

«Да если бы я только могла вспомнить. Но я была так перепугана, что все позабыла». [Катарина продолжила описывать, что проис­ходило потом, когда ее симптомы повторились, и прежде всего рвота.)

Мы (Брейер и я) часто сравнивали симптомато­логию истерии с пиктографическим письмам, которое становится понятным, если найти не­сколько двуязычных надписей. В этом алфавите рвота означает отвращение. Поэтому я сказал:

«Если вас вырвало через три дня, то я думаю, это означает, что вы, когда заглянули в комнату, ис­пытали сильное отвращение». «Да, я действительно почувствовала отвраще­ние, — сказала она задумчиво, — но только от­чего?»

«Может быть, вы увидели какие-то обнаженные органы? В каком эти двое были виде?» «Было слишком темно, чтобы что-нибудь раз­глядеть, к тому же они были одеты. Ах, если бы я только знала, из-за чего у меня возникло отвра­щение!»

Не знал этого и я. Но я попросил ее продолжать и рассказать мне все, что ей приходит в голову, пребывая в уверенности, что она будет думать

именно о том, о чем нужно, чтобы разобраться в этом случае.

[Катарина продолжила свой рассказ о том, что произошло, когда она сообщила об увиденном тете. Затем она вдруг переменила тему.]

Но затем, к моему удивлению, девушка оставила эту тему и рассказала мне о паре более ранних со­бытий, произошедших за два-три года до описы­ваемого травматического переживания. Пер­вые события были связаны с тем же дядей, ко­торый стал приставать к ней, когда ей было всего 14 лет... Но в процессе этих воспоминаний она запнулась. Она словно преобразилась. Ее лицо, до того угрюмое и несчастное, оживилось, глаза заблестели, ей стало лучше и она казалась воз­бужденной. Между тем, я ясно понял, что с ней про­изошло. Последняя часть того, что она мне, каза­лось бы, бесцельно рассказала, прекрасно объяс­няла ее поведение в сцене «открытия». К тому времени она испытывала смешанные чувства (двусмысленные переживания) о событии, кото­рое она помнила но которого не понимала, и не могла сделать выводов. Когда она увидела сово­купляющуюся пару, в ее сознании сразу же уста­новилась связь между новым впечатлением и обеими совокупностями старых воспоминаний. Тогда она начала понимать их и одновременно гнать от себя. Последовал короткий период пере­работки, «инкубации», после чего появились сим­птомы конверсии:

появилась тошнота как замена моральному и физическому отвращению. Это разрешало загадку. Отвращение вызывал не вид этой пары, а воспоминание, разбуженное увиден-

ной ею картиной. И, принимая во внимание всю ситуацию, это воспоминание, несомненно, могло касаться лишь посягательства на нее со сторо­ны дяди, когда она «почувствовала его тело».

Итак, когда она закончила свой рассказ, я ска­зал ей:

«Теперь я знаю, о чем вы подумали, когда за­глянули в комнату. Вы подумали: "Сейчас он де­лает с ней то, что хотел сделать со мной тогда, ночью". Это и стало причиной вашего отвраще­ния, потому что вы вспомнили чувства, с кото­рыми проснулись тогда ночью, ощутив его воз­ле себя».

«Очень может быть, — ответила она, — что это и вызвало отвращение, и я подумала именно об этом».

Тревога, приступами которой мучилась Катарина, была истерической; она представляла собой вос­произведение той тревоги, которая казалась ей связанной с опытом обоих травмирующих сексу­альных переживаний. Я не буду комментировать здесь факт, который регулярно устанавливал при работе с очень и очень многими пациентами — то, что одно лишь подозрение о наличии сексуальных отношений вызывает у девственных индивидов чувство тревоги».

В сноске от 1924 г. Фрейд сообщает нам, что Ка­тарина на самом деле была не племянницей, а до­черью хозяйки. Таким образом, становится ясно, что симптоматика развилась у девушки в резуль­тате сексуальных посягательств со стороны ее родного отца.

Обратите внимание на тонкие наблюдения Фрей­да, касающиеся внешнего вида молодой женщины Катарины, его детективные предположения, касаю­щиеся ее мотивов и переживаний, и осуществленную им проверку своих клинических гипотез. (Эта не­формальная встреча может напомнить некоторым читателям их личный опыт бесед с попутчиками в автобусе или самолете.) Случай с Катариной был не типичной клинической ситуацией, а неформальной встречей, которая приняла форму терапии. История Катарины позволяет объяснить некоторые более по­здние линии развития психодинамического мышле­ния. Критс-Кристоф и Барбер (Crits-Christoph & Barber, 1991) называют описанный Фрейдом эпизод с Катариной одним из первых случаев краткосроч­ного лечения.

В соответствии с четко сформулированными мыс­лями Томпсона (Thompson, 1950/1957), направле­ния деятельности Фрейда можно подразделить на четыре довольно четко отграниченных периода. На­чиная с 1885 и примерно до 1900 г. он делал свои первые шаги, сосредоточив внимание на лечении ис­терии. (Термин употреблен здесь в его классическом смысле, согласно которому истерический симптом

может сопровождаться (локальным, временным, minor) параличом или утратой чувствительности.) Фрейд и его коллега Йозеф Брейер начали приме­нять гипноз, внушая пациентам, что тот или иной симптом исчезает. Они обнаружили, что пациенты, находясь под гипнозом, начинают рассказывать о болезненных событиях прошлого — событиях, кото­рых они просто не помнят в состоянии бодрствова­ния. После рассказа о подобных переживаниях сим­птомы нередко исчезали. Брейеру и Фрейду каза­лось, что терапевтическое воздействие оказывает сам факт излияния былых страданий, а потому они смогли идентифицировать первую форму терапев­тической помощи — помощь пациенту в достижении катарсиса, сильного эмоционального облегчения после рассказа о болезненных переживаниях.

Фрейд начал развивать свою теорию о скрытых причинах неврозов и предположил, что вызывающее отвращение пациента сексуальное событие из его далекого прошлого — домогательство или обольще­ние — порождает значительную тревогу, которая в итоге преобразуется в симптомы. Эта первая теория тревожности стала и первой гипотезой, которую пришлось пересмотреть, когда Фрейд обнаружил, что анамнез его пациентов не всегда подтверждает идею о том, что симптоматика восходит к психичес­кой травме, вызванной ранними сексуальными пере­живаниями. Тем не менее в этот первоначальный период теоретических изысканий наметился ряд важных концептуальных построений, которые показались поразительно жизнеспособными. Фрейд на­чал уделять особое внимание бессознательным си­лам, считая, что сновидения, симптомы, оговорки и даже юмор являют собой свидетельства процессов, протекающих вне сознания индивида. Продуктами этого раннего этапа его деятельности явились поня­тия вытеснения (превращение переживания в эле­мент бессознательного) и сопротивления (способа, позволяющего сохранять переживание бессознатель­ным); в этот же период в первоначальном, упрощен­ном виде возникло и понятие переноса (чувств, ис­пытываемых пациентом по отношению к терапевту), в дальнейшем сыгравшее весьма значительную роль в психоаналитическом мышлении.

Еще одним важным событием той ранней эпохи стал постепенный отход Фрейда от его коллеги Брейера и других терапевтов, вызванный тем, что Фрейд начал все глубже интересоваться ролью сек­суальных сил как основного базиса невротических проблем. Томпсон (Thompson, 1950/1957) цитирует «Избранные статьи» (Собрание сочинений) Фрей­да, где тот говорит:

Когда впоследствии я начал со все большей и большей решимостью отстаивать важность сексуальности в эти­ологии невроза, он (Брейер) был первым, кто отреаги­ровал неудовольствием и отречением, с которыми мне столь часто приходилось сталкиваться позднее, хотя к тому времени я еще не привык усматривать в этом мою неотвратимую судьбу (р. 7).

Второй основной период деятельности Фрейда был связан с активным и смелым пересмотром его теорий и приведением их в соответствие с фактами. Фрейд тщательно развил идеи о вытеснении непри­емлемых желаний и сформулировал понятие о не­избежном возникновении эдипова комплекса. Эта идея, основанная на древнегреческой литературе, касается борьбы, в ходе которой маленький мальчик мечтает избавиться от отца, чтобы не делить с ним мать, а поскольку он не в состоянии с этим справить­ся, в конечном итоге он переходит на сторону свое­го отца, стараясь походить на него. В этом периоде была тщательно разработана его теория инфантиль­ной сексуальности и эдипова комплекса (наряду с более беглым описанием комплекса Электры, связан­ного с сексуальным влечением девочек к отцу).

На этом этапе Фрейд перешел от понятия средовой каузации (внешней причинности) (допущение, согласно которому психическая травма вызывается сексуальным опытом, навязанным извне) к понятию о конституциональной каузации: представлению о том, что сексуальное развитие ребенка следует чет­ким паттернам, которые влияют на всю его дальней­шую жизнь. Об этом сдвиге Томпсон (Thompson, 1950/1957) говорит: Фрейд все более укреплялся в своем мнении, что па­циент заболевает прежде всего вследствие силы его собственных инстинктивных влечений. Это смещение акцента имело определенные неблагоприятные по­следствия. Оно привело к игнорированию Фрейдом влияния окружающей среды и к недооценке роли эмоциональных проблем родителей в возникновении проблем у детей (р. 9). Однако оно привлекло внимание психологов к ис­ключительной важности периода детства для даль­нейшего развития личности. Ближе к концу второго периода произошел ряд почти неизбежных изменений. Двое из ближай­ших последователей Фрейда — Альфред Адлер и Карл Юнг, которые оба некоторое время являлись президентами психоаналитического общества, ос­нованного Фрейдом, выступили с критикой чрез­мерного и догматичного акцента на сексе как основ­ной причине психологических расстройств. Оба они откололись от группы учеников Фрейда и ста­ли формировать круг собственных последовате­лей. Адлер сосредоточился (хотя он называл свой подход «индивидуальной психологией») на соци­альных и межличностных причинах (детерминантах) поведения, тогда как Юнга интересована взаимосвязь между высшей духовной и животной природой чело­века. Взглядов Адлера и Юнга мы коснемся немного позже. В течение третьего периода своей деятельности Фрейд выдвинул ряд новых определений и устано­вил ряд новых взаимосвязей. Первым результатом этого периода явилась тройственная структура лич­ности, состоящая из ид (бессознательные, сугубо эго­истичные базовые инстинкты, и прежде всего сексу­альные влечения), эго (сознательная часть психики) и суперэго (интернализироваиные стандарты обще­ства, включающие идеалы и нравственные нормы). При этом эго опосредует постоянные конфликты между ид и суперэго. Этот период был также озна­менован новыми идеями о происхождении тревоги, в результате чего Фрейд сформулировал новую тео­рию инстинктов, отчасти явившуюся реакцией на иррационализм и враждебность, выказанные в ходе Первой мировой войны. Теперь он относил к базо­вым влечениям не только секс, но и агрессию, и счи­тал, что как сексуальные инстинкты, так и инстинк­тивная агрессия должны находиться под контролем эго, с тем чтобы индивид мог адекватно функциони­ровать в обществе. Основные методы психоанали­тического лечения подверглись в течение этого пе­риода лишь крайне незначительным изменениям. Пациентов по-прежнему побуждали предаваться свободным ассоциациям, переживать катарсис и предлагали им интерпретации, призванные повы­сить степень их осознания. По словам Томпсона, к 1920 г. психоанализ как метод лечения переживал тяжелый кризис. Излечение часто оказывалось лишь кратковременным, и становилось ясно, что эффек­тивная терапия неврозов требует учитывать тот факт, что невроз распространяется на всю личность индивида

На этом этапе последователи Фрейда Отто Ранк и Шандор Ференчи с энтузиазмом взялись за пере­смотр теории психоанализа и представили старую проблему в новом свете. Прежняя цель терапии зак­лючалась в том, чтобы воскресить воспоминания о прошлом, перевести их в область сознания таким образом, чтобы в результате произошло исцеление. Как мы упоминали, этот метод требовал от пациен­та предаваться свободным ассоциациям, касавшим­ся его детства. Пришедшее на смену старому воззре­ние гласило, что пациент страдает не столько от са­мих событий своего прошлого, сколько от того, как это прошлое влияет на его нынешнее поведение. Смешение акцента с прошлого на настоящее переме­стило в центр внимания психоаналитиков отноше­ния между врачом и пациентом.

На протяжении четвертого периода, начавшегося приблизительно в 1925 г., в клиническом психоана­лизе стало уделяться больше внимания методам те­рапии и возросла роль понятия переноса в отноше­ниях между врачом и пациентом. Идея переноса со­стояла в том, что пациент переносит невротические тенденции, адресованные, к примеру, своему отцу, на терапевта, который в этом случае дает свои собствен­ные интерпретации или подводит к ним пациента. Интерпретации, в свою очередь, подталкивают паци­ента к инсайту — осознанию, касающемуся причин возникновения проблем, и после периода проработ­ки осознанного в процессе инсайта содержания или приспособления к нему состояние пациента улуч­шится. Хотя Ференчи, Райх и дочь Фрейда, Анна, не ставили под сомнение теории Фрейда об инстинк­тах, такие неофрейдисты (активные последователи Фрейда, модифицировавшие его представления), как Ранк, Хорни, Фромм и Салливен, отказались от теории инстинктов, предложив другие ключевые понятия психоанализа. Хорни и Фромм разработа­ли теории формирования характера посредством культурных и межличностных влияний, тогда как Салливен положил в основу своего подхода межлич­ностные отношения.

В конце четвертого периода, вскоре после 1933 г.. против представления о всемогущих антисоциальных инстинктах выступила и группа, называвшая себя эго-психологами благодаря своему акценту на развитии эго, свободною от конфликтов (т. е. эго, не занятого исключительно контролем над импульсами и улажи­ванием конфликтов с суперэго). Дочь Фрейда. Анна, перебравшаяся в Лондон вместе с отцом, также спо­собствовала развитию этого подхода. В качестве «мирского (непрофессионального) психоаналитика» она работала с детьми и проявляла особый интерес к защитным механизмам эго. Гартмана (Hartmann, 1964) заинтересовали идеи о развитии отдельных ка­тегорий навыков и способностей. Акцент на биологи­чески врожденных истоках поведения оказался ослаб­лен. Ближе к нашему времени мыслители психоана­литического направления также проявили интерес к проблеме привязанностей и утраты, теории объект­ных отношений, самопознанию и различным формам краткосрочной психодинамической терапии. Ниже мы вернемся к этим разработкам

Первые ответвления фрейдовского психоанализа — Юнг, Адлер, Хорни и Салливен

ученых. Двумя наиболее значи­мыми фигурами, еще на ранних этапах отколовши­мися от фрейдовского кружка ради создания соб­ственных влиятельных теорий и практических мето­дов, были Юнг и Адлер. Первым отошел от Фрейда швейцарский психиатр Карл Юнг (1875-1961). По­жалуй, наиболее значительной Как уже было сказано, идеи Фрейда вдохновили на творчество других заслугой Юнга яви­лось дополнение личного бессознательного идеей о коллективном бессознательном. Основное положе­ние его подхода гласит, что поведение человека в значительной мере управляется врожденными, бес­сознательными идеями и образами, получившими название архетипов. В юнгианском анализе внима­ние заостряется на исследовании сновидений и фан­тазий в силу не только их индивидуального смысла, но и раскрываемых в них культурных и духовных взаимосвязей. Юнгианские аналитики уделяли ос­новное внимание второй половине жизни, когда с приближением смерти поиск смысла начинает при­обретать особую важность. Идеи Юнга получили признание и даже были встречены с энтузиазмом со стороны священнослужителей и религиозно ориен­тированных консультантов. Настойчивые указания Юнга на цель и предназначение человеческой жиз­ни, поиск полноты и завершенности, а также на жаж­ду перерождения были близки целям группового консультирования и групповых семинаров, часто проводившихся под покровительством религиозных структур. Интерес Юнга к другим культурам и их символам оказал глубокое влияние на интерпрета­ции произведений искусства и идеи, касающиеся природы творчества. В сфере психотерапии юнгиан-цы уделяли особое внимание конфликтам между свойственными людям противоположными тенден­циями и присущей им потребности в выражении противоположных сторон своей личности. Юнг разработал первые тесты словесных (вербальных) ассо­циаций, а также понятие о типах и стилях личности. Особенно широкое применение нашла его концеп­ция интроверсии и экстраперсии. Хорошо известный тест, «Индикатор (психологических) типов Майерс-Бригтс» (MBTI, McCaulley, 1981), позволяет класси­фицировать людей по каждой из четырех юнгианских осей: интроверсия-экстраверсия, ощущение-интуиция, чувство-мышление и восприятие-суждение; в резуль­тате чего образуется 16 типов личности (Myers, 1980).

Альфред Адлер (1870-1937). выходец из Австрии, выступал с лекциями по всей территории США. где и обосновался окончательно в начале 1930-х гг. Он полагал, что людьми движут преимущественно соци­альные цели. Холл и Линдсей (Hall & Lindzey, 1978) указывают на то, что ее.™ Фрейд акцентировал роль сексуальных влечений, то Адлер подчеркивал врож­денный социальный интерес (Gemeinschaftsgefuehl), благодаря которому становятся возможными такие феномены, как межличностные отношения, совместная деятельность, предпочтение общего социально­го блага личным эгоистичным интересам и форми­рование социального стиля жизни. Другой крупной заслугой была идея Адлера о креативном «я», отлич­ном от фрейдовского понимания эго, основной фун­кцией которого считалась защита от врожденных инстинктов. Креативное «я» Адлера интерпретиру­ет личный опыт и извлекает из него смысл, способ­ствует нахождению человеком своего места в жизни. Если такие переживания оказываются недоступны­ми, то креативное «я» старается синтезировать их посредством воображения. Одно из рабочих адлерианских понятий известно как фикционный финализм (т. е. представления человека о конечном итоге его жизни и достижений). Если Фрейд выделил в каче­стве детерминант личности такие конституциональ­ные факторы, как инстинкты и ранние детские пе­реживания, то Адлер постулировал в качестве ос­новной мотивационной силы, движущей людьми, ожидания, связанные с будущим. Принципиальная разница между идеями этих психологов заключает­ся в том, что Фрейд верил в причинность* исходя­щую из прошлого, тогда как Адлер приписывал ру­ководящую роль в человеческой жизни представле­нию или образу о его конечном предназначении. Адлер рассматривал людей с точки зрения достиже­ния ими собственных целей. На ранних этапах дея­тельности Адлера им были выдвинуты такие понятия, как чувства неполноценности и усилия, направленные на их компенсацию. Такие понятия в совокупности с представлением о стремлении к конечной цели под­разумевали врожденную, всепоглощающую людс­кую потребность в «достижении высот», которую Адлер назвал стремлением к превосходству или вла­сти. Социальный интерес, опять-таки понимаемый как врожденное качество, резко контрастирует с представлениями Фрейда об эгоистических интере­сах. Как же Адлер сводит все эти идеи воедино в по­пытках понять природу индивида? Из основных компонентов его системы вытекает введенное им понятие о стиле жизни. Сегодня мы можем прибег­нуть к компьютерной аналогии и рассматривать жизненный стиль как главную программу (операци­онную систему), заведующую выбором и функцио­нированием всех прочих программ. Идеи Адлера, как и Юнга, приобрели всемирное влияние. В США Рудольф Дрейкурс (1897-1972), после переезда в Чикаго приблизительно в 1940 г., развил сформиро­вавшийся на поздних этапах интерес Адлера к вос­питанию детей, родительскому тренингу и профи­лактике психических заболеваний. Он много высту­пал с лекциями и способствовал основанию по всей стране групповых клиник для детей и родителей. Дрейкурс подчеркивал возможности анализа семей­ных интеракций и влияние очередности рождения детей на их семейные роли.

Карен Хорни (1885-1952) родилась в Германии и в 1932 г. эмигрировала в Соединенные Штаты. Она оспорила многие концепции Фрейда, хотя и сохра­нила многие из них, такие как психический детер­минизм, бессознательную мотивацию и эмоциональ­ные мотивы. Ее причисляют к авангарду современных психодинамических мыслителей. Хорни была убеждена, что психоанализ должен перерасти огра­ничения, навязанные его инстинктивистским и ге­нетическим характером. Хорни считала, что нару­шения в сфере человеческих взаимоотношений, особенно в раннем детстве, как правило, вызывают базальную тревогу. Различные попытки преодоле­ния базалыюй тревоги, изоляции и беспомощности могут проявиться в форме невротических потребно­стей, которые являются невротическими потому, что представляют собой иррациональные способы решения базальных проблем. Согласно Хорни. не­вротические потребности — например чрезмерная потребность в партнере, могущем взять на себя контроль над индивидом, — обычно присутствуют у людей, боящихся остаться в одиночестве. Позднее Хорни сгруппировала невротические потребности в соответствии с тремя основными ориентациями: а) движение к людям — например потребность в любви; б) движение от людей — например потреб­ность в независимости; в) движение против людей — например потребность во власти. По ее мнению, внутренних конфликтов, проистекающих из невро­тических потребностей, можно избежать или разре­шить их, если воспитывать человека в атмосфере любви, безопасности и доверия. В отличие от Фрей­да и Юнга, Хорни не считала, что конфликты изна­чально заложены в человеческой природе.

Гарри Стэк Салливен (1892-1949), американский современник Хорни, получил медицинское и психо­аналитическое образование, однако также во многом следовал традиции Чикагского института социоло­гии, находясь под сильным влиянием интерперсо­нальных и интеракционистских воззрений на пове­дение человека и человеческие проблемы. Согласно Салливену, личность является отражением совокуп­ности всех связанных с межличностными отношени­ями мыслей и паттернов поведения, а не самостоя­тельной сущностью. Салливен соглашался с Фрей­дом, признавая существование четкой и достаточно строго фиксированной последовательности стадий развития, но уделял значительно большее внимание социальным переменным, чем конституциональным и инстинктуальным. Предложенные им стадии ин­дивидуального развития охватывали намного боль­шую часть периода жизни человека, чем стадии развития по Фрейду. По отношению к западному обществу он выделял а) младенчество; б) детство; в) ювенильный период; г) доподростковый возраст и д) поздний подростковый возраст, за которым на­ступает е) зрелость. Он выдвинул ряд задач, харак­терных для каждой стадии, обращая особое внима­ние на роль в процессе развития, которую играют близкие и тесные отношения между молодыми людьми (сначала одного пола, а затем противопо­ложного). Являясь практикующим клиницистом, Салливен проделал огромную работу по интервью­ированию клиентов, активно преподавал и стимули­ровал появление многочисленных исследований. Его книга «Психиатрическое интервью» (Sullivan, 1954) является классическим трудом в данной обла­сти психиатрии. Последними достижениями в интерперсональнои терапии, о которых речь пойдет ниже, мы во многом обязаны идеям Салливена.

Итак, мы можем сказать, что Адлер, Фромм, Хор-ни и Салливен дополнили психодинамические пред­ставления ключевыми социальными измерениями. Хотя идеи всех четверых психоаналитиков явно про­тивостоят доктринам Фрейда, делающим акцент на инстинктах и неизменности человеческой природы, ни один из них не занял сугубо энвайронменталистскую позицию, согласно которой индивидуальная личность является всего лишь порождением соци­ального и физического окружения. Все четверо стре­мились к равновесию между сугубо психологиче­ским и сугубо социальным, однако в дебатах о роли наследственности и окружающей среды они больше склонялись к преобладанию последней. В терапии они продолжали применять техники, сходные со сво­бодными ассоциациями, и признавали важность бес­сознательного. Поток творческих идей, вызванный к жизни Зигмундом Фрейдом, — идей, защищающих его теорию, опровергающих ее, либо альтернативных ей — все еще не иссякает.

Последующие достижения психодинамической мысли

Олиерт (Alpert, 1990) выделил три теоретических направления, выросшие в конце XX в. из фрейдов­ской теории влечений: эго-психология, теория объек­тных отношений и психология «я». В отличие от классических фрейдистов, представители эго-психологии (такие, как Гартман и Малер) заостряют вни­мание на сознательных или предсознательных адап­тивных способностях — социальных и интеллекту­альных навыках, которые рациональны, логичны и не находятся под владычеством фрейдовского «ид». Подход с точки зрения объектных отношений (Фей-рберн, Кляйн и Ушшикотт) фокусируется на «объек­тах», под которыми обычно понимаются люди, к ко­торым пациент питает сильные чувства. Психология «я», представленная Кохутом (Goldberg, 1984), гла­сит, что в основе развития и психопатологии лежат не конфликты по поводу инстинктов; эти процессы связаны с развитием здорового и единого «я» с чет­ко выраженной идентичностью, умением выражать себя и поддерживать отношения с другими людьми.

Теория объектных отношений выдвинулась на передний план в последней четверти XX столетия. Ее теоретики углубили и модифицировали представ­ления Фрейда об энергии инстинктов, вкладывае­мой в объекты, что явилось развитием его идей о ранних оральной, анальной и генитальной стадиях. Под объектными отношениями понимается сово­купность когнитивных и аффективных функций и структур, включая способы репрезентации людей и взаимоотношений, а также правила выводов, касаю­щихся интерпретации причин человеческих чувств, паттернов поведения, межличностных желаний и конфликтов. В широком смысле теоретики объект­ных отношений-рассматривают индивидуальное раз­витие как процесс углубления и дифференциации, осуществляющийся по мере того, как младенец рас-

тет, переставая ограничиваться в своих отношениях с кормящей его грудью матерью и вступая в слож­ные отношения со своим межличностным окружени­ем. Они уделяют особое внимание представлению об интернализированных объектах — ментальным реп­резентациям, которые формируют люди.

С точки зрения объектных отношений индивиду­альное развитие, как правило, разбивается на отдель­ные фазы. Интроекция — фаза, в которой младенец едва способен различать между собой и внешними объектами, включая людей. Идентификация — фаза, в которой степень дифференциации повышается; при этом дифференциация подразумевает уяснение роли объекта и идентичности эго, являясь фазой бо­лее зрелых психических структур. Огромные труд­ности, возникающие при попытке четкого определения подобных понятий, повлекли за собой значи­тельную вариативность в воззрениях теоретиков. Большинство, однако, соглашаются с идеей о посте­пенном переходе от недифференцированного, сме­шанного состояния симбиоза матери и младенца (высокая зависимость) к развивающейся в конечном итоге способности переживать свое собственное «я» и «я» других людей как нечто самостоятельное, цельное, постоянное и полноправно существующее независимо от аффективного контекста и господ­ствующих на данный момент потребностей (Urist, 1980).

Особенный интерес для этих аналитиков-ревизи­онистов представляет патология пограничных рас­стройств (имеющихся у людей, которым трудно установить границы и атрибуции в сфере межлично­стных отношений) и нарциссических расстройств (у людей, чрезмерно занятых или поглощенных собой). Эту патологию можно рассматривать как комплекс проблем, проистекающих из недостаточной или не­адекватной проработки объектных отношений и гра­ниц «я». Мастерсон и его коллеги (Masterson, Tolpin & Sifneos, 1991) считают основной причиной пато­логии при пограничном и нарциссическом личност­ных расстройствах задержку развития или наруше­ние «я». Эта задержка может быть связана с одним из трех факторов, либо со всеми одновременно; а) ге­нетические дефекты; б) стресс, вызванный разлуче­нием, и в) неспособность пациента поддерживать индивидуализирующий, нарождающийся аспект «я». В итоге общий механизм клинического патоге­неза заключается в том, что активизация собственно­го «я» ведет к тревоге перед разлучением и депрессии, вызванной утратой опеки. Пациент обладает способ­ностью к активизации «я», но необходимость защи­щаться от депрессии удерживает его от самоактиви­зации. Терапевтическое вмешательство, устраняю­щее эту защиту, позволяет пациенту проработать свою депрессию и преодолеть задержку в развитии.

Залогом терапевтического успеха считается до­стижение клиентом инсайта. Считается, что пережи­вая инсайт, клиент на сознательном уровне признает роль и влияние бессознательных процессов и психи­ческой динамики (чувств, фантазий, интернализированных объектов и т. д.) на сознательное функцио­нирование, паттерны своего поведения, свои мысли и эмоции. Нередко полагают, что подлинный инсайт включает в себя способность к рассмотрению своей жизни с внешней позиции, когда клиенты осознают свою роль в динамике прошлых и нынешних отно­шений (Fongay & Target, 1996).

Классический психоанализ и психодинамическая терапия, как правило, требовали от клиента значи­тельных временных затрат — полный курс состав­лял, в среднем, около четырех лет. Большим дости­жением второй половины XX в. явилась разработка направления, получившего название краткосрочной психодинамической терапии. Как явствует из назва­ния, этот подход рассчитан на короткий период вре­мени, иногда занимая всего 4 сеанса (Rickinson, 1999), хотя часто требуя до 25 сеансов психотерапии, и предполагает использование исиходинамических концепций (Book, 1998). Как указывается в ряде ис­точников, первым образцом краткосрочной психодинамической терапии явилось лечение, проведен­ное Фрейдом с Катариной (см. модуль 7.2). Кратко­срочная терапия прагматична и не ставит перед собой цель произвести фундаментальное изменение личности. Она заостряет свое внимание на сильных сторонах личности, на преодолении предъявляемых проблем, фокусируясь преимущественно на здесь-и-теперь. Терапевты, занимающиеся краткосрочной психодинамической терапией, обычно пользуются большинством традиционных инструментов и кон­цепций психоанализа, но склонны бороться с пере­носом, связанным с текущими взаимоотношениями, и фокусироваться на истории конкретной предъяв­ленной проблемы. В ходе проведения этой сокра­щенной формы терапии клиницисты занимают бо­лее активную и в чем-то менее нейтральную пози­цию и нередко пытаются сформировать с клиентом работоспособный и эффективный рабочий альянс (Prochaska & Norcross, 1999). Конечные цели такой терапии, как правило, скромнее тех, что ставятся в более традиционных ситуациях (Messer & Warren, 1995). Вследствие особенностей современного рын­ка и финансовой политики, в частности ограниче­ния, налагаемые на количество сеансов, предусмат­риваемые многими страховыми нормами и нормами по контролю за охраной психического здоровья, сро­ки, необходимые для проведения полного курса тра­диционного лечения, нередко оказываются нереа­листичными и недоступными для подавляющего большинства клиентов, за исключением весьма состо­ятельных лиц (Lazarus, 1996). В ряде исследований указывалось на позитивные результаты данного под­хода (Barkham, Shapiro, Hardy & Rees, 1999; Messer & Holland, 1998; Svartberg & Stiles, 1991). Иногда психодинамический подход сочетается с интерпер­сональной терапией, которую мы рассмотрим далее в этой главе.

Теория привязанности

Родственная линия развития психодинамической мысли была прослежена в работе Боулби (Bowlby, 1988). Теория привязанности рассматривает установ­ление интимных эмоциональных связей как одну из фундаментальных составляющих человеческой природы. При этом в центре внимания оказываются сами взаимоотношения людей; они не рассматрива­ются ни как подчиняющиеся пищевым потребнос­тям или сексуальным влечениям, ни как вытекаю­щие из них. Привязанность, разлука и утрата обра­зуют основополагающую триаду, выведенную из трудов по объектным отношениям, а также из тео­рии эволюции, этологии, теории контроля и когни­тивной психологии:

К числу основных положений относятся следующие: а) эмоционально значимые связи между индивидами выполняют базовые функции выживания, а потому об­ладают статусом первичных: б) их можно осмыслить, представив кибернетические системы, расположенные в центральной нервной системе каждого из партнеров, стимулирующие партнеров к удержанию друг друга вблизи себя или обеспечивающие доступность одного партнера для другого: в) для эффективной работы каж­дой из систем оба партнера конструируют в своем со­знании рабочие модели себя и другого, а также паттер­ны взаимодействия, которые сформировались между ними; г) имеющаяся на сегодняшний день информация требует, чтобы теория эволюционных патогенетических механизмов заменила собой теории, предполагающие наличие особых фаз развития, на которых, как полага­ют, человек может быть зафиксирован и/или к которым он может регрессировать (Bowlby, 1988. р. 1962).

Боулби утверждает, что данные лонгитюдных ис­следований подтверждают гипотезу о существовании трех основных паттернов привязанности: уверенный стиль, стиль тревожного сопротивления и стиль тре­вожного избегания. Когда комфорта пытаются до­стичь путем разногласий, такие взаимоотношения можно рассматривать как эффективное функциони­рование, а не как незрелую зависимость. Уверенный, чувствующий себя в безопасности ребенок счастли­вее, и о нем приятнее заботиться. Теория привязан­ности находит очевидное применение в процедурах обследования и терапии. В достаточной степени эм­пирический и далекий от догматического подход Бо­улби не дал толчка к развитию самостоятельной док­трины или метода психотерапии; основной акцент делается на понимание процессов установления вза­имоотношений и конструктивного изменения этих отношений. Важно отметить, что деятельность Боул­би, которой положили начало работы, посвященные отлучению лондонских детей от родителей в годы Второй мировой войны, имеет большое значение как для клиницистов, так и для профилактики проблем и для формирования социальной политики.

Комментарии, касающиеся психоаналитической и психодинамической терапии

Этот краткий обзор психоаналитической и психо­динамической теории, хотя он и рассчитан лишь на то, чтобы пробудить дальнейший интерес читателя, свидетельствует о ее огромной клинической значимо­сти на протяжении всего XX в. В резюме, представ­ленном модулем 7.3. перечислены главные отличи­тельные особенности психодинамической терапии.

МОДУЛЬ 7.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1. Интрапсихические и бессознательные конфликты занимают центральное место в индивидуальном развитии.

1. Внутренние психические структуры формируют защиты с целью избежания неприятных послед­ствий конфликта; терапевты изучают попытки избегания определенных тем или форм актив­ности, препятствующие терапевтическому про­грессу.

2. Психопатология развивается, главным образом, из переживаний раннего детства.

3. Внутренние репрезентации переживаний орга­низованы вокруг межличностных отношений с другими людьми.

Ожидается, что важные жизненные проблемы и динамика проявятся повторно в отношениях, которые пациент формирует с терапевтом, при­водя к переносу (чувствам, направленным на терапевта) и

2. контрпереносу [чувствам терапев­та в отношении пациента), причем и те и дру­гие могут быть как позитивными, так и негатив­ными.

1. Свободные ассоциации — основной метод вскры­тия внутренних конфликтов и проблем, особенно путем глубинного анализа желаний, сновиде­ний и фантазий.

2. Интерпретации фокусируются на переносе, ме­ханизмах защиты, имеющихся симптомах и на проработке этих проблем.

3. Инсайт, а не только катарсис или выражение чувств, является залогом успеха терапии, или, по меньшей мере, крайне желателен для него.

Источник: Частично основано на общих концепциях и целях, изложенных в работах Фонеги [Fonagy, 1998), а также Блзгиса и Хилзенрота (Blagys S. Hilsenroth, 2OOOJ.

аналитические труды ФреЕсли в целом психойда и нельзя сравнивать со священными книгами, то в одном немаловажном отношении сходство действительно есть. И те и другие допускают самые различ­ные интерпретации. Классическая версия психоана­лиза, тесно примыкающая к идеям Фрейда, весьма уязвима в ряде серьезных аспектов, чему не препят­ствуют ни ее почтенный возраст, ни статус. В той степени, в которой психоанализ по сути провозгла­шает детерминизм, которым проникнут весь внут­ренний мир индивида, он мало учитывает другие системы — семью, малые группы, организации и об­щество. Психоанализ имеет тенденцию поощрять в пациентах глубокую поглощенность самими собой. Однако несмотря на его ограниченность, психоана­лизу нужно отдать должное за то новаторство, кото­рым он отличался для своей эпохи, явившись попыт­кой объяснить поведение чисто психологически, не прибегая ни к биологии, ни к демонологии. Главным достоинством психоанализа является его готовность заглянуть в самые темные глубины человеческой природы, рассматривая агрессивные, сексуальные и крайне нетипичные психические феномены как по­вседневные реалии человеческого существования. Обратной стороной медали является недостаток его внимания к позитивным и нормализующим аспек­там личности и развитию навыков, которые позво­ляют человеку адаптироваться к условиям окружа­ющего мира. Многие психологи критиковали Фрей­да за его взгляды в отношении женщин, особенно за его представление о свойственной им врожденной «зависти к пенису». Холт (Holt, 1989, р. 338-344), изучавший психоанализ на протяжении всей своей жизни и будучи старейшим членом этого движения, именует его теорию

громоздкой мешаниной... изобилующей взаимоисклю­чающими гипотезами... После стольких лет работы не­легко признать, сколь мало доказанными являются все без исключения психоаналитические гипотезы, когда эта теория уже выглядит столь ценной с клинической точки зрения, и столь значительная часть интеллекту­ального мира приняла эту клиническую теорию как она есть, целиком, и видит в ней не просто набор любопыт­ных гипотез, но достоверное знание.

Холт указывает на то, что психоанализ и психо­аналитическая традиция используют настолько большое количество понятий и моделей — динами­ческую, топографическую, экономическую и эволю­ционную — что любую мысль или паттерн поведе­ния с ее помощью удается объяснить пост-фактум, но практически ничего не удается предсказать. Мно­гие психоаналитические концепции не поддаются наблюдению и количественной оценке. В своей ре­цензии на книгу о бессознательном Килстром (Kilstrom, 1999, р. 376) заходит настолько далеко, что утверждает следующее: «С научной точки зре­ния, классический фрейдовский психоанализ мертв, и как теория сознания, и как метод лечения». Одна­ко в защиту Фрейда можно привести последний до­вод: он был еще и исследователем, не боявшимся подвергать свои взгляды радикальному пересмотру, когда этого требовали обстоятельства. Наверное, Фрейд был бы немало огорчен последовавшим в дальнейшем окостенением своей теории с перерож­дением ее в ортодоксию. Кроме того, ограниченность ранних психоаналитических воззрений была в зна­чительной мере скорректирована дальнейшими пси­ходинамическими разработками. Как уже говори­лось выше, краткосрочная психодинамическая терапия представляется весьма перспективной.

Чтобы защитить «гильдию» психоаналитиков, в Соединенных Штатах вплоть до последних десяти­летий XX в. существовала практика обучения в психоаналитических институтах лишь лиц, имеющих степень доктора медицины, вопреки открытым воз­ражениям самого Фрейда против подобной дискри­минации (Freud, 1927/50). Фрейд считал, что лицам, не имеющим степени, можно проходить подготовку на «мирских аналитиков» и занимать преподава­тельские или исследовательские должности. Одна­ко претензии, предъявленные психологами к Меж­дународной и Американской ассоциациям психоана­лиза, были удовлетворены в лишь 1989 г. Помимо других мер по либерализации психоаналитического движения, было достигнуто соглашение о квоте на квалифицированных соискателей без медицинского образования, могущих быть допущенными Американской ассоциацией психоанализа к обучению.

РАЗНОВИДНОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ И КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ

ТЕРАПИИ

Теперь мы перейдем от рассмотрения первой проч­но укоренившейся в психологии системы к другой, не менее сложной. Как и психодинамический под­ход, идеи бихевиористов на первый взгляд могут показаться простыми. Из повседневной жизни лю­бой из нас знает, что наше поведение и мысли меня­ются по мере приобретения опыта. Однако, как из­вестно любому студенту, овладевшему азами психо­логии, теория и исследования в области психологии научения вынуждают нас дополнять эту простую картину многочисленными подробностями и рассматривать ее на разных уровнях сложности. Опре­деленные сложности подразумевается уже самим заглавием данного раздела: разновидности поведен­ческой и когнитивно-поведенческой терапии. Давай­те начнем с того, что напомним себе о двух фунда­ментальных разновидностях научающего подхода — о классическом и операптном обусловливании.

Классическое обусловливание

Великий русский ученый Павлов (1849-1936) обна­ружил крайне важную взаимосвязь между стимула­ми и реакциями на них. Как знает любой студент, на­чинающий изучать психологию, в своих классических опытах на собаках сначала Павлов заметил, что в при­сутствии мясного корма у собак начинала выделять­ся слюна (с технической точки зрения безусловный стимул вызывал безусловную реакцию). Затем он стал звонить в колокольчик всякий раз, когда выда­вал мясной корм — т. е. сочетал безусловный стимул со звоном колокольчика. И наконец, он стал просто звонить в колокольчик, без выдачи корма, и это вы­зывало слюноотделение. Итак, посторонний нейт­ральный стимул — в данном случае колокольчик — мог вызывать безусловную, или рефлекторную, реак­цию: слюноотделение. Звук колокольчика превратил­ся в условный стимул (УС).

Классическое обусловливание, которое иногда называют также респондентным обусловливанием. имело важное клиническое значение. В знаменитом случае 11-летнего «Маленького Альберта» наглядно проявились возможные причины невроза (и это при том, что случай Альберта, конечно же, имел место задолго до появления строгих правил проведения экспериментов с участием людей в качестве испытуемых!) Ватсон и Рейнор (Watson & Raynor, 1920) заметили, что громкий шум (безусловный стимул) вызывал у маленького Альберта реакцию испуга и страха. После того как громкий звук стали сочетать с предъявлением белой крысы, реакции испуга и страха стали возникать при виде белой крысы и дру­гих пушистых объектов, теперь превратившихся в условные стимулы. К счастью для Альберта, в даль­нейшем эффект обусловливания удалось полностью нейтрализовать. (Походя можно заметить, что до­стоверность столь часто цитируемого исследования Ватсона вызывает сомнения; см. Samuclson, 1980).

Поскольку в случае классического обусловлива­ния вызывать или контролировать эту реакцию на­чинают события или стимулы, предваряющие эту реакцию, данная модель была использована при ле­чении детского энуреза. Первоначальным рефлексом явилось пробуждение по звонку. Когда ребенок мо­чился в постель, специально устанавливаемая плас­тинка намокала и замыкала контакт, благодаря чему мочеиспускание сопровождалось громким звуком. Клиницисты бихевиорального направления проде­монстрировали заметные успехи в лечении этого расстройства путем обусловливания, благодаря ко­торому ощущение растяжения мочевого пузыря за­ставляло пациента проснуться и сходить в туалет (Schaefer & Milliman, 1977).

В основу клинической практики с применением классического обусловливания легли труды Йозефа Вольпе (Wolpe, 1958) по лечению страхов, тревог и фобий. Систематическая десенсибилизация по Воль­пе начинается с построения иерархии вызывающих испуг стимулов. Наиболее пугающим, к примеру, оказывается воздушное путешествие — 10 баллов. Посадка в самолет приравнивается к 6 баллам, созер­цание самолета на земле — к 4, а разговоры о пере­лете — всего к 1 баллу. Затем Вольпе вводит пациен­та в состояние последовательной и глубокой релак­сации (иногда при помощи гипноза), сочетающейся с представлением наименее пугающего стимула. После того как пациент десенсибилизируется — т. е. пугающий стимул перестает сопровождаться стра­хом — Вольпе продолжает десенсибилизацию, пере­ходя к следующему стимулу в иерархии. С техниче­ской точки зрения, каждый стимул, ранее вызывав­ший страх, подвергается обусловливанию таким образом, что начинает вызывать релаксацию — ре­акцию, несовместимую со страхом. (Здесь следует отметить то обстоятельство, на которое впослед­ствии указывали когнитивисты, — оригинальная техника Вольпе основана на представлении пугаю­щих ситуаций, а это мысленный процесс, но никак не форма поведения, поддающаяся наблюдению из­вне.) Многие бихевиористы используют в целях десенсибилизации лабораторные или реальные жиз­ненные ситуации. Систематическая десенсибилиза­ция заняла важное место в ряду форм поведенчес­кого вмешательства благодаря своей способности в случае четкого формулирования проблем приносить результаты, сопоставимые с другими методами или даже превосходящие их. В раннем примере исполь­зования этого метода Пол (Paul, 1967) провел срав­нение десенсибилизации с более традиционной те­рапией инсайтом при лечении учащихся колледжа, страдавших от острых приступов тревожности перед публичным выступлением. Результаты контрольно­го обследования, проведенного спустя два года, по­казали превосходство метода десенсибилизации.В хо­де многочисленных исследований была продемонстрирована эффективность разнообразных форм десенсибилизирующих и контролируемых подходов к проблемным ситуациям — например, при страхе высоты или боязни выйти из дома.

Оперантное обусловливание

Биография Б. Ф. Скиннера (1904-1990), основопо­ложника оперантного обусловливания, была изло­жена в главе 2. В чем основная суть заслуг Скинне­ра? На первый взгляд, ответ достаточно прост. Наблю­дая за крысами и голубями, он обратил внимание на то, что многие паттерны поведения возникают спон­танно, но животные склонны повторять те отдельные действия, последствия которых оказываются прият­ными. На языке бихевиористов свободно возникаю­щее поведение называется оперантом, а сопровож­дающее его приятное событие — подкрепителем (подкрепляющим фактором, reinforcer). Говоря про­стым языком, концепция оперантного обусловлива­ния гласит, что подкрепляемые операнты возникают чаще. Важная роль оперантного обусловливания как понятийного инструмента работы с людьми заклю­чена в том факте, что большинство паттернов обы­денного человеческого поведения можно считать оперантами, тогда как лишь сравнительно немногие можно расценить как явные респонденты в соответ­ствии с моделью классического обусловливания. Таким образом, организуя условия, сопровождаю­щие поведение людей, мы можем оказывать влияние на частоту улыбок или вступления в разговор, на труд, чтение и многие другие формы поведения.

Что представляет собой подкрепителъ? В ходе терапии у клиента требуется выяснить, что являет­ся для него подкрепителем. Подкрепителъ увеличи­вает или поддерживает частоту определенной фор­мы поведения у конкретного клиента. Если этого не происходит, это означает, что данное событие в дан­ной ситуации просто не является для клиента под­крепителем. При этом наши собственные представ­ления о том, что должно подкреплять поведение человека, не имеют значения — подкрепителями являются только те факторы, которые действитель­но увеличивают или поддерживают частоту реагиро­вания. Поэтому подкрепители чрезвычайно разнятся между собой в зависимости от особенностей конкрет­ного клиента или ситуации. Разумеется, существуют

подкрепители совершенно различных типов, и было предпринято несколько попыток их классификации, начиная с таких осязаемых подкрепителей, как пища, и заканчивая более трудноуловимыми внутренними чувствами и символическими вознаграждениями. Кроме того, приходится принимать во внимание ас­пекты, касающиеся уровня индивидуального разви­тия. Приведем следующий пример:

Когда 72-летний мистер Эванс попал в больницу с мик­роинсультом, он не захотел посещать процедуры по вос­становлению речи и движений. Однако вскоре персо­нал обнаружил, что ради утреннего чая с лепешками (в мистере Эвансе еще жили привычки его валлийских предков) он готов был выполнять предлагаемые упраж­нения. И хотя лечащий его логопед, мисс Джеймс, была довольна, она все же осознавала, что с точки зрения развития личности пищевое вознаграждение довольно примитивно, а потому старалась подыскать другое, бо­лее подходящее. Несмотря на уверенный прогресс, до­стигнутые результаты не подкрепляли мистера Эванса, который говорил: «И так сошло бы». Но вскоре на ле­чение поступил мужчина, находящийся в еще более тя­желом состоянии, к которому мистер Эванс проявил поистине братский интерес, и мисс Джеймс попросила Эванса помогать ей стимулировать нового больного в процессе занятий. На языке бихевиористов мы бы ска­зали, что мистер Эванс перешел от пищевого подкрепителя, являвшегося внешним, к самостоятельно обес­печиваемому социальному подкрепителю.

Эволюция бихевиоральных представлений.

Идеи Скиннера нашли свое дальнейшее развитие в тщательном изучении характера подкреплений — хронирования и вариативности наград или послед­ствий, эффектов негативных подкрепителей (т. е. устранения стимулов, обусловливающих реакцию) и наказаний (аверсивных стимулов), а также примене­ния этих идей для лечения широкого круга клини­ческих проблем: анорексии, фобий и алкоголизма. Работая в тюрьмах и закрытых учреждениях для психически больных и лиц, страдающих дефектами развития, психологи и другие профессионалы по охране психического здоровья ввели систему наград, получившую название жетонной экономики (возна­граждений желательных форм поведения), целью которых являлась коррекция насильственного либо замкнутого поведения пациентов. С целью коррек­ции расстройств поведения у детей были разработа­ны такие концепции, как тайм-аут, под которым понимается временное препровождение деструктив­но ведущего себя ребенка в какое-либо тихое место. Франке (Franks, 1990) предлагает полезный обзор исследований в этой отрасли, отмечая некоторые наиболее актуальные сферы применения бихевио­ральных техник, такие как преодоление покорности или непослушания, умственной отсталости, пробле­мы деинституционализации, потребительского пове­дения, преступности и делинквентности, а также их применение к процессам старения.

Важным достижением в этой области явилась теория социального научения. Данный подход был во многом основан на концепции моделирования наблюдаемого поведения, предложенной и развитой

Альбертом Бандурой (Bandura, 1970). Испытуемые, наблюдающие за чужими действиями, научаются имитировать предлагаемые им формы поведения. (Обратим ваше внимание на тревожные выводы, вытекающие из данной концепции применительно к насилию на телеэкране.) Большая часть наиболее важного опыта научения в

повседневной жизни раз­ворачивается в социальных ситуациях, и это прежде всего касается детей. Джеральд Паттерсон (Patterson. 1997) создал широко разветвленную систему поня­тий и процедур социального научения, основанную на наблюдении за поведением при встречах с деть­ми и родителями. Его интерес, как и многих его кол­лег, был во многом связан с последовательностями поведенческих паттернов, а также с процессами, по­средством которых принуждающие действия приво­дят к расстройствам поведения. Наблюдение сыгра­ло большую роль в развитии бихевиоральных под­ходов. Были разработаны методы исследования для использования подготовленными наблюдателями, отслеживающими взаимодействия между людьми непосредственно или в видеозаписях, показываю­щих поведение пар и семей в лабораторных или до­машних условиях.

Дать единое, всеобъемлющее и точное определе­ние поведенческой разновидности клинической те­рапии и вмешательства, судя по всему, невозможно. Однако Ребер в своем словаре определяет бихевио-ральную терапию как

...тип психотерапии, который преследует целью изме­нить патологические или дезадаптивные формы пове­дения посредством использования процессов торможе­ния и угасания и/или положительного и отрицательного подкрепления в ситуациях классического и оперантного обусловливания... Говоря коротко, ее суть заключается в использовании условий подкрепления и определен­ных реакций в стимульных ситуациях. Соответственно, любые поведенческие нарушения принято считать ре­зультатом «неудачных* стечений обстоятельств в жиз­ни индивида... Нет никакой необходимости исследовать глубинные внутренние конфликты; эффективная тера­пия должна стремиться к изменению поведения, про­являемого клиентом в настоящее время (Reber. 1995, р. 89-90).

В основе большинства поведенческих подходов к клиническому вмешательству лежит ряд общих принципов (Margraff, 1998). Эти подходы прочно опираются на традиции эмпирической психологии. Применительно к случаям клинического вмешатель­ства эти традиции находят отражение в необходимо­сти операционализацни проблемы клиента (т. е. чет­кой спецификации действий, сопутствующих про­блеме) и в опоре на сбор и интерпретацию данных, которые собираются путем непосредственного изме­рения, наблюдения или самонаблюдения, осуществ­ляемого клиентом. Как правило, собираются данные всех трех типов. Терапевт просит собирать данные, относящиеся к базалъпому (baseline) периоду — пе­риоду до начала вмешательства, после чего этот сбор продолжается на протяжении всего вмешательства. Поведенческие формы вмешательства адаптируют­ся под конкретного индивида и конкретные проблемы, переживаемые наиболее остро. Вмешательство является индивидуально ориентированным или является идеографическим (Nelson & Hayes, 1986). Бихевиоральные терапевты не рассматривают проблем­ные паттерны поведения в отрыве от реальности. Вместо этого они обращаются к предрасполагающим и провоцирующим условиям, а также последствиям поведения, которые либо способствуют, либо пре­пятствуют его возникновению. Функциональный анализ - идентификация паттернов прецедентов, или активирующих событий, и последствий про­блемного поведения — задает направления для раз­работки индивидуальных форм вмешательства и оценки их эффективности.

Другим основным принципом поведенческой те­рапии является ее ориентированность на достиже­ние целей. Цели четко определяются и операционализируются, т.е. разбиваются на поддающиеся из­мерению компоненты. Терапевтические цели часто требуют мероприятий, выходящих за рамки среды, в которой осуществляется терапия (например в виде домашних заданий), и, как правило, подразумева­ют активное участие со стороны клиента. Основной целью разнообразных форм бихевиоральной тера­пии является научить клиентов помогать самим себе; при этом подчеркивается важность постоян­ного приобретения новых навыков на протяжении всей жизни. Помимо этого, поведенческие подходы «прозрачны» в том смысле, что все процессы и ме­роприятия активно обсуждаются с клиентами, и клиенты активно привлекаются к процессам приня­тия клинических решений. К поведенческим мето­дам, могущим быть использованными в лечении, относятся следующие; а) методы, основанные на экспозиции (воздействии стимулов) — например систематическая десенсибилизация; б) оперантные методы — например подкрепление, угасание, тайм-аут и применение жетонной экономики; в) моде­лирование, или научение посредством наблюдения; г) методы самоконтроля — например самонаблю­дение и самоподкрепление; д) когнитивные мето­ды наподобие тех, что были описаны выше. В мате­риале модуля 7.4 подытожены основные принципы, являющиеся общими для большинства видов бихе­виоральной терапии.

Когниции и поведение

Впоследствии клиницисты начали расширять подхо­ды, первоначально использованные Скиннером и Вольпе, в когнитивном направлении. Многим бихе-виористам становилось все более неудобно обходить стороной тот внутренний диалог, который постоян­но ведут с собой люди. Самоотчет о поведении, бе­зусловно, представляет собой когнитивную опера­цию. В 1970-х гг. позиции экспериментальной ког­нитивной психологии весьма укрепились — отчасти благодаря усовершенствованию компьютеров, кото­рые в исследовательских ситуациях способны ото­бражать реакции субъектов на экране или в виде иных стимулов. Бихевиористы стали все чаще и чаще использовать когнитивные концепции.

МОДУЛЬ 7.4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БИХЕВИОРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

1. Аномальное поведение в большинстве случа­ев является приобретенным и поддерживается в соответствии с теми же принципами, что и адаптивные поведенческие паттерны.

2. Большинство поведенческих паттернов (ано­мальных и нормальных) можно модифициро­вать посредством использования принципов социального научения.

3. Обследование должно проводиться непрерыв­но и фокусироваться на прецедентах и послед­ствиях поведения.

4. Людей лучше всего описывать с точки зрения того, что они делают, думают и чувствуют в кон­кретных ситуациях и обстоятельствах.

5. Вмешательство и лечение направляются экспе­риментальными данными научной психологии.

1. Методы лечения, цели и понятия определяют­ся операционально, и, как правило, поддаются измерению и воспроизведению.

2. При лечении учитываются индивидуальные особенности людей и специфика их проблем.

3. Лечебные цели и процедуры вмешательства разрабатываются вместе с клиентом и закреп­ляются в контракте.

4. Эффективность и полезность конкретных форм вмешательства по отношению к конкретным проблемам подвергаются систематической оценке.

10. Конечные результаты оцениваются с точки зрения величины изменений, возможности их генерализации и сохранения.

Источник: Основано на резюме работ О'Лири и Вильсона (O'Leary & Wilson. 1987) и Прохаэки и Норкросса (Prochaska & Norcross, 1999).

Начиная с 1950-х гг. наиболее видными фигура­ми в развитии когнитивных теорий являлись два клинических психолога из Университета штата Огайо: Джордж А. Келли и Джулиан Роттер. В став­шей хрестоматийной работе Келли (Kelly, 1955) была изложена теория личностных конструктов. Каждый человек вырабатывает набор, или реперту­ар, конструктов, которые он использует при осмыс­лении мира. Одни представления занимают значи­тельно более центральное место в мышлении людей, чем другие. Так. например, мужчина, встречаясь с людьми, может классифицировать их главным обра­зом с точки зрения доминирования или подчинения, а женщина может постоянно отмечать, кто из окру­жающих выглядит ярче нее, а кто неприметнее. Идеи Келли относительно того, как люди конструируют свой окружающий мир, согласовывались с новы­ми разработками во многих областях знаний; в ка­честве примера можно назвать литературную кри­тику второй половины XX столетия. Джулиан Роттер (Rotter, 1966) разработал другую когни­тивную концепцию, которая породила многочис­ленные исследования — понятие локуса контроля, в основе которого лежит идея о том, что людям свой­ственны определенные ожидания, касающиеся ис­точника подкреплений, со стороны самих себя (внут­ренний локус контроля) или внешних источников (внешний локус). Понятие локуса контроля разви­ли многие другие психологи, рассматривая такие представления людей, как вера в судьбу, в высшие сущности или в контроль, осуществляемый биоло­гическими процессами.

Другие теоретические и исследовательские разра­ботки касались различных способов определения

стиля мышления. К примеру, мышление в категори­ях целей и средств имеет место, когда человек рабо­тает на совершение промежуточных шагов, необхо­димых для достижения конкретной цели. Каузаль­ное (причинно-следственное) мышление связывает события с его прецедентами: «Если я сделаю X, то наверняка случится К». Эгоцентрическое мышление в противовес принятию ролей означает сосредото­ченность на самом себе в противовес принятию чу­жой точки зрения и постановке себя на место друго­го человека. Некоторые авторы (см., например Le-winsohn & Amenson, 1978; Schwartz & Garamoni, 1989) находят особенно полезным выделять пози­тивное мышление в противовес негативному — т. е. определять то, в каком свете, дурном или хорошем, индивид рассматривает события и других людей.

Зелигман и его коллеги (Seligman et al., 1988) об­ратили внимание на то, что используют разные спо­собы объяснения различных явлений. Они исследо­вали три параметра, по которым люди отличаются друг от друга с точки зрения атрибуции причин не­гативных событий: объясняется ли событие как внутреннее или внешнее, глобальное или частное, стабильное или преходящее! Человек, обладающий наиболее оптимистическим стилем интерпретации событий, сказал бы: «Это ужасное событие, но я не явился его причиной. Оно затрагивает лишь некото­рые стороны жизни, но далеко не все, и его послед­ствия когда-нибудь закончатся». В отличие от него человек, отличающийся крайне пессимистическим стилем истолкования событий, мог бы сказать: «Это я во всем виноват, произошедшее затронет всю мою жизнь, и его последствия будут сказываться еще очень долго». Центральная гипотеза, лежащая в основе модели приобретенной беспомощности, гласит, что индивиды, отличающиеся пессимистическим стилем объяснения событий, чаще сдаются, попав в беду, чем индивиды, которым свойственен оптимис­тический стиль мышления. Первые подвергаются повышенному риску депрессивных расстройств пе­ред лицом негативных событий; это означает, что стили, которые они используют при истолковании событий, с высокой вероятностью могут приводить их в депрессивное состояние. Стиль объяснения мож­но измерить посредством «Вопросника стилей атри­буции» (Peterson, Semmel, von Baeyer, Abramson. Metalsky & Seligman. 1982), при анализе которого начисляются баллы по трем каузальным парамет­рам: стабильность в противовес нестабильности, гло­бальность в противовес специфичности и внутрен­ний характер событий в противовес внешнему.

Было продемонстрировано, что* пессимистиче­ский стиль мышления является настолько устойчи­вым, что может сохраняться на протяжении 52 лет (Burns & Seligman, 1989). В ходе этого исследования был получен ряд интересных результатов. Все 12 ис­следований, обзор которых предприняли Петерсон и Зелигман (Peterson & Seligman, 1984), подтвержда­ют, что депрессивные нарушения связаны с пессими­стическим стилем объяснения событий, наблюдав­шимся у студентов, психиатрических больных, зак­люченных и детей. Используя данные лонгитюдного исследования, Петерсон, Зелигман и Вэллан (Pe­terson, Seligman & Vaillant, 1988) называют пессими­стический стиль истолкования событий в раннем зрелом возрасте в качестве фактора риска, способно­го привести к ухудшению соматического здоровья в среднем и позднем зрелом возрасте. План терапии депрессивных пациентов можно строить, опираясь на данные о негативном стиле их мышления, обучая пациентов анализировать и подвергать сомнению свои мыслительные процессы. Стиль объяснения событий можно рассматривать как основу одного из механизмов изменения для депрессивных пациен­тов, получающих когнитивную терапию, а также для прогнозирования и профилактики депрессии (Se­ligman, 1998).

Эмоциональная сфера с точки зрения когни­тивного подхода. Как вписываются в представлен­ную картину эмоции? Многие когнитивные психо­логи рассматривают эмоции совершенно иначе, чем их коллеги, придерживающиеся психодинамической ориентации, которые считают эмоции главным пред­метом внимания в психологии, тогда как мышление, по их мнению, является вторичным процессом. Неудивительно, что когнитивисты, со своей стороны, склонны полагать, будто эмоции сопровождают мышление. Человек, ошибочно верящий или дума­ющий, что случится нечто ужасное, может испыты­вать при этом тревогу или депрессию. Индивид, не сумевший усвоить надлежащие навыки разрешения проблем и мышление в категориях целей и средств, может оказаться дезориентированным, столкнув­шись о фрустрацией и горечью нищеты или неудовлетворительных отношений. Депрессия понимается как способ, посредством которого человек интерпре­тирует окружающие события, приводящие к нега­тивным эмоциональным переживаниям. Зелигман фокусируется на том, как депрессивный индивид приходит к выводам о причинах дурных событий, и как такие атрибуции влияют на его поведение и эмо­циональное состояние.

Разновидности когнитивной терапии. Альберт Эллис, чья краткая биография изложена в главе 2, является одним из основоположников когнитивной терапии. Он называет свой подход рационально-эмотивной терапией (РЭТ). Работу терапевта он видит в разоблачении ошибочных представлений клиен­тов, в их усомнении и помощи клиентам в замеще­нии их правильными или адаптивными представле­ниями. После проведения такой работы клиентов обучают самостоятельно использовать данный про­цесс. Приведенный ниже пример иллюстрирует не только идеи Эллиса, но и его директивный стиль во время конфронтации с клиентом. Эллис (Ellis, 1962, р. 126) работал с мужчиной, сообщавшим, что он чувствует себя несчастным, поскольку его не любят партнеры по гольфу:

Т (терапевт): По-вашему, вы несчастны, потому что не нравитесь этим людям?

К (клиент): Конечно!

Т: Но ведь вы почувствовали себя несчастным не из-за этого.

К: Как это — «не из-за этого»? Именно из-за этого!

Т: А я говорю, что нет. Вам только кажется, что причи­на в этом.

К: Ну, и почему же я, по-вашему, чувствую себя несча­стным?

Т: Все очень просто — я бы даже сказал, элементарно просто, как раз, два, три. Проблемой номер «раз» в данном случае является тот факт, что эти люди вас не любят. Допустим, что вы правильно оценили их отношение, а не просто вообразили, будто не нрави­тесь им.

К: Уверяю вас, это так. Для меня это совершенно оче­видно.

Т: Прекрасно, давайте считать, что они вас не любят, и назовем это «А». Теперь возьмем факт «три»: это ваше огорчение — мы просто обязаны принять его за факт, коль скоро вы его испытываете.

К: Еще бы мне его не испытывать!

Т: Тогда все в порядке: «раз» — это тот факт, что люди вас не любят; «три» — это ваше огорчение. Вы види­те «раз» и «три» и полагаете, будто «раз», неприязнь к вам, вызвала огорчение — «три», однако это не так.

К: Не так? Но тогда что же?

Т: «Два».

К: Что же такое «два»?

Т: «Два» это то, что вы говорили себе, когда играли в гольф с этими людьми.

К: Что я себе говорил? Я ничего не говорил.

Т: Нет, говорили. А если бы не говорили, то, наверное, и не расстроились бы. Единственное, что может сделать вас несчастным помимо этого, — кирпич, упав­ший на голову, или что-нибудь в том же духе. Но никакой кирпич на вас не упал. Поэтому совершен­но ясно, что вы сами сказали себе нечто, что сделало вас несчастным.

Во всех культурах и обществах молодежи приви­вают определенный набор допущений, на которых основывается общепринятый образ жизни. Эти на­родные верования (упоминавшиеся в главе 2 в свя­зи с естественной помощью) часто бывают невербализированными и не подвергаются анализу. Кроме того, группы, семьи и отдельные индивиды усваива­ют особые убеждения, которые господствуют в их мыслях, касающихся собственных предпочтений, и интерпретациях жизненных событий. Иногда эти убеждения начинают мешать успешной жизни лю­дей. Эллис сделал эти неосознаваемые и зачастую пагубные убеждения краеугольным камнем своего терапевтического подхода. Еще в 1950 г. он видел, что его клиенты, приобретя «инсайт» касательно травматических событий своего детства, не чувство­вали себя лучше, но снова впитывали те изначаль­ные табу, суеверия и иррациональные представле­ния, которые они усвоили или которые сконструировали в ранние годы жизни (Ellis, 1979). Эллис признает, что в этом аспекте его рационально-эмо­циональная терапия пересекается с адлеровским выявлением «базовых ошибок» клиента. Однако Эллис, подобно другим когнитивистам и бихевиористам, не заостряет внимания на воспоминаниях ран­него детства или социальных интересах, и более при­цельно, чем это принято в адлерианском подходе, атакует конкретные, интернализированные и пораженческие убеждения, в которых клиенты упорно себя уверяют. В материале модуля 7.5 суммированы иррациональные убеждения, выявленные Эллисом.

На словах многие люди согласятся с тем, что глу­по ожидать от себя неизменного совершенства или способности вызывать всеобщее обожание. Однако эти пагубные убеждения остаются преимуществен­но на неосознаваемом уровне, и наши внутренние разговоры с собой, а также наше поведение опира­ются именно на них. Возможно, что некоторые кли­енты фактически усвоили только одно из подобных убеждений, другие взяли на вооружение несколько, а третьи выработали иррациональные убеждения, отличные от перечисленных. Эллис настаивает на том, что человек несет ответственность за внутрен­ние разговоры с собой и за собственное поведение.

Еще одним выдающимся первопроходцем в кли­нической когнитивной теории стал Аарон Бек (Beck, 1970, 1995). В когнитивных теориях его особенно интересовало лечение депрессии и эмоций вообще. У депрессивных индивидов имеет место когнитивная триада — негативный взгляд на себя, мир и будущее («Я неполноценен и никчемен, ко мне предъявляют­ся невыполнимые требования и меня никто не пони­мает, а будущее полно угроз и совершенно безнадеж­но».) Бек утверждает, что для того чтобы понять природу эмоционального эпизода или нарушения,

пациент должен сфокусироваться на когнитивном содержании реакции на огорчившее его событие или мысль. Бек также опубликовал важный инструмент для оценки, «Опросник Бека, посвященный депрес­сии» (Beck Depression Inventory, BDI). Этот опрос­ник, насчитывающий 21 пункт, требует от респон­дента отчета о своих чувствах и отдельных сомати­ческих нарушениях за последнюю неделю. Вероятно, BDI является наиболее популярным инструментом для измерения депрессии в клинических и исследо­вательских целях (Sundberg, 1992).

Терапевтическая ценность модели Бека заключе­на в его акценте на легко припоминаемых психичес­ких событиях, отчеты о которых клиентов можно научить составлять. Терапевт анализирует свой­ственные клиентам ожидания, характеристики и ат­рибуции ответственности (представления, касающи­еся причин их проблем) и побуждает их рассматри­вать свой стиль когнитивного реагирования как гипотезу, а не как факт, благодаря чему им удается более объективно проанализировать свои убежде­ния. Предлагаемый Беком стиль общения с клиен­том совершенно отличен от стиля Эллиса, как яв­ствует из следующей выдержки, где говорится о работе с учащимся колледжа (со значительными сокращениями цитируется по работе Beck & Weis-harr, 1989, p. 313-315):

T (терапевт): Какого рода ситуации приносят вам наи­большие огорчения?

П (пациент): Когда мне не дается спорт, особенно пла­вание. Я состою в команде по плаванию. И еще ког­да я ошибаюсь, даже при игре в карты с соседями по общежитию. Меня ужасно расстраивает, когда мне отказывает девушка.

Т: Какие же мысли приходят вам в голову, когда вы, скажем, показываете не слишком высокие результа­ты в плавании?

П: Я думаю, что люди думают обо мне гораздо меньше,

если я не на вершине, не победитель. Т: А как насчет ошибки при игре в карты? П: Я сомневаюсь в собственном уме. Т: А если тебе отказывает девушка?

, П: Это значит, что во мне нет ничего особенного. Во мне нет ничего ценного как в личности.

Т: Видишь ли ты какую-либо связь между этими мыс­лями?

П: Ну, по-моему мое настроение зависит от того, что думают обо мне другие люди. Но это важно. Я не хочу остаться один.

Т: Чем бы стало для тебя одиночество?

П: Это означало бы, что со мной что-то не так, что я неудачник.

(Дальнейшее освещение терапевтических сеансов опущено, за исключением терапевтических техник. Последние демонстрируют попытку интерпретации и предложение новых способов мышления.)

Т: (позднее, уже о другой ситуации): Представьте, что вы испытываете тревогу, будучи обеспокоенным предстоящими экзаменами. Нужно, чтобы вы сейчас –от -до

МОДУЛЬ 7.5. ОДИННАДЦАТЬ ИРРАЦИОНАЛЬНЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Альберт Эплис (Ellis, 1962] выделил убеждения, ко­торые часто обнаруживаются в американской куль­туре и, вероятно, во многих других. Ниже перечис­ляется 11 таких иррациональных убеждений.

1. Для меня совершенно обязательно быть люби­мым и получать одобрение чуть ли не от каждо­го человека, с кем я вступаю в тесный контакт.

2. Я должен во всем разбираться и всегда оста­ваться на высоте, иначе я окажусь никчемным человеком.

3. Некоторые люди дурны или злы, и заслужива­ют осуждения и наказания. (Человек не в состо­янии понять, что «плохость» коренится в глазах смотрящего, а наказание ради наказания — ир­рационально.)

4. Если дела идут не так, как мне хочется» то это катастрофа.

5. Огорчение причиняют внешние события, над которыми я почти не имею никакого контроля.

6. Некоторые явления крайне опасны и представ­ляют угрозу для жизни, поэтому я должен по­стоянно о них думать.

7. Легче уклоняться от трудностей и обязаннос­тей, чем встретиться с ними лицом к лицу.

8. Я ничего не могу сделать сам; мне нужно ис­кать кого-то сильнее меня, на кого я смогу по­ложиться.

9. То, что произошло со мной в прошлом, опре­деляет то, что я делаю и думаю сейчас, а по­скольку некоторые события моего прошлого были травматичными, то и в настоящем они останутся такими же.

1. Я должен глубоко печалиться по поводу чужих проблем и бед.

2. Для человеческих проблем всегда существует правильное и точное решение, и если оно не найдено, я неизбежно буду очень расстроен.

представили, как лежите в постели ночью накануне экзамена. Представьте себе, что вы думаете об экза­мене и приходите к выводу, что недостаточно к нему подготовились.

Т: Хорошо, вы можете это представить. Вы ощущаете тревогу и хотите встать. Теперь я хочу, чтобы вы представили, что лежите в постели ночью накануне экзамена. Вы подготовились, как вы это обычно де­лаете, и теперь готовы его сдать.

Т: Видите ли вы теперь, как ваши мысли влияют на чувство тревоги?

Повторные попытки идентифицировать и оспо­рить содержание реакций клиента порождают, со­гласно Беку, 3 эффекта. Первый заключается в том, что беспокойство по поводу неприятных событий уменьшается благодаря ослабеванию убеждений. Вторым является то, что необъяснимое качество, присущее эмоциям, начинает проясняться, и возни­кает надежда. Наконец, клиенты приобретают новое орудие, возможности применения которого в новых ситуациях неуклонно расширяются. Аналогично тому как анализируются когнитивные ошибки, анализиру­ются и базовые убеждения, касающиеся самого себя (схемы). Материал модуля 7.6 представляет собою описательный отчет о когнитивной терапии по Беку.

В процессе концептуализации клинического слу­чая и осуществления вмешательства когнитивный терапевт обычно пытается идентифицировать и мо­дифицировать автоматические мысли клиента. Та­кие мысли по своему характеру являются привыч­ными и непроизвольными, они не возникают в от­вет на какое-то конкретное событие окружающей среды. Подобные мысли способны оказывать зна­чительное воздействие на чувства и поведение и часто играют важную роль в развитии и сохранении психологических расстройств, негативным или неблагоприятным образом влияя на общую оценку клиентом различных ситуаций. Для того чтобы ког­нитивная терапия была успешной, клиент должен научиться идентифицировать подобные мысли в момент их возникновения. К числу методов, кото­рыми клиницисты часто пользуются при оценке ав­томатических мыслей клиентов, относятся а) пря­мые вопросы; б) направленное, или сократическое, расспрашивание; в) представление ситуаций в уме; г) ролевые игры; д) поведенческие стратегии; е) от­слеживание частоты возникновения автоматических мыслей путем регистрации дисфункциональных мыслей. Клиент обучается оценивать роль автома­тических мыслей и их влияние на возникновение и сохранение проблем. Это, как правило, достигает­ся в результате сотрудничества, в процессе которо­го правильность автоматических мыслей обычно подвергается сомнению, а также путем предостав­ления альтернативных объяснений и оценок, чему содействует клиницист.

Идентификация и модификация базовых допуще­ний и основных схем (выстраиваемых в уме планов или руководств к действиям) занимают центральное место в типичных случаях когнитивного вмешатель­ства. На основе этих допущений формируются ожи­дания клиентов, касающиеся поведения других лю­дей и адекватных форм поведения в конкретной си­туации. Когда эти внутренние процессы развиваются дезадаптивным образом, они часто становятся при­чиной неоправданных негативных интерпретаций и их результатов. В материале модуля 7.7 перечисле­ны ключевые отличительные особенности когнитив­ной терапии.

МОДУЛЬ 7.6. СЛУЧАЙ, ИЛЛЮСТРИРУЮЩИЙ КОГНИТИВНУЮ ТЕРАПИЮ БЕКА

35-летний оптовый торговец замороженными про­дуктами переживал хроническую депрессию после развода, состоявшегося 6 годами раньше. Он вос­питывал двух дочерей и ничего не знал ни о жене, ни о единственном сыне. Трагическим событием его биографии было самоубийство отца, когда па­циенту было 15 лет. Отец умер у него на руках. За последний год депрессия пациента усилилась, и ему было все труднее ходить на работу и обзванивать заказчиков. Он подолгу расхаживал по дому, при­говаривая: «Завтра я должен начать обзванивать клиентов». Он опасался, что его уволят, и с каждым днем уклонения от работы ему становилось все труднее пойти туда и предстать перед начальником. Избегание приводило к чувству стыда. Мужчина был уверен, что страдает не от депрессии, а от лени. Он поделился со своим терапевтом уверенностью в том, что ему лучше покончить с собой, поскольку это представлялось ему единственным «реалистичным решением». Терапевт поинтересовался, какие про­блемы тот рассчитывал решить при помощи само­убийства. «Во-первых, я потерял лицо перед ше­фом. Он платит мне жалованье, а я за месяц не сде­лал ни одной продажи и ни одного звонка. Я не могу смотреть в глаза ни ему, ни клиентам. Я уверен, что потерял работу и всякое уважение к себе. Во-вто­рых, раз у меня нет комиссионных, я не могу дол­жным образом содержать дочерей. Придет время, и они захотят поступить в колледж, а у меня не будет денег. В-третьих, я постоянно подавлен и вовсе не тот отец, каким должен быть. Наконец, они спраши­вают меня: "Папа, почему ты не похож на себя?"» Терапевт указал на отсутствие логики в позиции муж­чины. Во-первых, у него нет никаких доказательств того, что он лишился работы и потерял лицо. Чтобы выяснить это, ему надо связаться с работодателем, честно объяснить ситуацию и получить какую-то информацию. А если он потерял уважение работодате­ля и/или место — а это кажется маловероятным, учи­тывая тот факт, что работодатель сам предложил ему пройти терапию и помог ее оплатить, — то самоубий­ством делу не помочь. Не поможет оно и его дочерям поступить в колледж, равно как иметь хорошего отца. Самоубийство, по сути, взвалит на них дополнитель­ный груз, устранив единственного родителя, который готов был заниматься их воспитанием после разво­да. Пациент испытал боль в результате осознания того, что самоубийство означало лишь дальнейшее уклонение от проблем, но никак не их решение. У него не было никаких фактов в пользу того, что эти про­блемы были неразрешимыми, ибо он и не пытался их решать. Он не принял во внимание то обстоятельство, что до депрессии был энергичным, преуспевающим торговцем, а лень и некомпетентность были совер­шенно ему не свойственны.

Хотя и не до конца убежденный оценкой терапевта, он согласился позвонить начальнику и одному из заказчиков. Работодатель выразил поддержку и понимание, заверив его, что никакие опасности в смысле потери работы ему не грозят. Когда же тот позвонил заказчику, тот пошутил насчет «шестине­дельных каникул», но сделал небольшой заказ. Впоследствии мужчина с удивлением признался, что дискомфорт, который он ощутил при этом под­дразнивании, был ничтожен по сравнению с тем, что он испытывал дома, ежедневно уклоняясь от работы. Это открытие придало ему отваги позво­нить другим заказчикам, и через две недели он вернулся к нормальному трудовому графику и на­чал строить планы на будущее. Когда он начал объективнее взирать на свое прошлое, настоящее и будущее и научился более перспективному виде­нию себя и окружающей действительности, вся прочая симптоматика тоже значительно ослабла.

Источник: J. P. Foreyt S. D. Rathjen, Cogn/tiVe Behavior Modification. Copyright © 1978 by Kluwer Academic/Plenum Publishers. Перепечатывэется с разрешения.

Когнитивно-бихевиоральные подходы. Ребер (Reber, 1995, р. 133-134, цит. по: А. Ребер. Боль­шой толковый психологический словарь. М.: Вече; ACT, 2001. — Прим. перев.), давая определение когнитивно-поведенческой терапии, утверждает, что она:

...первоначально основана на поведенческой терапии и согласуется с ее основными принципами. Новый аспект включает продолжение изменений и повторное на­учение процедурам познавательных процессов, таких как иоображение, фантазия, мышление, самовоспри­ятие и т. д. Сторонники подхода довольно убедитель­но утверждают, что убеждения клиента в отношении того, что он делает, и причины для этих дел могут быть так же важны, как и сами действия.

Идеи Эллиса и Бека можно с равными правами назвать не просто когнитивными, но когнитишю-бихевиоральными. Эти подходы требуют когнитив­ного переструктурирования, однако терапия редко ограничивается одной лишь мыслительной сферой. Подобно продавцу, о котором рассказывалось в мо­дуле 7.6, клиент осуществляет изменения и в своем поведении. В конце 1970-х и в 1980-е гг. были пред­приняты попытки объединить поведенческие и ког­нитивные подходы к терапии. Для синтеза двух раз­личных ориентации теоретикам и практикующим клиницистам потребовалось определенное время. Это изменение не было стимулировано какими-либо неожиданными открытиями, вместо этого, судя но всему, причиной являлась коллективная готовность

МОДУЛЬ 7.7. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ

1. Клиенту демонстрируется взаимосвязь между событиями, их оценкой и вытекающими из нее эмоциональными и психологическими состоя­ниями.

2. Вмешательство обычно является краткосрочным (как правило, занимая не более 20 сеансов).

3. Терапия нацелена на идентификацию и моди­фикацию базовых допущений, основных убеж­дений и схем, являющихся дезадаптивными.

4. Терапия нацелена на модификацию автоматичес­ких мыслей, возникающих по привычке и не яв­ляющихся рациональными реакциями на события.

5. Терапия нацелена на исправление таких когни­тивных ошибок, как сверхобобщение и фунда­ментальная ошибка атрибуции.

6. Терапия часто предполагает выдачу домашних заданий для выполнения за пределами терапии, направленных на опровержение дезадаптивных убеждений и когнитивных ошибок.

7. Между клиентом и клиницистом устанавливает­ся полноценное сотрудничество.

8. Терапия ориентирована на цели и сфокусирова­ на проблемах.

со стороны бихевиористов уделить свое внимание внутренним когнитивным процессам, таким, как за­держка вознаграждения, моделирование, разговоры с собой, перцептивные стили и скрытые формы по­ведения. Как уже говорилось выше, Бандура (Ban-dura, 1969) расширил сферу модификации поведе­ния, включив в нее моделирование, подражание и научение посредством наблюдения. Совместно с Канфером и Голдстейном (Kanfer & Goldstein, 1975) он сделал еще один недвусмысленный шаг к призна­нию роли внутренних процессов, когда эти ученые сосредоточили свое внимание на процессах саморе­гуляции с целью помочь клиентам изменить свое поведение — например бросить курить или пить. Ученые сфокусировались на трех этапах: а) приня­тие стандарта: к примеру, достижение четкого по­нимания намеченной цели — снижение веса, отказа от алкоголя или курения; б) сопоставление текуще­го функционирования со стандартом — например помощь людям обращать больше внимания на ситуа­ции, относящиеся к группе повышенного риска, и фо­кусироваться на последствиях возможного рециди­ва; в) изменение поведения, если текущее поведение не отвечает принятому стандарту, например исполь­зование когнитивных или поведенческих методов преодоления проблем с целью противодействия на­стойчивым позывам к нежелательному поведению или возвращению к стандарту после рецидива. Вес-товер и Лэньон (Westover & Lanyon, 1990) сообща­ют, что модель самоконтроля, основанная на само­регуляции, представляется оптимальной в плане закрепления успеха в сохранении веса на достигну­том уровне после бихевиорального лечения от ожи­рения. Отойдя от строгого бихевиоризма, психоло­ги нашли, что им проще встроить в свою терапию когнитивные процедуры, чем пользоваться фрейдов­скими или другими психодинамическими концепци­ями, поскольку когнитивные аспекты лучше подда­ются наблюдению и проверке.

В числе других факторов, ответственных за пово­рот к когнитивно-бихевиоральным подходам, следу­ет назвать рост процента психологов в широкой сфере услуг по охране психического здоровья и социаль­ному обеспечению. В то же время круг проблем и категорий клиентов, для которых оптимальным ле­чением оставались различные виды психодинами-чески ориентированной терапии, продолжал сужать­ся. Более свойственная когнитивным бихевиористам склонность к ориентации на фактические данные и высокие стандарты подотчетности является преиму­ществом для программ, от которых все чаще требу­ют тех или иных доказательств эффективности. Стремительно растущий благодаря усилиям когни-тивистов объем знаний, касающихся перцептивных процессов, стилей мышления и переработки инфор­мации, можно эффективно сочетать с техниками на­блюдения и измерения, заимствованными из бихе­виоризма.

Добсон (Dobson, 1988) свел воедино различные виды когнитивно-поведенческой терапии, как осно­вывающиеся на трех фундаментальных постулатах.

1. Когнитивная деятельность воздействует на поведе­ние. Существуют веские доказательства того, что когнитивные оценки событий способны оказывать влияние на реакции на эти события (см., например: Lazarus & Folkman, 1984).

2. Когнитивная деятельность доступна мониторингу и коррекции. Предполагается, что исследователи и клиницисты могут получить доступ к мыслитель­ным процессам и изменять их.

3. Желаемых поведенческих изменений можно достичь посредством когнитивных изменений. Конечной це­лью остается поведенческое изменение, но для ее до­стижения могут быть использованы когнитивные механизмы вместо классического и оперантного обусловливания.

Тремя главными формами когнитивно-поведен­ческой терапии были признаны:

а) различные виды терапии когнитивного переструктурирования, об­разцами которой являются методы Эллиса и Бека;

б) терапия навыков копинга (преодоления стресса);

в) терапия, направленная на разрешение проблем. Два последних типа, как явствует из названий, уде ляют основное внимание осторожному и продуман­ному усвоению или совершенствованию адаптивных и ассертивных навыков, а также развитию способно­сти к разрешению проблем.

Тренинг навыков часто подразумевает обучение процедурам самоуправления (self-management). К чис­лу основных понятий, связанных с этой концепци­ей, относятся самоэффективность (Bandura, 1977a, 1977b, 1980), самоинструктирование (Meichenbaum, 1977) и самоконтроль (Kanfer & Karoly, 1972). Са­моэффективностью называется представление инди­вида о себе с точки зрения оценки своих способнос­тей успешно демонстрировать определенные формы поведения или влиять на его результат. Такая оцен­ка основывается на нескольких источниках, включая фактические достижения, косвенно получаемый опыт (vicarious experience), вербальные убеждения и физииологические состояния. По мнению Бандуры, субъек­тивно воспринимаемая самоэффективность играет важную роль, поскольку она может являться основ­ной детерминантой, инициирующей поведение или его отсутствие, определяющей объем прилагаемых усилий и длительности предпринимаемых клиентом попыток преодоления неблагоприятных обстоя­тельств. Процедуры, призванные повысить самоэф­фективность, как правило, сфокусированы на усовер­шенствовании навыков и обеспечении того, чтобы клиент отметил для себя это усовершенствование.

Данный подход можно рассматривать и как ме­тод решения социальных проблем. Такой способ раз­мышления о клиническом вмешательстве и профи­лактике основан на допущении, согласно которому решение социальных проблем позитивно связано с социальной компетентностью и обратно пропор­ционально психопатологии и дезадаптивному поведе­нию. Считается также, что тренинг навыков разреше­ния проблем повышает социальную компетентность и помогает ослабить дезадаптивное поведение, а так­же справиться со стрессом и вновь возникающими проблемами (D'Zurilla, 1988). Этот подход подра­зумевает оценку способности клиента идентифици­ровать и осознавать проблемы и связанные с ними эмоции, а также анализировать возможные альтер­нативные пути их решения. Клиент может отраба­тывать и апробировать различные решения, сооб­щая о своих переживаниях.

Комментарии, касающиеся бихевиоральной и когнитивно бихевиоральной терапии

Поскольку когнитивный бихевиоризм развивался столь быстрыми темпами в частности и потому, что ему свойственно большое разнообразие форм, воп­рос о его концептуальной адекватности затрагивает несколько аспектов. Та сторона этого подхода, кото­рую представляли строгие бихевиористы, долгие годы подвергалась интенсивной критике за чрезмер­но механистическое и сверхупрощенное представле­ние о человеческой природе. В 1955 г. состоялся знаменитый спор между Карлом Роджерсом и Фредом Скиннером — битва между недирективной, гумани­стической терапией, задумывающейся о смысле и сложности человеческого поведения, и воззрениями строгого бихевиоризма, оперирующими стимулами и реакциями (Rogers, 1955). Несмотря на активные выпады со стороны своего оппонента. Скиннер при­вел сильный довод в свою пользу, указав на тот факт, что оперантная парадигма позволяет объяснить и предсказать очень многие паттерны поведения, от­личающегося исключительной сложностью. Объеди­нив идеи, касающиеся крупных систем и жетонной экономики, психологам совместно удалось переки­нуть мост к экологическим методам лечения и тера­певтическому коммунитарному лечению. Концеп­ции когнитивистов превосходят бихевиористские, когда дело касается перцептивных процессов, стилей мышления и стратегий выбора, однако их труднее применять в клинической практике вследствие меньшей конкретности измерений. Когнитивные бихевиористы детально развили такие понятия, как самоосознавание. самоконтроль и контроль над гне­вом. Когнитивные аспекты предполагают потенци­ально очень перспективные взаимосвязи с психоло­гией развития, исследованиями в области переработ­ки информации, нейропсихологии, реабилитации и образовательной психологии. Оба крыла, поведен­ческое и когнитивное, продемонстрировали воспри­имчивость к более крупным системам, чем отдельный индивид, в частности, к внутрисемейным взаимодей­ствиям (Patterson, 1982), а также к принятию реше­ний в организациях и местных сообществах (Jenis & Mann, 1977). Таким образом, когнитивный бихеви­оризм в своих разнообразных формах зарекомендо­вал себя как направление, способное затрагивать широчайший круг человеческих проблем, которые пытается разрешить любое широкое направление психотерапии, таких как депрессия, отказ от куре­ния, проблемы семьи и воспитания детей, детское поведение, делинквентность и социальная адаптация людей, страдающих тяжелыми и хроническими пси­хическими заболеваниями или умственной отстало­стью. Это направление продолжает развиваться и сегодня. Так, Марша Лайнхен (Linehan, 1993) заня­лась лечением одного из самых трудно поддающих­ся терапии расстройств — пограничного расстрой­ства личности, которое часто сопровождается нане­сением вреда самому себе и манипулированием окружающими, предложенная сю эклектическая ди­алектическая поведенческая терапия уже принесла многообещающие результаты (Scheel, 2000). Главное превосходство поведенческого и когнитивного под­хода над психодинамическими теориями заключает­ся в широком внимании к исследованиям, включая разработку схем для лечения отдельных клиниче­ских случаев и лечебных руководств. Организация условий подкрепления выходит на первый план, ког­да лица, занимающиеся планированием социальной помощи и реформ в сфере образования и здравоох­ранения, пытаются изменить социальные системы, способствуя созданию более совершенных и стимулирующих структур. С другой стороны, в отличие от исиходинамического и гуманистического направле­ний, когнитивно-поведенческий подход уделяет мало внимания поискам смысла и самопознанию. Когнитивно-поведенческий подход мало что может дать людям, стремящимся к личному росту посред­ством интенсивной интроспекции или глубинных групповых переживаний.

РАЗНОВИДНОСТИ ГУМАНИСТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Что означают термины «гуманистическая теория» и «гуманистическая терапия»? Словарь Корзнми (Corsini, 1999, р. 455) дает следующее определение гуманистической теории: «Общий подход к поведе­нию и жизнедеятельности людей, в котором подчер­киваются уникальность, ценность и достоинство каждого индивида, а также совершенствование лич­ных ценностей и целей»; гуманистическая терапия определяется в этом источнике как «нацеленная на лечение человека как единого целого». Лечение че­ловека как целого связано с концепцией холизма — это «родственная гештальту концепция, согласно ко­торой целое больше суммы его частей, и организм как комплекс нельзя осмыслить путем изучения его отдельных составляющих» (Corsini, 1999, р. 447). Та­кое воззрение призывает не только анализировать подробности поведения и мышления клиентов, но и создавать условия, в которых те смогут самостоя­тельно строить гармоничные отношения с окружа­ющей средой. Оно подчеркивает опытный характер человеческой жизни и родственно экзистенциальной и феноменологической психологии, а также движе­нию за развитие человеческого потенциала. (Экзис­тенциальный терапевт изучает жизнь и ценности клиента такими, как они есть, преследуя целью по­высить осмысленность и полноту переживаний пе­ред лицом неизбежного небытия. Феноменолог стре­мится проникнуть в сознание, или феноменологию, клиента в текущий момент и работает с интроспек­тивными отчетами.) Единой гуманистической тера­пии не существует, но многие разновидности терапии подпадают под эту категорию. Чтобы найти много­численные примеры использования этой концепции, достаточно пролистать «Журнал гуманистической психологии» (Journal of Humanistic Psychology).

Эволюция «третьей силы»

Гуманистическое направление, или «третья сила», было кратко представлено в главе 2. Хотя гуманис­тическое мышление имеет долгую историю, а тера­певтический подход Роджерса сформировался еще в начале 1940-х гг., свои четкие очертания данная фор­ма клинической и консультационной психологин приобрела в бурные 1960-е и 1970-е. Все больше людей обращались не

столько за помощью в реше­нии конкретных проблем, принятии отдельных ре­шений илилреодолении конкретных недугов, сколько за рекомендациями, касающимися поиска созна­тельных переживаний более высокого уровня. Они осознали, что человеческие существа используют лишь малую толику богатейших ресурсов своего неописуемо сложного мозга. Ключевым словом для этих устремлений является поиск. Одни искатели хотели найти какие-то способы высвобождения по­тока потенциальной психологической энергии и на­правит!) ее в новое русло, чтобы обогатить и разно­образить свою жизнь, другие вели поиск, придержи­ваясь традиционных религиозных учений, но многие работали и писали, придерживаясь чисто мирских ориентиров. У гуманистической психологии есть ряд четко различимых корней и, вероятно, также много других, которые не были идентифицированы в ходе попыток добиться ясности относительно своего предназначения, человеческих ценностей, а также поисков, направленных на достижение личностного роста. Вероятно, Уильяме Джеймс явился первым психологом, который привлек внимание к колос­сальному неиспользованному потенциалу челове­ческого сознания.

Еще одним из первых свидетельств этого гуманис­тического поиска стал тренинг сензитивности, осно­воположником которого в 1940-х и 1950-х гг. были Курт Левин и его ученики. Левин являлся гештальт-психологом, разработавшим теорию поля, изучаю­щую паттерны взаимодействий между индивидом и общим полем, или окружающей средой. Первоначаль­ной задачей тренинга сензитивности было обеспечить деловым организациям, учебным учреждениям и дру­гим социальным образованиям возможности улуч­шить коммуникацию, создать более тесные личные отношения и усовершенствовать функционирование социальных систем. В Т-группах (группы тренинга) обучались не «пациенты», а здоровые люди, которых учили обращать внимание на предмет коммуникации, на чувства и мысли, а также в той или иной мере осо-' знавать свой собственный потенциал роста. Отчасти независимо возникшие от Т-групп группы встреч приняли масштабы целого движения за реализацию человеческого потенциала, некоторые из них предна­значались для здоровых людей, другие — для лиц, страдающих невротическими расстройствами.

Два удивительно непохожих открытия, связанные с представлениями о телесном функционировании человека, способствовали укреплению настроений той эпохи, ориентированных на поиск. Широко рас­пространившееся в 1960-х гг. употребление наркоти­ков, особенно ЛСД, позволило некоторым людям испытать состояния сознания, весьма отличавшиеся от их обыденных переживаний. Многие из этих лю­дей, осознав негативные последствия приема нарко­тиков, перешли к медитации и мистическим учени­ям. Некоторые такие учения психологи стали ис­пользовать в своих теориях и практике. Независимо от этого поиску «трансцендентного» все больше спо­собствовал прогресс в неврологических науках, в которых также подчеркивалась важная роль само­сознания (Ferguson, 1980).

Отцом-основателем гуманистической психоло­гии многие считают Абрахама Маслоу (1908-1970).

В начале своей карьеры он опубликовал важный труд по аномальной психологии, но позднее (Maslow, 1954, 1968/62) пришел к убеждению, что психология чрез­мерно озабочена людскими расстройствами. Маслоу утверждал, что в основе своей человеческая приро­да позитивна и креативна. Он постулировал иерар­хию, состоящую из пяти человеческих потребностей, начиная с примитивных физиологических нужд (та­ких как голод), поднимаясь далее через потребнос­ти в безопасности, принадлежности и самоуважении и заканчивая высшей потребностью в самоактуали­зации. Последний термин практически вошел в по­вседневный обиход. Позднее Маслоу пришел к вы­воду, что самоактуализации человеку недостаточно, и добавил еще более высокий уровень развития: по­требность в трансцендентности и духовности, веду­щей к идентификации с космосом. Эта наивысшая потребность переросла в трансперсональную психо­логию. Его исследования с участием людей, которых он расценивал как самоактуализованных, привели к идентификации пиковых перрживаний, в моменты которых потенциал человека внезапно актуализует-ся (Maslow, 1959). Подводя итоги, можно сказать, что единственная идея, сводящая все это аморфное гуманистическое движение воедино, гласит, что че­ловеческая жизнь представляет собой нечто значи­тельно большее заурядного, зачастую пессимисти­ческого, обыденного сознания, и если бы людям уда­лось высвободить свой человеческий потенциал, их жизнь неимоверно обогатилась бы.

Терапия, центрированная на клиенте, или персоноцентрическая терапия

В развитии гуманистического движения особенно важную роль сыграла деятельность Карла Роджер­са. Очерк его жизни был изложен в главе 2. Имея в прошлом опыт клинической работы с детьми и все более сознавая важность терапевтических отноше­ний, Роджерс разработал метод лечения, первона­чально названный недирективным консультированием. Революционной явилась его книга 1942 г. «Консуль­тирование и психотерапия». В те времена господство­вало психоаналитическое мышление с целью дове­дения бессознательного до сознания и вниманием к прошлому. Роджерс работал с настоящим и помогал клиентам прояснить их восприятие самих себя при минимуме интерпретации и директивное™. Другим революционным аспектом деятельности Роджерса явилось то, что он был первым, кто стал записывать фактические проведенные интервью и публиковать их стенограммы. Теперь терапевтическое общение стало непосредственно доступным для исследова­ния. Он также основал программы широкомасштаб­ных исследований, сравнивая отчеты клиентов о вос­приятии своего фактического «я» с их идеальным «я». В 1950-х гг. он переименовал свой подход в те­рапию, центрированную на клиенте, а позднее — в персоноцентрическую терапию'. Получить некото­рое представление о подходе Роджерса позволяет материал модуля 7.8, содержащий выдержки из ин­тервью, проведенного им в 1983 г. с женщиной средних лет, у которой возникли проолемы с одним из ее детей.

В этом коротком примере, Иллюстрирующем ме­тод Роджерса, наглядно проявляется основная тех­ника, которую он привнес в психотерапию, — отра­жение чувств. Выступая в качестве терапевта, он предпочитает действовать наподобие зеркала, сооб­щая женщине о том, какой она ему видится, но в то же время чуть глубже проникая и эмоции, которые она раскрывает. Благодаря этому клиентка посте­пенно все больше и больше входит в контакт со сво­ей индивидуальностью, и в итоге начинает прини­мать себя и воспринимать изменившиеся отношения с дочерью. В ходе своих исследований и в результа­те накопленного опыта Роджерс сформулировал три взаимосвязанных между собою качества терапевта, которые обеспечивают необходимые и достаточные условия для терапевтического роста: а) конгруэнт­ность (соответствие между мыслями и поведением терапевта); б) эмпатия (точное восприятие чувств другого) и в) безусловное позитивное отношение (уважение без примеси осуждения). Эти положения Роджерса также явились предметом многочислен­ных исследований. Выступая с беседами в Японии и в других странах, по мере того как его теории рас­пространялись по миру, Роджерс ассимилировал идеи экзистенциальной и восточной философии. Он включал в поле своего внимания все больше и боль­ше сфер, сосредоточиваясь в большей степени на личностном росте, нежели на терапии. В 1970-х и в начале 1980-х гг. он способствовал развитию полу­чившей широкое влияние «персоноцентрической» теории и практики. Его концепция «я» сравнивалась с некоторыми аспектами психодинамической «я»-психологии (Tobin, 1991).

Гештальт-терапия

Гештальт-психология зародилась в Германии в на­чале XX в. и оказала огромное влияние на экспери­ментальную психологию. Гештальт (Gestak) — не­мецкое слово, обозначающее форму, очертания или единое целое, и основатели этого направления ут­верждали, что психологические феномены пред­ставляют собой организованное целое, а не разроз­ненные части, каковыми их рассматривали более ранние системы: «Целое больше суммы его частей». Основоположником гештальт-терапии в середине столетия стал Фриц Перлз (1893-1970). и она рас­пространилась далеко за пределы Северной Кали­форнии, места своего зарождения. Гештальт-тера-певты фокусируют внимание клиента на злесь-и-те-перь и побуждают принять на себя ответственность за свои мысли и поступки. В работе Полстера ос­новные положения гештальт-терапии излагаются следующим образом:

Гештальт хочет быть завершенным. Если гештальт не завершен, мы остаемся с незаконченными ситуациями, и эти незаконченные ситуации снова и снова оказыва­ют на нас давление и стремятся к завершению. Допус­тим, вы подрались, всерьез разозлились на противника и хотите отомстить.

МОДУЛЬ 7.8. ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ ПО КАРЛУ РОДЖЕРСУ: ВЫДЕРЖКИ ИЗ НАЧАЛА БЕСЕДЫ

Роджерс: Я не знаю, чем вам хотелось бы со мной поделиться, но целиком и полностью го­тов вас выслушать. У нас есть полчаса, и я надеюсь, что за это время мы узнаем друг друга как можно глубже, однако мы не долж­ны прилагать специальных усилий к этому. Та­ково мое мнение. Пожалуйста, расскажите мне о том, что вас беспокоит.

Клиентка: У меня много проблем с дочерью. Ей двадцать лет, она учится в колледже, мне было очень трудно послать ее туда... 1/1 я чувствую себя ужасно виноватой перед ней; я просто не могла отпустить ее от себя.

Роджерс: Потребность не отпускать от себя — так, чтобы вы могли компенсировать те ваши по­ступки, за которые вы чувствуете себя винова­той? Отчасти причина в этом, не правда ли?

Клиентка: Во многом это именно так... она была для меня настоящей подругой и наполняла мою жизнь... И это очень тяжело... Ее нет со мной, и я повсюду наталкиваюсь на пустоту.

Роджерс: Своеобразный вакуум, когда ее нет рядом.

Клиентка: Да-да. 1/1 мне хотелось бы быть сильной матерью, способной сказать: «Ступай и будь сча­стлива», а мне это сделать действительно трудно.

Роджерс: Отказываться от вещей, которые были столь драгоценными, очень тяжело, но мне ка­жется, что есть еще какая-то причина, по кото­рой вам теперь больно, и вы испытываете вину.

Клиентка: Да. И я понимаю, что была на нее зла из-за того, что не всегда получала то, что мне хочется. У меня есть неудовлетворенные по­требности. И я чувствую, что не имею права на эти потребности. Видите ли... Она мне дочь, а не мать, хотя иногда мне кажется, что я хочу, что­бы она меня удочерила... Мне очень нелегко об этом просить и иметь на это право.

Роджерс: Итак, это может быть неразумно, и все же когда она не удовлетворяет ваши потребно­сти, вы начинаете выходить из себя.

Клиентка: Да, я бываю очень-очень злой с ней. [Вскоре после этого клиентка говорит, что оди­нока, и начинает плакать.)

Клиентка: И знаете, я еще и боюсь за нее. Я бо­юсь за то, что с ней случится в этом мире. Я бо­юсь, когда думаю, что ей придется пройти через все, что прошла я, й как это больно. Я хочу убе­речь ее от этого.

Роджерс: Вы хотите защитить ее от жизни в боль­шом мире и от всей боли, через которую прошли.

Источник: Воспроизведено с разрешения издателя, F. E. Peacock Publishers, Inc., Itasca, Illinois. From Corsini & Wedding, Current Psychotherapies, 4* Edition, 1989 copyright, p. 173-17

Потребность и мести будет ныть, и ныть, и ныть, пока вы не расквитаетесь с ним. Итак, существуют тысячи незавершенных гештальтов. Изба­виться от них очень просто. Эти гештальты обязатель­но проявятся. Они выйдут на поверхность. Первым все­гда проявляется самый важный гештальт. Нам не нуж­но углубляться в самые глубины бессознательного в духе Фрейда. Мы должны осознавать очевидное. Если мы поймем очевидное, в нем уже содержится вся ин­формация. Любой невротик — это человек, который не видит очевидного. Поэтому все, что мы пытаемся сде­лать в гештальт-терапии, это понять слово «теперь», настоящее, осознавание и посмотреть, что происходит «в теперь» (Polster & Polster, 1973, p. 119-120).

Гештальтисты говорят, что цель заключается в познании структуры жизненного сценария человека, который часто принимается после долгих самоистя­заний и тщетных игр. Когда встречаются два чело­века с разными жизненными сценариями, один мо­жет попытаться принудить другого к собственному образу мышления или испытывать чрезмерное же­лание угодить. В результате возникают чрезмерная поглощенность друг другом, конфликты и недора­зумения. Полстер так описывает гештальт-терапию (Polster & Polster, 1973, p. 7):

К числу наиболее центральных положений, которые лежат в основе гештальт-терапии, а если вдуматься, то

и в основе значительной части всего гуманистического движения, можно отнести следующие: 1) сила — в на­стоящем; 2) переживание превыше всего; 3) терапевт является своим собственным инструментом; 4) терапия слишком хороша, чтобы ограничиваться больными.

Целью гештальт-терапии является осознание, ве­дущее к личностному росту, автономии и принятию ответственности за себя. Терапевты честно выража­ют то, как они воспринимают пациента в процессе непосредственного совместного переживания. Йон-теф и Симкин (Yontef & Simkin, 1989, p. 340-341) приводят следующий диалог, состоявшийся с 30-лет­ней пациенткой:

Т: Вы говорите и выглядите так, будто находитесь в яро­сти.

П: Да. Я просто хочу его убить.

Т: Создается впечатление, что вы чувствуете себя бес­помощной.

П: Я...

Т: Ваша ярость настолько интенсивна, что она кажется

больше самой ситуации.

П: (Кивает и медлит).

Т: Что вы испытываете?

П: В моей жизни было много мужчин, похожих на этого.

Йонтеф и Симкин (Yontef & Simkin. 1989, p. 341) говорят, что все техники гештальт-терапии являют­ся вариациями одного и того же вопроса: «Что вы осознаете (или переживаете) сейчас?» и одной и той же инструкции: «Попробуйте выполнить этот экспе­римент и посмотрите, что вы будете осознавать (пе­реживать или понимать)». По завершении отдельно­го сеанса клиент нередко не испытывает чувства за­вершенности и полон раздумий, тогда ему дается домашнее задание, которое он должен выполнить перед следующим сеансом.

Трансперсональная психология

Трансперсональную психологию иногда считают частью гуманистического движения, а иногда рас­сматривают как четвертую силу. Она занимается изучением предельных человеческих возможностей, образцы которых мы можем видеть в мистицизме, экстазе, измененных состояниях сознания, выходе за пределы собственного «я» и духовном опыте — свя­зи с космосом. В Соединенных Штатах большинство граждан придерживаются веры в то или иное «выс­шее существо» или некую иную духовную концеп­цию, и эта вера часто имеет отношение к психологи­ческой работе. Высшие состояния бытия и сознания, как и методы, применяемые для достижения вдох­новения или освобождения, признавались такими ранними западными психологами, как Уильям Джеймс и Карл Юнг, однако на первый план эти ме­тоды выступили только в последней четверти XX в. Многие идеи, лежащие в основе трансперсонально­го движения, явились из незападных источников, и прежде всего из Индии и Японии. Один из предста­вителей трансперсональной психологии, Чарльз Тарт (Tart, 1992), называет ее духовной психологи­ей и выступает против «научного» допущения, со­гласно которому всякое знание имеет причину, ос­нованную на наблюдении за материальными со­бытиями. Вместо этого духовная психология в ее различных формах настаивает на существовании непосредственного интуитивного знания, открове­ний и просветления, которое глубже и могуществен­нее земного приобретения «эмпирических» позна­ний. В трансперсональной психотерапии делается акцент на способах достижения измененных состо­яний сознания, например на медитации. Материал модуля 7.9 кратко рассказывает о трансперсональ­ной психологии и духовности и объясняет практику медитации.

Комментарии, касающиеся гуманистической терапии

В целом гуманистическим подходам к терапии присущ ряд объединяющих их базовых положений (см. модуль 7.10).

Одним из них выступает идея о том, что челове­ческие существа отличаются наличием врожденных процессов, направляющих эмоциональный рост. Другим общим моментом является вера в то, что ес­тественное эмоциональное развитие, как правило, находит отражение в хорошем здоровье и успешном функционировании в окружающей среде. Однако в случае сдерживания этих естественных врожден­ных тенденций могут развиться дистресс и психо­патология. Гуманистические подходы также исхо­дят из того, что устранение нездоровых ограниче­ний, осуществляемое в безопасной и терпимой среде, высвобождает процесс оздоровления и при­водит к ослаблению психопатологии и связанных с нею проблем.

Насколько полезны эти концепции роста и раз­вития человеческого потенциала для целей психо­логического вмешательства и исследований? Мы сопоставили различные виды целебной филосо­фии, входящие в состав гуманистических подхо­дов, объединяемых общим акцентом на личностном росте и позитивным взглядом на течение человечес­кой жизни. Однако многие гуманистические кон­цепции оказались слишком расплывчатыми, гибки­ми и пространными. Одним из упреков в адрес гу­манистического движения является то, что этим ориентированным на рост направлениям свойствен чрезмерный оптимизм. В этом отношении гумани­стическая психология резко контрастирует с психо­аналитической убежденностью в мощном воздей­ствии иррациональных, детских мотивов и эмоций. Если существуют люди, характеризующиеся пато­логическими психическими состояниями, неконт­ролируемой ненавистью и устойчивыми страхами — а нам известно, что такие люди есть, — то разве не­реалистично ожидать, что процесс их собственного развития сможет разрешить их личные проблемы и те социальные проблемы, которые они создают? По мнению некоторых психологов, вера в работоспо­собность идей гуманизма и личностного роста пред­ставляется почти религиозной по своему характе­ру. Ее надлежит умерить атмосферой скептицизма и строгого исследования.

В целом можно сказать, что некоторые отрасли гуманистического подхода, возникшие в 1960-х и 70-х гг., в особенности связанные с. движением за че­ловеческий потенциал и гештальт-терапией, явились совершенно новаторскими по своим методам. Геш-тальтисты часто работают с группами, где один че­ловек занимает «горячее место» и подвергается об­стрелу градом вопросов. Они могут использовать психодраму, когда участники проигрывают свои старые проблемы или пробуют себя в новых ролях. В «первичной терапии» (primal therapy) терапевт по­буждает к эмоциональной экспрессии, так называе­мому первородному крику, свидетельствующему о травме рождения. Кроме того, могут преподаваться разнообразные йогические и медитативные дисцип­лины. Крайне эклектичным явилось движение за развитие человеческого потенциала. Возможностей для изучения человеческих способностей чрезвы­чайно много, но попытки их научного анализа дале­ко отстали от усилий по их созданию. В отличие от других нововведений, большое количество исследо­ваний породил новаторский интерес Роджерса к за­писи терапевтического процесса и изучению Я-кон-цепции

МОДУЛЬ 7.9. ПОИСК СМЫСЛА - ТРАНСПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ, ДУХОВНОСТЬ И МЕДИТАЦИЯ

Есть ли в психологии и психотерапии место для раз­вития в направлении более осмысленного и более высокого сознания? Психология как наука слишком настойчиво акцентирует внимание на эмпиризме, ко­торый обычно понимается как возможность измерять наблюдаемые феномены. И все же нас неотступно преследуют вопросы: представляет ли собой челове­ческая жизнь нечто большее, чем материальные вещи и количественное исчисление? Суждено ли по­знанию быть ограниченным сенсорными пережива­ниями и рациональным мышлением? Основатель американской психологии Уильям Джеймс изучал разнообразные виды религиозного опыта. О транс­персональном бессознательном писал Карл Юнг. Маслоу на закате жизни был недоволен своей иерар­хией потребностей, заканчивавшейся на^самоактуа-лизации, и высказался о высшем уровне эволюции, выходящем за пределы эго. Таким образом, три су­ществовавшие на тот момент теоретические силы (бихевиоризм,психоанализ и гуманистическая пси­хология) увидели в 1960-х и 1970-х гг. рождение «четвертой силы» — трансперсональной психологии. Новый «Журнал трансперсональной психологии» охватывал такие темы, как человеческие ценности, мистицизм, космическое сознание, медитация, со­страдание и трансперсональное сотрудничество. В одной из первых книг по трансперсонапьной пси­хологии Тарт [Tart, 1975) излагает идеи дзэн-буд­дизма, йоги, суфизма и христианской мистики. Он утверждает, что идентификация с системами веро­ваний, выходящих за пределы «я», способна моти­вировать людей к стремлению стать полноценно развитыми человеческими существами, которым чужд эгоизм. Уолш и Воган [Walsh & Vaughan, 1994) констатировали, что самое разительное отличие от обычной западной психологии состоит в том, что трансперсональное направление изучает идею воз­можности выхода идентичности за пределы «эго. заключенного в кожу», и слияния с «взаимосвязан­ным единством бытия», часто присутствующим в во­сточном мышлении. Уилбер и другие авторы (Wilber, 1999; Wilber, Vaughan, Wittine S. Murphy, 1993) пи­сали о присущей трансперсональной психологии «жажде цельности», и описали эволюцию челове­ческого сознания и духовности. В своей работе по терапии Каспроу и Скоттон (Kasprow & Scotton, 1998) утверждают, что развитие через измененные состояния сознания может вести либо к психозу, либо, если этот путь будет основан на здоровом от­ношении, к креативности, альтруизму и мудрости. Многие другие психологи, хотя они вовсе не обяза­тельно употребляют термин трансперсональная, за­интересованы в увязывании психологии с духовно­стью, невзирая на тот факт, что Фрейд называл ре­лигию иллюзией, а Эллис относил религию к числу иррациональных представлений. Однако духовность не синонимична с организованной религией, и кли­ницисты работают с огромным разнообразием сис­тем верований, которых придерживаются их клиен-

ты. Саму по себе духовность нельзя причислять к па­тологии. Уильям Миллер (Miller, 1999) опубликовал под эгидой АПА книгу, которая вооружает клиници­стов практическими возможностями по использо­ванию духовных направлений. Даже скептически настроенные к религии психологи могут найти об­щую с этим направлением почву в таких понятиях, как надежда, терпимость и милосердие. Многие страдающие люди говорят о ценности молитвы и медитации. Психологи и другие специалисты, рабо­тающие с умирающими и оплакивающими кончину близких, находят, что духовность нередко помогает людям увидеть смысл как в жизни, так и в смерти.

Медитация — метод, широко применяемый транспер­сональной и духовной терапией. В своей книге «Без­молвная терапия» Рейнольде (Reynolds, The Quiet Therapies, 1980) описывает японские методы, осно­ванные на буддистских воззрениях, гласящих, что для избавления от страдания необходимо отказаться от эгоистичных привязанностей («призов для эго») и пе­реключить внимание на работу, которая должна быть сделана, и на сострадательное служение. Наряду с медитацией, данные методы предусматривают покой, управляемое размышление о своей былой жизни и активные действия по изменению паттернов своего поведения. Уолш (Walsh, 1981) предпринял обзор ли­тературы, посвященной медитации, и выступил в ее защиту как недорогой, самоконтролируемой и эффек­тивной процедуры, могущей привести к глубочайшей трансформации идентичности, стиля жизни и харак­тера взаимоотношений с миром. Уопш описал множе­ство способов приведения себя в медитативное со­стояние. Для этого нужна спокойная ситуация, где можно удобно сесть, закрыть глаза и прислушаться к внутренним переживаниям. Сессии должны быть ко­роткими и ежедневными, по 20 или 30 минут 1 или Э раза в день, если для этого имеется возможность. В медитативных практиках подчеркивается либо кон­центрация, представляющая собой способность фо­кусировать внимание на отдельном предмете или пе­реживании, например, дыхании или особых словах, либо осознавание, которое направлено на исследова­ние потока собственного сознания. Обычно начина­ющим бывает трудно сосредоточиться. Они уходят мыслями в фантазии или сиюминутные заботы. Люди, пробующие медитировать, вскоре осознают, что у них гораздо меньше контроля над собственным внимани­ем, чем им казалось, но им рекомендуют не слишком беспокоиться об этих мысленных странствиях, а про­сто вернуться сознанием к предмету концентрации или осознавания. При продолжении практики боль­шинство занимающихся медитацией сообщают о развитии способностей к прояснению ума и ощуще­нии покоя и отрешенности, которые возвышаются над стрессами повседневной жизни. Существуют данные исследований, указывающие на то, что медитация по­могает преодолеть тревожность или пристрастия, хотя некоторые сомневаются в ее эффективности по срав­нению с другими методами — например релаксацией и покоем (Marlatc & Kristeller, 1999; Shapiro, 1987).

МОДУЛЬ 7.10. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГУМАНИСТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1.Гуманистическая терапия исходит из того, что люди обладают естественной склонностью к здо­ровому эмоциональному развитию.

2.Самоактуализация — тенденция к более слож­ным и интегрированным уровням развития.

3.Самодетерминизм означает, что люди облада­ют контролем, выбирают паттерны поведения и конструируют реальность.

4. Центральное место занимают отношения с кли­ентом.

1. Клиницисты должны быть искренними, и имен­но таковыми должен воспринимать их клиент.

2. В ходе терапии выявляется и устраняется не­конгруэнтность между переживаниями и я-концепцией.

3. Обязательным качеством терапевта является безусловное позитивное отношение — подход, отличающийся принятием, отсутствием осужде­ния, поддержкой и эмпатией.

ДРУГИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Помимо трех главных, только что рассмотренных тра­диций — психодинамической, бихевиоральной (а так­же когнитивно-бихевиоральной) и гуманистической, на свет появились и другие яркие теоретические подходы. Одной из важнейших и обретающих все большую популярность в течение последних десяти­летий является интерперсональная терапия. В ее основе лежат работы Гарри Стэка Салливена (1892— 1949). Как уже говорилось, несмотря на то что Сал-ливен начинал свою работу в рамках психодинами­ческой, или неофрейдистской, терапии, он испытал на себе сильное влияние со стороны идей, пришед­ших из социологии и социальной психологии. Он ут­верждал, что концепция собственного «я», возникая во младенчестве, развивается как отражение манеры обращения, свойственной значимым в его жизни людям. Эти близкие отношения ведут к формирова­нию негативного или позитивного образа «я» или даже к ощущению собственной разобщенности с об­ремененными тревогой частями этого «я». У людей развиваются сохраняющиеся в течение всей жизни жизненные стили, направленные на то, чтобы по­буждать окружающих к формам поведения, помога­ющим им самим защититься от тяжелого ощущения тревоги. Эти стили могут принимать различные фор­мы психопатологии, мешающие профессиональному и социальному успеху. Тимоти Лири (Leary, 1957) использовал эту теорию для разработки получившей широкое влияние интерперсональной системы диаг­ностики стилей межличностных отношений. Среди других авторов Лорна Бенджамин (Benjamin, 1993) использовала работы Салливена и Лири при разра­ботке своей интерперсональной диагностической и терапевтической системы. Шварц (Swartz, 1999) опи­сывает, как в 1970-х гг. Клерман и Вейсман разраба­тывали интерперсональную психотерапию (ИПТ) в качестве ограниченного по срокам лечения, прежде всего от депрессии. С тех пор в ходе многочислен­ных исследований была продемонстрирована рабо­тоспособность ИПТ при лечении самых разнообраз­ных расстройств (Markowitz, 1999).

Другим важным моментом явилась разработка феминистской терапии, а также привлечение все­общего внимания к тендерным вопросам, выросшим из движения за права женщин во второй половине XX в. В клинической психологии и психиатрии ра­ботает все больше и больше женщин. В своей инте­ресной книге Дороти Кантор (Cantor, 1990) расска­зывает о лечении пациентов женщинами, придержи­вавшимися различных теоретических убеждений. Линор Уолкер (Walker. 1990, р. 81-82) перечисляет основные положения феминистской терапии: равно­правные отношения между терапевтом и клиентом, расширение женских полномочий и независимости, развитие сильных качеств у женщин вместо того, чтобы сосредоточивать свое внимание на их слабос­тях, отсутствие акцента на патологии и обвинений в адрес жертв, просвещение, затрагивающее различные поло-ролевые паттерны, а также принятие и призна­ние чувств.

Многие проблемы клиентов так или иначе связа­ны с ситуацией на работе и профессиональной карь­ерой. В нашем деловом мире, ориентированном на получение прибыли и потребление, часто возникают конфликты, касающиеся времени и сил, отдаваемых семье и работе. Некоторые клиницисты проходят под­готовку, обучаясь выступать в качестве специалиста по профессиональному и карьерному консультирова­нию, однако многим психологам приходится направ­лять клиентов к другим специалистам либо самосто­ятельно приобретать соответствующие познания. Эта область консультирования, с ее особым акцентом на образовательном и профессиональном развитии, име­ет долгую историю. В бурный период инноваций на­чала XX в., в те же годы, когда Фрейд поражал свои­ми идеями Европу и Америку, а Бине разрабатывал методики психических измерений, Фрэнк Парсонс (Parsons, 1906) опубликовал небольшую книгу под названием Choosing a Vocation («Выбор профессии»), тем самым положив начало профессиональной ори­ентации. Важную роль профессиональной деятельно­сти признавал даже Фрейд. На вопрос о важнейших жизненных целях Фрейд ответил: «Liebe und Arbeit» (любовь и работа).

Профессиональные интересы играют важную роль в жизни людей. Теория обследования и консультирования, предложенная Джоном Холландом (Holland, 1997), тесно связала профессиональные интересы с личностью и рабочей средой. Благодаря профессиональной карьере люди осознают большую часть своих жизненных устремлений, как констати­ровал Крау (Krau, 1997) в своем описании стадий развития карьеры. Статт (Statt, 1994) предпринял обзор источников получения работы, отмечая, какие формы принимает труд в самого различного рода общественных организациях. Труд нужен нам не только для того, чтобы зарабатывать на жизнь, но и для удовлетворения чувства собственной компетен­тности и значимости. Роль труда хорошо понимает­ся обществом. Следует отметить, что многие люди, такие, как домохозяйки и добровольны, работающие на общественных началах, обретают ощущение ком­петентности и значимости благодаря труду, который не оплачивается. В 1959 г. Роберт Уайт (White, 1959) высказал предположение, что компетент­ность представляет собой мотив, формирующий центральную концепцию, в которой соединяется це­лый ряд важных линий размышления. Так, напри­мер, стили мышления влияют на самоуважение и компетентность, естественные способности и навы­ки влияют на профессиональную компетентность, интеллект — в его широком понимании, включающем ориентацию в жизни и адаптивные навыки — также оказывает влияние на компетентность (Bednar, Wells & Peterson, 1989; Sternberg & Kollegian. 1990). Дру­гие области консультирования будут рассмотрены позднее.

СХОДСТВА, РАЗЛИЧИЯ, ЭКЛЕКТИЗМ И ИНТЕГРАЦИОННЫЕ ФОРМЫ ТЕРАПИИ

Что объединяет различные формы вмешательства, направленные на помощь людям? В чем они отли­чаются между собой? Можно ли каким-то образом объединить их? Материал модуля 7.11 содержит приблизительный перечень факторов, общих для многих видов терапии. Большинство из этих факто­ров представляют собой общие установки и цели, возникают при установлении любых отношений, ориентированных на оказание помощи.

В табл. 7.1 приводится приблизительный и упро­щенный обзор акцентов, свойственных трем главным теориям и практическим методам психотерапии.

Фрейдистам присущ явный биологический уклон в сторону патологии, возникающей из неспособнос­ти индивида на ранних стадиях развития адаптиро­вать свои базовые влечения к нормам социальной морали. Представители психодинамической психо­логии склонялись в своем подходе к индивидуализ­му, тогда как бихевиористы и до некоторой степени гуманисты хотя и уделяют внимание отдельным ин­дивидам, работают также с более крупными система­ми. Если фрейдисты пытаются вскрыть бессознатель­ное пациента, то последователи Роджерса и бихевио­ристы (в том числе когнитивные бихевиористы) работают с тем, что представлено в его сознании. Психодинамические подходы заостряют внимание на прошлом индивида, а два других — на настоящем. Роджерианцы склонны занимать в терапии пассив­ную роль, терапевты-психоаналитики также преиму­щественно пассивны, однако предлагают свои интер­претации, бихевиористы наиболее склонны зани­мать активную и директивную позицию. Кроме того, бихевиористы — в основном благодаря своим иссле­дованиям — разработали большой и детально прора­ботанный комплекс техник, у которых их в арсена­ле больше, чем у представителей двух других на­правлений.

Быть эклектичным означает пользоваться различ­ными источниками и методами, нежели жестко при­держиваться какой-либо одной теории или набора техник. (Слово эклектичный заимствовано из гре­ческого и связано с понятием отбора или сбора.) Сол Гарфилд (Garfield, 1991) проиллюстрировал свой широко известный эклектический подход разбором конкретного случая, в котором использует динами­ческие, центрированные на клиенте, поведенческие и другие идеи. Говоря об общих факторах, объеди­няющих эти методы, он утверждает:

Все индивиды обращаются к терапевту, поскольку они несчастны, им больно, и они деморализованы... Самый основной фактор... это установление позитивных тера­певтических отношений между клиентом и терапевтом... Большинство ориентации... предоставляет то или иное объяснение [проблем пациента]... и деятельность, на­правленная на предоставление клиенту какого-то объяс­нения, может являться терапевтической (р. 201).

Единой версии эклектической терапии не суще­ствует. Каждый терапевт имеет собственные излюб­ленные представления относительно того, как фор­мулировать проблемы клиента и как обращаться с ним в ходе тесных взаимоотношений, которые и представляет собою психотерапия.

Многие терапевты называют себя эклектичными, конвергентными, интеграционными или транстео­ретическими в своих подходах к клиническому вме­шательству. По мнению этих специалистов, каждая теория обладает своими уникальными достоинства­ми и недостатками, и ни одна теория не затрагивает в достаточной мере нужд всех клиентов без исключе­ния (Bolea. 2000). В поддержку этой позиции важно отметить, что, по данным исследований, в реальной сессионной работе опытные практикующие клиници­сты, придерживающиеся широкого круга заявленных теоретических ориентации, ведут себя скорее сход­ным образом, чем отличаются друг от друга (Gold-fried, 1982). Клиницисты, считающие себя сторонни­ками интеграции многих теорий, часто цитируют труды видных приверженцев психодинамической, поведенческой и гуманистической терапии, которые публично заявляли, что больше не могут работать, будучи ограничены рамками одной-единственной те­ории (Lazarus, 1993; Marmor, 1993; Watchel, 1993). По оценкам исследователей от 30 до 50% клинических психологов и психологов-консультаитов считают себя эклектиками (Norcross, Karg & Prochaska, 1997).

МОДУЛЬ 7.11. ФАКТОРЫ, ОБЩИЕ ДЛЯ БОЛЬШИНСТВА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ

Стимуляция инсайта и повышение осознавания — развитие самоанализа и самосознания.

Побуждение к катарсису — высвобождение сдержи­ваемых эмоций или коррективные эмоциональные переживания.

Просвещение — процесс обучения новым навыкам и передача новых знаний.

Поручение заданий вне терапии — выдача домаш­них заданий подчеркивает важность самопомощи клиента вне терапевтических сеансов.

Развитие терапевтических отношений — использо­вание терапевтических отношений с целью даль­нейшего улучшения состояния клиента.

Снижение эмоционального дискомфорта — способ­ствование снижению дискомфорта, благодаря чему клиент активнее участвует в терапии.

Ожидание изменений — процесс укрепления на­дежды клиента на изменение.

Источник: Частично основано на работах Nietzel, Bernstein S. Milich (1998] и Prochaska & Norcross [1999].

Хотя в реальной практике различные виды и со­ставляющие психотерапии практически неизбежно сочетаются между собой сотнями разных способов, в литературе относительно подробно обсуждались три наиболее типичных метода. Первый из них, те­оретическая интеграция, пытается объединить 2 или несколько теоретических воззрений в единое целое в надежде на то, что итоговая модель принесет бо­лее позитивные результаты, чем ее составляющие в отдельности (Prochaska & Norcross, 1999). Так, за последние несколько десятилетий предпринимались многочисленные попытки объединить поведенче­скую и психодинамическую теории. Технический эк­лектизм пытается принять на вооружение практиче­ские методы вмешательства, основанные на различ­ных воззрениях, при этом он вовсе не обязательно разделяет теории, на которых эти методы основаны. Из этого, однако, не следует, что клиницисты, работающие в стиле технического эклектизма, полностью «свободны от теорий». Как правило, клиницисты этой категории активнейшим образом следят за пос­ледними научными данными — они прорабатывают литературу, отыскивая прошедшие эмпирическую проверку методы, и пытаются подобрать оптималь­ную технику для каждой предъявляемой проблемы (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992). Так, некоторые теоретики, придерживающиеся психодинамических взглядов, используют методы поведенческого вме­шательства, и наоборот. Наконец, теория конверген­тных, или общих факторов, пытается идентифици­ровать основные компоненты, которые объединяют между собой или отличают друг от друга различные виды терапии. Этот подход основан на положении, гласящем, что такие общие факторы намного важнее для терапевтического прогресса, чем факторы, явля­ющиеся уникальными для той или иной разновидности терапии. Теоретики конвергенции чаще всего анализируют практики наиболее опытных терапев­тов, используемые во время сеансов (Garfield. 1982)

Таблица 7.1. СОПОСТАВЛЕНИЕ РАССТАНОВКИ АКЦЕНТОВ В ТРЕХ ОСНОВНЫХ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ТЕОРИЯХ

Тема

Психоаналитическая (фрейдистская)

Бихевиоральная и когнитивная

Гуманистическая [роджерианская)

Мышление — перевод бессо- Поведение и сознательное знательного в осознаваемое мышление В основном пассивная

Ограниченное (катарсис, интерпретация, анализ переноса)

системный акцент

Человек в противовес ситуации

Период жизни, высту­пающий в качестве объекта внимания

Фокус лечения и осознавания

^эоль терапевта

Число техник и их акцент

Индивидуальный с биоло­гической подоплекой

Человек Прошлое

Индивидуальный акцент и акцент на более крупных единицах (управление поведением) И то, и другое — во вза­имодействии Настоящее

Активная

Большое количество техник, сосредоточенных на идее подкрепления

Индивидуальный акцент

и акцент на группах тренинга

Человек Настоящее

Текущие чувства и осознан­ное восприятие Пассивная

Ограниченное(отжение чувств

. Источник: Составлено на основе таблицы Schofield (1988, р. 59).

Судя по всему, популярность интегративного и эк­лектического подходов к психотерапии имеет под со­бой ряд причин. Первой и, быть может, самой важной является то, что ни одна теория не зарекомендовала себя как адекватная для всех ситуаций, проблем и кли­ентов без исключения (Kazdin. 1995). Во-вторых, мно­гие страховые и ведающие контролируемым лечением компании ограничивают количество сеансов, которые они готовы компенсировать, оплачивая расходы в сфе­ре охраны психического здоровья и психотерапии, и многие из этих организаций требуют сегодня приме­нения к конкретным проблемам эмпирически под­крепленных техник (Austad, 1996). В-третьих, как яв­ствует из результатов национального исследования, проведенного журналом Consumer Reports (Seligman, 1995), создается впечатление, что наиболее популяр­ны среди потребителей терапевтических услуг крат­косрочные формы вмешательства. Кроме того, растет их популярность и среди клиницистов. Помимо этого, стимулом для движения к интеграции явилось призна­ние того факта, что терапевтическая вариативность в гораздо большей степени определяется общими, неже­ли специфическими факторами (Lambert. 1992). И на­конец, разработка оптимальных методов лечения кон­кретных расстройств также способствует движению в направлении терапевтической интеграции (Lambert & Bergin, 1992, 1994; Prochaska & Norcross. 1999).

Транстеоретический подход к терапевтическому вмешательству показывает, что по мере созревания клинических дисциплин между основными теорети­ческими подходами наблюдаются все большее согла­сие и конвергенция. Одним из аспектов этой конвер­генции, рассмотренным Прохазкой и Норкроссом (Prochaska & Norcross, 1999). являются процессы из­менения. К числу процессов, получивших наиболь­шее эмпирическое подтверждение в специальной литературе, относятся повышение осознавания, ка­тарсис или драматическое облегчение, пересмотр самооценки, пересмотр оценки окружающей среды, самоосвобождение, социальное освобождение, кон­тробусловливание, контроль стимулов, управление обстоятельствами и отношениями. Ориентирован­ные на помощь, авторы этих исследований утверж­дают, что подобные процессы изменения происходят как в условиях терапии, так и между сеансами, и даже на протяжении всей человеческой жизни.

Наконец, для того чтобы транстеоретические под­ходы оказались полезными, они должны отвечать пяти основным критериям. Во-первых, необходимо уважать проявления различий и сходства разных те­оретических подходов к психотерапии. Во-вторых, модель должна быть подвергнута эмпирической оцен­ке, и центральное место в ее эволюции должны зани­мать ожидаемые показатели надежности и валидно-сти. В-третьих, манера, в которой концептуализиру­ются процессы изменения, должна применяться к жизни пациента и вне терапевтического контекста. В-четвертых, необходимо заострять внимание на распространяемости результатов лечения, выходя за

пределы их психологического использования. Нако­нец, транстеоретический подход должен не просто «заимствовать» те или иные техники, но и стимули­ровать новаторство (Prochaska & Norcross, 1999).

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ВОПРОСАМ РАЗВИТИЯ

Многие профессионалы, занимающиеся оказанием помощи людям, предоставляют услуги но решению жизненных проблем, которые не обязательно ано­мальны или даже не дезадаптивны. Похоже, что мно­гие клиенты нуждаются в том, чтобы им помогли «найти себя», решить, что делать в жизни, испытать переживания, которые позволят им развиваться и добиваться того, чего они способны добиться. Высту­пая в качестве фасилитатора, способствующего этим усилиям, клинический работник опирается на свои познания в эволюционной, социальной и дифферен­циальной психологии в большей степени как кон­сультант, нежели как терапевт. Такие услуги часто именуются консультированием, однако это слово нео­днозначно, оно уже давно присутствует в обыденном языке и употребляется во многих смыслах. Консуль­тантами могут называть консультантов по туризму, консультантов по капиталовложениям, юридических консультантов и многих других специалистов, не име­ющих ничего общего в отношении характера своей деятельности. Стремясь подобрать более удачное наи­менование для данного типа психологических услуг, мы будем говорить о консультировании по вопросам развития. Его объединяет ряд общих черт с другими техниками вмешательства, но существуют и собствен­ные отличительные особенности, и многих клиници­стов можно считать консультантами, а консультантов — клиницистами.

Наиболее явным отличием этого рода психологи­ческой деятельности от других специальностей, ко­торые занимают клиницисты, является ее акцент на нормальном развитии и росте. Основное положение этой области консультирования гласит, что жизнь от начала и до конца сопровождается эволюционным прогрессом и что психолог может выполнять функ­ции фасилитатора, помогая развитию клиентов в желаемых направлениях. Леона Тайлер (Tyler, 1960) предложила для такого рода консультирования тер­мин терапия минимальными изменениями. Такая те­рапия предоставляет поддержку и информацию, спо­собствующую непрерывному личностному росту. Один из аспектов, по которым консультирование по вопросам развития отличается от рассмотренных нами видов психотерапии, состоит в том, что оно предназначено для всех, а не только для людей, име­ющих психологические расстройства или проблемы в отношениях с другими членами семьи или партне­рами. Людей, обращающихся за консультированием, называют не пациентами, а клиентами. Все мы стал­киваемся с ситуациями, когда нам трудно решить, что делать, и оказываемся вовлеченными в сложные отношения с другими людьми. Всем нам приходится выбирать карьеру, укреплять свое положение в ней пли менять сферу деятельности при изменении обстоятельств. Каждый из нас сталкивается с, про­блемой формирования или отыскания адекватной жизненной философии в рамках организованных религиозных групп либо вне их рамок. Нам пред­ставляется, что во всех этих областях направлением, в котором движется наше общество, является все большее и большее усложнение. Не только моло­дежь, но и пожилые люди, а также люди среднего возраста нередко чувствуют, что заблудились в жиз­ни, не знают, чего хотят и в какую сторону двигать­ся дальше. Консультирование по вопросам развития может помочь людям справиться с жизнью во все более запутанном окружающем мире.

Концепция нормального развития включает в себя понятие позитивной адаптации к жизненным трудностям и возможностям. Кажется, что в начале XXI в. в целом психология взяла курс на изучение таких позитивных, вознаграждающих эмоций, как счастье, и адаптивных психических состояний, осо­знав, наконец, что и теория и практика уделяли че­ресчур много внимания патологии и негативному (см. январский выпуск журнала American Psychologist за 2000 г.). Читатель отметит также некоторое сход­ство между бихевиористскими идеями о позитивном подкреплении и гуманистическими целями личнос­тного роста и самоактуализации.

Особенностью, отличающей консультирование по вопросам развития от многих других видов терапии, является то, что клиенты продолжают нести полную ответственность за свои решения. Психолог не дает прямых советов, он ничего не предлагает и не пла­нирует за клиентов, хотя в ходе интервью и могут упоминаться возможные варианты дальнейших дей­ствий. Это справедливо даже для тех случаев, когда консультирование, как это нередко бывает, выступа­ет в качестве составной части лечения, которое кли­енты получают в больницах, психиатрических кли­никах и реабилитационных учреждениях. И даже несмотря на то, что лица, страдающие психозами или иными тяжелыми формами психопатологии, могут находиться под присмотром врача, они в то же время являются клиентами, которые сами принима­ют решения, касающиеся собственной жизни, в ходе общения с консультантом по развитию. С этой осо­бенностью консультирования по вопросам развития согласуется тот факт, что консультационные встре­чи всегда имеют ограниченную продолжительность. Клиент всегда приходит к консультанту, имея в уме некую цель, пусть даже и расплывчатую, и на реше­ние поставленной задачи изначально отводится до­статочное количество сеансов (хотя в ряде случаев в результате участники приходят к тому, что постав­ленная задача является невыполнимой).

Консультанты по вопросам развития используют гораздо больше типов фактической информации и прибегают к сотрудничеству со значительно большим числом специализированных социальных служб, чем терапевты. Чтобы достойно справиться со своей зада­чей, им необходимо знать, где следует искать соответ­ствующие источники информации — например если

речь идет об ознакомлении с тенденциями на рынке труда в той или иной области, с возможностями фи­нансирования обучения в колледже или со специаль­ными программами для ветеранов и инвалидов. Для этого необходимо поддерживать контакты с местны­ми социальными агентствами и образовательными учреждениями, располагать информацией о детских садах, яслях, интернатах или автобусных маршрутах. Для таких специалистов полезно иметь возможность порекомендовать клиенту хорошего адвоката по бра­коразводным процессам или высококвалифицирован­ного педиатра. Приходится выяснять и подробности, касающиеся условий проживания клиента, его семей­ной ситуации и округа, в котором он живет, о его про­шлом и настоящем, а также о его навыках, способно­стях и личностных чертах. Деятельность консультан­та может пересекаться с деятельностью социальных работников и других специалистов, профессиональ­но помогающих людям. Помощь в случаях проблем с адаптацией требует внимания как к самому адапти­рующемуся лицу, так и к той среде, к которой он дол­жен адаптироваться.

До сих пор мы описывали процесс консультирова­ния по вопросам развития — деятельность, осуществ­ляемую при работе с клиентами. Следует отметить, однако, что консультационная психология как профессия представляет собой нечто иное. Она выросла из более узкой сферы деятельности, ранее носившей на­звание профессиональной ориентации. Хотя аспект жизни, связанный с выбором карьеры, и сегодня про­должает оставаться предметом пристального внима­ния, в последние годы диапазон консультирующей психологии расширился и охватил множество новых сфер, которые прежде невозможно было и предста­вить. Психологи-консультанты делят с клинически­ми психологами все большее число общих инструмен­тов, среди которых первое место занимают подходы и методы, связанные с когнитивно-бихевиоральным обследованием и вмешательством. Корзини (Corsini, 1989) подсчитал время, уделяемое психотерапевтами и консультантами 9 формам профессиональной ак­тивности, к числу которых, в частности, относятся слушание, расспрашивание и интерпретация, и обна­ружил, что все эти формы присутствуют в арсенале представителей обеих специальностей, однако тера­певты больше времени отводили слушанию, тогда как консультанты больше информировали и объясняли. Вследствие этого сходства имело место неизбежное расширение круга ситуаций, в которых работают се­годня психологи-консультанты. Более того, принимая на работу психологов, некоторые учреждения будут обращать большее внимание на конкретную среду, в которой осуществлялась их подготовка, и на их спе­циализацию, нежели на общие названия их специаль­ностей: клинический или консультационный психолог.

Непрерывная эволюция консультирования

Профессии, связанные с помощью людям, подпада­ющие под категорию консультирование, продолжа­ют развиваться и умножаться. По мере вступления в XXI в. границы между клинической и консультационной психологией продолжают стираться, и обе эти субдисциплины все больше и больше пересека­ются. Ниже дается краткое описание некоторых на­правлений, в которых, как нам представляется, дви­жутся консультирующие профессии по мере их не­уклонного развития и роста их числа.

Теория и исследования. Консультирование во многом объединяют общие перспективы развития с другими психологическими специальностями, а по­тому многие новые осваиваемые территории вряд ли можно считать относящимися исключительно к кон­сультационной психологии. Тем не менее одно по­нятие заслуживает особого упоминания, это компе­тентность. Еще много лет назад, когда большинство теоретиков искали мотивацию в таких идеях, как тревожность или стремление к социальному контро­лю, Уайт (White, 1959) указал на компетентность как на мотив, который необходимо принимать во внимание. Существуют способы оценки компетент­ности в повседневных жизненных ситуациях (см., например Baltes et al, 1999; Sundberg, Snowden & Reynolds, 1978). Из теоретических рассуждений о компетентности следует, что она может выступать в качестве ключевой центральной концепции, к кото­рой сходится ряд значимых линий размышления. Стили мышления влияют на самоуважение и компе­тентность, естественные способности и навыки влияют на профессиональную компетентность, ин­теллект, в его широком понимании, включающем ориентацию в жизни и адаптивные навыки, также оказывает влияние на компетентность (Bednar, Wells & Peterson, 1989; Sternberg & Kollegian, 1990).

Наряду с компетентностью и навыками в центре внимания консультационной психологии находится понятие интересов, и в клинической деятельности профессиональным и внепрофессиональным интере­сам клиентов часто уделяется серьезное внимание — чем эти люди хотят заниматься в жизни? Холланд (Holland, 1997, 1999) продолжает развивать свою теорию и разрабатывать предложенную им и широ­ко применяемую процедуру обследования «Само­направленный поиск» («Self Directed Search»). Его теория тесно увязывает интересы с особенностями личности, а также с тем, как человек вписывается в свое окружение. Клиенты могут оценить свои про­фессиональные интересы по системе из 6 осей, по­лучивших сокращенное название RIASEC; реалис­тичный (realistic) (практичность, работа с инстру­ментами, предпочтительность физического труда), исследовательский (investigative) (любовь к науке и решению проблем), художественный (artistic) (стремление к неструктурированному самовыраже­нию), социальный (social) (стремление к помогаю­щей деятельности и групповым навыкам), предпри­имчивый (entrepreneurial) (проявление интересов к ли­дерству и управлению) и традиционный (conventional) (любовь к порядку, дорожным картам и неизменно­му режиму работы).

Консультационная психология всегда оставалась в курсе эмпирических данных — именно это задава­ло направление ее попыткам разрешения сложней­ших проблем, связанных с исследованиями процессов и результатов психотерапии. Данная отрасль по­родила ряд знаменитых исследователей, в числе которых мы назовем такие имена, как Роджерс, Труакс, Каркхафф, Стронг, Паттерсон и Тайлер. Не меньшие усилия прилагают и более современные исследователи. К примеру, в таких исследователь­ских программах, как программа, разработанная Хил-лом и его коллегами (Hill, Helms, Spiegel & Tichenor. 1988a; Hill, Helms, Tichenor & Spiegel, 1988b), ана­лизировались различные эффекты влияния консуль­танта и клиента друг на друга. Хилл задается следу­ющими вопросами: чего хочет добиться консуль­тант? Как он приступает к реализации своих целей? Какова реакция клиента? Отмечая, что процесс кон­сультирования можно рассматривать как последова­тельность поворотных пунктов, Мартин и Стельма-шонек (Martin & Stelmaczonek, 1988), как и Эллиот (Elliott, 1985), работали со сферой значимых собы­тий: каков эффект конкретного события в консуль­тационном процессе — полезен он или нет? В дру­гой программе исследований изучались вопросы власти и смены периодов доминирования в консуль­тационном процессе, а также их взаимосвязь с ус­пешными результатами консультирования (Тгасеу, 1987). Аллеи Айви и их коллеги (Daniels, Rigazio-DiGilio & Ivey, 1987; Evans, Hearn, Uhlemann & Ivey, 1998) разработали систему под названием микрокон­сультирование, уделяющую пристальное внимание подробностям подготовки консультантов. Подавля­ющее большинство

исследований, посвященных консультированию, имеет значение также для кли­нической деятельности, и наоборот.

Практика. С годами сфера консультирования, как и клиническая деятельность, расширялась во многих направлениях. Особого интереса заслужива­ет то внимание, которое консультанты начали уде­лять позднему, заключительному периоду жизни. Что касается детского периода, то по мере того как новые исследования приводили все к более глубоко­му пониманию процессов индивидуального разви­тия, психологам стало очевидно, что раннее вмеша­тельство нередко может многократно окупиться в дальнейшем (эта тема обсуждается далее в главе 8, посвященной работе с детьми, и в главе 14, касаю­щейся профилактики). Сейчас доступны многие воз­можности получения образования для детей с осо­быми потребностями. Для того чтобы проинформи­ровать об этих возможностях детей и их родителей и помочь каждому ребенку найти оптимальные ус­ловия для развития, предпринимаются действия, во многом аналогичные работе, выполняемой профес­сиональными консультантами при выборе подходя­щей для конкретного индивида карьеры. Уже на протяжении многих лет консультанты работают в школах. Поначалу они специализировались на вы­явлении образовательных и профессиональных на­клонностей и выдаче соответствующих рекоменда­ций. Затем эта роль стала более разнообразной, но в то же время и отчасти неопределенной. В ряде слу­чаев качество подготовки не вполне соответствова­ло профессиональным требованиям, казалось, что роль школьного консультанта может деградировать до роли «человека, к которому посылают детей с проблемным поведением». Возникло, однако, движе­ние в помощь учащимся, основывающее спой подход на центральном положении, гласящем, что учащие­ся учатся лучше всего, когда предпринимаются попытки разрешить наиболее актуальные проблемы в их личной жизни, — концепция, но многом аналогич­ная корпоративным программам помощи сотрудни­кам. Школьные консультанты заняли свое место в команде помощи учащимся (совместно со школьны­ми психологами, социальными работниками и пер­соналом других учреждений), пытаясь предложить более широкий и гибкий диапазон услуг и программ, противостоящих резко возросшему объему проблем, с которыми сталкиваются современные учащиеся. Программы помощи учащимся нередко помогают перекинуть мост между школой и обществом, зачас­тую с участием членов их семей.

Что касается раннего и среднего зрелого возраста, консультационная психология накопила здесь богатый опыт профессиональной и образовательной деятельно­сти. Начиная со второй половины XX в. психологам-консультантам удалось свести воедино классические консультационные подходы к помощи индивидуально­му развитию и адаптации с новейшими направления­ми во многих других областях, к примеру, когнитивно-бихевиоральные подходы с нейропсихологией. Благодаря этим достижениям психологи-консультан­ты, в частности, работают в реабилитационной среде — с пациентами, перенесшими черепно-мозговые травмы или страдающими иными тяжелыми физическими де­фектами. Для таких пациентов оценка сохранивших­ся навыков и восстановление адаптивных паттернов поведения, осуществляемые психологом-консультан­том, может в буквальном смысле слова определить ту среду, в которой сможет жить пациент, а значит — и качество его жизни. Таким образом, психологи-консультанты работают в сфере нейропсихологии, психологии здоровья, геронтопсихологии — факти­чески, во всех активно развивающихся сегодня спе­циальностях. С признанием того факта, что полное излечение от тяжелых и стойких психических заболе­ваний является маловероятным, а также с учетом того, что качество жизни таких больных во многом зависит от их социальных навыков, работа с пациентами, стра­дающими тяжелыми и стойкими психическими заболе­ваниями, приобрела новую значимость. Эта работа, как правило, фокусируется на развитии и сохранении на­выков самообслуживания, социальных навыков и на­выков решения проблем, в то время как эти индивиды стараются поддерживать приемлемое качество жизни вне лечебного заведения. Классическая форма помощи людям в принятии решений, касающихся профессио­нальной и личной сфер, в частности, находит свое про­должение в деятельности по психологическому управ­лению карьерой (Kilburg, 1991), в обучении и практи­ке обновления своей жизни в зрелые годы (Hudson, 1991), в анализе паттернов трудовой деятельности, любви и обучения в период зрелости (Merriam & Clark, 1991). Лоуман (Lowman, 1991) предлагает модель об­следования карьеры, в ходе которой интегрируют­ся данные, касающиеся интересов, навыков и уме­ний и черт личности.

Еще одним важным направлением, в котором рас­крывает новые горизонты консультирование по воп­росам развития, является движение за человеческий потенциал. Сегодня тысячи людей стремятся к более полноценной и приносящей удовлетворение жизни. Эти люди пришли к пониманию того, что одного лишь успеха недостаточно, что статус и признание фактически не приносят желанных вознаграждений, и что жажда счастья посредством накопления мате­риальных вещей, по существу, суетна. Они ищут раз­вития вообще, а не в каком-то отдельно взятом отно­шении. Активную роль в эволюции этого движения сыграли психологи — наряду с философами, худож­никами, писателями и представителями мировых ре­лигий. Другой специальной областью консультирова­ния является консультирование в связи с утратой, т. е. работа с людьми, пережившими смерть близкого человека. Консультирование также продемонстриро­вало свою особую эффективность при работе с самы­ми различными популяциями, и прежде всего при решении проблем гендерных, расовых и этнических меньшинств (см., например Pedersen, Draguns, Lonner & Trimble, 1996; Sue, Ivey & Pedersen, 1996), где сен-зитивность к различиям между отдельными группа­ми клиентов и условиями окружающей их реальнос­ти все в большей степени стимулирует исследователь­скую и теоретическую деятельность.

Наконец, есть основания ожидать резкого возра­стания важности консультирования пожилых людей, находящих на закате своей жизни, по мере того как дети демографического взрыва, имевшего место пос­ле Второй мировой войны, выходят на пенсию и вступают в преклонный возраст. В наши дни все бо­лее важное значение приобретает финансовое обес­печение ухода за пожилыми людьми, а социальные гарантии безопасной и спокойной жизни в старости часто вызывают сомнения. Кроме того, пожилой воз­раст является также и временем утрат, к которым людям приходится адаптироваться, — утрат физиче­ских способностей и социальной поддержки вслед­ствие смерти друзей и близких. Консультационная психология внесла крупный вклад в улучшение ка­чества жизни этой все более многочисленной части населения. Получили развитие такие отрасли консультационной психологии, как пастырское консуль­тирование и духовное наставничество, и в Соеди­ненных Штатах эти услуги предлагаются как под эгидой различных религиозных организаций, так и независимо практикующими лицами. Пастырское консультирование при работе с клиентами любого возраста обычно фокусируется на отдельном эпизо­де или проблеме и рассматривает их с религиозной точки зрения. Духовное наставничество — широкий термин, чаще всего обозначающий постоянные и длительные отношения, в ходе которых духовный наставник или ментор на регулярной основе оцени­вает духовный рост индивида и его молитвенную жизнь. К этому процессу может подключаться лич­ное или семейное консультирование, и время от вре­мени клиенту может рекомендоваться специальное чтение, обряды, медитация или уединение. На семи­нарах значительное внимание уделяется подготовке студентов к пастырскому консультированию.

Резюме

В начале этой главы мы отметили, что существует мно­го разновидностей клинического вмешательства на различных системных уровнях. Остальная часть гла­вы была посвящена общему введению в психотерапию. Психотерапия определяется как информированное и намеренное использование психологических методов и принципов, помогающих людям изменять свое пове­дение, эмоции и мысли и двигаться в направлении выбранных целей. Продолжая тематику главы 2, в ко­торой были представлены основоположники ведущих психологических теорий (Фрейд, Скиннер, Эллис и Роджерс), в этой главе мы подробнее рассказали об их взглядах и взглядах их коллег-теоретиков.

Мы говорили о том, что психодинамическая тера­пия охватывает широкий круг подходов, направлен­ных на изучение бессознательных и детских пережи­ваний индивида. Техника свободных ассоциаций широко применяется для достижения инсайта. Пер­выми отошли от теории и практики Фрейда его ближайшие последователи; Юнг, Адлер, Хорни и Салливен. Эти теоретики ставили на первое место не сексуальные импульсы, а социальные и культурные факторы. Последующие поколения фрейдистов уде­ляли значительно больше внимания сознательному эго, чем это делал сам Фрейд, и разработали более краткосрочные методы лечения, чем требующие дли­тельного времени процедуры психоанализа.

Бихевиоральные подходы разрабатывались на ос­нове экспериментов по классическому (или респондентному) обусловливанию Павлова и оперантному обусловливанию Скиннера. Идеи Скиннера оказали глубочайшее влияние на психологию, и хотя сам он критически относился к когнитивным концепциям, впоследствии был разработан ряд эффективных когнитивно-бихевиоральных методов. На примерах работ Эллиса и Бека мы показали, насколько могут разли­чаться между собой по стилю когнитивные подходы. Как это произошло и с психодииамическим подходом, со временем бихевиористы перешли к более соци­альным и интерперсональным представлениям, что привело к развитию и укреплению позиций различ­ных форм терапии социального научения.

Гуманистическая терапия также принимает самые разнообразные формы. Между собой их объединяет то, что все они сосредоточены в большей степени на на­стоящем, чем на прошлом индивида, и значительное внимание уделяют смыслу жизни. Гуманистические разновидности терапии включают недирективную (а позднее — персоноцентрическую) терапию Роджер­са и гештальт-терапию Перлса. Трансперсональная психология, в центре внимания которой находятся ду­ховные проблемы индивидов, иногда рассматривается как «четвертая сила».

К концу XX в. в клинической психологии возник­ло несколько конкурирующих психологических школ (см., например: Smith, 1999). Одни пытались выделить общие элементы в различных направлени­ях, другие применяли конкретные техники незави­симо от теории, из которой те были заимствованы. Некоторые авторы рассматривали терапевтические отношения, или альянс, как ключевой элемент лю­бой терапии. Повсеместно стали применяться эклектические методы, а терапевты начали пользоваться концепциями и техниками, заимствованными из раз­личных источников, в попытке адаптировать лече­ние под конкретного пациента. Некоторые попыта­лись интегрировать разные виды терапии. Экономи­ческие реалии, без сомнения, и в дальнейшем будут оказывать влияние на терапевтические методы, ко­торые должны стать более краткосрочными и прохо­дить более тщательную эмпирическую проверку. Широкий спектр идей, популярных в наше время, вероятно, будет сужаться, хотя обязательно попол­нится новыми теориями и концепциями.

В конце данной главы мы представили методы кон­сультирования, использующиеся для работы с клиен­тами, не имеющими нарушений развития. Эти мето­ды, выросшие из профессиональной и образователь­ной ориентации в школах и колледжах, получили дальнейшее развитие и стали применяться и в других областях, охватывая людей самого различного возра­ста и социального статуса. Подобные консультации проводятся теперь в обычных и психиатрических больницах и клиниках. Консультирование направле­но на анализ интересов и компетенций клиента и по­могает ему принимать жизненно важные решения и строить планы на будущее. Многие профессионалы работают одновременно и в качестве консультантов, и в качестве клинических психологов.

Эта глава призвана служить для читателя вводным курсом психотерапии. В последующих главах будет более подробно рассказано о применении многих опи­санных здесь концепций и методов на практике.

Рекомендуемая литература и источники

литературу. Если мы обратимся к пособиям по психотерапии, то найдем литературу по следующим темам: гипнотерапия, игровая терапия, арт-терапия, терапия юмо­ром, консультирование и терапия, направленные на реше­ние таких проблем, как расстройства питания, злоупотреб­ление психоактивными веществами, сексуальные рас­стройства, фобии и многие другие. В качестве введения начала мы рекомендуем прочесть следующие работы: «Ру­ководство по психотерапии и изменениям поведения», из­данную глубоко уважаемыми психологами Бергиным и Гарфилдом (Allen Bergin and Sol Garfield, «A Handbook of Psychotherapy and Behavior Change», 1994). Хороший В сети Интернет вы найдете множество ссылок на психо­логическую ввод­ный курс представляет собою работа Корзини и Веддинга ^Современные виды психотерапии» (Raymond Corsini and Danny Wedding, «Current Psychotherapies», 1989). Обзор и критика содержатся в книге Уильяма Шефилда «Праг­матика в психотерапии» (William Schoefield, Pragmatics of psychotherapy: A Survey of Theories and Practices, 1988). В книге Дороти Кантор «Женщины-терапевты» можно найти теоретические дискуссии и разборы случаев из кли­нической практики (Dorothy Cantor, Women As Therapists: Multitheoretical Book, 1990). Книга Леоны Тайлер «Работа консультанта» — несомненно, лучшее пособие по консуль­тированию (Leona Tyler, The Work of the Counselor, 1965). И наконец, для того чтобы проанализировать важнейшие факторы, оказывающие влияние на терапию, прочтите гла­ву из работы ван ден Боса, Каммингса и Де Леона «Век психотерапии» (VandenBos, Cummings & DeLeon, («A Century of Psychotherapy: Economic and Environmental Influences», 1992).