Генетика

Нет никаких сомнений в том, что генетика играет роль в развитии многих хронических заболеваний, которыми привлекают внимание клинических пси­хологов здоровья. Вопрос заключается в степени ге­нетической уязвимости, которая свойственна всем индивидам, и в том, как эта уязвимость взаимодействует с их окружением и поведением в отношении з доровья при развитии болезни. Таким образом, в то время как клинические психологи здоровья призна­ют, что генетика может играть важную роль в раз­витии таких состояний, как ожирение, болезни сер­дца и курение, их больше беспокоит суть надлежа­щего вмешательства вопреки генетическому фону. Важно сфокусироваться на вещах, которые можно изменить, так как генетика хронических заболева­ний бывает сложной. Например, расчетные показа­тели наследуемости (показатели вклада генетических или врожденных факторов в общую изменчивость черты в данной популяции) для курения пребывают в диапазоне от 30 до 70% (True et al, 1997). Расчет­ные показатели для веса тела также показывают широкий разброс; имеется в виду, что гены могут отвечать лишь за 5% индекса массы тела (BMI) и подкожного жира, тогда как они могут объяснять до 25% изменчивости в проценте телесного жира и жи­ровой массы (Bouchard, 1991). Итак, в отношении заболеваний гены не выступают причинными фак­торами в упрощенном понимании, но делают нас уязвимыми или предрасположенными к болезням. Гены уязвимости могут повышать риск развития определенной патологии у определенных индивидов в определенных ситуациях, но они не являются ни обязательными, ни достаточными для возникнове­ния большинства хронических заболеваний при от­сутствии других факторов, присутствующих в окру­жающей среде или жизненном стиле индивида (Greenberg, 1993).

По мере того как в ходе реализации проекта по расшифровке человеческого генома, а также в про­цессе других исследований мы все больше и больше узнаем о генетической предрасположенности к бо­лезням и расстройствам, клинические психологи могут помочь с генетическим консультированием. Например, у супружеской нары, в семейном анамне­зе одного из членов которой есть шизофрения или неврологическое заболевание, может возникнуть вопрос, заводить ли им собственных детей или усы­новить ребенка. Многие же другие будут опасаться возможных последствий осведомленности других людей или страховых компаний об особенностях их генетического фона.

Стресс, социальная поддержка и копинг

В главе 2 мы ввели важное понятие стресса — со­стояния, требующего от системы приспособления посредством избытка физиологических и психологи­ческих усилий. Мы отметили, что степень угрозы зависит от психологических факторов, таких как перцепция опасности. Есть убедительные доказа­тельства того, что сильный стресс может оказать па­губное воздействие на иммунную систему и затруд­нить сопротивление организма болезни (Cohen, 1996). В главе 2 мы также представили модель диатеза-стресса. Эта идея гласит, что индивиды пред­расположены к возникновению расстройств, однако фактические расстройства проявляются только под действием сильного и непрерывного стресса, с кото­рым у человека нет сил и средств справиться.

МОДУЛЬ 11.1. БЛАГОПРИЯТНОЕ ВЛИЯНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ НА ЗДОРОВЬЕ

Снижает вероятность заболевания. Ускоряет выздоровление.

Снижает риск смерти при тяжелом заболевании. Сокращает осложнения при беременности и родах. Снижает частоту обострения герпетической ин­фекции. Снижает частоту сердечных приступов.

• Улучшает приспособление к заболеванию ко­ронарных артерий.

• Улучшает и ускоряет выздоровление при забо­леваниях почек, детской лейкемии и инсульте.

• Улучшает контроль над диабетом.

• Сокращает страдания при артрите.

Способствует соблюдению лечебного режима.

Стресс часто связан с нехваткой времени, финан­совых ресурсов или напряженными отношениями. Эти и другие источники стресса опосредуются, как упоминалось в главе 2. социальной поддержкой или ее отсутствием. Присутствие и готовность помочь столь важных людей, как родители, супруги, друзья, сослуживцы и единоверцы, способны оказывать ко­лоссальное влияние на здоровье. Социальные усло­вия — семейное положение и принадлежность к той или иной группе — коррелируют с показателями ле­тальности (Cohen, 1991). Некоторые из многих ве­роятных преимуществ социальной поддержки для здоровья представлены модулем ll.l.

Чтобы получить представление о способности к копингу, важно изучить степень и характер сети поддержки индивида или семьи.

Как люди действуют в ситуации неизбежного стрес­са? Многие стрессы связаны со здоровьем индивида непосредственно, например сердечный приступ или развивающийся диабет. Другие представляют собой жизненные кризисы, оказывающие общий эффект на здоровье: например смерть близкого человека или по­теря работы. Хотя и конечном счете копннг можно счи­тать делом индивидуальным, он составляет трудности и для групп, и для общественных и правительственных программ. Например, в плане здоровья существуют индивидуальные различия и личных установках насчет потери работы. Кто-то впадает в депрессию, начинает пить, плохо питается и перестает заниматься гимнас­тикой. Другой может увнде п> в ситуации возможность заняться программой самоусовершенствования, вклю­чая диету и физические упражнения. Хотя в обоих слу­чаях переживается один и тот же стрессор, когнитив­ные и поведенческие стратегии копинга совершенно различны и ведут к диаметрально противоположному поведению в плане здоровья, что закапчивается соот­ветствующим перемещением в участки континуума, означающие водном случае болезнь, а в другом — здо­ровье. Тем не менее может с [учиться, что ни один из этих людей так и не найдет новую работу, если нет ни мест, ни возможности пройти необходимую подготов­ку. Поэтому работнику здравоохранения при виде стресса у клиента нужно видеть связи с общиной, а не только индивида как такового.

Оценка в психологии здоровья

Какая связь между личностью и предрасположенно­стью к соматическим расстройствам? Фридман и Розенман (Friedman & Rosenman, 1974) стали ини­циаторами самого известного исследования в рабо­те с кардиологическими пациентами. При помощи вопросника они идентифицировали два личностных стиля и назвали их тип А и тип В. Люди типа А — перфекционпсты. они требовательны к себе и дру­гим, а также нетерпеливы и не выносят фрустрации. У них обычно развивается чувство враждебности в ответ на неудовлетворенные экспектапии и склон­ность фокусироваться на незаконченных делах, счи­тая уже достигнутое несущественным. В отличие от них, люди типа В обладают набором противополож­ных качеств и в целом считаются более «безмятеж­ными», а также менее склонными к контролю и враждебности. Это утверждение о типах личности в связи с заболеваниями сердца породило большое количество исследований и привлекло дополнитель­ное внимание к стилю жизни и когнитивным фак­торам в развитии болезнетворных стрессоров. Осо­бенностью поведения людей тина А, получившей наибольшую поддержку в исследованиях, явилась корреляция между гневом и заболеванием коронар­ных сосудов (Suls & Wang, 1993; Williams & Ba­refoot, 1988). Сердечные заболевания развиваются не у всех людей типа А. Заводной и расположенный к состязанию индивид с высокой толерантностью к фрустрации вряд ли станет враждебным и, в свою очередь, для него существует меньшая вероятность негативных последствий для здоровья, чем у такого же индивида со склонностью становиться враждеб­ным. Предпринимались и попытки создать инстру­менты для оценки личностей, предрасположенных к раковым заболеваниям. Однако, как это обычно про­исходит со многими ранними гипотезами, в ходе дальнейших исследований возникли затруднения, и работа продолжается.

Клинические психологи здоровья разработали несколько методов специально для оценки сомати­ческих больных. К ним относятся общие опросники, опросники по симптомам, структурированные ин­тервью, специфические инструменты оценки, затра­гивающие многие темы, в том числе социальную поддержку, оптимизм и качество жизни, а также ан­кеты для самомониторинга. Часто используемым вопросником является «Контрольная таблица сим­птомов, 90 позиций» («90-ltem Symptom Checklist», SCL-90). а также обновленная версия SCL-90R (De-rogatis, 1977; Derogatis, Lipman & Covi, 1979). Суще­ствуют опросники для самоотчета, разработанные для измерения психопатологии как у психиатричес­ких, так и у соматических амбулаторных больных. Они включают в себя позиции для 9 основных сим­птомов и 3 общих индекса психопатологии, состав­ленных из пунктов, оцениваемых по 5-баллыюй шкале, начиная с «вообще нет» и заканчивая «в крайней степени». Еще одним является «Поведен­ческий опросник по вопросам здоровья Миллона» («Millon Behavioral Health Inventory», MBHI; Green, 1985; Millon, Green & Meagher, 1982), который был составлен при работе с индивидами, попадающими в поле зрения врачей для характеристики или лече­ния соматических расстройств. Вопросники состав­ляются во многих интересных направлениях. MBHI из 150 позиций включает в себя 20 клинических шкал, которые дают информацию о личном стиле, в котором индивид общается с работниками здравоох­ранения, о серьезных психосоциальных стрессорах и вероятных реакциях на болезнь и потенциальное лечение. Шкала «Многомерного лоТсуса контроля для здоровья» («Multidimensional Health Locus of Control», MHLC) оценивает взгляды пациента на детерминанты его здоровья и нездоровья (Wallston & Wallston, 1978). Люди с высокими показателями ио 18 пунктам называются «здоровыми извне» и обычно полагают, что их здоровье контролируется внешними факторами, тогда как лица с низкими по­казателями, или «здоровые изнутри», склонны счи­тать, что их здоровье определяется их собственны­ми действиями. Широкое исследование (Norman, Bennett, Smith & Murphy, 1998) было одним из не­скольких, которые показали, что вторые обычно ве­дут себя здоровее первых.

Другими полезными методами установления био­логических, психологических и социальных аспек­тов болезни пациента являются структурированные интервью и записи в рамках самомониторинга. Структурированные интервью, как и вопросники, существуют практически для всех соматических за­болеваний. Обычно они затрагивают анамнез, био­графию и историю развития симптомов, а также со­держат вопросы, касающиеся самого расстройства. Иногда клиницисты просят пациентов записывать частоту возникновения поведения-мишени, а также то, что ему предшествует, и его последствия (Abel, Rouleau &"Coyne, 1987; Thoreson & Mahoney, 1974). Самомониторинг часто применяют при проблемах, связанных с болью, сном и весом. Нередко бывает, что самомониторинг преследует и вторичную цель. Получение от пациента помощи в раскрытии сигна­лов, относящихся к его болезни, способствует сдви­гу в сознании от специалиста, который лечит, к сов­местным усилиям по осмыслению заболевания и контролю над ним.

Начало и поддержание лечения

Психологи здоровья работают с широким кругом проблем; ниже приводится лишь частичный список: хронические боли, ожирение, анорексия, недержание мочи и кала, язвенная болезнь, тики (повторяющие­ся движения), постинсультные проблемы, эпилеп­сия, астма, кожный зуд, диабет, головные боли, рак, травмы позвоночника, гипертензия, болезнь Альп геймера и синдром приобретенного иммунодефици­та (СПИД). Психологи здоровья могут работать и с тяжело больными, и с инвалидами. Как уже говори­лось, из 10 самых распространенных причин смери¹ в Соединенных Штатах большинство вызывается, осложняется или поддерживается нездоровыми пат­тернами поведения. Более того, в американском об­ществе люди традиционно избирают биомедицин­ский подход, считая, что соматические проблемы должны лечить врачи, причем лечить таблетками и другими врачебными методами. К счастью, боль­шинство людей приходят к врачу в острых случаях -т. е. при состояниях, когда эта модель очень эффективна. Однако медработникам, как и работникам сферы охраны психического здоровья, давно извест­но, что в большинстве соматических нарушений за­действованы психологические факторы.

Подготовка почвы для лечения. Врачебный персонал направляет пациентов к психологам здоровья по многим причинам, включая отсутствие физиче­ских данных в пользу предъявляемых жалоб, ослож­нение лечения жизненными стрессорами, проблемы с соблюдением лечебного режима и личные конф­ликты. К сожалению, в большинстве обществ психи­ческое заболевание считается клеймом, и люди час­то связывают психологов с психическим нездоровь­ем. Следовательно, многие люди считают, что раз их направляют к психологу, то врач не верит в реаль­ность их заболевания («Я сам себя накрутил»), счи­тает пациента психологически неуравновешенным («Он думает, что у меня не все дома») или попросту «переводит стрелки». Поэтому первой лечебной за­дачей психологии здоровья является прояснение ее значения для клиента. Нередко это оказывается не­простым делом. Кроме того, необходимо изложить другие цели психологии здоровья, отличные от тра­диционного врачебного лечения. Они связаны с раз­ницей между копингом в противоположность лечению и моей ответственностью за лечение в противопо­ложность чужой ответственности. Для иллюстра­ции приведем запись беседы по этим вопросам меж­ду терапевтом и пациенткой во время их первой встречи:

Терапевт: Добро пожаловать, миссис Браун. Меня зовут доктор Сэмюэл. Рад вас видеть.

Миссис Браун: Здравствуйте, доктор Сэмюэл. При­знаться, я не совсем понимаю, зачем я здесь.

Терапевт: Это понятно. Возможно, мы прольем на это свет, если объединим вашу информацию с той, которую получил я. Расскажите-ка мне о ваших болях в спине.

Миссис Браун: Ну, пожалуйста. Все началось три года назад, когда я попала в аварию и сильно ударилась. Диск разорвался. Боль была адская. Она не прекращалась ни на секунду. Поэтому два года назад доктор Смит направил меня на операцию. Примерно полгода все было замеча­тельно, а потом мне опять становилось все хуже и хуже. Я прошла все — электростимуляцию, массаж, т. е. решительно все. Ничто не помогло. Я не думаю, что хочу новой операции. У меня есть обезболивающее, но от него я плохо сооб­ражаю. И вот я здесь. Доктор говорит, что для моей боли нет никакой реальной причины. На­верное, он решил, что я не в себе. Вот и послал меня к вам, а я и пришла.

Терапевт: И вы пришли. Похоже, вы готовы лечить­ся многими способами, и я рад это слышать. Но мне кажется, что за эти последние месяцы вы не­сколько переборщили с лечением.

Миссис Браун: Да, это верно. И бывает, я задумы­ваюсь: а не сошла ли я с ума на самом деле?

Терапевт: Ну и не будем сейчас переживать по это­му поводу! Но я скажу вам, что в этой клинике вы попали в хорошие руки. Мы видим многих людей, и каждый по-своему уникален. И обычный меди­цинский подход всем им на сегодняшний день не вполне помогает. Поэтому мне, как и моим кол­легам, кажется, что уж никак не нам говорить, будто ваша боль — ненастоящая. Совершенно ясно, что она реальна и досаждает вам и что это важно. Поэтому свою задачу, если вы предпочте­те работать с нами, я вижу в том, чтобы помочь вам эффективно справиться с этой проблемой, которая, как я догадываюсь, парализовала вашу жизнь. И пока медицинский прогресс не дойдет до того, чтобы излечить вас от боли, я хотел бы по­мочь вам заняться копингом, т. е. взять ее под кон­троль, чтобы продолжить жить счастливой и про­дуктивной жизнью. Что вы на это скажете?

В ходе этой беседы терапевт подтвердил (валидизировал) жалобы пациентки и заложил фундамент для совместной лечебной работы. Кроме того, тера­певт ввел понятие копинга как альтернативу неус­танным поискам лечения. Наконец, терапевт обри­совал лечение как работу, в которой главным будет облегчение страданий и которая не направлена не­посредственно на саму патологию.

Когда первоначальные трения улажены, психо­лог здоровья может столкнуться с другими пре­пятствиями, например, с соблюдением лечебного режима. Приверженность лечению является про­блемой почти всегда, при работе с любым пациен­том и в любой обстановке. К проблемам относит­ся широкий круг паттернов поведения, начиная от ежедневного введения инсулина и заканчивая под­держанием более здорового образа жизни или ве­дением дневника по оценке сна. Многие люди, по­лучив от врача указания, так или иначе их не вы­полняют.

Соблюдение режима (приверженность лече­нию). Почему люди не делают так, как им говорят, хотя это в их же интересах? Есть много причин, большинство из которых можно разделить на два типа. Некоторые причины связаны с особенностями режима или предписанных рутинных действий. На­пример, если речь идет о диете и гимнастике, то час­то бывает трудно изменить давнишние привычки. Никто не любит менять стиль жизни, и исследова­ния показывают, что большинство предпочитает принимать лекарства (Haynes, 1976). Однако часто в беде повинны сами режимы приема лекарств. Они бывают сложными и трудновыполнимыми. От лю­дей — например больных СПИДом, — требуют при­нимать десятки разных таблеток, в том числе очень крупных, в разное время суток. Не стоит забывать и о стоимости лекарств, и о побочных эффектах. Мно­гие мужчины отказались от гипотензивных средств из-за их отрицательного влияния на потенцию (пенильная эректильная дисфункция). Также невелика вероятность того, что люди будут придерживаться длительного и дорогостоящего лечения.

Существуют другие аспекты, связанные с индиви­дом, которые тоже определяют вероятность соблю­дения предписанного режима. Значительную роль здесь играет возраст. К примеру, подростки реже со­блюдают любые режимы, которые удерживают их в отрыве от равных: например, соблюдение строгой диеты и ежедневное самостоятельное введение себе инсулина при инсулинозависимом сахарном диабе­те. В старших возрастных группах от 75 лет и стар­ше снижение памяти может быть серьезным показа­телем несоблюдения режима. Часто бывает, что ин­дивиды, даже сидя в кабинете врача, не до конца понимают, чего от них хотят в плане режима приема лекарств. Сварстад (Svarstad, 1976) продемонстри­ровала, что около половины ее выборки не знала, как долго принимать лекарства, а около 20% не знали либо цели приема лекарств, либо его частоты. Более того, имеющиеся данные указывают на тот факт, что 50% людей либо неправильно понимают, либо мгно­венно забывают все, что им говорят в отношении режима лечения (Boyd, Covington, Stanaszek & Cous-sons, 1974; Ley & Spelman. 1967).

На приверженность лечению влияют также ген-дерная принадлежность и социокультурные фак­торы. Например, в Соединенных Штатах женщи­ны бывают менее заинтересованы в соблюдении режима, который может вылиться в набор веса, — например, отказ от курения или прием лекарств для контроля уровня сахара в крови. Последова­тели христианской науки и члены некоторых дру­гих религиозных групп настроены против введе­ния в свой организм химикатов и веществ, полу­ченных искусственным путем. Кроме того, похоже, что дисциплина может снизиться при депрессии и депрессивном настроении (Carney, Freedland, Rich & Jaffe, 1995).

Хотя приверженность лечению снижается под действием разнообразных факторов, повысить ее можно при помощи широкой и суппортивной со­циальной сети (Doherty, Schrott, Metcalf & lasie-llo-Vailas, 1983; Sherwood, 1983). Вдобавок пред­ставляется, что оптимистические экспектации паци­ента не позволяют ему отказаться от предписаний (Baekeland & Lundwall, 1975; Leedham, 1995). Со­блюдение режима также связано с тем, как дается соответствующая рекомендация. Когда врач нахо­дит время обсудить режим, включая график и раз­мер доз, а также растолковывает цель лечения, по­буждая пациента задавать вопросы и отвечая на них, шансы на дисциплинированность последнего значительно возрастают.

Психологические лечебные процедуры

Основные подходы к психологическому лечению широкого множества психофизиологических рас­стройств обычно подразумевает как минимум один пункт из следующего списка: самонаблюдение и самомониторинг, когнитивное переструктурирование, биологическая обратная связь, релаксация и просве­щение.

Самомониторинг. Стараясь повысить дисципли­ну лечения, психологи здоровья часто присоединя­ются к пациентам с целью втянуть их в лечебный процесс. Одним методом добиться этого являют­ся самонаблюдение и самомониторинг. Какой-то элемент самонаблюдения и самомониторинга при­сутствует в лечении практически всех психофи­зиологических расстройств. В случае с миссис Бра­ун (с. 278-279) терапевт наверняка будет заинтере­сован в более точной записи ее жалоб по мере их возникновения, не довольствуясь ретроспективой. Терапевт мог бы попросить миссис Браун в течение

7 дней вести журнал боли, фиксируя в нем свою де­ятельность, прием обезболивающих средств и поча­совую выраженность боли на протяжении всего дня. При помощи самомониторинга терапевт сумел бы заметить паттерн перенапряжения и приема ле­карств, за которыми следовали бы записи об усиле­нии болей и иммобилизации. Если дополнить днев­ник боли дневником мыслей, то выяснилось бы и то, как миссис Браун воспринимает свои болевые эпи­зоды и что она говорит себе о значении боли. Осве­домленность в ее утверждениях о себе могла бы по­мочь терапевту в работе с пациенткой над фасилитацией изменений во всех когнициях, способных утяжелить ее переживания.

Биологическая обратная связь подразумевает использование механического устройства и часто — компьютера, чтобы помочь индивиду возобладать над физиологическими процессами. Обычно человек в условиях мониторинга посредством подсоединен­ного прибора видит ответную запись изменяющих­ся процессов организма — частоты сердцебиения, температуры или мышечного напряжения. Хотя люди не могут сознательно контролировать эти про­цессы, они научаются контролю, претерпевая влия­ние (награждаясь или не награждаясь) со стороны зрительных или слуховых изменений по мере реаги­рования. Поупражнявшись под руководством опера­тора оборудования, люди могут добиваться некото­рого личного контроля над многими физиологичес­кими процессами, например, кровяным давлением.

В итоге после достаточной тренировки многие люди самостоятельно достигают желаемых физиологиче­ских результатов без помощи аппарата биологичес­кой обратной связи.

Биологическую обратную связь можно опреде­лить с точки зрения систем и гомеостаза (термины, обсуждавшиеся в главе 2), общих для всех биологи­ческих организмов. По словам Грина (Greene, 1994, р. 164), существует контур обратной связи, «состоящий из организма (человека) в качестве конт­рольной системы, реакции организма и средства для регистрации и демонстрации реакции контрольной системе. Контрольная система либо запрограммирована инструкциями, либо претерпевает влияние на град и наказаний, благодаря чему модифицирует регистрируемые реакции». Например, человеку механизмом для измерения ручного пульса поруча­ют ускорить сердцебиение. Следя за монитором, че­ловек замыкает контур обратной связи, изменяв нервные импульсы, посылаемые к соответствующим мышцам. Исследователи показали, что биологиче­ская обратная связь способна повлиять даже на элек­троэнцефалографические изменения (Greene, 1994 ( Биологическая обратная связь с ее представлениями о «высокотехнологичном» содействии в контро­ле над бессознательными процессами привлек.!.: большое внимание и приобрела популярность пос­ле того, как была впервые представлена в 1969 г и быстро распространилась по всему миру (Hatch & Riley, 1985; Moss, 1999). Первоначальные обещания были выполнены лишь частично, но она продолжа­ет оставаться важным вспомогательным средством при психологическом лечении. Биологическая об­ратная связь применялась в лечении широкого мно­жества клинических нарушений: бессонница, дефи­цит внимания, высокое кровяное давление, головные боли и тревога. Седлачек и Тауб (Sedlacek & Taub 1996) сообщают об успешном применении биологи­ческой обратной связи при лечении болезни Рейно — заболевании конечностей с нарушением кровообра­щения в кистях и стопах на холоде. Однако в некоторых обзорах (см., например: Seer, 1979, касательно гипертензии) был сделан вывод, что не менее полезным, чем биологическая обратная связь, являете; тренинг релаксации, не требующий столь сложно! аппаратуры. Кроме того, в ряде работ (Carlson et al. 1998; Silver, Books & Obenchain, 1995), касавшихся посттравматического стрессового расстройства, по лученного в боевых условиях, было найдено, чт< биологическая обратная связь менее эффективна чем специфический вид психотерапии ДПДГ (о главу 9). По данным одного метаанализа (Ерр1е\ Abrams & Shear, 1989), биологическая обратная связ эффективна при лечении тревоги, но чуть меньше чем одна из форм медитации. Еще один метаанализ касавшийся мигренозных болей и сравнивавший поведенческие и фармакологические вмешательств: продемонстрировал оптимальные результаты биологической обратной связи при ее сочетании с процедурами релаксации (Hermann, Kim & Blanchan 1995). Сторонники БОС полагают, что это жизненно важное дополнение к многим методикам лечения психофизиологических расстройств. Другие считаю что, поскольку механизм изменения остается большей частью необъясненным, эффект биологической обратной связи можно свести к эффектам, связанны с релаксацией. Как догадывается читатель, одной из проблем в исследовании клинического применен! является то, что само пребывание в терапевтической ситуации оказывает мощный эффект плацебо.

Тренинг релаксации. Большинство психологов здоровья считают тренинг релаксации важнейшей частью лечения. Релаксации можно добиться не­сколькими путями. Три популярные формы релак­сации — диафрагмальное дыхание, прогрессирую­щая мышечная релаксация и релаксация под конт­ролем сигнала — подразумевают поведенческий контроль. При диафрагмальном дыхании, или глубо­ком дыхании, индивиду предписывают делать глу­бокие контролируемые вдохи, дыша животом. Это нужно для создания таких физиологических измене­ний, как убеждение сердцебиения, снижение кровя­ного давления и повышение оксигенации крови. Индивидам говорят, что они должны чувствовать, как по мере полного заполнения легких воздухом и медленного выдоха поднимается и опускается их живот, а не грудная клетка. Диафрагмальное дыха­ние можно применять при других формах тренинга релаксации. При прогрессирующей мышечной релак­сации (ПМР) человек усваивает расписанную про­грамму, предусматривающую серию упражнений на напряжение и расслабление мышц. Проходя через стадии напряжения мышечных групп и постепенно­го снятия этого напряжения, индивиды слушают терапевта или аудиозапись. Индивидов инструкти­руют в том, чтобы они сконцентрировались на ощу­щении релаксации, чтобы лучше познакомиться с ощущением расслабленных мышц. Еще один метод, релаксация под контролем сигнала, основан на пара­дигме классического обусловливания: определенное слово («расслабьтесь» или «успокойтесь») сочетает­ся с выдохом или этапами снятия напряжения при диафрагмальном дыхании и ПМР. Благодаря спа­ренным ассоциациям реакции релаксации и сигналь­ного слова, ощущение релаксации начинает возни­кать при простом повторении этого слова. Релакса­ция иод контролем сигнала — мощное дополнение к диафрагмальному дыханию и ПМР и помогает во многих ситуациях.

Клиентам часто помогают когнитивные процеду­ры, направленные на отвлечение от досаждающих проблем. В периоды стресса от умственной жвачки можно перенаправить свое внимание, читая молит­вы, повторяя про себя список необходимых покупок или думая, что бы купить на выигрыш в лотерею. Многим людям помогают формальные когнитивные стратегии релаксации с использованием визуализа­ции. Визуализация требует наступления физиологи­ческой релаксации, часто посредством глубокого дыхания, с последующим вызовом живого образа спокойного места — пляжа или горной вершины. Некоторые люди прекрасно умеют вызывать разра­ботанные для себя образы, тогда как другие предпо­читают «готовую продукцию», прислушиваясь к ней и следуя ей. Чтобы проверить силу собственного воображения и визуализации, выполните упражне­ния из модуля 11.2.

Просвещение. Тренинг релаксации часто сопро­вождается разъяснениями по поводу стресса и путей, какими человеческие существа на него реагируют.

Так как многие люди мало что знают о своих физи­ческих проблемах и их причинах и лечении, целью клинических работников здоровья является просве­щение своих пациентов. Многим людям доставляет удовольствие даже просто поименовать проблему, узнать диагноз. Мы склонны связывать врачебные ярлыки со способностью оказать помощь, и, к счас­тью, при большинстве болезней дело обстоит имен­но так. Сегодня некоторые люди, желая узнать о рас­стройствах, пользуются Интернетом и растущим числом медицинских бюллетеней и книг. Психоло­ги и другие работники здравоохранения могут об­наружить, что им приходится общаться с людьми, которых встревожило прочитанное или которых не­правильно информировали. Кроме того, существуют дополнительные области просвещения, которые мо­гут пойти пациентам на пользу. — иногда лишь кос­венно связанные с состоянием, являющимся главной проблемой. Например, хотя пациент жалуется на боль, в ходе расспросов психолог выясняет, что этот человек плохо спит, набрал лишних 20 фунтов в ре­сторанах фаст-фуда и слишком устает, чтобы зани­маться физическими упражнениями. Здесь может быть оправдан образовательный и инструктирую­щий тренинг по вопросам питания и здорового сна. Во многих больницах и университетах бесплатно или за малую цену ведутся курсы для общественно­сти, посвященные соматическим и психологическим проблемам. Курсы не только дают новые знания, но и предоставляют возможность социальной поддерж­ки. Одним вполне доступным и рентабельным спо­собом улучшить телесное и психическое здоровье, который можно пропагандировать на курсах или в ходе индивидуального консультирования, является физкультура. Из материала модуля 11.3 видны пре­имущества физкультуры при депрессии, как это про­демонстрировано в обзорах исследований.

В своем обзоре исследований Ткачук и Мартин (Tkachuk & Martin, 1999) обнаружили убедитель­ные указания на то, что терапия физкультурой вы­годно смотрится на фоне других форм терапии депрессии и боли, и авторы утверждают, что регу­лярные упражнения заслуживают внимания при лечении тревоги и помощи людям с дефектами развития, шизофренией и другими психиатричес­кими расстройствами.

Боль и междисциплинарный характер психологии здоровья

Психофизиологические расстройства сложны, и каждый пациент уникален. Здоровьем занимаются многие профессионалы. Хорошей иллюстрацией к необходимости работать совместно являются хрони­ческие болевые состояния. Проблемы, которые час­то докучают людям, страдающим от хронических болей, помимо сугубо медицинских, касаются физ-нагрузки, питания, приема лекарств и злоупотребле­ния ими, сна, интерперсональных отношений и до­суга. Поскольку пациенты с хроническими болями нуждаются во многих видах лечения, подход к лечению обязательно должен быть междисциплинарным. Противоболевые команды нередко состоят как ми­нимум из клинического психолога здоровья, физио­терапевта, эрготерапевта, фармаколога и врача. Пси­хологи могут вести программу контроля над хрони­ческой болью и отвечают за координацию группы.

МОДУЛЬ 11.2. УПРАЖНЕНИЯ НА ВИЗУАЛИЗАЦИЮ

Введение

Визуализация может быть могущественным оруди­ем. Вспомните, когда вы в последний раз слышали, как кто-то пошел к дантисту или порезал палец ос­трым ножом? Наверное, вы поморщились или даже ощутили неприятную пустоту в животе. Когда вы ду­маете о ситуации, ваш организм реагирует исклю­чительно на припомненное переживание или ум­ственный образ. К счастью, те же самые навыки вы можете использовать и для создания приятных ощу­щений. Ниже приводятся 3 упражнения, призванные исследовать ваши навыки визуализации. Чем жи­вее картину вы сумеете создать, тем выше вероят­ность того, что визуализация пойдет вам на пользу. Вы можете заниматься этим в одиночестве, но, что­бы получить полноценное переживание, выберите партнера и поочередно проводите друг друга сквозь образы. Упражняйтесь в спокойной обстановке, где вас ничто не отвлечет. Начните с положения сидя или лежа в удобной позе и расслабленном состоя­нии. Хорошо также закрыть глаза.

Упражнение 1

Этот проверенный временем образ — один из самых могущественных, взывающих ко всем пяти чувствам (Turk, Meichenbaum S. Genest, 1983). Прежде чем следовать дальнейшим инструкциям, убедитесь, что ваш партнер полностью расслаблен. (Вы можете проверить это, попросив его поднять по готовности палец.] Медленно, делая паузы, чтобы дать образу сформироваться, расслабленным голосом произно­сите следующее:

«Представьте, что перед вами — совершенно белая тарелка, она стоит на столе, а на тарелке лежит ли­мон. Увидьте глянцевую желтизну кожуры лимона на фоне белизны китайской тарелки. Обратите вни­мание на текстуру лимона. Он выглядит чистым и свежим. На столе рядом с тарелкой лежит нож. Те­перь представьте, что вы берете этот нож. Одной рукой вы держите лимон, лежащий на тарелке, а другой — разрезаете его пополам, слыша, как нож врезается в лимон и звякает по тарелке. Когда ос­трое лезвие врезается в лимон, по вашим пальцам течет и капает на тарелку сок. В нос вам сразу же бьет цитрусовый запах — острый, свежий, едкий, влажный, бодрящий.

Теперь вы берете одну половинку лимона, а сок продолжает стекать вам на пальцы и на тарелку. Вы снова отрезаете ножом от половинки лимона доль­ку, подносите дольку ко рту и осторожно дотраги­ваетесь до нее языком. Каждая вкусовая луковица вашего языка пропитывается терпким лимонным соком, и рот непроизвольно сжимается. Может быть, по вашему хребту проходит дрожь, и вы пе­редергиваете плечами. Остановитесь на миг на ли­моне, разрезании, вкусе, запахе... (После паузы.) Теперь вы можете в любой момент избавиться от этого образа и открыть глаза».

Вы видели лимон? Не потекли ли у вас слюнки? Чувствуете ли вы еще терпкий аромат лимона? Если да — хорошо! У вас хорошая сила воображе­ния, и вам, наверно, можно пользоваться визуали­зацией для снижения стресса и релаксации. Попро­буйте выполнить упражнение 2.

Упражнение 2

Этот образ полезен для снятия стресса. Опять же до начала упражнения убедитесь, что ваш партнер полностью расслаблен. При чтении отрывка сле­дуйте тем же указаниям, что и в первом случае.

«Представьте, что вы стоите на травяном лугу — тихий, мирный луг, через который струится ма­ленький ручеек. Вы слышите, как вода приятно журчит поверх блестящих камней. Представьте, что идете и присаживаетесь, чтобы расслабиться на мягкой, теплой траве напротив одного из множе­ства тенистых деревьев близ ручья. Вы чувствуе­те, как ваше лицо овевает ласковый ветерок. Об­ратите внимание на синее небо и пушистые обла­ка. Приятное нежаркое солнце освещает ручей, отражаясь и сверкая в кристально чистой воде. Здесь красиво, мирно, тихо, не холодно и не жар­ко. Воздух чист и свеж, в нем разливается сладкий запах цветов. Вы впитываете звуки воды, ощуще­ние ласкового ветерка и мягкой травы, соприкаса­ющейся с вашей кожей; благоухание, окружающее вас. Вы ощущаете покой и умиротворение. При взгляде вверх по течению вы замечаете большой пятнистый лист, слегка изогнутый по краям, кото­рый неспешно подплывает все ближе и ближе к вам. Когда он оказывается рядом, вы открываете, что позволили всем вашим тревогам и заботам покинуть вас и перебраться на лист. Пусть свер­кающая чистая вода заберет лист вниз по течению, унося с ним все ваши невзгоды. Чувство глубокой умиротворенности и довольства переполняет вас, и все ваши чувства обостряются, вы сливаетесь с природой, ощущая себя и расслабленным, й осве­женным. Насладитесь картиной, и когда будете го­товы вернуться, мягко отпустите образ и откройте глаза».

Как вы с этим справились? Ощутили ветерок? Уви­дели воду, залитую солнцем? Если вы сумели пол­ностью развить этот образ, то, может быть, захотите сделать следующий шаг и вызвать свой собствен­ный. Для этого следуйте этапам упражнения 3.

Упражнение 3

Чтобы самостоятельно развить воображаемую сце­ну, вам нужно сначала подумать о месте, в котором вы, может быть, некогда побывали, или видели его на картине, или мечтали посетить. Затем подумайте о разных составляющих этого места. Горы или пля­жи? Светит ли солнце? Есть ли деревья и травы? Есть ли там птицы или животные? Постарайтесь вычленить яркие особенности сцены, взывающие ко всем вашим чувствам. Добившись этого, найдите время, чтобы описать их в привлекательной манере, усиливая ощущения и красоту картины. Эти приятные и расслабляющие элементы сцены затем можно объединить в повествовательной форме. Постарай­тесь не беспокоиться о достраивании предложений, просто развивайте сцену, которая вам нравится и за которой вы можете следовать.

Разработав собственную сцену, вы можете записать ее на пленку. В дальнейшем вы можете прослуши­вать ее в спокойной ситуации, чтобы еще больше развить в себе навыки релаксации. Спустя какое-то время запись вам уже не понадобится, и вы сможе­те самостоятельно расслабляться при помощи вооб­раженных сцен.

Психолог обычно занимается многими вопросами, касающимися копинга при хронических болях, на­пример релаксацией и методами контроля над обо­стрением болей. Особенно важной задачей является хорошая коммуникация в команде, равно как и ве­дение диаграмм. Психолог может проводить первич­ные интервью, чтобы определить наиболее адекват­ную форму лечения индивида. Если человек предпо­читает присоединиться к группе, то психолог может продолжить время от времени встречаться с ним индивидуально, чтобы оценить прогресс в достиже­нии целей и те или иные посторонние проблемы, о которых может сообщить пациент.

Важнейшим членом лечебной команды является и физиотерапевт. Физиотерапевт просвещает паци­ентов и проводит с ними практические занятия, обу­чая их гибкости в наращивании физических упраж­нений и постепенно увеличивая число упражнений на аэрацию. Кроме этого физиотерапевты встреча­ются с пациентами индивидуально, чтобы ознако­миться с их индивидуальными жалобами и оценить их способности и прогресс в достижении терапевти­ческих целей. Помимо физиотерапии задействован также эрготерапевт, чтобы помогать пациентам раз­рабатывать стратегии такого подхода к своей рабо­те, при котором не усиливаются боли. Вдобавок к этому некоторые пациенты нуждаются в професси­ональной переподготовке в определенных сферах, жизненно важных для их работы. Еще одним важ­ным членом противоболевой команды является фар­маколог. Этот специалист не только занимается ме­дикаментозным лечением, но и помогает тем, кто хочет сократить прием лекарств. Наконец, при том, что врачи обычно направляют членов в группу и от­слеживают прогресс в лечении, они доступны и для консультации. Врачи посещают многие группы, что­бы развеять расхожее убеждение в том, что боль рав­нозначна вреду.

Психология здоровья и профилактика

Профилактика подробно рассматривается в главе 14, но и здесь о ней приходится сказать несколько слов. Клинические психологи здоровья могут расходовать большую часть своего времени на «тушение пожа­ра», но занимаются и «пожарной безопасностью». Психологи достаточно подготовлены, чтобы иметь представление об этиологии расстройств и состоя­ний, представляющих риск для здоровья. Для многих проблем первичная профилактика означает ра­боту с детьми и просвещение их в отношении здоро­вого образа жизни. В Америке, например, стреми­тельно растущей проблемой является ожирение, от которого не защищены даже дети школьного возра­ста. Из расчетных данных следует, что избыточ­ный вес имеет место примерно у 11% школьников (Troiano, Flegal, Kuczmarski, Campbell & Johnson, 1995). Столь высокая частота ожирения может быть связана с неадекватным физическим воспитанием, слишком пассивным образом жизни, например в ре­зультате многочасового просмотра ТВ, отсутстви­ем привлекательного и питательного пищевого вы­бора или просто зеркальным отражением пышных форм родителей (генетическая предрасположен­ность к ожирению существует, но вряд ли способна вызвать крупные изменения во всей популяции). Примером стратегии вторичной профилактики, ори­ентированной на риск (или раннего выявления), яв­ляется консультирование женщин на предмет само­стоятельного обследования груди. Если самообсле­дование и не снижает вероятности развития рака молочной железы, то раннее выявление опухолей и соответствующее лечение весьма эффективны в про­филактике распространения этого смертельно опас­ного заболевания. Той же цели служит ежегодная маммография после 50 лет. Третичная профилакти­ка, или реабилитация, — обычное занятие психоло­гов здоровья, поскольку они лечат индивидов с пол­ностью развернутой симптоматикой и пытаются пре­дотвратить дальнейшее ухудшение или рецидивы. Например, человек с плохими зубами может на­столько бояться дантистов, что не обращает внима­ния на зубную боль — и в результате ему приходит­ся идти к челюстно-лицевому хирургу. Психолог здоровья помогает вооружить клиента необходимы­ми навыками копинга, например релаксации, чтобы выдержать процедуру. Или возможна ситуация, ког­да клиент страдает от хронической боли и переходит к сидячему образу жизни, считая, что физические упражнения усиливают боль. Психолог здоровья может привлечь физиотерапевтов и диетологов для разработки программы по возвращению клиента к активной жизни и укреплению его сил.

Так как многие проблемы со здоровьем имеют отношение к труду, выделилась специальная отрасль психологии здоровья — психология профессиональ­ного здоровья (Quick, 1999). В данном случае пси­хология применяется в условиях организаций для защиты и безопасности работников и окружающей их среды, а также с целью развития здоровых мето­дов работы и стилей жизни. Важным моментом в профилактической деятельности нередко бывает связь между работой и семьей.

МОДУЛЬ 11.3.ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ И ДЕПРЕССИЯ

Реальна ли польза от физических упражне­ний? Врачи общего профиля часто встречаются с депрессивными пациентами. Исследования пока­зывают, что от 6 до 8% амбулаторных больных, приходящих на первичный прием, страдают боль­шой депрессией. К счастью, депрессия очень не­плохо лечится. Наряду с различными современны­ми методами дополнительной формой лечения может быть физкультура. Она даже способна по­мочь профилактике депрессии у пока не страда­ющих ею лиц.

О чем говорят факты? Влиянию физических уп­ражнений на психологические параметры посвящены труды, число которых далеко перевалило за тысячу, и в подавляющем большинстве случаев было отмечено благоприятное влияние физкуль­туры и на здоровых, и на депрессивных индивидов. Ткачук и Мартин (Tkachuk & Martin, 1999) выяви­ли 14 хорошо выполненных экспериментальных и квазиэкспериментапьных исследовательских ра­бот, в которых субъектами были больные с клини­чески диагностированной депрессией. Они обна­ружили, что ни в одном проконтролированном ис­следовании не было найдено, что физкультура неэффективна. Упражнения на аэрацию (быстрая ходьба и бег трусцой] были эффективнее, чем плацебо или полное отсутствие лечения, а так­же—в некоторых случаях — чем разные формы психотерапии. Полезны и упражнения, не ставя­щие целью аэрацию. Достаточно быть просто ак­тивным и заниматься какой-нибудь разновидно­стью физкультуры. В одном исследовании, где субъектами выступили студенты колледжа в со­стоянии стресса и применялись физкультура, ре­лаксация или лечение отсутствовало полностью, было выяснено, что у тех, кто занимался физкультурой,показатели стандартного опросника по депрессии были ниже.

Но почему это помогает? Хотя не найдено ни од­ного исчерпывающего объяснения точного механизма, посредством которого физкультура улучша­ет настроение, было выдвинуто несколько правдо­подобных объяснений. Происходят физиологические изменения, например выброс эндорфинов, и упраж­нения наверняка снижают вес и улучшают здоровье. Психологические теории подключают ощущение возросшего мастерства или самоэффективности, отвлечение от неприятных мыслей й подкрепление позитивных когниций и настроения. Может играть свою роль снижение фрустраций и враждебности.

Должны ли мы просто советовать людям «за­няться физкультурой»? Хэйс [Hays. 1999) предоставляет практическую информацию касательно внедрения физкультуры в терапевтическую практи­ку. Некоторыми важными ключами к успеху в пред­ложении физкультуры как части лечебного подхода являются следующие: поддерживайте экспектации на реалистическом уровне, составьте осуществи­мый план, акцентуируйте приятные аспекты физ­культуры, будьте конкретны и побольше воодушев­ляйте пациентов. Конечно, если здоровье вызывает какие-то сомнения, люди должны проконсультиро­ваться у врача и только потом приступать к энергич­ной физической деятельности. Помешают ли упражнения другому лечению, и наоборот? Основные методы лечения депрес­сии навряд ли явятся препятствием к физкульту­ре, а упражнения могут поспособствовать психоте­рапии, когда цель состоит в повышении общего уровня активности пациентов наряду с другими позитивными переживаниями.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ

Продолжая обсуждать учет психологами физичес­ких процессов, разворачивающихся в организме, мы переходим от общей психологии здоровья к более узкой области. Нейропсихология связывает психо­логию с нервной системой, в частности с головным мозгом. Давайте сперва рассмотрим некоторых кон­кретных больных, привлекших внимание работаю­щих в этой области клинических психологов.

Тед недавно попал в автокатастрофу. В его машину с водительской стороны врезался пикап, проскочившим на красный свет. Тед был пристегнут ремнем, но уда­рился годовой о стекло и на несколько часов потерял сознание. Теперь, будучи выписан из больницы с легким параличом в правой половине тела, он столкнулся с необходимостью осмыслить долговременные послед­ствия своей травмы и адаптироваться к ним.

Сьюзен подарили па день рождения роликовые коньки. Катаясь г друзьями, она упала и ударилась головой и спиной. Она была в шлеме, но все равно полу­чила небольшую черепно-мозговую травму и ссади­ны. После падения Сьюзен, обычно энергичная и бод­рая, стала периодически испытывать необъяснимые приступы утомляемости и депрессии. Ее осмотрели несколько разных враче!¹!, и прошло больше года, прежде чем Сьюзен поставили диагноз мозговой травмы и дали некоторое объяснение ее странным симптомам.

Престарелая бабушки Инны живет с Ниной и ее роди­телями. За последние несколько лет у бабушки не­сколько усугубились проблемы с памятью.. Она быстро забывала о чем начинала говорить, и путалась в самых обыденных домашних' делах. Для семьи Нины все это представляло лишь мелкую проблему, однако бабушка отправилась погулять и заблудилась. Нина и ее родители глубоко обеспокоены предвари­тельным диагнозом болезни Альцгеймера.

У всех этих людей есть нечто общее. У каждого в какой-то степени нарушена работа мозга, и в ходе диагностики и лечения каждый it:t них был осмотрен клиническим нейропсихологом. Что такое ней­ропсихология? Чем могут быть полезны ее основ­ные принципы студенту-медику? Как повлияют эти принципы на ваши понимание и методы работы в психологии в будущем? Часть настоящей главы по­священа ответам на эти и сопряженные с ними во­просы.

Что такое нейропсихология?

Клиническая нейропсихология — раздел прикладной психологии, который занимается изучением влия­ния мозговых травм и дисфункций на поведение. Данная отрасль занимает любопытнейшее положе­ние где-то между неврологией и различными отрас­лями психологии и образования. На рис. 11.1 пока­зано, как техники нейропсихологической оценки со­прикасаются и пересекаются с соответствующими техниками смежных дисциплин.

Нейропсихология — специальность, но ее можно рассматривать и как часть психологии здоровья, а обе вместе они являются частью клинической пси­хологии вообще. Нейропсихологи широко представ­лены в междисциплинарных и мультидисциплинарных командах как часть современного медицин­ского подхода к лечению (Nelson & Adams. 1997). В условиях первичной помощи и ее повышенной сфокусированности на биопсихосоциальной модели клиническая нейропсихология является образчиком такого холистического и интегрированного подхода к оценке пациента (Bigler & Dodrill, 1997) и его ле­чению (Braverman et at., 1999). Нейропсихолог ищет различия в паттернах когнитивного и поведенческо­го функционирования у людей с дисфункцией моз­га и без нее.

Необходимо разграничить роли невролога и клинического нейропсихолога. Невролог — врач, обычно специализирующийся в оценке и фармако­логическом лечении заболеваний нервной системы. Клинический нейропсихолог — это, как правило, клинический психолог, прошедший дополнитель­ную подготовку и практику, касающиеся связей между головным мозгом и поведением. Клиниче­ские психологи обычно работают с психиатрами, неврологами, профессиональными терапевтами, физиотерапевтами, логопедами и другими специ­алистами в рамках скоординированного командно­го подхода, где каждый профессионал предостав­ляет информацию, полезную для остальных. Они часто работают в пределах или в контакте с реа­билитационными отделениями. В Соединенных Штатах докторские философские программы для специального тренинга в области нейропсихоло­гии можно пройти либо в докторантуре, либо пос­ле получения докторской (доктор философии или доктор психологии) степени в клинической психо­логии.

В программу входят основы курсов по нейроана­томии, когниции, психопатологии, а также такие области неврологической науки, как физиологиче­ская психология, нейрофармакология, и курсы, на которых лекции сочетаются с практическим клини­ческим нейропсихологическим тестированием в ус­ловиях супервизии. Дальнейшая подготовка, выхо­дящая за рамки выпускной курсовой деятельности, представляет собой интернатуру с клинической де­ятельностью в условиях супервизии и два дополни­тельных года специальной подготовки, которая именуется ординатурой или повышением квалифи­кации (Levin, 1994). После нескольких лет практи­ческой работы и сдачи экзаменов психолог может быть принят в Американскую Коллегию професси­ональных психологов в качестве специалиста по нейропсихологии.

Рис. 11.1. Нейропсихологическая оценка и ее соседи

Краткая история. Изучение разнообразных по­веденческих изменений после поражения отдельных частей головного мозга имеет давнюю историю. Древнейшие находки относятся к древнеегипетским материалам, датированным приблизительно 3000— 2500 гг. до н. э., где описываются физические особен­ности мозга и приводятся образчики случаев его по­ражения, включая лечебные рекомендации. Гален (130-200 гг. н. э.), врач римских императоров, лечил раненых гладиаторов. Именно в этом качестве он сделал прозорливые наблюдения, связав различные типы травм с последующими поведенческими изме­нениями.

Если перейти к сравнительно современной эпохе, то можно упомянуть Поля Брока, который в 1861 г. разработал важные теории локализации, опираясь на свою основополагающую исследовательскую работу с пациентом иод условным именем «Тан». Тан утра­тил речевую способность за 20 лет до кончины. Вы­полняя аутопсию, Брока обнаружил дефект в левом мозговом полушарии Тана — впоследствии это мес­то было названо зоной Брока. Это предоставило дан­ные в поддержку предмета, вызывавшего тогда оже­сточенные дебаты, — локализации функции. Благода­ря этому открытию Брока сумел убедить других, что различные части мозга действительно отвечают за специфические навыки и способности.

Другим показательным случаем эпохи Брока, придавшим импульс концепции локализации функ­ции, был случай Финеаса Гейджа (Barber, 1995). Добросовестный железнодорожный работник и ува­жаемый начальник, Гейдж был тяжело ранен в ре­зультате несчастного случая в 1848 г. Копьеподоб-ный стержень пробил ему череп, войдя через щеку, пройдя непосредственно за глазами и выйдя наружу близ макушки. Хотя поразителен сам факт того, что раненый выжил, у него развилось множество рази­тельных изменений в личности и поведении. Плохой импульсный контроль и нарушение способности к суждению сделали для Гейджа невозможным воз­вращение к прежней работе. Этот несчастный слу­чай изменил его до того, что он так и не смог вер­нуться к былым обязанностям. Он умер в нищете. В то время все это представилось случайной серией изменений его преморбидной (до несчастного случая) личности и поведения. С учетом наших сегодняшних представлений о связи между мозговыми зонами и разнообразными функциями, обслуживаемыми эти­ми зонами, в изменениях поведения Гейджа можно проследить относительно устойчивый паттерн.

Немного об основах нейроанатомии

Если вы таковы же, как и многие другие студенты-психологи, то изучение анатомии головного мозга и его связи с различными когнитивными и соматиче­скими функциями способно как отпугнуть, так и за­интриговать вас. Часто оказывается, что из матери­ала первых курсов студенты не вынесли ничего или почти ничего, что можно было бы использовать в качестве системы координат или базовых представлений при разговоре о необычных названиях и терминологии, неизбежных при знакомстве с азами устройства человеческого мозга. В то же время боль­шинство студентов отмечает, что знание даже самых основ строения мозга позволяет получить мимолет­ное, но крайне интригующее представление о том. как наш мозг направляет наши мышление, чувства и действия. Даже обычному обывателю некоторое представление о мозге помогает следить за новостя­ми об исключительно стремительных сдвигах в изу­чении мозга. Наша цель — подойти к подаче этого материала с дружеских и практических позиций По мере чтения справляйтесь с рис. 11.2 и 11.3.

Обзор нервной системы. Нервная система де­лится на два главных отдела: центральную нервную систему (ЦНС) и периферическую нервную систему (ПНС). ЦНС состоит из головного и спинного моз­га. Через ПНС она сообщается с остальным организ­мом. ПНС, состоящая из соматической и вегетатив­ной нервной системы, включает в себя все нервные структуры за пределами головного и спинного моз­га, как то: волокна, передающие информацию от кожных чувствительных рецепторов, или волокна, иннервирующие мышцы.

Вегетативная нервная система (ВНС) управля­ет внутренними органами, например сердцем и лег­кими. Занимаясь в основном непроизвольными со­матическими процессами, ВНС, по сути, представ­ляет собой две системы противоположного действия. Первая, симпатическая нервная система, занимает­ся возбуждением и подготовкой организма к реак­ции «бей или беги». Вторая, парасимпатическая не­рвная система, занимается восстановлением гомеостаза и снижением разнообразных физиологических ритмов (например, сердечного). Эти системы проти­воположного действия важны для глубинного пони­мания представлений о стрессе и релаксации, рас­смотренных в разделе, посвященном психологии здоровья.

Спинной мозг, заключенный в костный позвоноч­ный столб, чуть толще карандаша и отходит от го­ловного мозга, имея длину около 18 дюймов (при­мерно 46 см). Он сообщается с организмом ниже уровня головы при помощи двух типов нейронов — чувствительных и двигательных. Чувствительные нейроны передают информацию о боли, прикоснове­нии и других сенсорных событиях в спинной мозг и далее — в головной мозг. Действия, инициируемые головным мозгом, передаются мышцам и железам через двигательные нейроны.

Мозговой ствол. Головной мозг состоит из двух полушарий и мозгового ствола (продолжение спин­ного мозга в заднем отделе головного). Мозговой ствол подобен огромному распределительному щиту с группами нейронов и трактов, переносящих сигналы между мозговыми полушариями и спин­ным мозгом. Одно крупное скопление ядер образу­ет ретикулярную формацию, которая управляет ос­новными физиологическими функциями, напри­мер, дыханием и сном. Считается, что она также связана с фундаментальным параметром личности — экстраверсией.

Кзади от мозгового ствола находится мозжечок (cerebellum, от латинского «маленький мозг»). Он действительно похож на маленький мозг, имея ис­черченную поверхность и пару миниатюрных долей. Мозжечок объединяет зрительную и слуховую ин­формацию вкупе с обратной связью от наших мышц, суставов и сухожилий для координации движений тела. На рис. 11.3 мозжечок показан сбоку.

Выше мозгового ствола (прямо над ним) находит­ся небольшая область, которая называется средний мозг. Она важна тем, что содержит небольшое скоп­ление клеток, черную субстанцию, которые участву­ют в продукции допамина, помогающего регулиро­вать движения (об этом см. ниже). Сразу над сред­ним мозгом располагаются две крупные структуры, таламус и гипоталамус. Они составляют главную часть промежуточного мозга. Таламус представляет собой симметрично организованную область из двух долей. Его правая и левая доли соединены по сре­динной линии волокнами massa intermedia. Поисти­не будучи главной центральной станцией, таламус передает большие количества информации коре и подкорке, включая зрительную, слуховую и инфор­мацию о тактильной чувствительности.

Ниже таламуса (сразу под ним) находится гипо­таламус. Он играет важнейшую роль в опосредова­нии огромного количества биологических функций нервной системы, например, паттернов поведения, связанных с агрессией и аппетитом (сексуальных и пищевых). Двумя другими структурами промежу­точного мозга являются сосцевидные тела и гипо­физ. Гипофиз управляется гипоталамусом и выделя­ет гормоны, которые в свою очередь стимулируют выделение в организме других гормонов. Насчет со­сцевидных тел считается, что они играют роль в на­учении и памяти.

Корковые и подкорковые ядра. Может быть, вам будет удобнее представить позвоночник в виде тро­сти, увенчанной таламусом-набалдашником. Таким путем подкорковые структуры лимбической системы покажутся едва ли не рукой, возложенной на набал­дашник. Лимбическая система окружает таламус, ведая, главным образом, регуляцией эмоций. С точ­ки зрения эволюции лимбическая система вполне может быть древнейшей частью головного мозга. Хотя образована лимбическая система несколькими ядрами, для нашего рассмотрения, наверное, наи­большую важность представляют миндалина, пшпо-камп и сосцевидные тела.

Миндалина может поражаться при травмах ви­сочной доли, инфекции herpes simplex и некоторых дегенеративных заболеваниях (таких как болезнь Альцгеймера и болезнь Пика). Гиппокамп и сосце­видные тела могут поражаться при травмах, ал­коголизме и дегенеративных заболеваниях. Пора­жение этой области мозга также встречается у па­циентов с Корсакоаским синдромом (состояние, связанное с алкоголизмом или недостаточным пи­танием). Симптомами бывают потеря памяти на недавние события, конфабуляции и трудности с при­обретением новой информации.

Базальные ганглии — второй важный комплекс подкорковых ядер. Миндалина является частью как лимбической системы, так и базальпых ганглиев Базальные ганглии играют значительную роль в дви­жении. Оказывается, что они участвуют в сложных моторных движениях. Поражение этой области на­блюдается у пациентов с болезнями Паркинсона и Гентингтона.

Кора, Последняя часть нашего беглого знаком­ства с анатомией касается части мозга, которая на­зывается церебральной корой. Если вы когда-нибудь видели модель или изображение головного мозга, то сразу замечали наличие двух полушарий. Эти полу­шария соединены друг с другом на субповерхност­ном уровне. Разделяющая их борозда называется продольной бороздой. Далее следует общее описание различных функций основных корковых зон.

Обработка зрительной информации и ее ограни­ченная интерпретация осуществляются в затылоч­ных (задних) долях. Слуховые и языковые функции представлены в височных долях. Соматосеисорная осознанность и мультисенсорная интеграция соот­ветствуют, главным образом, теменным долям. Спо­собностью к абстрактному мышлению, саморегули­рующему поведению (или импульсному контролю) и самообслуживанию заведуют лобные доли. По-ви­димому, у вышеупомянутого железнодорожника Финеаса Гейджа, которому пробило череп стальным стержнем, было тяжелое повреждение лобных долей.

Давно было установлено, что каждая половина мозга получает нервные импульсы от и направляет их к (т. е. контролирует) противоположной стороне тела. Поэтому понятно, почему у Теда, попавшего в автоаварию и серьезно повредившего двигательную область в левом мозговом полушарии, развился пра­восторонний гемипарез. Неврологи и нейропсихологи измеряют право- и левосторонний нерформанс и путем сравнения с нормальными различиями меж­ду правой и левой сторонами могут делать серьезные выводы об эффективности или неэффективности левого и правого полушарий.

Как правило, у правшей речевыми функциями заведует, по всей вероятности, левое полушарие. Левое полушарие также опосредует логическую об­работку информации, особенно действия серийного или последовательного характера. Правое полуша­рие, по всей вероятности, больше ведает простран­ственными отношениями и холистическим решени­ем проблем. Говоря в обоих случаях «по всей веро­ятности», мы имеем в виду, что данное разделение функций не является неизменным — речевые функ­ции у левшей нередко отличаются обратным паттер­ном. Тем не менее «популярная психология» часто сильно преувеличивает асимметричные функции полушарий. Представления, согласно которым «ло­гикой заведует левое полушарие» или «рисованием заведует правое полушарие», похоже, намного опе­режают имеющиеся данные, и следует проявлять осторожность, прежде чем называть конкретные сложные паттерны поведения сугубо «правополушарными» или «левополушарными».

Нейропсихологическая оценка

В историческом плане первые попытки психологов создать один-единственный тест на поражение моз­га, или «органику», выглядят ограниченными или неправильно направленными. Даже из только что представленного краткого обзора мозговых функций явствует наличие их сложного взаимосвязанного набора. Как часто бывает, многие первые нейропсихологичеекие тесты были единичными тестами зри­тельной памяти и зрительно-моторных и простран­ственных способностей. Они испытывались так: па­циентам показывали отдельные фигуры и после паузы просили нарисовать их по памяти или просто засекали время, которое уходило у пациента на то, чтобы локализовать и отметить определенную фор­му в поле отвлекающих или сходных форм. Подоб­ные тесты дают представление о совокупности опре­деленных функций, но упускают из виду крайне важные функции языка, речи, чтения, другие виды памяти и решение сложных задач, если назвать лишь некоторые упущения.

Как упоминалось в главе, посвященной обследо­ванию, нейропсихологическое обследование обычно происходит в сочетании с неврологическим, которое часто выполняет невролог, проверяющий такие фун­кции, как рефлексы, координация деятельности глаз и рук и чувствительность в конечностях. Однако в отличие от кропотливого неврологического осмотра для оценки работы нервной системы как таковой нейропсихологическая оценка стремится охарактери­зовать когнитивные, эмоциональные или двигатель­ные функции и дисфункции. Одна из главных целей этого — определить степень травмированности паци­ента и способствовать составлению оптимального плана лечения, включающего соответствующие реа­билитационные услуги. Определение локализации и прогрессирования повреждения или заболевания является частью задачи такого рода оценки.

До развития современных техник нейровизуализации для установления локализации мозговых по­вреждений широко применялись нейропсихологические тесты. В последнюю половину XX в. появи­лось много новых техник нейровизуализации. При компьютерной аксиальной томографии (КАТ) при­меняются множественные рентгеновские лучи, сово­купно обрабатываемые компьютером. При магнит­но-резонансной томографии (МРТ) используются безвредные радиоволны, их взаимодействие с моз­гом измеряется компьютером для получения изоб­ражений мозга. При позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) применяется вводимый внутривенно слегка радиоактивный раствор, после чего измеряет­ся скорость абсорбции (очень активные клетки аб­сорбируют больше), чтобы исследовать метаболи­ческую активность мозга. Все эти техники по-разно­му сензитивны к различным видам мозговой (а также иной тканевой) патологии. Электроэнцефалография (ЭЭГ) неизменно интересует психологов с момента ее открытия в 1920-х гг.; это способ зарегистрировать электрическую активность мозга («мозговые вол­ны») при помощи проводов, прикрепляемых к волосистой части головы. Как явствует из материала мо­дуля 11.4, были разработаны более сложные и эк­стенсивные методы.

Даже при значительном прогрессе в визуализации важным средством определения локализации воз­можных мозговых очагов, или повреждений, а также осмысления и количественной оценки эмоциональ­ного поведения в результате поражения мозга по-прежнему остается нейропсихологическое тестиро­вание. Непосредственно наблюдаемые и доступные проверке паттерны поведения особо важны для раз­работки лечебных и реабилитационных мероприя­тий. Поэтому большинство нейропсихологон при­знает, что, особенно при начальной оценке пациен­та, необходимо последовательно проверить широкий круг функций и лишь потом идентифицировать сильные и слабые качества и потенциальные зоны соответствующих повреждений. Необходимость в оценке широкого круга функций привела к разра­ботке стандартных обойм. Американская ассоциа­ция психологов (ААР, 1985b) установила соответ­ствующие стандарты для развития и использования всех психологических тестов, включая вопросы валидности, надежности и норм.

Тестовые обоймы — Рейтан. Среди стандарт­ных обойм на первый план выступает работа Раль­фа Рейтана и его коллег (см., например. Reitan & Davidson, 1974; Reitan & Wolfson, 1985, 1995). Опи­раясь на ранние труды Уорда Холстеда, Рейтан раз­работал три обоймы — по одной для взрослых, де­тей старшего возраста и младшего возраста. Каждая обойма подразумевает около 10 процедур, многие из которых приносят несколько результатов или пока­зателей. Валидизацию процедур Рейтана для взрос­лых и старших детей нужно назвать впечатляющей. Он и его коллеги, а также другие ученые провели большой объем формальных исследований. Они представили конкретные примеры случаев, когда нейропсихологп правильно предсказывали локали­зацию опухоли до посмертного исследования и на­ходили очаги, которые не удалось увидеть посред­ством КАТ. Стратегия Рейтана для построения тес­тов была изначально эмпирической: сохраняйте процедуры, которые отличают людей без нарушении от людей с независимо установленными нарушени­ями, и отвергайте те, которые этого не делают. Рей­тан настаивает, чтобы нейропсихологнческие ре­зультаты характеризовались посредством четырех методов выведения заключений:

1. Уровень перформанса. Насколько хорошо данный человек выполнил действие по сравнении) с нор­мальным, не имеющим нарушений человеком того же возраста? Уровень перформанса — норматив­ное понятие, знакомое большинству психологов.

2. Паттерны перформанса. Имеются ли у пациента отдельные сферы очевидного упадка или неэф­фективности, не поддающиеся простому объяснению? Аналогично разбросу очков при выполне­нии субтестов Векслера (упоминавшихся в гла­вах, посвященных оценке), рейтановский анализ паттернов перформанса делает выводы из харак­тера низких и высоких показателей.

МОДУЛЬ 11.4. ЭЭГ И ГЕОДЕЗИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ СЕТКА

При изучении активности человеческого мозга часто приходится изучать стремительно меняющиеся собы­тия. Это может быть невозможно при использовании нейровизуализации кровотока посредством, к приме­ру, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или функциональной магнитно-резонансной томогра­фии (фМРТ), так как после когнитивного процес­са успевает пройти несколько секунд. Из-за этой проблемы исследователи переходят к усовершен­ствованию электроэнцефалографии (ЭЭГ), спосо­ба регистрации электрических разрядов с различ­ных участков волосистой части головы, который пер­воначально был разработан в 1920-х гг. Антоном Бергером, австрийским психиатром. С ЭЭГ работают многие психологи, так как эта процедура не инвазивна и не требует ни введения красящих веществ, ни подкожных манипуляций.

Геодезическая сенсорная сетка (ГСС) (Tucker, 1 993) — важная и прогрессивная техническая раз­работка, удовлетворяющая потребность в сгущен­ной и более экстенсивной записи. При ГСС ис­пользуется куполообразный колпак, способный разместить много датчиков, распределенных по поверхности головы; каждый датчик помещен в пропитанную солевым раствором губку в составе геодезической натянутой структуры, образованной эластическими проводами (см. рисунки модуля). Если напряжение равномерно распределено по по­верхности сферы, подобной мыльному пузырю, то поверхностное натяжение уравновешивается дав­лением, направленным из всех точек поверхности в центр сферы, как это бывает с воздухом внутри мыльного пузыря. Если между всеми парами сети датчиков существует равное натяжение, то сетка расположит все датчики так, чтобы все пары нахо­дились на одном расстоянии друг от дружки. Каждая линия является геодезической, будучи кратчай­шим расстоянием между двумя точками на поверх­ности сферы, благодаря чему образуется система треугольников, приближающаяся к сферической по­верхности. Крайне слабые электрические токи, вы­рабатываемые мозгом, проводятся от каждого дат­чика по проводам к прибору, который увеличивает токи и регистрирует посекундные изменения на эк­ране компьютера. Их можно изучать в исследова­тельских или клинических целях.

Таккер и его коллеги выполнили много работ с при­менением ГСС. Помимо прочих находок, одна иссле­довательская программа (Chung et al., 1996) пока­зала, что студенты, подверженные пессимистическо­му настроению, продемонстрировали предвзятость в ожидании негативных биографических итогов, и этот негативизм был виден по данным, снимавшимся с некоторых участков задней части скальпа. У субъек­тов с оптимистическим настроением также наблюда­лась дифференциация между плохими и хорошими итогами, но изменения электрических потенциалов специфически отмечались в медиальных фронталь­ных зонах. Еще в одной работе (Tucker, Hartry-Speiser, McDougal, Luu & deGrandpre, 1999) проверялась ги­потеза о том, что депрессивные лица выказывают нарушение пространственной когниции, что может отражать влияние аффективного возбуждения правополушарной когниции. Студенты-испытуемые, де­монстрировавшие индивидуальные различия в на­строении и уровне возбуждения, выполняли зада­ние на пространственную память с подсоединением 64-канальной ГСС. Правополушарная специализа­ция для этого задания на пространственную память была подтверждена, и эта полевая асимметрия воз­растала при повышении сложности задания. Боль­ший задний негативизм в отношении хороших (в отличие от плохих] наметок может говорить о том, что внимание было адресовано локализациям хороше­го. Высказывалось предположение о правополушарной сензитивности к настроению. Интересно, что негативизм медиального отдела лобной доли вызы­вался плохими наметками. Для фронтального эф­фекта может быть важна мотивация: он был выражен больше у испытуемых, которые заявляли у себя высокое либо позитивное, либо негативное аффек­тивное возбуждение в процессе выполнения зада­ния. Как явствует из этих исследований, существуют серьезные возможности для дальнейших исследова­ний с применением этого неинвазивного способа изучения мозговой активности

3. Право- и левосторонние сопоставления. Находят­ся ли правосторонний и левосторонний перформанс в нормальном отношении друг к другу? Сравнительный перформанс правой и левой кис­ти, отражающий сравнительный перформанс ле­вого и правого мозгового полушария соответ­ственно, известен из опыта. Выводы делаются ис­ходя из аномальных результатов.

4. Патогномоничные признаки. Есть ли в записи ка­кие-то признаки, которые патогномоничны или заставляют заподозрить органическую патоло­гию? К таким признакам можно отнести очевид­ные ошибки при выполнении простых вербаль­ных заданий, написании своего имени или ко­пировании простых фигур. Также значимыми признаками являются персеверация (повторение без надобности) и забывание инструкций в про­цессе выполнения задания.

Другие подходы. В ходе нейропсихологической характеристики широко применяется также ранее упоминавшаяся «Шкала Векслера для измерения взрослого интеллекта-Ill» (WAIS-III; Weschler, 1997). WAIS-III (наряду со своей предшественницей WAIS-R) — единственный часто используемый из­меритель взрослого интеллекта. При тестировании детей наиболее распространенной версией является «Шкала Векслера для измерения детского интеллек­та» (WISC-III). Эти тесты Векслера описаны в гла­ве 4. Важно, что результаты тестов Векслера не толь­ко характеризуют общий интеллект у большинства нейропсихологических пациентов, но дают полезные указания насчет специфических когнитивных фун­кций.

Популярна также обойма Голдена. Его стратегия состояла в том, чтобы создать и валидизировать обойму количественно определенных заданий для отражения концептуальной схемы мозга, впервые выдвинутой русским нейропсихологом Лурия. Со­гласно Мозесу (Moses, 1997), исследование надеж­ности и валидное™ «Нейропсихологической обой­мы Лурия—Небраска по Голдену» («Golden's Luria— Nebraska Neuropsychological Battery» LNNB-1 и ее дополнительной формы, LNNB-2) убедительно под­твердило достоинства этих клинических шкал.

Не все нейропсихологи согласны с тем, что самый подходящий метод обследования — это применение отработанной обоймы тестов и заданий. Стратегия Мюриель Лезак отличается большей гибкостью, на­чинаясь с нескольких стандартных интервью и про­цедур, после чего на основании первоначальных ре­зультатов продолжается отбор дополнительных, более специализированных измерений. При использо­вании этого метода труднее ответить на вопросы о стандартизации и валидизации, но Чичетти (Cic-chetti, 1994) делает вывод, что хотя «наилучшего» подхода может и не быть, вопросы валидности и на­дежности теста являются главными при принятии соответствующих решений. Вдобавок к этому в сво­их книгах Лезак (Lezak, 1983, 1995) дает превосход­ные всесторонние обзоры специализированных ней­ропсихологических измерений (см. также Spreen & Straus, 1998.)

Таким образом, при использовании фиксирован­ной обоймы нейропсихолог дает всем пациентам одни и те же общие серии тестов. Напротив, при нейропсихологической оценке с использованием гибкой обоймы тесты отбираются в зависимости от вопроса, поставленного при направлении, и непос­редственного наблюдения за перформансом паци­ента. Обойму можно применять наряду с отдельны­ми компонентами других тестов. Бентон (Benton, 1992) сразу указывает на то, что это может растя­нуть и без того продолжительное тестирование. Другой выход — тщательный выбор специфических тестов. В зависимости от того, как пациент справ­ляется с основной обоймой, а также от непосред­ственных наблюдений, анамнеза пациента и вопро­сов, звучащих в направлении, нейропсихолог может дополнить основную обойму избранными специфи­ческими тестами.

Нормального перформанса может не быть иногда и до черепно-мозговой травмы или заболевания моз­га. В подобном случае любое нормативное сравнение после травмы наверняка окажется не слишком по­лезным, а потому нейропсихологам, скорее всего, придется устанавливать преморбидный уровень ин­теллекта индивида. Одним из способов сделать это является прямое сравнение результатов тестирова­ния, полученных до травмы или заболевания. Иног­да удается раздобыть результаты школьных тестов интеллекта или другие записи, но в подавляющем большинстве случаев выясняется, что до возникно­вения патологии никакого тестирования не проводи­лось. Таким образом, прямое сравнение осуществля­ется сравнительно редко, и прибегают обычно не к нему, а к примерной оценке преморбидного интеллекта. Этот расчет опирается на то допущение, что давние словарные навыки и навыки узнавания при травме страдают реже, чем усвоенное недавно. Спе­циально для этой цели был разработан «Нацио­нальный тест чтения для взрослых» («National Adult Reading Test», NART; Nelson, 1982; Nelson & Willison, 1991). Грейвз, Карсвелл и Сноу (Graves,

Carswell & Snow, 1999) хорошо отзываются о сензи-тивности NART и других инструментов примерной оценки преморбидного интеллекта. У здоровых ин­дивидов влияние возраста и образования на когни­тивные навыки и способности относительно неиз­менно, но может быть чрезвычайно вариативным в сочетании с поражением мозга (Martin, 1999; Vega, 1997).

В заключение мы можем сказать, что в комбина­ции с неврологическими осмотрами и техниками нейровизуализации нейропсихологическне тесты являются важными инструментами для измерения эффектов любых мозговых поражений. Техники ви­зуализации не могут сказать нам, в чем нарушены поведенческие функции или насколько легко будет пациенту усвоить новые навыки. Потребность в ней­ропсихологии весьма велика, так как в последние годы число выживших после черепно-мозговых травм возросло. Таким же образом имеет место наращива­ние программ реабилитации для больных, перенес­ших такие травмы, в которых принимают участие многие клинические нейропсихологи (Nelson & Adams, 1997).

ПСИХОФАРМАКОЛОГИЯ

Клинические психологи обязаны знать о влиянии лекарств на эмоции, мышление и поведение. Они часто работают с пациентами, которые принимают и другие назначенные им препараты. Помимо необхо­димости в общем представлении об основных фун­кциях фармакологии, у некоторых клинических психологов могут быть более прямые обязанности. В некоторых американских штатах была идея наде­лить психологов со специальной подготовкой по психофармакологии правом назначения лекарств. Дунивин и Орабона (Dunivin & Orabona, 1999) опи­сали двухлетний демонстрационный проект Мини­стерства Обороны, в рамках которого психологи выписывали лекарства. Уигшнс (Wiggins, 1999) со­общил, что психологи имеют право выписывать ле­карства на американской территории острова Гуам и что аналогичные меры были приняты в ЮАР. Эта тенденция может продолжиться, однако среди пси­хологов идут серьезные споры по поводу желатель­ности дальнейшей «медикалпзации» психологии и расширения специализации и широты охвата данной области. В любом случае данное поветрие заостряет внимание на важности знания некоторых общих классов и специфических функций лекарств в их влиянии на людей.

Психофармакологией называется изучение пре­паратов, которые изменяют действия, контролиру­емые нервной системой. Нейрофармакологическпе средства — широко назначаемое и важное семей­ство терапевтических средств, применяемых для лечения патологии в диапазоне от депрессии до болезни Паркинсона. Речь здесь идет о прописы­ваемых фармацевтических психотропных сред­ствах, т. е. о лекарствах, которые врачи и другие наделенные таким правом специалисты применя­ют из-за их эффектов, воздействующих на созна­ние или настроение. Существуют и другие психо­тронные средства, неохваченные в данном разделе, которые в Соединенных Штатах и большинстве го­сударств запрещены, например, ЛСД и метамфетамин, представляющие важность для клиницистов, работающих с наркоманами и токсикоманами. Мы не будем говорить о некоторых распространенных наркотиках, разрешенных законом, к примеру ко­феине и алкоголе, которые часто употребляются из-за их психологических эффектов (Snel & Lorist. 1998). Кроме того, многие люди занимаются само­лечением, применяя травы, например зверобой, обладающий, как считают, антидепрессивным дей­ствием, однако трав мы здесь касаться не будем. Ценность трав и прочих народных средств вызы­вает серьезные сомнения, так как они не подвер­жены сертификации и исследованиям, которых требуют прописываемые препараты. Мы сосредо­точимся на тех прописываемых лекарствах, кото­рые часто применяются в клинической практике. Похоже, что скорость, с которой во второй поло­вине XX в. появлялись новые психотропные сред­ства (влияющие на сознание или настроение), по мере углубления в век XXI сохраняется и даже нарастает.

Взаимодействие нейротрансмиттеров с рецепторами

Нервная система, как и любая другая, нуждается в механизме для коммуникации. Нейротрансмиссия, электрохимический процесс, является одним из ме­ханизмов, который нервная система использует для коммуникации. Нейроны передают друг другу сиг­налы посредством молекул, известных как нейро-трансмиттеры. которые являются составной час­тью центральной нервной системы, и результатом оказывается либо повышение, либо снижение не­рвной активности. Многие нейропсихологические расстройства связаны с измененной активностью или анормальными уровнями содержания нейро­трансмиттеров, а врачебное вмешательство по лече­нию симптомов пытается изменить уровни нейро­трансмиттеров в нервной системе. Стадии взаимо­действия нейротрансмиттеров показаны на рис. 11.4.

Что касается функции, важно помнить, что це­лью нейротрансмиссии является коммуникация. Чтобы процесс коммуникации состоялся, необхо­димо взаимодействие двух или большего числа ней­ронов. Когда один нейрон взаимодействует с дру­гим, этот процесс происходит в зоне контакта, на­зываемой синапсом. Рецептор — участок нейрона, с которым связываются нейротрансмиттеры, чтобы произвести эффект. С рецепторами могут связы­ваться вещества, отличные от нейротрансмиттеров; например, это могут делать гормоны и лекарствен­ные препараты, чтобы либо повысить, либо затор­мозить активность. Связывание препаратов с ре­цепторами выступает в качестве основополагающей концепции в психофармакологии.

Препараты связываются с рецепторами и обра­зуют комплекс, который, в свою очередь, приводит к измененной синаптической трансмиссии. Медикаментозно синаптическую трансмиссию можно изменять четырьмя основными способами. Одни пре­параты блокируют или усиливают синтез нейротран-смиттера. Вторые могут блокировать или усиливать обратный захват трансмиттера. Обратный захват — процесс, посредством которого пресинаптический нейрон забирает назад часть изначально выделен­ного нейротрансмиттера. Третий способ заключает-ся в том, что лекарства могут просто усиливать выб­рос желаемого химического мессенджера. Четвертый способ: лекарства могут блокировать или усиливать энзиматическое расщепление нейротрансмиттеров. Все эти 4 механизма позволяют назначенным препа­ратам либо имитировать, либо ингибировать нор­мальную нейротрансмиттерную реакцию. Когда препарат имитирует действие нейротрансмиттера, его называют агонистом. Напротив, когда лекар­ство блокирует действие трансмиттера, его имену­ют антагонистом.

Типы нейротрансмиттеров

Особую психофармакологическую важность пред­ставляют следующие нейротрансмиттеры: норэпинефрин, допамин, серотонин, ацетилхолин и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Большинство ней­ротрансмиттеров (кроме ГАМК) сосредоточено в ограниченных областях мозга, называемых ядрами. Ядра мозга по существу являются организованными участками нервной ткани, которые объединяются для контроля над специфическими функциями не­рвной системы. Ядра нейротрансмиттеров распола­гаются в различных отделах нервной системы. Норэпинефрин (и его производное эпинефрин) чаще всего образуется в ретикулярной формации мозго­вого ствола. Допамин содержится главным образом в черной субстанции базальных ганглиев. Производ­ством серотонина заведует, в основном, мозговой ствол, а продукция ацетилхолина в целом связана с базальными отделами переднего мозга. ГАМК распространена по всей нервной системе.

Вопросы психофармакологической эффективности

Эффективность фармакологического вмешательства от природы зависит от двух разных моментов. Пер­вым является конкретный тип патологии, который лечится препаратом. Некоторые нарушения и симп­томы реагируют на медикаменты лучше, чем другие. Например, фармакологическое лечение шизофрении эффективно в плане ослабления определенных по­зитивных симптомов, как то: галлюцинаций и бре­да. Напротив, негативные симптомы шизофрении (такие как алогия, резко обедненная речь; и абулия, отсутствие инициативности и постоянства при вы­полнении задач) не слишком поддаются медикамен­тозному лечению. Вторым моментом является по­нятие индивидуальной вариативности. Лекарства влияют на всех по-разному, и какое-то отдельное средство не всегда помогает всем и каждому. При оценке реакции на медикаментозное лечение и вопросов работоспособности клиницисты должны учи­тывать следующие источники индивидуальной вари­ативности: вес тела, возраст, анамнез, прием других препаратов, вопросы переносимости, эффект плаце­бо, генетическая предрасположенность, питание и согласие пациентов. Все это требует надлежащей подготовки и опыта.

Нейротрансмиттерные системы

Сейчас, когда основные концепции фармакологии уже устоялись, фокус внимания будет смещаться к концептуализации нейротрансмиттеров с системных позиций. Нейротрансмиссия представляется слож­ной, так как подразумевает множество сосуществу­ющих процессов и взаимодействий. Чтобы понизить сложность, трансмиссию выгодно рассматривать как взаимодействие различных нейротрансмиттерных систем. В этом смысле систему можно определить как группу центральных клеток, выполняющих специализированную функцию. Нейротрансмиттер:. укладываются в системное воззрение, ибо каждом;, трансмиттеру свойственны свои собственные невро­логические функциональные импликации. Более того, большинство нейротрансмиттеров сосредоточе­но в ядрах со специфическими проводящими путя­ми. Следовательно, если говорить упрощенно, ней­ротрансмиттеры можно классифицировать как сис­темы, основанные на этих характеристиках. Трем.-: основными нейротрансмиттерными системами явля­ются адренергическая/допаминергическая, холинергическая и серотонинергическая системы. Для ком­муникации в каждой системе используется один ил;: несколько нейротрансмиттеров. Кроме того, для психофармакологии крайне важны ГАМК-нейроны, н< в силу отсутствия фокальной организации их нельзя определить как систему.

Адренергическая/допаминергическая система Вообще под термином адренергическая система пони­маются любые структуры или ядра, которые связань: с продукцией норэпинефрина, эпинефрина или донамина. С точки зрения психофармакологической зна­чимости, разговор об адренергической системе сосре­доточится главным образом на допаминергическои системе. В допаминергическои системе содержатся ядра допамина, которые образуются клетками сред­него мозга и гипоталамуса. Допаминергические аксо­ны задействованы в аффективных расстройствах и неровных движениях. Эти аксоны сообщаются со многими корковыми и подкорковыми зонами, вклю­чая лимбическую систему и лобную кору.

Болезнь Паркинсона (БП) — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, которое приводит к двигательным аномалиям в связи с пониженным уровнем допамина (Ito et al., 1999). Таким образом, лекарственная терапия БП действует через меха­низм, который повышает уровень допамина в базаль­ных ганглиях и допаминергическои системе. Чтобы повысить содержание допамина, лекарства либо по­вышают синтез, либо препятствуют энзиматическому расщеплению нейротрансмиттера. К некоторым показательным препаратам для лечения БП относят­ся амантадин (Симметрел), бромокриптин (Парлодел) и сочетание леводопы и карбидопы (Синемет). При обсуждении лекарственных средств мы будем сперва приводить родовое название без заглавной буквы (генерик) и сопровождать это примером тор­гового наименования, заключенным в круглые скоб­ки. Как правило, торговые названия известны луч­ше. К побочным эффектам, наблюдаемым при при­еме допаминовых агентов, относятся дискинезия (нарушение движений), тошнота и спутанность со­знания. В лечении симптомов БП применяются так­же два новейших допаминовых агониста: прамипек-сол (Мирапрекс) и ропинирол (Реквип). Два эти агента были первыми, которые одобрили для приме­нения как на развернутых, так и на ранних стадиях БП. Сверх того, похоже, что у новейших агентов меньше побочных эффектов и меньше «эффектов из­нашивания», чем у препаратов старшего поколения (Portyansky, 1997).

Шизофрения — расстройство, которое характери­зуется измененным поведением, включая галлюци­нации, бред и дезорганизацию мышления. Изменен­ное поведение связано с повышенным уровнем допамина и повышенным количеством допаминовых рецепторов в мозге (Remington & Kapur, 1999). По­этому лекарственная терапия, нацеленная на лече­ние шизофрении, действует через механизм, кото­рый снижает уровень нейротрансмиттера в допа-минергической системе. Для снижения допамина препараты действуют, главным образом, через анта­гонизм с допаминовыми и другими адреиергически-ми рецепторами. Типами лекарств, которым присущ допаминовый антагонизм, являются традиционные антипсихотические средства и атипичные ацтипси-хотические средства.

Традиционные препараты блокируют многочис­ленные адренергические рецепторы в центральной нервной системе и все могут вызвать серьезные на­рушения движений (поздняя дискинезия) и побочные кардиологические эффекты. В числе традиционных антипсихотиков можно назвать бутерофеноновый препарат галоперидол (Галдол) и фенотиазиновый препарат хлорпромазин (Торазин).

Некоторые атипичные антипсихотики избира­тельно действуют на допаминовые рецепторы, и по­бочные двигательные эффекты (вроде поздней дис-кинезии) последовательно устраняются (Khan et al., 1998). К часто назначаемым атипичным антипсихо-тиком относится клозапин (Клозарил). Высказыва­ется предположение, что атипичные антипсихотики могут быть особенно полезны при коррекции гипо­функции аглутаматных рецепторов, которая лежит в основе когнитивного распада и негативных симп­томов при шизофрении. Областью значительного научного интереса является нейропсихологическая оценка когнитивных эффектов атипичных антипси­хотиков. Представляется, что эти препараты тонко улучшают когнитивную функцию и память. Клоза­пин (Клозарил) был первым атипичным антипсихотиком, выпущенным на рынок в Соединенных Шта­тах. К сожалению, при его применении отмечена 1% частотность агранулоцитоза, что требует еженедель­ных анализов крови, а также другие неприятные эф­фекты: набор веса, слюнотечение и судороги при не­адекватной дозировке. Есть еще три атипичных ан-типсихотика, у которых меньше побочных эффектов, чем у клозапина, и которые не требуют исследова­ния крови. Это оланзапин (Зипрекса), рисперидон (Риспердал) и кветиапин (Ссроквел).

Аффективное расстройство затрагивает эмоции, чувства и жизненные переживания человека. Такие аффективные расстройства, как униполярная и би­полярная депрессия, связаны с катехоламинами в адренергической системе. Депрессивные симптомы способно спровоцировать снижение уровня любо­го катехоламинового нейротрансмиттера (Zangcn, Overstreet & Yadid, 1999). Поэтому лекарственная терапия при депрессии действует через механизм, который повышает содержание катехоламинов в до-паминергической системе. Тремя типами специфических антидепрессантов, влияющих на адренерги-ческую систему, являются ингибиторы моноамино-оксидазы (МАО), трициклические антидепрессанты и атипичные антидепрессанты. Все эти семейства препаратов повышают содержание катехоламиновых нейротрансмиттеров на нейрональном уровне.

Ингибиторы МАО повышают адренергические катехоламины, предотвращая расщепление нейротранемпттеров энзимом моноаминооксидазой (Feighner, 1999). Ингибиторы МАО эффективнее, но и опаснее трициклических препаратов. Показательными образ­чиками ингибиторов МАО являются фенелзин (На-рдил) и транилципромин (Парнат). К побочным эф­фектам ингибиторов МАО относятся гипотензия, го­ловокружение, анорексия, тошнота и импотенция. Более того, пациенты, принимающие ингибиторы МАО, должны изменить диету и исключить продук­ты с высоким содержанием тирамина, например лю­бые несвежие или ферментированные продукты. Во избежание гипертонического криза необходимо сле­дить за приемом сопутствующих препаратов.

Трициклические антидепрессанты повышают уров­ни катехоламинов, блокируя обратный захват этих трансмиттеров (Feighner, 1999). Блокирование об­ратного захвата приводит к накоплению трансмит­теров в нервных окончаниях. Выгодность трицикли­ческих антидепрессантов состоит в том, что они, как правило, обходятся дешевле, чем новейшие антидеп­рессанты. Однако поскольку они связываются со многими рецепторными участками, постольку воз­никает множество нежелательных побочных эффек­тов, что потенциально ограничивает их исправный прием. В число трициклических антидепрессантов входят амитриптилин (Элавил), нортриптилин (Авентил) и имипрамин (Тофранил). Имипрамин применяется также при лечении энуреза, но дози­ровку надо пристально отслеживать из-за отличия метаболизма лекарства у детей. При назначении три­циклических антидепрессантов детям мониторинг параметров должен включать в себя базовую ЭКГ с последующим контролем кардиологических пара­метров. К общим побочным эффектам трицикличес­ких антидепрессантов относятся седативное дей­ствие, гипотензия, набор веса, тошнота и затумани­вание зрения. При их передозировке также чаще, чем в других случаях, наступает летальный исход.

Отдельные атипичные антидепрессанты селек­тивно ингибируют обратный захват нейротрансмит­тера допамина (Feighner, 1999). Результатом явля­ется меньшее число побочных эффектов и мини­мальная прибавка в весе. Примером атипичного антидепрессанта является бупропион (Веллбутрин). Веллоутрин повышает судорожную готовность, по­этому он противопоказан пациентам с булимией, нервной анорексией и судорожными припадками. Этот препарат применяется также в борьбе с куре­нием. К побочным эффектам относятся преходящие тошнота и бессонница. Выгодным аспектом по срав­нению с другими антидепрессантами является низ­кая частотность сопутствующей сексуальной дис­функции.

Одной из проблем, связанных с трициклическими антидепрессантами и некоторыми другими пре­паратами, является так называемый синдром от­мены, который развивается после резкого или по­степенного прекращения приема назначенных препаратов. Симптомы варьируют, пребывая в ди­апазоне от слегка досаждающих до тяжелых гриппоподобных симптомов, нарушения сна, нарушения движений и сердечной аритмии. Психологи должны уметь распознавать этот синдром у своих пациентов и сотрудничать с клиницистом, назначающим пре­параты (Rivas-Vazques, Johnson, Blais & Rev, 1999).

Холинергическая система — подкорковая систе­ма, содержащая ацетилхолиновые ядра. Самая важ­ная для нее зона — базальный отдел переднего моз­га. Холинергическая система имеет значение для па­мяти. Холинергические аксоны вступают во многие зоны переднего мозга, включая гиппокамп и минда­лину. Подобно допаминергической системе, у холи-нергической также есть разные проводящие пути и связанные с ней подсистемы. С пониженным уровнем ацетилхолина связана болезнь Альцгеймера (Felician & Sandson, 1999).

Болезнь Альцгеймера (БА) — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризуемое постепенной потерей памяти, что, в свою очередь, мешает обыденному функционированию и продук­тивности. У пациентов, не страдающих болезнью Альцгеймера, базальный отдел переднего мозга содержит множество холинергических нейронов. У пациентов с БА широко распространены нейродегенеративные изменения. Как правило, более тяже­лой деградации подвергается базальный отдел пере­днего мозга. Поэтому биологическая терапия при БА фокусируется на повышении нейронального уровня ацетилхолина. Уровень ацетилхолина повышают медикаментозно, ингибируя деструктивный энзим ацетилхолинестеразу. Препараты, действующие по­средством данного механизма, называются ингибиторами холинестеразы.

Ингибиторы холинестеразы не влияют на процесс болезни и не лечат патологию, лежащую в ее осно­ве. Лекарства действуют в основном с целью мини­мального или умеренного сокращения симптомов когнитивной недостаточности, связанных с БА (Felician & Sandson, 1999). Кроме того, долговремен­ными преимуществами лечения могут быть сниже­ние скорости развития заболевания, отсрочка инсти-туционализации и, может быть, смерти. Двумя при­мерами ингибиторов холинестеразы, одобренных для лечения БА, являются такрин (Когнекс) и доне-пезил (Арицепт). Побочными эффектами обоих ин­гибиторов являются тошнота, рвота и диарея, кото­рые обычно проходят через несколько дней после начала лечения.

Серотонинергическая система — подкорковая си­стема, содержащая серотониновые ядра. Серотонин синтезируется из аминокислоты триптофана и на­капливается в мозговом стволе. Если точнее, то ядра серотонинергической системы находятся в основном в стволовой ретикулярной формации. Серотонин

широко участвует в раооте нервной системы, вклю­чая его значение для сна, аппетита, памяти, науче­ния, терморегуляции, сексуального поведения и деп­рессии.

Серотонинергическая система сложна и состоит из нескольких разных подтипов рецепторов. Помимо разнообразия этих подтипов важную роль в регуля­ции уровня серотонина играет и энзим моноаминоок-сидаза. Моноаминооксидаза — энзим, который рас­щепляет серотониновый моноамин на бесполезные побочные продукты.

Аффективные расстройства. Как упоминалось выше, аффективные расстройства связаны с изме­ненным содержанием адренергических нейротранс-миттербв. Связаны они и с измененным содержани­ем серотонина (Nemeroff, 1998). Конкретно унипо­лярная и биполярная депрессия коррелировали с пониженным содержанием подкоркового серотони­на. Таким образом, для лечения депрессивных сим-'птомов клиницист может назначить препарат, кото­рый повышает уровень содержания серотонина.

Часто назначаемые селективные ингибиторы об­ратного захвата серотонина (СИОЗС) выполняют функцию по повышению уровня серотонина. СИ­ОЗС препятствуют его обратному захвату (Bunin & Wightman, 1998). Благодаря этому нейротрансмиссия в синаитической щели усиливается, а потому повышается общее содержание подкоркового серо­тонина.

Важно отметить, что, несмотря на свою селектив­ность, большинство СИОЗС все-таки изменяют уровни содержания других нейротрансмиттеров (Nemeroff, 1998). Термин селективный просто указы­вает на то, что препараты действуют более избира­тельно в отношении конкретного нейротрансмитте-ра серотонина. Результатом селективности являет­ся преимущество значительно меньших по числу и менее тяжелых побочных эффектов при терапии СИОЗС.

Тремя примерами СИОЗС выступают флуоксетин (Прозак), пароксетин (Паксил) и сертралин (Зо-лофт). Обычными побочными эффектами СИОЗС являются головная боль, тремор, бессонница, ажита­ция и тошнота. Более того, СИОЗС нельзя приме­нять в сочетании с ингибиторами моноаминооксидазы. Ахиллесовой пятой СИОЗС является их способ­ность вызывать сексуальную дисфункцию. Последняя обычно проявляется в снижении либидо (сексуально­го влечения) и удовольствия, что даже приводит к снижению возбуждения. Это может повлечь за собой несоблюдение лечения, так как данный побочный эффект не исчезает с течением времени.

Гамма-аминомасляные нейроны. Гамма-амино-масляная кислота (ГАМК) — главный тормозный нейротрансмиттер, присутствующий в большинстве нейронных синапсов. В отличие от других ранее упо­мянутых нейротрансмиттеров, ГАМК не обустраива­ется в отдельных отграниченных проводящих путях и четко очерченных подсистемах. ГАМК-нсйроиы взаимодействуют в манере гораздо более сложной, чем другие нейротрансмиттеры. При выделении в синапом ГЛМК может связываться с двумя разными подтипами рецепторов, обозначаемых как А и В.

Хотя оба рецепторных участка имеют важное зна­чение. ГАМ К-А рецепторы важнее в нейрофармако-логпчсском отношении. Важность ГАМК-А рецепто­ров заключена в том, что они служат участками для связывания медикаментозных препаратов. Различ­ными тинами препаратов, способными связываться с ГАМК-А рецепторами, являются бензодиазепины, барбитураты и стероиды. Преобладающий механизм, посредством которого эти препараты повышают рецепторную активность, заключается в блокировании обратного захвата ГАМК (Nusser, Hajos, Somogyi & Mody, 1998).

Эпилепсия и судорожные припадки. Эпилепсия — заболевание, которое может характеризоваться из­быточными взрывными разрядами, исходящими из центральной нервной системы. Термин судорожный припадок обычно используется для описания элект­рических разрядов, которые происходят при эпилеп­тических эпизодах всех типов. Судорожные припад­ки можно подразделить на парциальные (ограничен­ные одной областью) и генерализованные (участие многих областей). Генерализованные судорожные припадки могут протекать но типу grand mal (судо­роги и потеря сознания) или petite mal (секундная потеря сознания или малая сенсорно-моторная дис­функция).

Многие препараты, применяемые для лечения эпилепсии, способны потенцировать действие ней-ротрансмиттера ГАМК. Потенцирование тормозно­го действия ГЛМК приводит к снижению возбуди­мости нейронов и снижению судорожной активнос­ти (Nusser et al.. 1998).

Примерами противосудорожных препаратов яв­ляются феннтоин (Дилантин), карбамазепин (Тегре-тол), дпазепам (Валиум) и вальпроевая кислота (Де-пакин). Все эти препараты повышают тормозное действие ГАМК, но отличаются конкретными меха­низмами, посредством которых достигается эта цель. Общими побочными эффектами, связанными с про-тивосудорожным лечением, являются седативное действие, когнитивные нарушения (при Дилантине), гипотензия и тошнота.

Рассеянный склероз (PC) — прогрессирующее не­врологическое заболевание, приводящие к демиелинизации белого вещества мозга. С дегенерацией бе­лого вещества связано множество чувствительных, мышечных и зрительных симптомов. Мышечные симптомы лучше всего поддаются лечению и обычно проявляются в форме ригидности мышц. Как и при эпилепсии, мышечная ригидность может быть свя­зана с деятельностью ГАМК. Препараты, использу­емые при лечении мышечной ригидности, называют­ся миорелаксантами. Точный механизм, посредством которого ГАМК вызывает мышечную релаксацию, неизвестен. Снижение спастики может быть резуль­татом ГАМК-эргического торможения рефлексов или центрального действия по имитации ГАМК-ре-цепторной активности (Bertrand & Cazalets, 1999). Показательными примерами миорелаксантов являются баклофен (Лиорезал) и"дантролен (Дантриум). К побочным эффектам миорелаксантов относятся сопливость, мышечная слабость, диарея и тошнота. Для курсового лечения PC были одобрены глатирамера ацетат и две формы бета-интерферона. Как и при других расстройствах, ведутся многочисленные исследования по поиску новых лекарств для лечения этой загадочной болезни.

Тревожные расстройства характеризуются чрез­мерной поглощенностью страхом и беспокойством, которая мешает обыденному функционированию. По-видимому, тревожным расстройствам свойствен­но наличие множественных способствующих факто­ров и причин. Фармакологическое лечение тревоги сфокусировано на снижении биологической симпто­матики.

Главным биологическим средством при тревоге является класс лекарств, известных как бензодиа.че-пины (БЗД). Эти препараты действуют на манер сте-реоусилителя с целью усилить обычное действие ГАМК-трансмиттеров. S'ciuieHnoe действие ГАМК приводит к замедлению нейротрансмиссии в лимби-ческой системе (Nazer, Jessa & Plaznik, 1997).

Отдельными примерами противотревожных БЗД-препаратов являются алпразолам (Ксанакс), хлор-диазепоксид (Либриум) и дназеиам (Валиум). Вы по­мните, наверное, что дпазепам применяется не только в противотревожных целях, но и в лечении судорож­ных припадков. Бензодиазешшам присущи такие по­бочные эффекты, как седативное действие, антерог-радная амнезия, эйфория и головокружение. Кроме того, существует либо малая, либо умеренная воз­можность злоупотребления БЗД. Для пациентов, принимающих БЗД, не являются чем-то необычным фактические особенности поведения, ассоциируе­мые с техническим термином аддикция.

В качестве альтернативы бензодиазепинам суще­ствует препарат буспирон (БуСпар). Буспирон — терапевтический агент центрального действия, могу­щий воздействовать на серотониновые и допамино-вые рецепторы, благодаря чему развиваются анкси-олитические эффекты. Буспирон предпочтителен, так как не вызывает седанни и не побуждает к зло­употреблению. К минимальным побочным эффек­там относятся головокружение, тошнота и головные боли. Для буспиропа не выявлено кросс-толерантно­сти с бензодиазепинами, поэтому его нельзя приме­нять для снятия пациентов с бензодиазепинов.

КОММЕНТАРИИ

Из этого обзора психологии здоровья, нейропсихо­логии и психофармакологии вытекает несколько наглядных уроков. Один заключается в том. что об­ласть биологических и медицинских знаний и тех­нологии велика и стремительно расширяется. Сле­довательно, тем клиническим психологам, которые планируют специализироваться в этих областях, аб­солютно необходима изначальная подготовка плюс дальнейшее непрекращающееся образование. Второй урок в том, что клинические психологи этих спе­циальностей должны работать в тесном контакте со множеством других профессионалов и штатных со­трудников. Они должны знать, как коммуницировать и кооперироваться с другими людьми, и как не испытывать неудобств, делясь контролем и ролью в планировании. Другим соображением является то, что даже если клинические психологи не специали­зируются в этих областях, им нужно знать некото­рые азы, чтобы направлять людей на медикаментоз­ное лечение и консультироваться со специалистами в своем окружении.

Клинических психологов учат объединять анамнез пациента, клинические проявления и данные оценки наряду с другой релевантной информацией, а также делать клинические заключения, чтобы прийти к пра­вильному диагностическому выводу и осуществлять контроль по ходу составления лечебных планов и ле­чения. Предполагается, что диагностические выводы одобрят весь объем диагностической информации, накопленной в условиях междисциплинарного лече­ния. С теоретической и практической точки зрения принятие во внимание соматики и стремление к ин­теграции биологических и клинических знаний по­рождает смесь, являющуюся триумфом в том смыс­ле, что она предлагает больше, чем в состоянии пред­ложить любая отдельная отрасль. В реальном смысле взаимодействие поведения, мышления и чувств, рас­смотренное с позиции влияния на них специфических нервных процессов и функций, также является при­мером все более сложных интсракций в сфере здра­воохранения.

Интеграция важна по трем причинам практиче­ского характера. При правильной интеграции оценка становится более целостной, благодаря чему уда­ется выбрать более эффективное лечение именно для той патологии, которая представляет пробле­му. Во-вторых, с повышением правильности диагно­стики и лечения отклонений повышается также ка­чество как психолого-психиатрического, так и сомати­ческого здравоохранения, а относительная стоимость лечения снижается. Третьим практическим плюсом выступает тот факт, что интеграция подстегивает исследования и ведет к лучшему осмыслению пси­хопатологии. Исследования, связывающие «изуче­ние сознания» с «изучением организма», явно пе­реросли свои философские начала, звучавшие в ранних дебатах по вопросу о связи между сознани­ем и телом. В нашем стремительно развивающемся XXI столетии существует настоятельная необходи­мость в доскональной оценке динамических связей в биопсихосоциальных системах.

Резюме

В этой главе мы в ураганной манере ознакомились с многочисленными и сложными отношениями, в которых клиническая психология учитывает вопро­сы соматики, т. е. то, как психология связана с ме­дициной и другими помогающими профессиями, занимающимися вопросами здравоохранения. Пер­вая большая часть главы была посвящена психологии здоровья — широкому понятию, которое означает применение психологических принципов и техник к помощи больным в борьбе с заболевания­ми и травмами, а также в продвижении к оптималь­ному здоровью. Главные причины смертей связаны с поведенческими проблемами и стилями жизни. ;: потому подлежат, по крайней мере отчасти, психо­логическим вмешательствам в составе биопсихосо­циальной ориентации. Психологи здоровья особен­но чутки к социальной поддержке и стилям когшнга. К примеру, при сердечных заболеваниях важны личностные особенности, особенно те, что связаны с возбуждением и преодолением враждебности. Для оценки разработан ряд хорошо составленных тестов и процедур. Поскольку пациентам нередко свой­ственны стереотипы и опасения ввиду посещения психолога, постольку на ранних этапах важна ори­ентирующая информация, равно как и забота о сти­муляции приверженности запланированному режиму и его соблюдении. Лечение может включать в себя самомониторинг пациента, биологическую об­ратную связь, тренинг релаксации и просвещение в вопросах стресса и копинга. Работа над болью — один из примеров междисциплинарного характера психологии здоровья.

Нейропсихологию иногда считают специально­стью в составе психологии здоровья, которая со­средоточивается на оценке дисфункции головно­го мозга. Здесь обязательно знание основ анато­мии мозга и функционирования нервной системы. Стремительное развитие техник визуализации во второй половине XX в. дополнило и в известной степени вытеснило некоторые части нейропсихо-логической оценки, но такая оценка важна для об­наружения поведенческих и когнитивных корре­лятов мозговых поражений. Широко применяется ряд тестовых обойм, к примеру обоймы Рейтана и Голдена, и также нередко господствуют другие, более гибкие клинические подходы.

Психофармакология изучает и применяет лекар­ственные препараты для контроля и улучшения со­стояния больных с психиатрическими расстройства­ми. Одним из вопросов остается право обученных клинических психологов выписывать психотропные препараты, ибо эта обязанность всегда была возло­жена на врачей. Для понимания функции лекарств важно иметь некоторое представление о нейротранс-миссии — электрохимической основе коммуникации в нервной системе. Сложность эффективности пре­паратов и их взаимодействия была проиллюстриро­вана кратким рассмотрением некоторых психиатри­ческих расстройств — шизофрении, депрессии, бо­лезни Альцгеймера и тревоги.

XXI в. обещает стремительное развитие медици­ны и здравоохранения, и психологам предстоит ра­ботать в тесном контакте с другими профессионала­ми по ходу этого живого стремления учесть сомати­ческие аспекты. Похоже, что наши представления о том, что это значит — быть человеком, и что именно заставляет нас функционировать, постоянно меня­ются. Полезно помнить наглядные уроки истории — то, что наши лучшие попытки описать такие вещи, как географические карты, с позиции «как и поче­му», на самом деле никогда не бывали доведены до конца. Знаменитый семантик Альфред Кожибски (1879-1950) изложил проблему сжато: «Карта не есть территория» (Korzybski, 1933/1958, р. 58). Опыт и постоянное научение суть часть решения стать психологом, работающим в сфере здравоохранения.

Рекомендуемая литература и источники

Данная глава, посвященная соматическим аспектам в работе психологов, охватывает широкий круг вопросов. Для углубленного знакомства с психологией здоровья мы рекомендуем хорошее введение в управление стрес­сом Шафера (Schafer, 1996) и обзор исследований и те­ории Баума и Послушни (Baum & Posluszny, 1999). По­лезно ознакомиться и с работой Пинкера в Ноге the Mind Works; Pinker, 1999. Классической в данной области яв­ляется книга Леэак (Lezak, 1995) Neuropsychological Assessment. Неплохим выбором был бы и труд Neu-ropsychology for Clinical Practice: Etiology, Assessment, and Treatment of Common Neurological Disorders (Adams, Parsons, Culbertson & Nixon, 1996). Психофармакологии для взрослых посвящены две главы в Psychologists' Desk Reference; Беланофф_, Де Баттиста и Шатцберг (Belanoff, DeBattista & Schatzberg, 1998) обсуждают общее применение, а Орабона (Orabona, 1998) описы­вает побочные эффекты и делает предостережения.

Делу могут помочь несколько веб-страниц. Одна | www9.biostr.Washington.edu/da] является частью Цифрового анатомического проекта. На ней представ­лены не имеющие себе равных изображения человече­ского мозга, включая изображения, полученные раз­ными способами нейровизуализации, и фотографии мягких тканей. Другая [www.medicinenet.com] предо­ставляет новости и информацию о разнообразных ле­карственных средствах, наряду со сведениями, каса­ющимися различных заболеваний, а также медицин­ский словарь. Она представляется великолепным сайтом для обывателей и тех, кто только начинает изучать данную область. Еще одна веб-страница [www.druginfonet.com] немного похожа на другие, но делает чуть больший акцент на лекарственных пре­паратах. Кроме того, она содержит полезные ссылки на другие родственные сайты, а также на другие справочные медицинские и учебные сайты.