Разработка плана

Разработка плана проведения вмешательства в лю­бой конкретной ситуации — это, по существу, вопрос разработки проекта. Используя самые различ­ные источники информации, клиницист, подобно проектировщику, принимает серию решений, кото­рые в совокупности составляют проект, соотноси­мый с нуждами и потребностями клиента. В этом процессе проектирования мы можем выделить не­сколько стадий:

1. Характеристика текущей ситуации: определение главных действующих лиц и основных факторов влияния, требующих учета.

2. Определение желательных результатов с несколь­ких точек зрения, чаще всего с точки зрения кли­ента, семьи и социума.

3. Исследование ресурсов и возможностей проведе­ния терапии; здесь подразумеваются ответы на вопросы о том, кто сможет работать с клиентом или программой, и что в состоянии предпринять лица, осуществляющие вмешательство.

1. Формулировка плана для данного конкретного случая или конкретной программы перехода от текущей ситуации к желаемой.

5. Оценка изменений, происходящих в ходе реали­зации программы-, и пересмотр терапевтических планов в случае необходимости.

6. Повторное обследование после реализации плана или программы с целью дальнейшего совершен­ствования проекта и применения его в будущем.

Участие клиента или пациента в планировании вмешательства повышает его эффективность. Совместная работа клиента и терапевта необходима для принятия личных обязательств при составлении контракта.

Для проведения вмешательства необходимо уста­новление контрактных отношений — заключение . устного договора или подписание письменного кон­тракта. Контракт — это соглашение между людьми об оказании взаимных услуг, подразумевающих об­мен, — вы делаете нечто для меня; взамен я делаю нечто для вас. Разные люди исполняют различные роли, вписывающиеся в общую структуру системы, в состав которой они входят. Контракт предполагает наличие определенных ожиданий относительно друг друга, а также определение условий прекраще­ния или возобновления его действия.

В договоре или контракте определяется цель вме­шательства, характер взаимодействия между клиентом и клиницистом, мера взаимной ответственности, роки действия и условия расторжения или продления. Процесс достижения договоренности требует от клинициста умения общаться. При подписании кон­такта часто происходит корректировка взаимных /киданий. Обновление плана вмешательства осуществляется совместными усилиями. Составление контракта предшествует вмешательству и готовит почву его проведения. Для подписания контракта необходимо установить

взаимопонимание и принять взаимные обязательства, для его выполнения — доб­иться желательных изменений.

Многие терапевты советуют заключать с клиентом четко оговоренный, а в ряде случаев и письменный контракт (Blackburn, 1998; Magraf, 1998). Это нужно для того, чтобы четко определить цели вме­шательства, обеспечить соблюдение взаимных интересов, определить меру взаимной ответственности и получить официальное согласие клиента на проведение терапии. Цели терапии должны быть хорошо понятны обеим сторонам, а взаимные ожидания сторон четко высказаны. Кроме того, при наличии письменного контракта обе стороны могут в любой момент оценить степень достигнутого успеха.

Неопределенность целей

Составление плана чрезвычайно усложняется, если у сторон нет ясности относительно целей предполага­емого вмешательства. Пациент может сам формули­ровать цели вмешательства, если он хорошо инфор­мирован и знает, какую помощь может оказать ему психотерапевт. Однако в большинстве случаев в вы­боре целей кроме пациента участвуют и другие люди. Кто же ставит цели перед теми людьми, которые выбирают цели? Как в древней римской загадке: «Кто будет сторожить сторожей?» Кроме клиента и терапевта свои цели могут преследовать семья, непосредственное окружение и социум. Нередко цели, преследуемые различными группами, значительно отличаются друг от друга, вследствие чего возника­ет конфликт. Например, если Сюзи убегает из дома, ее мать может стремиться к тому, чтобы девочка про­шла курс психотерапии, под влиянием которого она стала бы спокойно жить в семье и слушаться своего отчима. При этом сама Сюзи, возможно, хочет жить со своим родным отцом и считает, что ее мать и от­чим сами нуждаются в оказании психотерапевтиче­ской помощи, которая позволила бы им осознать, на­сколько они осложняют ее жизнь. Соседка — мать подруги Сюзи — хочет приютить девочку у себя и со­гласна приходить с ней на консультации. Другие со­седи, возможно, надеются на то, что Сюзи отправят в интернат, поскольку они считают, что она оказы­вает негативное влияние на их собственных детей. Городской же суд по делам несовершеннолетних по­лучает от штата поощрительные субсидии за то, что не отправляет малолетних правонарушителей в спе­циальные учреждения и таким образом оказывает давление на местные социальные службы, которые проводят семейные вмешательства.

Выбор достижимых целей в ситуации Сюзи, ко­торая является довольно типичной, требует тщатель­ного сопоставления и интеграции всех относящихся к делу фактов. Например, рассмотрим следующие факты, имеющие отношение к этой истории:

Кто является клиентом? Сюзи

Кто является официальным Мать

опекуном (а потому облада­ет законной властью)?

Должны ли в данном случае Да, если имеет место жесткое

соблюдаться особые требования обращение с ре­бенком об этом следует закона? сообщить в суд; для на­значения другого опекуна потребуются судебные слушания

Какие возможные варианты Девочка может жить с матерью, либо с решения проблемы? соседкой либо с родным отцом

Какие меры на данный Институционализацня

момент должны быть исключены?

Выбор целей должен осуществляться с участием всех заинтересованных сторон. Часто этот процесс занимает длительное время. С течением времени цели могут меняться. Первые психотерапевтические сессии с участием Сюзи, ее матери и отчима могут вызвать у сторон взаимную враждебность и в резуль­тате привести к обоюдному решению как можно ско­рее расстаться друг с другом. Это решение, возмож­но, позволит сосредоточить внимание на отношениях девочки с ее отчимом; вероятно, она надеялась на более близкие отношения и считает, что он не лю­бит ее и не заботится о ней. Следующей целью мо­жет стать более глубокое взаимопонимание сторон. Возможно, отчим высказывал пугающие девочку предложения или требования. В качестве следующей цели может служить установление барьеров, ограни­чивающих поведение сторон, или передача дочери на воспитание отцу или соседке.

Роль терапевта — всего лишь помочь клиентам самим выбрать цели. Терапевт — это, как правило, координатор и связующее звено; сам он не выбира­ет цели вмешательства. Следует сказать, что психо­терапия не всегда дает положительные результаты. Иногда, когда обсуждение не приводит к принятию определенного решения, терапевт, понимая потенци­альную опасность предлагаемых сторонами путей разрешения ситуации, бывает вынужден сказать сво­им клиентам: «Извините, но я не могу согласиться ни с одной из предложенных целей». К счастью, та­кое завершение процесса терапии случается нечасто.

Осуществление плана — управление процессом вмешательства (case management)

После согласования плана клиницист приступает к его реализации. Если план предполагает какую-либо единичную форму работы, ответ на вопрос о том, на ком лежит ответственность, как правило, бывает оче­видным. Так, например, при проведении индивиду­альной психотерапии ответственность за ее резуль­таты несет прежде всего клиницист. При отсутствии положительных результатов производится коррек­тировка плана. Однако зачастую вмешательство мо­жет состоять из целого ряда компонентов и вклю­чать нескольких участников. Координация их де­ятельности называется управлением процессом вмешательства (case management), однако данный термин предполагает, что деятельность клинициста будет более обезличенной и директивной, чем это имеет обычно место на практике.

Термин управление процессом вмешательства в настоящее время имеет несколько значений, что мо­жет явиться причиной недоразумений. Одно из них отражает чисто клиническую концепцию психотера­пии. В начале 1980-х гг. клиницисты осознали, что длительная госпитализация пациентов, страдающих серьезными психическими расстройствами, малоэф­фективна. Поэтому вместо госпитализации такие пациенты стали получать помощь на дому от работ­ников социальных служб, которые должны были навещать их, проверять состояние их здоровья, сле­дить за тем, чтобы они получали необходимые ме­дикаменты и были окружены заботой и вниманием. Таким образом, специалисты, управляющие процессом лечения, начали выполнять функции посредни­ков и адвокатов при взаимодействии с представите­лями различных органов власти. Такая форма управ­ления процессом вмешательства оптимизировала проведение нестационарной психотерапии и позво­лила людям, страдающим серьезными психически­ми расстройствами, получать необходимую помощь вне больничных стен.

Управление процессом вмешательства требует от клиницистов специальных навыков работы за пре­делами врачебной приемной, в обычных условиях жизни сообщества. После прохождения специально­го курса обучения успешно осуществлять такое уп­равление могут люди с самыми разными уровнями начальной подготовки, включая парапрофессионалов и бывших пациентов. Роль клинициста, осуще­ствляющего управление процессом вмешательства, была детально описана в работе Бланша (Surles & Blanch, 1989), подготовившего ряд высокооплачива­емых клиницистов, добившихся существенного тера­певтического эффекта и работающих исключитель­но в условиях обычной жизни сообщества. Работни­ки, управляющие процессом терапии, встречаются со своими клиентами в реальных жизненных ситуа­циях (в ресторанах, в квартирах, в прачечных), обеспечивают необходимую социальную поддержку и возможность пользоваться другими общественными службами, что позволяет людям, страдающим серь­езными психическими расстройствами, вести отно­сительно самостоятельный образ жизни.

В то же время существует и другое значение дан­ного термина, которое связано исключительно с ад­министрированием и финансированием терапевти­ческих мероприятий. Это второе значение относится к профессиональной деятельности работников цент­ральных офисов социальных служб и страховых ком­паний, которые следят за ходом терапии, оценивают ее эффективность, собирая информацию по телефо­ну или получая ее из письменных отчетов клиницис­тов. Такие управляющие принимают решение о фи­нансировании и проведении тех или иных процедур. Примером эффективного управления процессом вме­шательства, позволяющего избежать госпитализа­ции, может служить работа Центра социального на­учения в Юджине, штат Орегон, проводящего общественные программы, направленные на работу с трудными подростками и их семьями (Chamberlain & Reid, 1998). Чтобы составить четкое представление, о чем идет речь, нужно всякий раз уточнять, в ка­ком именно значении используется термин управле­ние процессом вмешательства.

КАК ИЗБЕЖАТЬ ИСКАЖЕНИЙ И ПРЕДВЗЯТОСТИ

На всех стадиях проведения терапии, включающих сбор информации, постановку целей, выработку и подписание контракта и управление процессом вме­шательства, постоянно существует угроза того, что собственный жизненный опыт, установки или предположения клинициста окажут на принимаемые им решения более существенное влияние, чем следует исходя из соображений эффективности терапии. Рассмотрим некоторые из этих факторов.

Истоки искажений и предвзятости: финансовые аспекты, объем рабочей нагрузки и личностные факторы

Невозможно указать все причины, по которым воз­никают искажения и ошибки в профессиональной деятельности, однако мы постараемся рассмотреть здесь наиболее существенные для клинической практики. К ним относятся финансовые проблемы, загруженность работой, личные факторы, неоптимальный выбор метода работы с клиентом и пере­оценка своих способностей к прогнозированию.

Финансовый фактор может оказывать серьезное влияние на принятие решения. Некоторые терапев­ты работают в условиях, при которых размеры их заработка не зависят от характера выполняемых ими задач, поскольку финансирование осуществляется из внешних источников, таких так медицинские страховые службы, местные и общегосударственные программы и военные госпитали. Однако психотера­певтами, ведущими частную практику, движет иная мотивация — их усилия могут быть направлены на то, чтобы получить максимальную прибыль от каж­дого часа работы. Очень мало исследований посвя­щено этой деликатной теме, несмотря на то что стремление получить максимальную прибыль может снижать эффективность управления процессом вме­шательства (Marques, 1998) и формировать установ­ки и предубеждения, негативно влияющие на психо­терапевтический процесс. Из таких установок и предубеждений можно перечислить следующие:

• предпочтение, оказываемое состоятельным кли­ентам и невнимание к малообеспеченным;

• предпочтение, оказываемое тем клиентам, кото­рые сами полностью оплачивают услуги клиници­стов, и невнимание к тем клиентам, за которых платит государство, общественные фонды или службы, осуществляющие управление процессом вмешательства;

• ориентация на более долгосрочную работу с теми частными клиентами, которые своевременно или заранее платят специалистам за их услуги;

• нежелание тратить много времени на деятель­ность, не приносящую никакой прибыли, напри­мер на визиты домой к клиентам, визиты в шко­лы, на исследование результатов терапии и на до­полнительное наблюдение за клиентом после завершения лечения;

• выбор таких целей терапии, достижение которых позволяет истратить всю сумму денег, выделяе­мую медицинскими страховыми компаниями; прекращение работы с клиентами, если выплачен­ная им для лечения страховка или пособие закан­чиваются;

• стремление вести более прибыльную деятель­ность, например руководить группой менее квалифицированных сотрудников, получающих фикси­рованную зарплату,

• предпочтения в пользу проведения стационарно­го лечения и отказ от нестационарного лечения, если психолог состоит в штате больницы. Объем рабочей нагрузки может также значитель­но влиять на решения клиницистов. Психотерапев­ты, размер жалованья которых фиксирован, как пра­вило, обязаны проводить терапию с определенным числом клиентов. Если, например, клиницист дол­жен работать с 35 клиентами, он будет стремиться (хотя, возможно, и бессознательно) выбирать тех из них, которые не доставят ему много хлопот, так что­ бы риск внезапного вызова вечером или в выход­ные сокращался до минимума. В результате такого необъективного подхода клиницистами в подобных ситуациях могут приниматься ошибочные решения, приводящие к негативным последствиям, среди ко­торых можно отметить следующие:

• стремление избежать конфронтации в процессе терапии, в результате чего клиенты, доставля­ющие слишком много хлопот, направляются в служ­бы кризисной помощи;

• сокращение сроков терапии и выбор быстро до­стижимых целей в трудных случаях;

• рекомендация долгосрочных и пассивных видов терапии для уступчивых и зависимых пациентов;

• выбор более долгосрочных целей для приятных пациентов, способных к вербальному контакту и инсайту;

• разработка программ, позволяющих редко поки­дать свой кабинет и не работать во внеурочное время.

• Личностные характеристики клинициста и его предпочтения также могут существенно влиять на процесс терапии и принимаемые решения. Некото­рые люди, имеющие явные психологические пробле­мы, стремятся стать работниками служб по оказа­нию психотерапевтической помощи, поскольку они, очевидно, ожидают, что деятельность, направленная на исцеление других, обеспечит им те самые переме­ны, которые они хотели бы произвести в себе. Есте­ственно, такие терапевты склонны обращать внима­ние на те проблемы, которые беспокоят или привле­кают их самих. Некоторые терапевты стараются сделать клиентов эмоционально зависимыми от вра­ча, пытаясь получить одобрение и достичь некото­рой власти над пациентами либо сыграть приятную им роль «родителя». В качестве примера можно при­вести терапевтические планы Дженис Харви (Janice Harvey), которые при проведении терапии с подрост­ками обязательно предполагали анализ отношений клиента с отцом. Дело в том, что у самой Дженис были близкие и довольно эмоционально насыщен­ные отношения с ее собственным отцом. Когда ей было 15 лет, в момент их ссоры отец погиб в резуль­тате несчастного случая. Эта психологическая трав­ма осталась с нею на всю жизнь. Можно предположить, что доктор Харви старалась на чужом опыте решить некоторые неразрешенные проблемы соб­ственного развития и созревания. Одним из основ­ных принципов работы клиницистов должна стать древнегреческая максима «Познай самого себя»*.( «Познай самого себя» («Gnothi seauton») — надпись в хра­ме Аполлона в Дельфах. Это изречение приписывается Хи-лону, одному из семи мудрецов, к которым относили не­скольких древнегреческих мыслителен и государственных деятелей 7-6 вв. до н. э., отличавшихся практической жиз­ненной мудростью и глубоким государственным умом. — Прим. Ред).

В противном случае можно говорить о некомпетен­тности, неэтичном поведении психотерапевта или несоответствии его психологических характеристик профессиональным требованиям. Хаас и Холл (Haas & Hall, 1991) считают, что эти проблемы должны стать предметом специальных исследований клини­цистов, указывающих на некомпетентное или не­этичное поведение своих коллег.

Теоретическая ориентация, которой склонны при­держиваться сами клиницисты, является еще одним из факторов, которые могут определять выбор мето­дов лечения. Жизнь любого человека достаточно сложна, поэтому вполне допустимы совершенно раз­личные интерпретации проблем, возникающих в процессе развития личности. Представим, например, что трех клиницистов попросили обследовать и про­вести терапию с Джерри, студентом колледжа, кото­рый испытывает чрезмерную тревогу. Предположим, что все трое рассматривают тревожность Джерри как проблему, вызванную исключительно личностными характеристиками, не затрагивая влияния физиоло­гических и семейных факторов. Клиницист А про­шел профессиональную подготовку, склоняющую его придерживаться лечебной ориентации, о которой мы говорили выше, и расценивать тревожность как один из симптомов нарушения психики. Он полага­ет, что тревога проявляется в тех случаях, когда воз­никает угроза сбоев в работе системы защиты от примитивных импульсов. Клиницист А попытается выяснить, какие импульсы беспокоят Джерри, как их можно описать, какие нарушения возникли в про­цессе развития его личности и какие механизмы за­щиты не были сформированы. В данном случае пси­хотерапевт выберет метод лечения, направленный на то, чтобы помочь Джерри осознать свои детские пе­реживания и обнаружить конфликт, негативно ска­завшийся на его развитии. В этой ситуации Джерри оказывается фактически лишенным возможности самостоятельно выбирать тот или иной вид терапии. Если же он попытается обсудить эту тему с психо­терапевтом, тот может расценить поведение пациен­та как свидетельствующее о его сопротивлении или о недостаточной мотивации. Добавим, что клини­цист, более склонный к использованию медикамен­тозной терапии, может предписать в данном случае прием определенных медикаментов.

Клиницист Б, придерживающийся научающей ориентации, т. е. полагающий, что «проблемы развиваются в результате научения», сделает вывод о том, что у Джерри выработались неадекватные, чрезмер­но тревожные реакции. Он попытается выяснить причины этого и найти альтернативные формы на­учения, позволяющие устранить тревожность и за­менить эти реакции более адекватными. Научение новым навыкам будет играть первостепенную роль в данном виде терапии, конкретные цели которой терапевт будет определять совместно с Джерри. Кли­ницист Б, вероятно, предложит клиенту регулярно отмечать и записывать случаи возникновения трево­ги. Если терапия не будет приносить положитель­ных результатов, может быть рассмотрен вопрос о том, в какой мере Джерри выполняет условия кон­тракта. Терапевты, придерживающиеся научающей ориентации, при отсутствии желательных измене­ний, как правило, склонны обвинять скорее себя, чем клиентов, в том, что терапия оказывается малоэф­фективной.

Клиницист В, придерживающийся ориентации на личностный рост, будет пытаться ослабить тревож­ные симптомы, однако главная цель терапии будет состоять в том, чтобы Джерри использовал все свои внутренние ресурсы и сильные стороны, адекватно оценил собственные способности, интересы, жела­ния, предпочтения и потребности, и смог самостоя­тельно решать проблемы своего индивидуального развития.

Ни один из трех подходов не является безусловно правильным или неправильным. Любой из них мог бы оказаться эффективным в случае с Джерри. Не­обходимо, чтобы терапевты, придерживающиеся той или иной ориентации, осознавали свои собственные пристрастия и не пытались подгонять всех клиентов под один и тот же шаблон. Клиницисты никогда не должны забывать о том, что существуют альтернатив­ные возможности. Как мы уже упоминали, крайне важно использовать именно тот вид терапии, который является наиболее эффективным для разрешения данной конкретной проблемы (Kelleher, 1998; Nathan. 1998). Эффективность терапии значительно снижает­ся, когда клиницист неизменно использует один и тот же вид терапии, не осознавая его ограничений. В си­туации, когда психотерапевт не имеет достаточного опыта или подготовки для разрешения проблем, с которыми он сталкивается, он обязан направить кли­ента к тому специалисту, который способен оказать необходимую психотерапевтическую помощь. Если такая возможность отсутствует (например в услови­ях сельской местности или в армии), клиницист, со­блюдающий профессиональные этические нормы, должен самостоятельно приобрести необходимые профессиональные навыки или связаться с более опытным специалистом, который осуществлял бы наблюдение за процессом терапии.

Переоценка собственных способностей к прогнозированию

Причиной многочисленных ошибок, возникающих в процессе проведения вмешательства, является не­верное прогнозирование результатов терапии. Не­однократно продемонстрировано, что клиницисты не настолько хорошо умеют прогнозировать поведе­ние клиентов, как они склонны полагать. В 1954 г. Пол Мил издал книгу под названием «Клинические методы прогнозирования в противовес статистичес­ким» (Paul Meehl. Clinical Versus Statistical Prediction), которая вызвала значительный резонанс среди пси­хологов и психиатров. До выхода его книги преоб­ладала точка зрения, согласно которой при работе с людьми экспертная оценка оказывается более точ­ной по сравнению с привлечением статистических данных. Считалось, что в личной беседе с клиентом терапевт способен получить больше существенной информации, чем при проведении тестов. Однако еще до Мила Сарбен (Sarbin, 1943) продемонстри­ровал, что простая статистическая процедура, соче­тающая результаты тестов со средними показателя­ми школьной успеваемости, позволяет более точно прогнозировать вероятность успешного обучения в университете, чем это делают консультанты, исполь­зующие значительно больший объем информации. Мил в своей работе, изданной в 1954 г., собрал ре­зультаты нескольких исследований, посвященных составлению психологических прогнозов, и обнару­жил, что почти во всех случаях прогнозы клиницис­тов оказывались менее точными, чем статистические расчеты. Последующая ожесточенная научная поле­мика дала импульс для дальнейших исследований, результаты которых подтвердили выводы Мила. Позднее Мил и его коллеги (Dawes, Faust & Meehl, 1989), с учетом новых данных, вновь доказали пре­восходство статистических методов над клинически­ми, приведя несколько обоснований полученных ими убедительных данных. Так, например, статисти­ческие процедуры, в которых используются одина­ковые данные, позволяют приходить к одинаковым выводам, тогда как клиницисты, анализирующие одни и те же данные, могут приходить к различным заключениям. В статистических процедурах исполь­зуются только валидные прогностические перемен­ные; тогда как люди, выносящие суждения, часто не могут сказать, насколько валидны данные, которы­ми они оперируют. Прогностическая ценность пере­менных пропорциональна их статистической значи­мости, в то время как клиницисты, формируя свои суждения, могут переоценивать или недооценивать определенные типы данных. Мил (Meehl, 1997) на­стойчиво подчеркивает опасность формирования суждений клиницистами на основе случайных впе­чатлений, ссылаясь в качестве примеров на исчез­нувшие ныне многочисленные суеверия, царившие некогда в медицине и в обыденном сознании людей. Хотя при оценке клиницисты неизбежно вынужде­ны полагаться на собственный опыт, они должны сознавать, что заключения, выводимые на подобной субъективной основе, могут включать как верные, так и не совсем верные, а иногда и совершенно ошибочные суждения.

При составлении плана и подписании контракта необходимо прогнозировать результаты терапии, поскольку ни один клиент не согласится на лечение, вероятность успеха которого ничтожно мала. Срав­нительные исследования статистического и клинического прогнозирования указывают нам на то, что если существуют уже готовые статистические табли­цы, как это имеет место в случае прогнозирования успехов в учебе, следует полагаться на эти статисти­ческие данные, а не цепляться за старое заблужде­ние, согласно которому «доктор знает лучше». При отсутствии готовых статистических формул, как это зачастую бывает в клинической практике, следует делать весьма осторожные прогнозы, регулярно про­веряя их по мере осуществления запланированной программы. Точное прогнозирование — лишь одна из составляющих развитой способности к формиро­ванию умозаключений.

Способность к точным умозаключениям имеет крайне важное значение для специалистов, работа­ющих в тесном контакте с людьми и в условиях не­обходимости принимать важные решения, касающи­еся жизни других людей. Что такое способность к умозаключениям? На этот вопрос не существует од­нозначного ответа. Различия между многочисленны­ми теоретическими взглядами на личность и сущность психотерапии свидетельствуют о том, что между пси­хологами нет согласия относительно оптимальных методов понимания других людей и оказания им профессиональной помощи. Мы полагаем, что раз­витая способность к умозаключениям является след­ствием глубокого интереса и уважения к людям, по­нимания и уважения к системе ценностей того сообщества, в котором работает клиницист, признания того факта, что в жизни людей всегда есть место для развития, учета места, занимаемого индивидом в бо­лее крупном сообществе людей, и постоянной готов­ности овладевать новыми знаниями и оценивать уровень своей компетентности, а также развивать свой клинический опыт.

ЭТИКА: РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭФФЕКТИВНОЙ И БЕЗОПАСНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Этические рекомендации и кодексы традиционно играют существенную роль в профессиональной де­ятельности специалистов, предоставляющих людям различные виды помощи. Синклэр, Саймон и Петтифор (Sinclair, Simon & Pettifor, 1996) утверждают, что профессия объединяет группу людей, которой присущи следующие характеристики: 1) группа и ее члены предоставляют другим определенные виды услуг; 2) члены группы обладают большим количе­ством специальных знаний и навыков, приобретение которых требует длительной подготовки; 3) группа предъявляет к новым членам, желающим войти в нее, определенные требования; 4) группа обучает и воспитывает новых членов; 5) группа наблюдает, за деятельностью своих членов и регулирует их дея­тельность; 6) группа постоянно развивает круг зна­ний и навыков, составляющих сферу профессио­нальной деятельности ее членов; 7) члены группы несут определенную профессиональную ответственность и предоставляют возможность проверки и оценки своей деятельности другим членам группы и обществу в целом: 8) члены группы способствуют формированию и принятию этическою кодекса сво­ей деятельности и действуют в соответствии с этим кодексом.

Классическим примером одного из первых эти­ческих кодексов, сыгравшего значительную роль в становлении профессий, связанных с оказанием раз­личных видов помощи, является клятва Гиппокра­та. Считается, что эта клятва была написана пример­но за 400 лет до нашей эры и представляла собой часть церемонии посвящения в медицинскую профес­сию, которая в Древней Греции была организована по цеховому принципу. Чтобы узнать, как древние гре­ки определяли профессию врача, прочтите клятву Гип­пократа, которую мы цитируем в модуле 3.3. Сравнив клятву Гиппократа с современными этическими ко­дексами, вы заметите некоторые различия в деталях (так, например, в античности практиковалось бес­платное профессиональное обучение сыновей учите­ля, запрещались аборты и хирургические операции по удалению камней из почек), однако преемствен­ность и общие традиции очевидны.

МОДУЛЬ 3.3 КЛЯТВА ГИППОКРАТА

Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в сви­детели, исполнять честно, соответственно моим си­лам и моему разумению, следующую присягу и пись­менное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителя­ми, делиться с ним своим достатком и в случае на­добности помогать в его нуждах; его потомство счи­тать своими братьями, и это искусство, если они за­хотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное сообщать своим сыновьям, сыновь­ям своего учителя и ученикам, связанным обяза­тельствами и клятвою по закону медицинскому, но никакому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разуме­нием, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу ника­кой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусст­во. Я ни в коем случае не буду делать сечения у стра­дающих каменной болезнью, предоставив это лю­дям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и па­губного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при ле­чении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, счи­тая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выпол­няющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да бу­дет обратное этому.*

* Клятва Гиппократа цитируется по медицинскому сло­варю Стедмана: Англо-русский медицинский энцик­лопедический словарь (адаптированный перевод 26-го издания Стедмана) — М., 1995, с. 297-298. — Прим. пер.

Этический кодекс Американской психологической ассоциации

Как мы уже упоминали, одной из наиболее важных характеристик профессии является создание и прак­тическое применение этического кодекса. Психоло­гия может гордиться своим глубоким вниманием к этическим вопросам. В 1950-е гг. Американская пси­хологическая ассоциация использовала эмпириче­ский подход к разработке профессиональных этических норм. Ассоциация собрала сотни примеров по­рядочного, непорядочного и сомнительного с этиче­ской точки зрения поведения психологов. После тщательной классификации и обобщения этих при­меров ассоциация выделила ряд этических принци­пов. «Этические принципы и кодекс поведения пси­хологов» (Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct) Американской психологической ассоци­ации, которые мы в дальнейшем будем называть про­сто «этический кодекс», представляют собой живую и развивающуюся систему (АРА, 1992а, 1992b; Strum. 1998). С момента выхода в свет первой редакции этический кодекс несколько раз пересматривался. Основанием для этих ревизий явились выводы Ко­митета по этике АПА, а также предложения специ­альных комитетов, созданных для выработки эти­ческих норм различных видов профессиональной деятельности, таких, например, как научные иссле­дования или групповая терапия. Кроме того, изме­нения в кодексе были вызваны решениями Феде­ральной торговой комиссии, которая настояла на том, чтобы контроль за рекламой, предусматриваю­щий многочисленные ограничения, был ослаблен. Последняя редакция (АРА, 1992b) включает все из­менения, которые были внесены по указанным при­чинам. Возможно, наилучшее представление о целях и задачах постоянно совершенствующегося этиче­ского кодекса психологов дают преамбулы к издани­ям 1963 и 1992 г., приведенные в модуле 3.4.

Как можно убедиться, ознакомившись с преамбу­лой к этическому кодексу АПА от 1963 г., психоло­гическая дисциплина исторически считала своим главным руководящим принципом улучшение чело­веческого существования. Но что это означает? Го­воря простым языком, деятельность психологов направлена на то, чтобы помочь нуждающимся в по­мощи преодолеть трудности, облегчить их страдания и улучшить качество жизни всех людей.

МОДУЛЬ 3.4 ВВЕДЕНИЕ К ЭТИЧЕСКОМУ КОДЕКСУ

Преамбула к этическому кодексу психологов 1963 г.

Психологи уважают достоинство каждого человека и ценят каждую человеческую жизнь. Они считают своим долгом помогать людям научиться лучше по­нимать самих себя и других людей. Преследуя эту цель, они заботятся о благополучии каждого, кому могут понадобиться их услуги, а также всех людей и животных, которые могут стать объектами их изуче­ния. Они не злоупотребляют своим профессиональ­ным положением, а также не допускают, чтобы их услуги с их ведома использовались другими лица­ми в целях, противоречащих указанным. Требуя для себя свободы научного исследования и професси­онального общения, они признают обязанности, ко­торые налагает эта свобода: психологи должны об­ладать профессиональной компетентностью, сохра­нять объективность в отчетах о результатах своей работы и принимать во внимание интересы своих коллег и общества в целом (АРА, 1963).

Преамбула к «Этическим принципам» Аме­риканской психологической ассоциации, .1992 г.

Психологи в своей работе стремятся расширять объем валидных и надежных знаний, основанных на научных исследованиях. Они могут применять эти знания в ра­боте с людьми в различных ситуациях и контекстах. При этом они могут выступать в качестве исследователей, преподавателей, диагностов, терапевтов, наблюдате­лей, консультантов, социальных работников, админис­траторов и судебных экспертов. Цель психологов — расширять знания о человеческом поведении и, где это уместно, рационально применять полученные знания для улучшения жизни как отдельных людей, так и об­щества в целом. Психологи придают особое значение свободе научного исследования и свободе слова и дей­ствий в сфере научных исследований, преподавания и публикациях. Они также стремятся помочь обществу решать проблемы, связанные с человеческим поведе­нием. Этический Кодекс формирует общую систему ценностей, которые лежат в основе практической и на­учной деятельности психологов [АРА, 1992b)

Однако до­стижение этой цели не должно сопровождаться на­несением ущерба. Научные исследования и профес­сиональное совершенствование в течение всей жиз­ни — это те пути, которыми движутся психологи в своих попытках улучшить условия жизни людей, используя постоянно накапливающиеся знания. Дух этического кодекса остается неизменным в течение десятилетий, и в издании 1992 т., процитированном в модуле 3.4, так же говорится о профессиональном долге психологов улучшать жизнь людей посред­ством научной и практической работы.

Издание этического кодекса 1992 г. отличается от предыдущих версий тем, что весь кодекс разбит на две части: в первой указаны общие принципы, во второй — этические нормы, обязательные для представителей данной профессии. Кодекс в целом ут­верждает общие этические ценности и принципы, на которые должны ориентироваться клиницисты в процессе принятия решений. В существующей ре­дакции кодекса введение и шесть основных прин­ципов не являются обязательными требованиями, скорее они представляют собой философию, лежа­щую в основе психологической дисциплины. Каж­дый психолог должен сверять свою работу с этими принципами, чтобы быть уверенным в том, что его деятельность согласуется с ними и что он делает все, чтобы поддерживать и совершенствовать свой профессиональный уровень. Шесть основных эти­ческих принципов в обобщенном виде изложены в модуле 3.5.

Кроме изложенных выше принципов Американская психологическая ассоциация перечисляет 102 этиче­ских стандарта, соблюдение которых является обя­зательным для представителей данной профессии (АРА, 1992а, 1992b; Strum, 1998). Эти обязательные стандарты в общих чертах представляют собой свод правил, которым должны следовать психологи не­зависимо от вида их деятельности (включая клиниче­скую работу, научные исследования и т. д.). В табл. 3.2 перечислены сферы профессиональной деятельнос­ти психологов и некоторые ее аспекты, которые регламентируются обязательными к соблюдению эти­ческими стандартами (цитируются только подзаго­ловки статей этого документа).

Применение этических стандартов на практике порождает многочисленные проблемы (Pettifor, 1996). Подробное их обсуждение невозможно в рам­ках данной главы, однако некоторым из них мы уде­лим внимание.

Имеет ли клиент право знать о характере и це­лях тестирования и применяющихся терапевтических методах до начала клинических процедур? Этот вопрос затрагивает тему информированного согласия. Этический кодекс четко декларирует необходимость получения информированного согласия до начала оказания услуг (или научного исследования, как это часто имеет место в случае тестирования). Инфор­мированное согласие (informed consent) означает, что клиенту или участнику исследования представлено полное описание всех процедур (исследовательских, тестовых, терапевтических и т. д.), их целей и свя­занного с ними риска. Кроме того, клиенты и испы­туемые должны быть информированы о том, что они имеют право без всякого ущерба для себя прекра­тить участие в процедурах, если они того пожелают. Лучше всего получить информированное согласие в письменной форме, в виде документа, который кли­ент подписывает после ознакомления с ним. Важно отметить, что в некоторых случаях, особенно при работе с детьми или лицами, имеющими серьезные когнитивные нарушения, необходимо получить ин­формированное согласие от законных опекунов. Однако желательно получить согласие и от самого участника клинических процедур, если, конечно, это возможно.

МОДУЛЬ 3.5 ОСНОВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ

Компетентность: Стремиться к совершенствованию своих знаний и признавать их ограниченность.

Профессиональная и научная ответственность: Поддерживать нормы этичного поведения; нести ответственность за себя и других профессионалов; консультировать клиентов, консультироваться с коллегами и в случае необходимости направлять клиентов к другим специалистам; не причинять ущерб профессиональной репутации неэтичными поступками как на работе, так и в личной жизни. Забота о благополучии других людей: Стараться улучшить условия жизни людей, не нанося при этом вреда; избегать эксплуатации.

Порядочность; Честность, уважение к другим, четкое выполнение своих обязанностей, соблюдение про­фессиональных и личных моральных принципов. Уважение к правам и достоинству людей: Уважать достоинство человека и его право на частную жизнь, соблюдать конфиденциальность, с одинаковым ува­жением относиться к людям всех культур, возрастов, рас, любого пола, любой религии и т. д. Социальная ответственность: Применять свои знания так, чтобы это принесло пользу обществу, и делать свои знания достоянием общества; не допускать ис­пользования своей работы в неблаговидных целях; соблюдать законы и уважать Этический кодекс.

Что должен делать психолог, если другой специа­лист, не состоящий в штате того учреждения, в ко­тором клиент получает психотерапевтические услу­ги, просит дать информацию о клиенте? Этот вопрос связан с конфиденциальностью и привилегиями. Мы рассмотрим каждое из двух понятий в отдельности. Привилегии (privilege) — это законное право клиента и клинициста не раскрывать конфиденциальную ин­формацию, связанную с проведением обследова­ния или терапии. Законы большинства штатов подтверждают это право. В 1996 г. Верховный Суд Соединенных Штатов, приняв решение по делу Джефф против Рэймонда (Jaffe v. Raimond), обязал федеральные суды сохранять данную привилегию. На этом судебном процессе рассматривался случай, в котором офицер полиции, привлеченная к суду за применение огнестрельного оружия, повлекшее смерть, отказалась предоставлять информацию о содержании психотерапии, пройденной ею до инци­дента. Иными словами, Верховный Суд постановил, что ни офицер полиции, ни его терапевт не обязаны раскрывать содержание терапевтических сеансов, которые не имели непосредственного отношения к следствию. (Однако данная привилегия не сохраня­ется, если по желанию самого клиента предметом судебного разбирательства становится его психичес­кое состояние или факт лечения у психотерапевта.) Таким образом, в большинстве случаев клиенты имеют законное право пользоваться данной приви­легией.

В отличие от привилегий, которые имеют юриди­ческое обоснование, конфиденциальность — это этическое понятие, подразумевающее определенные профессиональные обязательства. Психологи должны подчиняться этическим требованиям и сохранять конфиденциальность, в противном случае они могут быть обвинены в непрофессионализме. Важно отме­тить, что во многих штатах и провинциях Северной Америки действуют официальные законы и поста­новления, согласно которым психологи, имеющие лицензии этих штатов, должны следовать нормам профессионального этического кодекса, иначе они могут потерять лицензию или же против них могут быть возбуждены гражданские или даже уголовные судебные процессы. Поэтому прежде чем давать ин­формацию третьей стороне, клиницист должен по­лучить письменное согласие клиента (или законных представителей клиента в случае его недееспособно­сти). Конфиденциальная информация о клиентах может обсуждаться только в профессиональных це­лях, и отчет должен содержать только те данные, которые имеют отношение к этим целям. Однако можно указать на некоторые исключения, оговари­ваемые законом. Привилегии и конфиденциальность не сохраняются в случаях жестокого обращения с детьми и взрослыми, случаях, когда имеется риск нанесения клиентом ущерба себе или окружающим, при проведении клиникопсихологического обсле­дования по решению суда, а также в тех случаях, когда по желанию клиента предметом судебного разбирательства становится его психическое состо­яние. В модуле 3.6 дано краткое описание судебно­го разбирательства, в ходе которого клиенту было отказано в праве на конфиденциальность.

Как должен планировать свою деятельность пси­холог, если у него отсутствует необходимый опыт работы, например, с людьми пожилого возраста или лицами, имеющими низкий доход? Этот вопрос затра­гивает проблему компетентности. В этическом ко­дексе четко говорится о том, что психологи должны повышать свой образовательный уровень, развивать практические навыки и проходить практику под наблюдением более опытных специалистов в случае отсутствия необходимой подготовки.

Таблица 3.2. ЭТИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ

Общие нормы

Применимость этического кодекса

Согласованность профессиональной этики с законом

Профессионализм и научность

Установление границы своей компетенции

Поддержание профессиональной квалификации

Наличие базиса для научных и профессиональных суждений

Оглашение характера/результатов предоставляемых услуг

Признание факта различий между людьми

Уважение к другим людям

Отсутствие дискриминации

Избегание причинения вреда

Разрешение личных проблем и конфликтов

Избегание злоупотребления служебным положением пси­холога

Избегание злоупотребления личным влиянием психолога Взаимообмен [с пациентами или клиентами] Поддержание различных типов взаимоотношений

Консультации клиентов и направление к другим специа­листам

Избегание отношений эксплуатации

Наделение подчиненных полномочиями и супервизия над ними

Предоставление услуг по просьбе третьих лиц

Ведение записей и регистрация данных

Наличие профессиональной и научной документации

Точность отчетов о проделанной работе перед плетельщи­ками и финансирующими органами

Финансовая подотчетность

Направление клиента к другим специалистам и расценки

Обследование, тестирование и вмешательство

Проведение обследований, диагностики и вмешательства Неквалифицированные лица

Компетентность/адекватность тестирования/вмеша­тельства

Разработка тестов

Применение тестирования при работе с широкими/спе­цифическими категориями населения

Интерпретация результатов тестирования

Исключение устаревших тестов и результатов тестирова­ния с вышедшим сроком давности

Количественная обработка тестов, интерпретация их ре­зультатов

Обьяснение результатов тестирования Конфиденциальность тестирования

Реклама и другие публичные заявления

Определение публичных заявлений

Утверждения других людей. Недопустимость ложных или обманчивых презентаций

Представление в средствах массовой информации Дача свидетельских показаний Личные ходатайства

Терапия

Структурирование отношений

Получение информированного согласия на проведение терапии

Терапия супружеских и семейных отношений

Предоставление услуг клиентам, уже пользующимися или пользовавшимися услугами других специалистов

Сексуальные контакты с нынешними клиентами или паци­ентами

Сексуальные контакты с бывшими клиентами или пациен­тами

Условия временного прерывания терапии

Прекращение профессиональных взаимоотношений с кли­ентами или пациентами

Приватность и конфиденциальность

Обсуждение пределов конфиденциальности

Соблюдение конфиденциальности

Минимизация вторжения в частную жизнь

Ведение записей

Раскрытие конфиденциальной информации

Консультирование

Конфиденциальная информация, хранящаяся в информа­ционной базе данных

Использование конфиденциальной информации в других целях

Сохранение и защита записей и данных Право собственности на записи и данные

Преподавание, тренинг, супервизирование, научные исследования и публикации

Разработка образовательных/тренинговых программ

Описание образовательных/тренинговых программ

Точность и обьективность в преподавании

Ограничения на преподавательскую деятельность

Оценка деятельности студентов/лиц, подлежащих супервизии

Планирование научных исследований

Ответственность

Соответствие законам и профессиональным нормам

Институциональное одобрение

Обязанности при проведении научных исследований

Информированное согласие участников исследования

Исследования, проводящиеся без получения информи­рованного согласия

Информированное согласие на проведение киносъемки или видеозаписи в ходе исследования

Предложение вознаграждения за участие в исследовании

Обман при проведении исследований

Оглашение и использование данных

Минимизация вторжения в частную жизнь

Предоставление участникам информации об исследовании

Соблюдение взятых на себя обязательств

Использование животных и бережное отношение к ним

Отчеты о результатах

Плагиат

Право публикации

Повторная публикация материалов исследований

Предоставление данных другим специалистам

Профессиональные рецензенты

Судебная деятельность

Профессионализм Судебная экспертиза Прояснение собственной роли

Правдивость и беспристрастность Предшествующие отношения Соблюдение законов/правил

Разрешение этических проблем

Знакомство с этическим кодексом Конфронтация с этическими требованиями Противоречия в построении этического кодекса

Информированное разрешение проблем, связанных с нарушениями этических норм

Сотрудничество с Комитетом по этике Необоснованные жалобы

Это способствует повышению качества психологических услуг. Сегодня недостаточно владеть какой-то одной терапевтической техникой, поскольку зачастую про­ведение терапии предполагает выбор наиболее эффективного метода из нескольких возможных. В на­стоя щее время существуют официально признанные программы переквалификации, адресованные специ­алистам, желающим сменить сферу деятельности, например перейти из школьной психологии в кли­ническую. Кроме того, такие программы позволяют освоить новые методы проведения обследований и вмешательств. Розен (Rosen, 1987) подверг профессиональной оценке компетентность авторов попу­лярных книг, посвященных развитию навыков само­стоятельного решения психологических проблем. Он отмечает, что зачастую перед читателями таких книг ставятся нереальные цели, когда, например, им предлагают избавиться от приступов страха в уединенной атмосфере собственного дома, кроме того, предлагаемые читателям программы не подвергаются тестовой проверке, а те немногочисленные фак­тические данные, которые приводятся авторами, нельзя считать убедительными. Однако знакомство клиентов с некоторыми профессионально написан-

ными книгами, посвященными развитию навыков самостоятельного решения психологических про­блем (например руководство Бернса «Как достичь хорошего самочувствия»: The Feeling Good Handbook, Burns, 1999), может оказать существенную помощь при планировании вмешательства.

Подобает ли психологу, соблюдающему этические стандарты, вступать в сексуальные контакты со своими клиентами и позволять себе сексуальные до­могательства по отношению к клиентам, студентам или подчиненным? Безусловно, нет. Подобное пове­дение строго запрещено законодательством, и, ко­нечно же, любое нарушение закона со стороны кли­нициста, как правило, ведет к потере лицензии или сертификата либо к лишению его членства в профес­сиональных организациях. Кроме того, в некоторых штатах такие нарушения являются основанием для уголовного преследования. Наконец, неэтичное по­ведение клинициста значительно повышает риск нанесения клиенту ущерба. Психологи не имеют права наносить вред тому, кто обращается к ним за помощью, а потому сексуальные контакты с клиен­тами не могут иметь никаких оправданий.

Что должен делать психолог, если результаты исследований могут касаться вопросов социальной политики либо негативно характеризовать предста­вителей того или иного пола, социальных или этни­ческих меньшинств?

МОДУЛЬ 3.6 ДЕЛО ТАРАСОВОЙ

В 1966 г. в Калифорнийском университете в Берк­ли произошло убийство студентки Татьяны Тарасо­вой, после которого родители убитой привлекли к суду университетских психотерапевтов и сотрудни­ков полиции, обвинив их в том, что те не предупре­дили их дочь, Татьяну Тарасову, об опасности, угро­жавшей ее жизни. Во время психотерапевтических сеансов, проводившихся в учебной клинике универ­ситета, клиент по имени Просенджит Поддар гово­рил о намерении убить свою близкую подругу. Хотя он и не называл ее имени, психолог, работавший с Поддаром, установил личность предполагаемой жертвы. Терапевт немедленно информировал со­трудников полиции студенческого городка, и первое время они держали Поддара под арестом. В конце концов полиция отпустила его, решив, что он ведет себя вполне разумно и выполнит данное им обещание оставить девушку в покое. Поддар прекратил по­сещать терапевтические сеансы и примерно 3 ме­сяца спустя убил Тарасову. Верховный суд Калифор­нии решил дело не в пользу университета не потому, что психологи не смогли предсказать жестокий по­ступок Поддара, а потому что они не предупредили предполагаемую жертву или ее родителей (Everstien et al., 1995). Суд постановил, что терапевты обяза­ны принимать меры для защиты потенциальных жертв от тех клиентов, которых они считают опасны­ми. После решения суда по делу Тарасовой многие штаты обязали психологов предупреждать в подоб­ных случаях людей о том, что те являются потенци­альными жертвами насилия. Приведенный нами пример указывает на то, что профессиональный клиницист должен изучать и хорошо знать законы, применяемые в его штате.

Психолог должен с особой тща­тельностью указать на любые ограничения, касаю­щиеся сферы распространения полученных в ходе исследований данных, свести к минимуму возмож­ности их неправомерного использования, а также указать на то, что могут существовать и другие объясняющие их альтернативные гипотезы.

Что должен делать психолог, когда государствен­ные постановления или ведомственные нормы всту­пают в противоречие, с профессиональными этически­ми принципами? Психолог должен заявить о привер­женности профессиональным этическим принципам, постараться разрешить конфликт, используя проце­дуры, которые не нарушали бы общественных инте­ресов. В модуле 3.7 описывается случай из практи­ки одного из авторов этой книги, показывающий, насколько сложно иногда бывает соблюдать профес­сиональные этические нормы.

Другие официальные своды правил

До сих пор мы обсуждали проблемы профессиональ­ной этики, ограничиваясь рассмотрением этическо­го кодекса Американской психологической ассоци­ации. При этом важно отметить, что клинические психологи — единственная категория специалистов, it которой требуют соблюдения норм этического кодекса АПА. Однако в рамках других дисциплин, вязанных с оказанием клинических и терапевтических услуг, также были разработаны этические кодексы и большинство включенных в них правил согласуется с нормами, обязательными для лицензиро­ванных клинических психологов. Ниже мы обсудим некоторые из

таких кодексов, а также дополнитель­ные постановления АПА.

Американская психологическая ассоциация и вязанные с ней профессиональные клинические организации разрабатывают официальные этические нормы, касающиеся и некоторых других сфер профессиональной деятельности. Так, например, в настоящее время в числе многих подобных докумен­тов используется Этический кодекс и нормы ведения практики Американской ассоциации консультиро­вания (American Counseling Association, АСА, 1995). Кроме этого, Американская психологическая ассо­циация разработала Руководство по оценке роди­тельской опеки (АРА, 1994) и Правила оказания психотерапевтических услуг представителям этни­ческих, языковых и культурных меньшинств (АРА, 1993а).Существуют также этические нормы для школьных консультантов, утвержденные Американ­ской ассоциацией школьных консультантов (ASCA, 1992), и Правила сертификации консультантов по вопросам реабилитации (Американская ассоциация консультантов по реабилитации, ARCA, 1995). Есть также периодически обновляющиеся руководства по составлению и использованию тестов (Американс­кая ассоциация экспертизы оценочных процедур, AERA, 1985) и руководства по правильному веде­нию клинической документации (АРА. 1993b). Эти правила постоянно обновляются и пересматривают­ся (см., например: Доклады Комитета по професси­ональной этике, АРА, 1999). Заинтересованный чи­татель может обратиться в Американскую психоло­гическую ассоциацию, где он получит самую свежую информацию, касающуюся этих документов. Для представителей четырех наиболее распространенных психологических специальностей (клиницистов, консультантов, школьных и индустриально-организационных психологов) Ассоциация выпускает специальные руководства, которые утверждаются Комитетом профессиональных стандартов (АРА Committee on Professional Standards, 1981). Эти руководства определяют границы профессиональной компетенции, меру ответственности перед потребителями услуг, права клиентов и регламентируют по­дотчетность психологов. Кроме того, Американская психологическая ассоциация периодически издает специальный справочник, содержащий описания конкретных случаев их клинической практики, ко­торым могут воспользоваться психологи, стремящи­еся совершенствовать свои навыки, позволяющие им максимально эффективно помогать своим клиентам без нанесения им вреда (АРА, 1996).

МОДУЛЬ 3.7 СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ ВОЕННО-ВОЗДУШНЫХ СИЛ США

Одним из эпизодов профессиональной карьеры доктора В. была служба в армии в качестве психо­лога ВВС на небольшой военной базе на западе Соединенных Штатов, где он оказывал амбулатор­ную психотерапевтическую помощь военнослужа­щим и членам их семей. По прибытии на базу док­тор В. получил приказ, согласно которому он дол­жен был знакомить командиров с клиническими записями, содержащими информацию об их под­чиненных, работавших с ядерным оружием. Кроме того, доктору В. было приказано предоставлять по­добную информацию не только о военнослужащих, но и о членах их семей. Это требование основыва­лось на том, что командиры несли личную ответ­ственность за выдачу разрешения своим подчи­ненным на работы с ядерным оружием либо в не­посредственной близости от него, а также на том факте, что подписывая контракт на работы с ядер­ным оружием, военнослужащие сами временно отказывались от права на конфиденциальность и привилегии. Однако члены их семей сохраняли за собой это право. Поэтому доктор В. отказался предоставить командованию клиническую ин­формацию о членах семей персонала базы, пос­ле чего ему пригрозили, что его отдадут под суд за неподчинение приказу (в тот период доктор В. был военнослужащим в чине капитана). Тем не менее он отказался выполнить приказ, посколь­ку был убежден в том, что командование базы склоняло его к противозаконным действиям. В кон­це концов этот случай явился предметом рас­смотрения командованием ВВС, которое награ­дило доктора В. медалью за соблюдение профес­сиональных этическим норм.

Профессиональные организации стремятся ука­зывать на образцовые модели профессионалов, по­дающие примеры высокого качества психологиче­ских услуг. Поддержание высоких профессиональных стандартов осуществляется за счет обучения персо­нала, проверки работы учреждений, занимающихся подготовкой специалистов, а также за счет рассмот­рения всех жалоб, связанных с нарушениями этиче­ских принципов. АПА проводит инспекцию обуча­ющих программ как минимум раз в 7 лет (Комитет по проверке и аккредитации образовательных про­грамм: АРА Office of Program Consultation and Ac­creditation, 1995). Одобрение программ подготовки специалистов со стороны Американской психологи­ческой ассоциации самым положительным образом сказывается на финансировании этих программ из федерального и местного бюджетов, а также на ее признании среди профессионалов. Жалобы, вызван­ные нарушениями этических норм со стороны от­дельных психологов, могут направляться в Комитет по этике Американской психологической ассоциа­ции или в лицензионные советы и психологические ассоциации штатов.

Действительно ли этические кодексы содействуют клиницистам в стремлении помочь, не навредив?

Подавляющее большинство людей, решивших стать клиническими психологами, приняли это решение, руководствуясь стремлением служить людям и улуч­шить условия их жизни. Дональд Р. Петерсон, пре­восходный психолог-клиницист, много сделавший

для разработки первой программы по подготовке докторов психологии в Иллинойском университете, выразил эту мысль следующим образом:

С самого начала моей карьеры я уже в определенной степени понимал, что основная задача психологии — не только искать истину, но и творить добро. Я никог­да прежде не писал об этом, отчасти из опасения пока­заться сентиментальным, но прежде всего по причине того, что на интуитивном уровне я всегда с недоверием относился к тем, кто открыто заявлял о своем стремле­нии совершать добрые поступки... Однако вера в то, что психологи обязаны проявлять высокие моральные ка­чества и не только накапливать знания, но и улучшать условия жизни людей, — это нечто большее, чем про­стая банальность. И с наибольшей очевидностью обо­снованность этой веры проявляется в практической де­ятельности психологов (Peterson, 1998, р. 29).

Однако несмотря на благие намерения и этические рекомендации, призывающие всех и каждого следо­вать им, мы все же вправе задать вопрос, насколько успешно в действительности клиницисты умеют по­могать своим клиентам, не нанося им вреда.

Нарушения этических норм — в какой точке психологи сбиваются с пути. Разбором жалоб, вызванных нарушением этических норм, и вынесе­нием наказаний занимаются Комитет по этике Аме­риканской психологической ассоциации, его отделе­ния, расположенные в отдельных штатах, и лицен­зионные советы (Simon, 1998). Решение этических проблем, безусловно, является трудной и деликат­ной задачей. Как правило, комитеты по этике ис­пользуют в качестве руководства публикации эти­ческих норм. Лицензионные советы рассматривают жалобы, основываясь на соответствующих законах о лицензировании. Учитывая, что Американская пси­хологическая ассоциация насчитывает в своих рядах более 100 000 человек, можно сказать, что число жа­лоб относительно невелико: в период с 1983 по 1999 г. Комитет по этике ежегодно принимал на рассмотрение от 42 до 138 дел (АРА Ethics Committee, 2000). Большинство проблем были связаны с отзывом ли­цензий, сексуальными домогательствами, оценкой родительской опеки, вынесением судебных пригово­ров, а также нарушениями, связанными с выплата­ми по страховке, определением размеров гонораров и разглашением конфиденциальной информации (АРА Ethics Committee, 2000; Peterson, 1996).

В целях профилактики подобных нарушений Аме­риканская психологическая ассоциация спонсирует и проводит специальные семинары. Кроме того, она выпустила прекрасное пособие, дающее четкое представление об обязанностях и ответственности клини­цистов и о методах снижении риска нанесения кли­енту ущерба (Bennett, Bryant, VandenBos & Green­wood, 1990). Авторы выделяют четыре основных пункта, наличие которых должно быть доказано для того, чтобы против клинициста могло быть выдвину­то обвинение в нарушении профессиональных норм:

1. Между клиентом и психологом были установле­ны официальные отношения, предусматривавшие оказание психотерапевтической помощи. Только в этом случае психолог несет юридическую ответственность за проведение лечения.

2. Существует наглядный стандарт оказания помо­щи, и психолог нарушил этот стандарт. О работ­нике в этом случае говорят, что он действовал «ниже стандарта оказания помощи».

3. Клиенту был причинен ущерб или нанесена трав­ма, наличие которых необходимо продемонстрировать или доказать.

4. Нарушение специалистом установленных профес­сиональных норм оказания помощи явилось непосредственной причиной травмы, нанесенной клиен­ту; иными словами, травма являлась предсказуемым последствием допущенного нарушения.

«Для того чтобы выиграть дело о нарушении про­фессиональных норм оказания помощи, истец дол­жен доказать все четыре пункта обвинения. Если ис­тец указывает на более чем одно нарушение в каче­стве основания для возбуждения дела, истец обязан доказать каждое из нарушений по всем четырем пун­ктам» (Bennett et al, 1990, p. 35).

Причины нарушения этических стандартов. Как уже говорилось выше, нарушение этических норм чаще всего бывает связано с установлением неофициальных близких отношений с клиентом, включающих сексуальные и/или несексуальные контакты, с некомпетентностью клинициста, с отсутствием информированного согласия на проведение клинических процедур, с нарушением конфиденци­альности и с финансовыми вопросами. В большин­стве случаев нарушение профессионального долга бывает связано с игнорированием норм этичного поведения. Даже непреднамеренные и случайные нарушения могут нанести клиенту ущерб, а потому любой клиницист, стремящийся соблюдать этиче­ские стандарты, несет ответственность за то, чтобы свести к минимуму возможность нанесения ущерба своим клиентам.

Хотя на страницах этой книги мы не имеем воз­можности подробно обсуждать все проблемы, свя­занные с нарушением профессиональных этических стандартов, полезно рассмотреть несколько ситуа­ций, в которых психологи помимо терапевтических отношений оказываются вовлеченными и в неофи­циальные взаимоотношения — т. е. вступают в так называемые двойные отношения с клиентами, что является наиболее распространенной причиной об­винений в неэтичном поведении. Двойные отноше­ния имеют место в тех случаях, когда клиницист иг­рает в жизни клиента две или более существенные роли. Чаще всего такие отношения включают следу­ющие ситуации: а) клиницист является одновремен­но терапевтом и работодателем; б) клиницист яв­ляется одновременно терапевтом и руководителем; в) клиницист является одновременно терапевтом и членом семьи пациента; г) клиницист является од­новременно терапевтом и партнером в романтиче­ских или сексуальных взаимоотношениях.

В целом большинство психологов соглашаются с тем, что установление двойных отношений с клиен­том недопустимо (Peterson, 1996). Почему таких от­ношений следует избегать? На то есть 3 основные причины. Во-первых, как уже было сказано, клиен­ты всегда, за исключением некоторых чрезвычайных обстоятельств, должны сохранять за пациентом при­вилегию сохранения конфиденциальности. Клиенты должны знать, что они могут обсуждать с клиници­стом свои наиболее интимные проблемы, и быть уве­рены в том, что это не окажет негативного влияния на их жизнь (до тех пор пока содержание их конфиденциальных бесед не указывает на возможную опасность для других людей). Если клиенты не могут быть уверены в том, что они не подвергаются риску нарушения конфиденциальности, они скорее предпочтут обсуждать свои проблемы с близкими друзьями или другими людьми, которым их жизнь небезразлична. Во-вторых, согласно большинству теоретических концепций, отношения между психотерапевтом и клиентом должны неизбежно носить асимметричный характер. Иными словами, они сфокусированы на нуждах и желаниях клиента, а не те­рапевта. Такая асимметричность существенна для успеха терапии: в этом случае клиент имеет возмож­ность не думать о нуждах терапевта и полностью сконцентрироваться на себе, а не на поддержании взаимоотношений с терапевтом (как это имеет мес­то в случае дружеских, любовных или семейных от­ношений). Терапевты должны удовлетворять свои личные потребности благодаря общению с другими людьми, а не за счет своих клиентов.

Наконец, двойные отношения с пациентами недо­пустимы потому, что клиницисты часто имеют возможность воспользоваться своим преимуществом перед клиентами, которые, доверяя им, нередко оказываются лишенными психологической защиты. Иными словами, терапевты, формирующие двойные отношения с клиентами, выходящие за рамки их профессиональных обязанностей, рискуют лишить клиентов их обычных прав или оказать на них ка­кое-либо иное отрицательное воздействие. Клиенты,

активно участвующие в терапии, сообщают клини­цистам много важной информации о своем настоя­щем и прошлом, надеясь на достижение быстрых положительных результатов лечения. В другой си­туации эта информация была бы недоступна тера­певту, и клиенты должны быть уверены в том, что их признания не будут использованы против них, что человек, которому они доверяют, не будет зло­употреблять своим положением и не станет манипу­лировать ими. Терапевты, вступающие в двойные отношения с клиентами, рискуют совершить ошиб­ку, причинив вред своим клиентам, и быть обвинен­ными в нарушении профессиональных этических норм (Reaves & Ogloff, 1996).

Причины, по которым не следует устанавливать двойные отношения с клиентами, кажутся очевид­ными, и можно было бы ожидать, что все психологи станут избегать таких отношений. К сожалению, это не так. При опросе 495 клинических психологов (Pope, Tabachnick & Keith-Spiegal, 1987) выясни­лось, что 28% считали ситуацию, в которой бывший клиент становится другом, не противоречащей эти­ке, 8% считали допустимым предоставление терапев­тической помощи своим друзьям, 14% не видели ничего или почти ничего плохого в том, чтобы по­просить клиента о какой-нибудь услуге, 6% полага­ли, что формирование «нудистских» терапевтических групп оправдано, 7% допускали сексуальные отноше­ния с бывшими клиентами и около 1% полагали, что в некоторых случаях сексуальные отношения с кли­ентами не противоречат этике. Фактически от 2 до 5% клиницистов сообщали, что у них возникали сексуальные контакты с клиентами (выбирая при отве­те на этот вопрос варианты «редко» и «иногда»). В другом, более позднем исследовании, участниками которого стали детские психологи (Rae & Worchel, 1991), были получены аналогичные результаты. Ав­торы указывают также на то, что между психолога­ми зачастую отсутствует согласие по поводу того, считать ли определенные формы поведения этичны­ми или нет. При этом они обнаруживали, что психо­логи, прошедшие подготовку по докторским про­граммам Американской психологической ассоциа­ции, реже нарушают профессиональные этические нормы или, по крайней мере, реже сообщают об этом.

Роль этики в развитии профессионального самосознания

В процессе обучения клиницисты усваивают про­фессиональные этические нормы, что оказывает позитивное влияние на развитие их профессионально­го самосознания. Докторские программы, одобрен­ные Американской психологической ассоциацией, включают тренинг разрешения этических проблем, возникающих в клинической практике. Психологи, проходящие такие программы, обучаются тому, что­бы постоянно помнить об интересах клиентов и избе­гать причинения им ущерба, что становится неотъем­лемой частью профессионального самосознания. Это позволяет клиницистам находить оптимальные ре­шения в сложных и запутанных ситуациях, которые

нередко возникают в процессе их практической дея­тельности (Pettifor, 1996). Клиницисты, не усвоив­шие этических профессиональных норм за период своего обучения, впоследствии сталкиваются с многочисленными проблемами (Bernard & Jara, 1995). Соблюдению этических принципов способствует ряд дополнительных условий. К ним можно отнести: а) постоянную оценку клиницистом собственных действий; б) доступ к основным библиотечным фон­дам; в) взаимодействие и консультации с коллегами;

г) участие в профессиональных семинарах, посвя­щенных проблемам этики; д) работу на доброволь­ных началах в рецензионных комиссиях и советах (Pettifor, 1996). Важно отметить, что во многих шта­тах законы лицензирования обязывают клиницистов постоянно совершенствовать свои знания, касающи­еся профессиональной этики.

Резюме

В этой главе мы обсудили основные принципы при­нятия решений в процессе клинической практики. Эти решения могут касаться того, необходимо ли вообще прибегать к вмешательству и быть связанны­ми с определением диагностической категории, с вы­бором системного уровня, на который необходимо оказывать воздействие, с выбором одной из пяти ориентации, использующихся в клинической прак­тике (к ним относятся ориентация на оказание есте­ственной помощи, лечебная ориентация или ориента­ция на обнаружение патологии, научающая ориента­ция, ориентация на личностный рост и экологическая ориентация). Мы обсуждали также решения, касаю­щиеся постановки целей вмешательства и проблемы подписания и выполнения контрактов.

Число клиентов, обращающихся за помощью в клиники и психологические центры, постоянно рас­тет. Принимая решение о проведении вмешатель­ства, клиницисты принимают в расчет установки клиентов и их ожидания, используя одну из указан­ных ориентации. При наличии патологии использу­ется медицинская модель, предполагающая поста­новку диагноза. При этом диагностические критерии определяются в соответствии с Руководством по ди­агностике и статистике психических расстройств. Оказание психотерапевтической помощи людям, испытывающим дистресс, требует тщательного ана­лиза ситуации; в противном случае терапия может вызвать негативные последствия. Существенное зна­чение имеет правильный выбор наиболее эффектив­ного для каждого конкретного случая вида терапии. Клиницисты должны принимать в расчет кратко­срочные и долгосрочные последствия терапии, а так­же возможные предпочтения и предубеждения кли­ентов. При заключении контракта с клиентом огова­ривается цель вмешательства. В сложных случаях нередко допускаются ошибки при выборе главных целей. После подписания контракта может происхо­дить корректировка целей, вызванная изменением ситуации. Ошибки и предубеждения самих клини­цистов могут быть обусловлены различными причи­нами. О возможности их совершения необходимо постоянно помнить, чтобы избежать необъективных суждений. В клинической практике проблемы эти­ки приобретают все большее значение, и клиницис­ты в полной мере должны осознавать ту ответствен­ность, которую они несут перед клиентом. Суще­ствует много проблем, связанных с проведением вмешательства. Для достижения положительных результатов необходимо проводить оценку эффек­тивности терапии в процессе лечения и строго со­блюдать профессиональные этические стандарты.

Подавляющее большинство клинических психо­логов и других специалистов по оказанию терапевтической помощи предоставляет качественные и эффективные услуги своим клиентам, соблюдая при этом нормы профессиональной этики. Они заботят­ся об улучшении условий жизни не только отдельного индивида, но и общества в целом. Однако ряд этических проблем более общего характера до сих пор остается неразрешенным. Правильно для специ­алистов — пытаться улучшить функционирование отдельного человека в условиях неблагоприятной среды (на работе, в школе, в семье), или же их уси­лия должны быть направлены на изменение самих этих условий? Оправданы ли действия психологов, психиатров и социальных работников, ставящие сво­ей задачей лишь помочь людям адаптироваться к не­благоприятным условиям? Является ли адаптация к несовершенным ситуациям неизбежным уделом че­ловека? Каким образом клиницисты могут способ­ствовать формированию общества людей, принося­щих друг другу пользу, но не причиняя при этом вреда? К счастью, многие люди готовы бескорыстно работать на благо общества, отдавая этой работе много времени и сил.

Как мы можем проникнуться эмпатией и заботой о людях, столь не похожих на нас, и оказать им наиболее эффективную помощь? Решение этого вопро­са требует все более внимательного отношения к культурным и социально-экономическим различи-

ям, существующим между отдельными группами населения. «Культурная слепота», имевшая место в прошлом, привела к тому, что многие этнические меньшинства, существующие на территории США и Европы, до сих пор не получают необходимой помо­щи. Отчасти это происходит из-за того, что они не в состоянии платить за услуги специалистов, однако такая ситуация обусловлена также различиями в установках, способах общения, культурных ценно­стях и ожиданиях. Чтобы помогать, не причиняя вреда, требуется постоянно учиться, совершенствуя знания о самих себе и других людях.

Рекомендуемая литература и источники

Много полезной информации можно найти на вебсайте Американской психологической ассоциации [www.apa.org] в разделе Ethics (Этика). В частности, вы сможете ознако­миться с этическими проблемами, возникающими при проведении научных исследований, с феминистской этикой и т. д. Более подробно с этическими принципа­ми и кодексом поведения психологов можно познако­миться в следующих двух изданиях American Psycho­logical Association (1992). «Ethical principles of psy­chologists and code of conduct»; и American Psychologist, 47, 1597-1611.

Этическим конфликтам в психологии посвящена рабо­та Берсоффа: Bersoff, D. Н. (1999). Ethical conflicts in psychology (2"^d ed.). Washington, DC: АРА. Проблемам негативных последствий терапии посвяще­на работа Дишиона и его коллег, называющаяся «Ког­да вмешательство приносит вред»: Dishion, McCord & Paulin (1999). When Intervention Harm. Критический обзор клинических методов содержится в книге Доуса (Dawes, 1994). Значение психологических служб и де­ятельности психологов в жизни людей рассматривает­ся в работе Кендлера (Kendler, The Role of Value in the World of Psychology, 1999).