Глава 3

ПОМОГАЯ, НЕ НАВРЕДИ ПРОЕКТЫ, РЕШЕНИЯ, ЭТИКА

В процессе профессиональной деятельности кли­ницистам постоянно приходится сталкиваться с самыми разнообразными просьбами, требованиями, и претензиями (проблемами). Все они имеют отноше­ние к знаниям и навыкам, накопленным за долгие годы практической и научной работы многих поко­лений специалистов. Как могут клиницисты исполь­зовать на практике свои профессиональные наработ­ки? Как им вести себя в неоднозначных и¹ сложных ситуациях? В этой главе мы обсудим правила обработ­ки информации в клинических системах, и в частно­сти принципы и процессы, с которыми связано приня­тие решений и составление плана или проекта (схемы) клинических действий, при этом мы уделим также зна­чительное внимание профессиональной этике.

Мы используем здесь слово проект, чтобы пока­зать, что клиническая работа сродни искусству. Подобно архитектору или композитору, клиницист развивает в себе понимание жизненных стилей и пользуется специальными материалами и техника­ми, чтобы помочь людям найти новые способы вос­приятия реальности и приемлемые формы поведе­ния. Клиницист занят творческой реконструкцией

• жизненных программ». Однако, в отличие от мно­гих людей искусства, клиницист работает не один.

Он создает проект или программу при участии кли­ентов и других людей, и в этом он чем-то похож на главного режиссера или сценариста, постоянно на­правляющего процесс создания театральной поста­новки. Клиницист временно вступает в жизнь кли­ента, используя всю доступную научную информацию и все свои умения, при этом ни на миг не упуская из виду индивидуальные запросы, желания и цели ин­дивида, так же как и среду, в которой находится его клиент. Научные знания и практические навыки клинициста, подобно катализатору в химической реакции, не входят в состав ни начального, ни конеч­ного продукта его деятельности, они лишь помога­ют клиенту достичь желаемых изменений.

Читатель может спросить: как понимать то, что клиническая работа — это одновременно наука и искусство? Вообще, насколько стоит доверять кли­ницистам, когда они утверждают, что их работа ос­нована на научных знаниях? Не опасно ли для кли­ента слишком глубоко допускать представителей этой профессии в свою личную жизнь? В каких слу­чаях и вследствие каких процессов совершаемые этими специалистами действия могут оказаться не­профессиональными и незаконными? Исследование вопросов этики и принятия решений, оказывающих влияние на жизни людей, неизбежно порождает спо­ры. В некоторых аспектах мы занимаем довольно критичную позицию в отношении клинической пси­хологии. Поэтому нам кажется уместным обсудить этические и социальные проблемы этой дисципли­ны в самом начале своей книги. Мы посвятили свою жизнь профессии, которая оказывает существенное влияние на жизни многих людей, и мы верим, что клиническая психология достаточно сильна, чтобы выдержать критическое обсуждение.

P RIMUM NON NOCERE - «ПЕРВАЯ ЗАПОВЕДЬ» КЛИНИЦИСТОВ

Еще в античности врачи руководствовались предос­тережением: primum поп посеге*, главное: не навреди.( *Это латинское изречение восходит к знаменитой клятве Гиппократа (ок. 466 — ок. 370 г. до н. э.). Хотя составление клятвы обычно приписывают Гиппократу, она основана на более древней клятве Асклепия (греческого бога врачева­ния, согласно мифам, обучавшегося искусству исцеления у кентавра Хирона). Текст клятвы содержится в одной из книг, авторство которой приписывается Гиппократу. — Прим. ред.* )

Они хорошо понимали, что при отсутствии опре­деленных знаний вероятность нанесения пациенту вреда является вполне реальной. В отличие от меди­ков, психологи и социальные работники до сих пор не особо стремились закрепить то же правило в ка­честве непререкаемого требования к своей профес­сии, но и они все больше начинают осознавать, что плохо продуманное вмешательство или неумелое вторжение в ход жизни другого человека может так­же принести вред. Слово «вмешательство», или ин­тервенция (от лат. intervenire, проходить между), когда оно используется для описания любых тера­певтических действий, действительно означает, что клиницист «вторгается» в систему элементов, есте­ственным образом взаимодействующих между со­бой. И любое подобное вторжение или вмешатель­ство может оказать либо благотворное, либо пагуб­ное воздействие на жизнь клиентов или пациентов. (Как говорилось выше, мы используем термины кли­ент и пациент как равнозначные, тогда как в меди­цинских клиниках и больницах предпочитают тер­мин пациент.)

Принимать решения и проводить вмешательство так, чтобы принести ощутимую пользу и не причи­нить никакого вреда, — трудная задача. Здесь не су­ществует четких рекомендаций и простых рецептов, и почти каждое утверждение, которое выдвигается специалистом, оказывается в той или иной степени спорным. Как можно заключить из названия этой главы, терапевт всегда должен учитывать возмож­ность минимального вмешательства или даже невме­шательства, т. е. исходить из того, что в отдельных случаях для блага клиента лучше не делать ничего. Врачи, психологи и социальные работники часто находятся под определенным общественным и про­фессиональным давлением, вынуждающим их пред­принимать какие-либо действия с целью помочь па­циентам или клиентам преодолеть трудности, кото­рые те испытывают. Клиницисты могут чувствовать себя обязанными назначать терапию или прописы­вать лекарства, чтобы облегчить симптомы, прово­дить обследования или спешно направлять пациен­та в психиатрическую больницу, не разобравшись во всех тонкостях проблемы. В критических случаях часто оказываются необходимы незамедлительные действия; однако если ситуация не является крити­ческой, хорошо подготовленный клиницист должен уметь противостоять подобному давлению. Вмеша­тельство ради вмешательства не может быть оправ­дано. Особенно это относится к тем случаям, когда вмешательство не приводит к улучшениям или ког­да своими терапевтическими действиями можно не­преднамеренно ухудшить ситуацию; при этом расхо­дование времени и ресурсов на одного пациента означает, что помощь другим пациентам придется отложить или вовсе отказаться от нее.

В этой главе мы будем преимущественно обсуж­дать проблемы, связанные с вмешательствами, на­правленными на внесение положительных измене­ний в функционирование отдельных индивидов, по сравнению с более крупными системами, однако многие из рассматриваемых нами принципов в рав­ной степени применимы на всех уровнях. В после­дующих разделах этой книги и более всего в разде­ле IV мы подробнее обсудим особенности вмеша­тельства в крупные системы.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕШЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Решения, принимаемые в процессе клинического вмешательства, как правило, подвержены влиянию множества факторов, включая установки и ожида­ния терапевта и клиента; теоретический подход, ко­торого придерживается клиницист; диагностиче­скую категорию, к которой он относит клиента, и т. д. Далее мы рассмотрим каждый из этих факторов и обсудим случаи, когда наиболее уместным может оказаться решение о невмешательстве.

Установки и ожидания, связанные с проведением вмешательств

В любую ситуацию клинического вмешательства вовлечены по крайней мере два человека: клиент и терапевт. Во многих случаях процесс вмешательства может включать нескольких клиентов, нескольких терапевтов и/или других людей, чья роль в этом про­цессе нередко оказывается весьма существенной. При этом все они привносят в ситуацию собствен­ные установки и ожидания. В этом разделе мы пого­ворим о том, какое значение могут иметь установки и ожидания клиентов и проводящих вмешательство терапевтов.

Люди, нуждающиеся в оказании психотерапевти­ческой помощи, различаются по степени их желания приступить к лечению. Клиенты могут приходить на прием добровольно или по принуждению. В число первых входит большинство пациентов амбулатор­ных клиник и кабинетов врачей, ведущих частную практику. Ко второй категории относится множество пациентов, содержащихся в закрытых палатах част­ных и государственных психиатрических больниц, в тюрьмах, а также в некоторых специальных учреж­дениях для детей и подростков. Люди, помещенные в психиатрические больницы против их воли, как и заключенные, не являются добровольными пациен­тами. Между полюсами исключительно доброволь­ных и исключительно недобровольных категорий клиентов находится множество клиентов и пациен­тов, которые приходят к терапевту под давлением, оказываемым на них извне в той или иной форме. Человек может быть вынужден посещать групповые занятия или проходить курс индивидуальной тера­пии по приговору суда, вынесенному за вождение транспортного средства в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Детей нередко при­водят к терапевту против их воли родители. Многие из бывших пациентов больниц, состоящих на учете, неоднозначно относятся к требуемым от них регу­лярным контрольным посещениям. Возможно, боль­шинство людей, которые обращаются за психологи­ческой помощью, испытывают двойственные чув­ства, размышляя о том, хотят ли они, чтобы их личная жизнь явилась объектом осуществляемого извне обследования или изменения, и могут ли они доверять работникам лечебных учреждений. Это означает, что такие клиенты будут проходить обсле­дование и лечение по крайней мере отчасти не по своей воле.

Отдельные подгруппы людей, получающих кли­ническую помощь, могут различаться по степени распространенности и серьезности возникающих у них проблем. Многочисленные исследования показывают, что бедные или малообразованные люди, представители «отвергаемых» меньшинств, а также жители перенаселенных и полуразрушенных старых городских районов или отдаленных и труднодоступ­ных сельских уголков часто испытывают больше поведенческих проблем, чем другие категории насе­ления (Dohrenwend et al., 1992; Lorion, 1978). Мно­гие из этих людей нуждаются в комплексном обслу­живании и поддержке — зачастую им необходимо лечение от соматических заболеваний, нужна по­мощь в поиске жилья, в обеспечении нормального питания, места работы, а также помощь в решении психических и поведенческих проблем. Это так на­зываемые многопроблемные семьи и индивиды. Они составляют больший, чем соответствует их пропор­циональной общей численности, процент от числа тех, кто попадает в тюрьмы и пополняет списки кан­дидатов на получение пособий по бедности, однако многие из них ничего не знают о психологических службах или не понимают, чем эти службы могли бы

им помочь. Эта часть населения зачастую нуждает­ся в психологической помощи такого рода, какую обычные клиники и частные практикующие специ­алисты не могут предоставить. Психологи, врачи и социальные работники должны не только оказывать профессиональные услуги, но и думать о том, как организовать дополнительную помощь, в которой нуждаются многие отдельные индивиды и группы населения.

Важную роль, определяющую, насколько каче­ственными окажутся предоставляемые клинические услуги, могут играть также и некоторые другие ус­тановки и ожидания клиентов. Бейтлер (Beutler, 1991) перечисляет 176 различных характеристик клиентов, которые, по мнению исследователей, спо­собны оказать влияние на успех психологического лечения. Очень важно, чтобы клиницисты принима­ли во внимание и с уважением относились к рели­гиозным, этническим и общечеловеческим жизнен­ным ценностям клиента. Согласно некоторым ис­следованиям, результаты терапии являются более позитивными в том случае, если клиенты чувствуют, что клиницисты с уважением относятся к их жизненным ценностям (Alladin, 1993; Peteet, 1994). Кро­ме того, на основании обзоров научной литературы можно заключить, что клиенты, которые выжидают до того момента, пока их борьба со стрессом и пси­хологическими проблемами не дойдет до крайней степени напряжения, получают в результате терапии значительно меньше пользы, чем те, кто обращается за помощью, не дожидаясь, пока проблемы достиг­нут стадии «неразрешимых» (Garfield, 1994). Эти и другие связанные с ними факторы подробно рас­сматриваются в работе Вайнбаргера и Постона (Wi-nebarger & Poston, 2000).

Установки и ожидания клиентов значительно раз­личаются между собой вне зависимости от того, об­ращаются ли эти люди за профессиональной помо­щью добровольно или их принудительно доставляют в учреждения, агентства или на прием к специали­стам, которые предоставляют соответствующие кли­нические услуги. Заинтересованность клиента, его готовность к сотрудничеству и позитивные ожида­ния способствуют достижению благоприятных ре­зультатов лечения. Поэтому общее отношение кли­ента к терапии, его установки и ожидания должны быть небезразличны клиницисту.

Основные ориентации, использующиеся при планировании и проведении вмешательств

При оказании психологической помощи большин­ство клиницистов могут придерживаться одной из пяти основных ориентации, перечисленных в табл. 3.1. Мы уже познакомили вас с ними в главе 2; напом­ним, что в их число входит ориентация на оказание естественной помощи, лечебная ориентация, науча­ющая ориентация, ориентация на личностный рост и экологическая ориентация. При ориентации на оказание естественной помощи проблемы часто решаются неформально, клиницисты принимают в расчет культурные нормы и традиции, связанные с поддержкой местным сообществом людей, испытывающих психологические проблемы. Лечебная ори­ентация, которая носит также название медицинской модели, соотносится с концепцией, согласно которой любые психологические, эмоциональные и/или по­веденческие трудности вызваны заболеваниями или патологическими состояниями, аналогичными сома­тическим; при этом проведение терапии после поста­новки формального диагноза позволяет облегчить симптомы, хотя полное излечение может оказаться недостижимым. Научающая ориентация основана на предположении о том, что индивидуальные стили поведения и мышления усваиваются в результате обусловливания или посредством механизмов воспри­ятия-внимания и что эти стили можно изменить, ис­пользуя основные принципы научения. Ориентация на личностный рост является отражением концеп­ции, согласно которой внутри личности действуют прогрессивные силы, позволяющие индивиду до­стичь самоактуализации и реализовать свои способ­ности; формы вмешательства, ориентированные на личностный рост, направлены на устранение блоков, препятствующих этим естественным процессам. И наконец, сторонники экологической ориентации утверждают, что поведение и мышление являются функциями особенностей взаимодействия человека со средой, и что любую систему можно понять, рас­сматривая процессы коммуникации, взаимосвязи и взаимообмена с ее физическим и социальным окру­жением. Очевидно, что выбор ориентации в каждом отдельном случае оказывает значительное влияние на принятие принципиальных решений, касающих­ся проведения вмешательства.

Как и большинство обобщающих организацион­ных схем, данное описание общих ориентации, ис­пользующихся при планировании вмешательств, является чрезмерно упрощенным. Мы не ставили перед собой задачу создать новую классификацию теоретических подходов; наша цель — всего лишь охватить беглым взглядом наиболее общие терапев­тические методы, применяющиеся при диагностике и лечении психических расстройств. Эта схема, включающая пять основных клинических ориента­ции, может быть полезна с точки зрения¹ понимания того, как терапевты используют свои теоретические знания с целью концептуального описания психоло­гических проблем, а также при планировании и про­ведении вмешательств.

Важность выбора оптимального метода лечения

Профессиональная этика обязывает психологов, как и других специалистов по оказанию терапевтиче­ской помощи, выбирать наиболее эффективный для каждого отдельного случая метод лечения. Началь­ные этапы истории психологического вмешательства напоминают раннюю историю развития медицин­ских форм вмешательства; специалисты просто де­лали то, что они умели делать. Однако по мере накопления медицинских знаний становилось очевид­но, что не все виды терапии одинаково эффективны для лечения различных заболеваний. Психология проходит аналогичный медицине путь развития. Ре­зультаты многих исследований и обобщающих работ (число которых постоянно растет) свидетельствуют о том, что различные виды психотерапии оказыва­ются неодинаково эффективными при решении тех или иных психических проблем. Обзорные статьи и метааналитические исследования (в рамках которых рассматриваются результаты различных работ, по­священных одному и тому же кругу проблем) позволяют сделать ценные практические обобщения (Kelleher, 1998; Nathan, 1998; Tipton, 1996); они показывают, что при лечении определенных типов расстройств некоторые подходы могут быть более эф­фективными, чем другие (Eysenck, 1994; Task Force of Promotion and Dissemination of Psychological Procedures / «Специальная исследовательская груп­па по организации и проведению психологических процедур», 1995). Эти вопросы мы будем подробно обсуждать в главах 6 и 9. Пока же важно подчеркнуть, что клиницисты должны не просто «делать свое дело», а искать наиболее эффективные методы обслуживания.

Учет возможных побочных эффектов

Различные формы психологического вмешательства в целом приносят позитивные результаты. Существует множество факторов, обеспечивающих эф­фективность терапии; к ним можно отнести наличие научной базы, проведение тщательных клинико-психологических обследований, письменное составле­ние планов лечения, соотнесение используемого те­рапевтического подхода с характером проблем кли­ента, анализ результатов терапии и т. д. Однако мы должны понимать, что достижение положительных результатов не является абсолютно гарантирован­ным. Вмешательство в человеческую жизнь всегда может приводить к непредвиденным последствиям и негативным эффектам, как показывают следующие примеры.

Пример 1

Джорджу было 10 лет, когда у него впервые заподо­зрили наличие проблем с обучаемостью. Школа, кото­рую посещал Джордж, находилась в «благополучном» районе города, и ребенка обследовали несколько специ­алистов, которые указывали на различные причины возникших трудностей. Одни говорили о «неблагопри­ятных семейных факторах», другие указывали на «эмо­циональные проблемы», третьи обнаружили «незначи­тельные дисфункции головного мозга». Родители Джор­джа были очень огорчены и обеспокоены. Из обычного члена семьи Джордж постепенно начал превращаться в индивида, стоящего особняком и требующего особо­го обращения. Эта обособленность еще более усилилась после того, как один из терапевтов сказал: «Если мы поставим Джорджу диагноз "расстройство научения, сопровождающееся дислексией и эмоциональными нарушениями", он сможет посещать специальную школу для детей, которые испытывают аналогичные проблемы». При этом перевод его из близко располо­женной к дому школы, которую он посещал, в особую школу с совершенно новым для него и проблемным коллективом был назван «помещением в специальное учебное заведение с целью удовлетворения уникальных индивидуальных потребностей». Этот перевод привел к тому, что Джордж стал изгоем для соседских детей, которые начали дразнить его, обзывая «недоразвитым». Даже его бывший лучший друг не хотел больше с ним играть. Джорджу оставалось лишь утирать слезы. А его родители с надеждой ждали успехов в учебе после его перевода в специальную школу, но их надеждам не суж­дено было сбыться. Пример 2

У восемнадцатилетней Джейн уже в течение нескольких лет случались эпизоды кратковременного помутнения сознания, сопровождавшиеся нарушениями речи. Год назад во время одного из таких эпизодов ее родителям посоветовали обратиться в частную психиатрическую клинику, чтобы выявить причины возникших проблем. «Обычная терапия, которую проводят в таких случаях в психологическом центре, недостаточно эффективна», — говорили им специалисты. Цены в клинике, в которую направили Джейн, оказались чрезвычайно высокими. Ежедневная плата за обслуживание, составлявшая более 700 долларов, полностью разрушила надежды сестры Джейн на поступление в колледж и пробила солидную брешь в семейном бюджете. Каждый раз, когда родите­ли спрашивали о том, наметился ли прогресс в лечении их дочери, надеясь на то, что их непомерным расходам скоро придет конец, в ответ они слышали: «На наших психотерапевтических сессиях мы уже близко подошли к чрезвычайно важному и глубинному бессознательно­му материалу. Не забирайте ее сейчас, иначе вы разру­шите контакт с лечащим психотерапевтом и отнимете у Джейн все шансы когда-либо успешно справиться со своими глубинными проблемами. Жизнь и здоровье ва­шей дочери, несомненно, стоят некоторых дополнитель­ных финансовых вложений». Когда родители все же ска­зали «нет», кто-то из персонала обмолвился о том, что Джейн в любом случае уже практически вылечили, тог­да как другие сотрудники говорили, что по сути дела ее нужно было отправить в государственную больницу. Б конце концов Джейн снова оказалась дома, и ее состо­яние едва ли изменилось к лучшему.

Пример 3

30-летняя Джоан перенесла болезнь, закончившуюся уда­лением матки. После того как ее любимая сестра погибла в автокатастрофе, Джоан стала испытывать тревогу и де­прессию. Семейный врач направил ее в местную частную больницу, где ее поместили в психиатрическое отделение. Прошло несколько недель, и перед выпиской терапевт сказал членам довольно большой семьи Джоан: «Когда она вернется домой, не перегружайте ее. Облегчите, на­сколько возможно, ее жизнь, не заставляйте ее работать. Ей нужно отдохнуть». Спустя неделю Джоан нашли мер­твой. В предсмертной записке она писала: « Во-первых, я больше никогда не смогу быть матерью. Во-вторых, Сие больше нет. В-третьих, я ненормальная и была в психуш­ке. В-четвертых, я нахожусь на положении пациента даже в моем собственном доме — я больше не являюсь собой. Простите, но я так больше не могу».

Пример 4

57-летний Билл испытывал злость, разочарование и смятение. Он хотел вернуться домой или хотя бы иметь возможность гулять в саду после обеда. Но каждый раз повторялось одно и то же. Доктор, сестра и консульти­рующий психолог заходили к нему и разговаривали с ним так, будто он был учеником начальной школы: «Ну, как мы сегодня себя чувствуем, Билл?» И каж­дый раз он пытался объяснить: «Я чувствую себя пло­хо. Я чувствую себя очень глупо и неловко. Мне очень не хватает моего дома и моих вещей. Я чувствую себя здесь потерянным, совершенно потерянным. Как буд­то я — это больше не я, как будто что-то во мне умер­ло». Но как он ни старайся контролировать свои реак­ции, слезы начинали капать из его глаз, и гнев проры­вался наружу: «Я чувствую себя, как зверь в клетке! Лучше бы я умер!» Белые халаты удалялись, шепча что-то о депрессии, и это значило, что впереди его ждет еще больше таблеток и еще больше смятения.

В нашей книге неоднократно подчеркивается цен­ность профессионального вмешательства, однако следует указать на то, что оно не всегда приводит к положительным результатам. Иногда возникают и негативные эффекты. В некоторых случаях опти­мальное решение предполагает минимальное вмеша­тельство или даже полный отказ от вмешательства. Профессиональное вмешательство может принести вред, когда терапевт оказывается невосприимчивым к культурным и социальным нормам, которых при­держивается клиент. Действия клинициста неволь­но могут оскорблять представителей некоторых культурных групп. Так, например, среди коренных американцев и жителей островов Тихого океана считается неприличным смотреть прямо в лицо со­беседнику. Представители этих культур, обладаю­щие хорошими манерами, во время разговора долж­ны тактично смотреть вниз или в сторону. Также не­уместно парковать машину или заводить игру с детьми в месте, предназначенном для проведения церемоний племени. Нечуткий подход работника социально-психологической службы может не толь­ко обречь на неудачу попытку вмешательства, но и крайне затруднить все последующие попытки. При­нимая решение о проведении вмешательства, очень важно учитывать социальные нормы и ожидания.

Неадекватно спланированное вмешательство, не­смотря на самые благие намерения клиницистов, может перечеркнуть те преимущества, которые зало­жены в подходе, практикующемся местным сообще­ством. К примеру, представители естественных не­формальных групп (informal natural networks), к ко­торым относятся близкие родственники, соседи члены местных религиозных общин, а также группы самопомощи («Общество анонимных алкоголиков» «Общество анонимных родителей», «Корпорации выздоровления» и т. д.), могут оказывать существенную психологическую поддержку людям, испытывающим серьезные психологические проблемы, и это: факт, несомненно, заслуживает самого пристально го внимания со стороны профессионалов. В некоторых традиционных сообществах существуют признанные их членами целители или особые категории людей оказывающие людям существенную помощь.

Реализация клинической программы, не принимаю­щей во внимание или недооценивающей положительный вклад этих индивидов, может пойти во вред клиентам. Плохо продуманное вмешательство, в ко­тором предполагается участие только профессиона­лов, ограничивает возможность оказания естественной помощи. Такое вмешательство усиливает зависи­мость пациента от терапевта или приучает пациента в течение длительного времени оставаться в пассив­ной роли объекта помощи. Кроме того, это может способствовать объединению клиницистов, проводя­щих подобные вмешательства, в своего рода профессиональные альянсы, преследующие целью защиту и пропаганду собственных взглядов и методов лече­ния. Содержание таких групп ложится тяжелым бре­менем на плечи налогоплательщиков или тех людей, которые оплачивают их услуги.

В западных индустриальных обществах существу­ет тенденция к чрезмерному использованию услуг платных специалистов (Higginbotham, 1984). Мы можем привести пример одного психологического центра, сотрудники которого решили, что курение марихуаны является отражением особых эмоциональных нарушений, несмотря на отсутствие каких бы то ни было научных доказательств в подтверж­дение этой гипотезы. Руководство центра полагало, что молодые люди, курящие марихуану, нуждаются в оказании психотерапевтической помощи, направ­ленной на решение эмоциональных проблем. В ре­зультате число пациентов клиники, включившее в себя огромную армию юных курильщиков марихуаны, значительно возросло; посыпались просьбы об увеличении штата сотрудников центра. И только ограниченность финансовых возможностей предот­вратила разворачивание научно не обоснованной программы, концепция которой (подростки курят марихуану, потому что они страдают от эмоциональ­ных расстройств) была по существу ошибочной. Сотрудниками центра просто-напросто применялся тот терапевтический подход, который был доступен, а не тот, эффективность которого была бы эмпири­чески доказана. Во избежание неправильного пони­мания следует подчеркнуть, что мы не настаиваем на пересмотре существующей системы охраны психи­ческого здоровья, а говорим лишь о необходимости профессиональной оценки эффективности терапии, а также о том, что клиницисты в своей работе долж­ны руководствоваться научными знаниями. Этот принцип, значение которого мы будем подчеркивать на протяжении всего нашего изложения, является ключевым для оказания психотерапевтической по­мощи без нанесения ущерба клиенту. Выбор определенного вида терапии должен быть основан на научных исследованиях, доказывающих его эффектив­ность при решении данной проблемы (Kelleher, 1998). Если в распоряжении клинициста нет подходящих .научных исследований, их место должны занять весомые доводы в пользу применения избранной формы вмешательства и консультации с экспертами.

Оценка результатов ранее проведенных вмешательств нередко оказывает отрезвляющее действие на сознание профессионалов. При этом зачастую выясняется, что они были плохо спланированы или привели к непредусмотренным последствиям. В не­которых случаях имеет место даже ухудшение состо­яния или падение самооценки пациентов или членов их семей, в то время как огромные суммы денег оказываются выброшенными на ветер. Было время, ког­да власти считали, что создание крупных диагностических центров для молодежи позволит решить мно­гие проблемы, связанные с психическим здоровьем. Предполагалось, что в этих центрах молодые люди будут проходить тщательное обследование, направленное на выяснение причин нарушений их психи­ки. В целях экономии региональные центры собира­ли подростков с обширных территорий, иногда включая даже населенные пункты, удаленные более чем на 200 км. Фактически эти учреждения превра­щались в некое подобие краткосрочных тюрем, над контингентом которых проводились диагностиче­ские процедуры. Руководители таких центров писа­ли пространные отчеты, часто призывая прошедших обследование лиц к терапевтическим мероприятиям, неосуществимым в домашних условиях. Семьи боль­ных, жившие далеко от этих центров, как правило, не могли оказать никакого влияния на заключения администрации. Указывая на одну из наиболее признанных психологических концепций, согласно ко­торой индивидуальное поведение является функцией особенностей личности и окружающей среды, критики этой системы отмечали, что наблюдаемые специалистами формы поведения подростков явля­лись всего лишь реакцией на помещение их в лечеб­ное учреждение, подобно тому как поведение живот­ных, находящихся в зоопарках, во многом представ­ляет собой реакцию на жизнь в клетке.

Институционализация (institutionalization) явля­ется одной из мер, к которой стали значительно реже прибегать в результате проведения оценочных ис­следований ее эффективности. Огромные по своим масштабам учреждения для пациентов с психиче­скими заболеваниями, функционировавшие в Соединенных Штатах до середины XX века, не обес­печивали, вопреки обещаниям, качественного и эффективного лечения. Работа таких учреждений способствовала тому, что общество стало относить­ся к помещенным туда людям по принципу «с глаз долой — из сердца вон». В рамках лечебных про­грамм пациентам внушалась доктрина институционализма, иными словами, их приучали к небольшо­му числу примитивных форм поведения, приспо­собленных исключительно к условиям закрытой больничной среды. Это приводило к утрате пациен­тами многих практических навыков, чрезвычайно важных для обычной жизни вне больничных стен (к примеру, навыков самостоятельного решения воз­никающих проблем, адаптации к изменяющимся условиям, принятия на себя ответственности и т. д.).

Д еинституционализация (deinstitutionalization), ставшая следующим этапом развития клинической психологии, представлялась достаточно перспектив­ной, поскольку была доказана эффективность лече­ния в условиях естественного терапевтического сообщества* (* Терапевтическое или психотерапевтическое сообщество (Community care, community treatment) — система обще­ственных учреждений, включающая мастерские, школы, небольшие жилые лома, в которых люди, имеющие психи­ческие расстройства, могут вести относительно самостоя­тельный образ жизни. — При.», ред.)

К сожалению, многие полагали, что деинституционализация означает большую экономию денег, однако они ошибались, поскольку высокока­чественные общественные программы, предназначенные для лечения пациентов, находящихся вне больничных стен, обходятся в суммы, не уступаю­щие стоимости стационарной терапии, которую они призваны заменить. Вторая ключевая ошибка состо­яла в том, что власти закрывали клиники, не обеспе­чив их пациентам доступность лечения в терапевти­ческой общине. В результате очень многие пациенты, испытывавшие серьезные психические проблемы, оказались выброшенными на улицы, где им прихо­дилось страдать от отсутствия крыши над головой, болезней и преступников.

Мы должны проявлять особую осторожность в тех случаях, когда вмешательство подменяет собой естественные терапевтические системы. Так, если родители не могут справиться с четырнадцатилет­ним Дарреном и направляют его в специальное уч­реждение, велика вероятность того, что и другие их дети, достигнув переходного возраста, когда у них возникнут поведенческие проблемы, также будут скоропалительно отданы на воспитание в аналогич­ные лечебные учреждения. В результате базовая со­циальная система — семья может так никогда не най­ти в себе достаточно сил, чтобы справляться с соб­ственными задачами, и замещающая ее специальная служба вскоре окажется перегруженной. Мы всегда должны остерегаться искушения рекомендовать ка­кой-либо тип вмешательства только потому, что имеются возможности для его осуществления. Кли­ницистам не следует направлять пациентов в дорогостоящие частные клиники, рассчитанные на длительное пребывание, и пренебрегать местными общественными клиниками лишь на том основании, что у данных пациентов есть деньги. Также необос­нованно помещать пожилых людей в дома престаре­лых только потому, что медицинский фонд выделя­ет на это средства. Аналогичным образом, не следу­ет прогонять людей через сложные диагностические процедуры лишь потому, что подобные меры доступ­ны. Берне (Burns, 1989) указывает на три главные проблемы, связанные с психическим здоровьем детей: а) дорогостоящие услуги доступны лишь немногим детям; б) большинство детей, имеющих психиатри­ческие проблемы, получает недостаточную помощь либо вовсе не получает ее, поскольку все ресурсы расходуются на тех, кто в состоянии оплатить доро­гостоящий сервис; в) качество предоставляемых ус­луг во многих отношениях является весьма низким. К счастью, психологи и другие специалисты, прово­дящие научные исследования, начинают все больше осознавать необходимость тщательной оценки результатов терапии.

Диагностика — проблемы классификации

В клинической психологии принятие решения о проведении вмешательства всегда основывалось на информации, собранной в процессе клинико-психологического обследования. Система классификации позволяет клиницистам использовать единую тер­минологию, которая унифицирует концептуальные описания психических нарушений и расстройств. Обмен профессиональной информацией был бы чрезвычайно затруднен, если бы каждый специалист, предлагал собственное определение того или иного расстройства. Представьте себе, что в каждом иссле­довании, посвященном лечению депрессии, это на­рушение определялось бы своим собственным уни­кальным способом, — как могли бы мы сравнивать в этом случае результаты двух исследований? Приме­нение эффективных методов лечения основывается на надежной и валидной информации, позволяющей точно идентифицировать симптомы нарушений. (Vermande, van den Bercken & De Bruyn, 1996). Каж­дая диагностическая категория должна включать I основные характеристики, которые позволяют чет­ко отличать одно расстройство от другого, опреде­лить его причины и выбрать оптимальные методы лечения (Barlow, 1992).

Диагноз — это, несомненно, термин, пришедший из медицины, и среди психологов до сих пор нет еди­ного мнения по поводу уместности использования понятия диагноза в психологии и других смежных дисциплинах. Роджерс (Rogers, 1942) одним из пер­вых заявил о том, что разделение людей по диагнос­тическим категориям обесчеловечивает и обезличи­вает их и препятствует формированию у специалис­тов должного внимания к пациенту. Некоторые авторы (Hobbs, 1975; Schaughency & Rothlind, 1991) предупреждают об опасностях навешивания диа­гностических ярлыков, поскольку однажды постав­ленный диагноз надолго, а порой и навсегда закре­пляется за человеком и может оказать значительное влияние на всю его дальнейшую жизнь подобно тому, как стереотипное мышление способствует воз­никновению предрассудков, преследующих людей в течение многих лет. Исследователи отмечают, что упрощенный подход к определению адекватных ме­тодов лечения, являющийся следствием применения «диагностических стереотипов», подобен проведе­нию хирургической операции с помощью бензопи­лы; вы можете потерять гораздо больше, чем спасти Подобная ситуация, взятая из реальной жизни, лег­ла в основу сценария известной кинокартины «Док­тор» (The Doctor), главный герой которой, холодный и рассудительный хирург, сам становится пациентом палаты для больных раком и осознает, насколько же­стоким и губительным может быть навешивание ди­агностических ярлыков.

Категориальная классификация в противопо­ложность факторной (dimensional). Как отмеча­лось выше, применение диагностических категорий может привести к потере существенной информации (Goldberg, 1996; Moras & Barlow, 1992; Schaughenc\ Rothlind, 1991). Использование диагностического подхода нередко приводит к формированию ис­каженного взгляда на психологическое функциони­рование индивида и к искусственной интерпретации имеющихся у него проблем, поскольку предполага­ет однозначный ответ на вопрос, имеется ли у человека какое-либо расстройство, или нет. Между тем более значимым может быть ответ на другой вопрос: в какой мере сложившаяся ситуация или возникшие нарушения негативно влияют на жизнедеятельность индивида или интересующей нас системы? В меди­цине главную роль играют дихотомические концеп­ции, в рамках которых делаются однозначные утвер­ждения, к примеру констатируется, произошел ли у данного пациента перелом руки или нет. В психоло­гии подобная дихотомия менее актуальна, посколь­ку функционирование психики рассматривается как разложимое на многочисленные факторы, или изме­рения, которые позволяют не только идентифициро­вать проблему, но и дать ей количественную оцен­ку. Возьмем, к примеру, такой вопрос: счастливы вы или нет? Будет ли ваш ответ на этот вопрос одина­ково применим ко всем сторонам вашей жизни? Иными словами, можно ли рассматривать счастье как нечто, что «либо есть, либо его нет», или же в данном случае более важно, в какой мере вы счаст­ливы? Именно этот сложный характер взаимосвязей пытается отразить категориальный подход. Данный подход представляется весьма перспективным, одна­ко среди психологов до сих пор не утихают разно­гласия, касающиеся содержания и количества приме­нимых в диагностике психологических, эмоциональ­ных и поведенческих измерений. Для разрешения •тих концептуальных проблем необходимы дальней­шие научные исследования (Millon & Davis, 1996).

Классификационная система -«Руководства по диагностике и статистике психических рас­стройств» (DSM). Немецкий психиатр Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin, 1856-1926) был убежден в том, что для признания психиатрии в качестве ме­дицинской дисциплины необходимо разработать систему классификации и диагностики психических расстройств. Он полагал, что психические расстройства имеют ту же основу, что и физиологические. Крепелин попытался выделить диагностические ка­тегории психических расстройств для того, чтобы применить для их изучения те же стратегии иссле­дования, что и для физиологических нарушений. Крайне важно, настаивал он, описать группы совместно проявляющихся симптомов так, чтобы диагноз троился на распознавании синдромов (совокупность симптомов или признаков болезни). Следуя своим убеждениям, в конце XIX в. он собрал воедино по­дробные сведения о психических заболеваниях, присвоил им названия и создал классификационную систему, которая в конце концов легла в основу пси­хиатрической терминологии, используемой сейчас во всем мире. В серии изданий «Руководства по ди­агностике и статистике психических расстройств» Diagnostic and Statistical Manual, DSM), выпущен­ных Американской психиатрической ассоциацией, даются определения системы терминов, применяемых в Соединенных Штатах для описания психичес­ких расстройств. Всемирная организация здравоох­ранения издает аналогичное руководство по диагно­стике под названием «Международная классифика­ция болезней» (International Classification of Diseases). Обе классификации периодически подвергаются пересмотру. В новых редакциях находят отражение как достижения научного прогресса, так и взгляды, преобладающие в психиатрии, психологии и обще­стве в целом (Goldberg, 1996). В качестве примера таких изменений можно привести характеристику гомосексуализма, который в первых изданиях Руко­водства DSM рассматривался как психическое забо­левание, однако впоследствии Американская психи­атрическая ассоциация исключила его из списка психических расстройств. (Расстройства тендерной идентичности, тем не менее, продолжают призна­ваться таковыми.) Другой пример — расстройство дефицита/гиперактивности внимания. В Руковод­стве DSM-III описывалось два основных типа этого расстройства, в DSM-IIIR они были сведены к одно­му общему типу, а в DSM-IVбыло выделено три его типа.

В модуле 3.1 дан список основных клинических диагностических категорий DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), включающих такие нозо­логические единицы, как умственная отсталость, депрессия, расстройство тревожности и шизофре­ния. В DSM-IV сохраняется, с учетом некоторых изменений и модификаций, многомерная, или мно­гоосевая, классификационная и диагностическая система, впервые представленная в DSM-III. Рас­стройства, перечисленные в модуле 3.1, подразделя­ются на отдельные типы и разновидности: такие как острая форма, хроническая форма, болезнь на ста­дии ремиссии и т. д., которые мы здесь не приводим, хотя клиницисты используют на практике более тон­кую классификационную систему, чем тот список категорий, который указан нами ниже.

В DSM-IV определяются условия, наличие сово­купности которых необходимо для постановки лю­бого из перечисленных диагнозов. В случае шизоф­рении, например, у пациента должны наблюдаться как минимум два характерных психотических сим­птома из числа следующих: мании, галлюцинации, крайне дезорганизованная речь (например частые оговорки или бессвязная речь), кататонические состо­яния, неадекватные эмоциональные реакции; сниже­ние уровня функционирования по сравнению с на­чалом заболевания; при этом признаки заболевания должны постоянно наблюдаться в течение как мини­мум 6 месяцев; а также должны отсутствовать воз­можные органические причины данных симптомов. Следует заметить, что применение DSM требует не только глубоких профессиональных знаний, но и большого опыта работы.

Пятиосевая система DSM-IV выглядит следую­щим образом: ось /охватывает клинические расстройства; ось II — личностные расстройства и умственную отсталость; ось III — обшесоматические состояния, потенциально релевантные для понимания или лече­ния психического расстройства; ось IV — оценки степени тяжести психосоциальных проблем и проблем, связанных со средой, которые могут оказывать влия­ние на постановку диагноза, проведение терапии и/ или прогнозы, касающиеся дальнейшего течения пси­хического расстройства; ось V используется для об­щей оценки функционирования (текущий уровень, наивысший уровень, уровень функционирования на момент выписки и т. д.)-

МОДУЛЬ 3,1 ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КАТЕГОРИИ

ОПРЕДЕЛЕННЫЕ В DSM-IV

Ось 1: Клинические расстройства

Расстройства, которые обычно впервые диагности­руются в младенчестве, детстве и подростковом возрасте:.

расстройства научения;

расстройства моторных навыков;

расстройства коммуникативных навыков;

первазивные (хронические) нарушения развития; расстройства, связанные с дефицитом внимания и деструктивным поведением;

расстройства приема пищи, проявляющиеся в младенчестве и раннем детстве;

тиковые расстройства; расстройства процессов выделения.

Другие расстройства, наблюдаемые в детстве, мла­денчестве или подростковом возрасте. Делирий,

деменция,

расстройства памяти и другие когнитивные расстройства; делирий; деменция;

амнестические расстройства.

Психические расстройства, связанные с общесо­матическими медицинскими проблемами (не пере­числяемые в других источниках или не имеющие других характерных отличительных признаков, Not otherwise specified);

расстройства, связанные с употреблением пси­хоактивных веществ;

расстройства, связанные с употреблением алко­голя;

расстройства, связанные с употреблением амефетаминов (или амфетаминоподобных препара­тов);

расстройства, связанные с употреблением ко­феина;

расстройства, связанные с употреблением ма­рихуаны;

расстройства, связанные с употреблением кока­ина;

расстройства, связанные с употреблением гал­люциногенов;

расстройства, связанные с вдыханием токсич­ных веществ;

расстройства, связанные с употреблением нико­тина;

расстройства, связанные с употреблением опи­атов;

расстройства, связанные с употреблением фен-циклидина[или фенциклидиноподобных препа­ратов);

расстройства, связанные с употреблением седа-тивных, снотворных или анксиолитических пре­паратов;

расстройства, связанные с употреблением мно­гих различных психоактивных веществ; расстройства, связанные с употреблением дру­гих (или неизвестных) веществ.

Источник: DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).

Шизофрения и другие психотические расстройства.

Расстройства настроения;

депрессивные расстройства;

биполярные расстройства. Расстройства тревожности. Соматоформные расстройства. Мнимые расстройства. Диссоциативные расстройства.

Сексуальные расстройства и расстройства тендерной идентичности;

сексуальные дисфункции;

парафилии;

расстройства тендерной идентичности. Расстройства питания. Расстройства сна:

первичные расстройства сна;

расстройства сна, связанные с другими психи­ческими расстройствами;

другие расстройства сна.

Расстройства контроля импульсов (не перечисляемые в других источниках или не имеющие других характер­ных отличительных признаков, Not otherwise specified].

Расстройства адаптации:

Другие состояния, могущие привлечь внимание клини­цистов:

психологические факторы, воздействующие на соматическое состояние;

расстройства движения, вызванные лекарствен­ными препаратами;

другие расстройства, вызванные воздействием

лекарственных препаратов;

проблемы в сфере межличностных отношений;

проблемы, связанные с жестоким обращением или отсутствием ухода;

дополнительные состояния, которые могут при­влечь внимание клинических психологов. Ось II

Личностные расстройства (например шизотипичное, пограничное, нарциссическое, зависимое).

Умственная отсталость

Ось III

Общесоматические состояния (например новообра­зования, инфекционные заболевания).

Ось IV

Психосоциальные проблемы и проблемы, связанные с условиями среды (например наличие или отсут­ствие групп поддержки, жилищные условия, доступ­ность медицинского обслуживания).

Ось V

Общая оценка функционирования (для любого от­дельно взятого периода времени может использо­ваться шкала от 1 до 100).

________________________________________________________

Эта многомерная система позволяет делать выводы, основываясь на каждом из измерений, таким образом, поставленный диагноз является полным, когда он состоит из всех 5 частей.

Многомерная структура DSM предназначена не только для определения типа расстройства, которым страдает пациент, но также и для оценки влияния среды и характеристики функционирования, кото­рые не могли бы быть учтены в случае диагностики по единственному параметру. Представьте, напри­мер, что вы — врач, который только что поставил диагноз депрессии пришедшему к вам на прием но­вому клиенту. Вы пришли к выводу о том, что его состояние соответствует диагностическим критери­ям депрессивного расстройства. Учитывая серьез­ность диагноза, вы решаете направить клиента на консультацию к психиатру для назначения курса лечения. Многомерный диагностический процесс, обязательный в системе DSM, дает вам возможность сообщить консультирующему психиатру большое количество дополнительной информации. По оси I вы указываете на то, что состояние пациента соот­ветствует диагностическим критериям депрессивно­го расстройства, и сообщаете о тяжести симптомов и длительности периода, в течение которого они про­являются. По оси II вы предоставляете информацию о наличии сопутствующих расстройств, которые мо­гут вызывать обострение депрессивного расстрой­ства. Ось III позволяет вам сообщить о том, прохо­дил ли пациент курс лечения от каких-либо сома­тических заболеваний или расстройств или курс медикаментозной терапии, которые могли повлиять на течение депрессивного расстройства. Оси IV и V дают вам возможность кратко описать, в какой сте­пени депрессивное состояние клиента могло вызвать v него те или иные жизненные трудности. Таким образом, многомерная структура DSM позволяет. упорядочить и лаконично изложить обширные дан­ные, имеющие отношение к клинической картине. На практике многие клиницисты не используют все пять осей, — система DSM требует как минимум за­полнения разделов по осям I и II, но большинство клиницистов обычно используют оси 1, II и III.

DSM-IV, несмотря на то что его новая редакция была улучшена по многим параметрам, не лишено недостатков. У пациентов нередко могут наблюдаться симптомы, соответствующие сразу нескольким .расстройствам, что усложняет задачу точной класси­фикации. В течение многих десятилетий клиницисты придавали большое значение постановке дифференциального диагноза (differential diagnosis), т. е. выбору наиболее точной характеристики среди нескольких возможных. Как уже упоминалось, определеиные симптомы (например дефицит внимания) встречаются в разных диагностических категориях.

Перед клиницистом стоит довольно сложная задача точно определить диагностическую категорию (если такая имеется), к которой относятся наблюдаемые симптомы; кроме того, необходимо выделить диаг­ностические критерии (если, конечно, это возмож­но), которые адекватно описывают трудности, испы­тываемые пациентом или клиентом. Отметим, что многие клинические проблемы могут сочетаться друг с другом, когда у пациента проявляются сопут­ствующие патологические состояния. В главе 4, по­священной проведению клинико-психологического обследования, мы расскажем о создании эффектив­ной рабочей гипотезы или «рабочего образа» клиен­та, включающего его наиболее существенные харак­теристики, формирование которого в значительной степени оптимизирует процесс постановки диагноза.

Как мы уже говорили, в использовании стандар­тизированной диагностической системы и единого терминологического языка есть свои преимущества. Стандартная классификация упрощает нахождение дифференциальных диагностических характеристик и позволяет сравнивать особенности проявления тех или иных расстройств у различных пациентов. Ис­пользование классификационной системы DSM по­зволило по отношению к ряду проблем уменьшить количество диагностических ошибок и вероятность появления негативных последствий, возникающих при постановке неправильного диагноза (Adamson, 1989). Кроме того, DSM позволяет оптимизировать научные исследования психических расстройств, сравнение результатов различных работ и их обзор в научной литературе. Наконец, в DSM-IV указыва­ется на то, что некоторые виды нетипичного поведе­ния встречаются только в определенных культурах и на определенных территориях. На эти характерные особенности следует обращать внимание; каждая форма поведения или симптом должны рассматри­ваться в соответствующем культурном контексте (Rogler, 1996). В модуле 3.2 описан интересный при­мер культурной обусловленности некоторых форм поведения, которые по неведению могут рассматри­ваться клиницистами как симптомы психического заболевания.

При всех своих достоинствах DSM имеет также и существенные недостатки, которые заставляют мно­гих специалистов задумываться о создании более со­вершенной классификации. Один из наиболее серь­езных недостатков связан с многочисленными разно­гласиями, возникающими между специалистами в момент принятия решения. Во многих исследовани­ях, посвященных надежности DSM (это понятие мы будем рассматривать в главе 4), сообщается о том, что в некоторых случаях ставятся разные диагнозы, ког­да двух или более психиатров или психологов просят обследовать одного и того же пациента. В целом меж­ду специалистами существует относительное едино­душие, касающееся определения самых общих кате­горий, но по поводу более узких категорий и кли­нических деталей по-прежнему ведется полемика. Критики указывают также на такие упущения, как недостаток информации о причинах и течении рас­стройств и влиянии окружающей среды (toilette &

МОДУЛЬ 3.2 МОДУЛЬ КОГДА СИМПТОМ- ДЕЙСТВИТЕЛЬНО СИМТПОМ

В начале 1990-х гг. политические волнения на Кубе и на Гаити привели к тому, что Соединенным Штатам пришлось создать на военно-морской базе в заливе Гуантонамо лагерь для тысяч гаи­тянских и кубинских беженцев. В то время амери­канский коллега одного из авторов этой книги ра­ботал в качестве психолога в этом лагере для бе­женцев. Как-то раз к нему обратились чиновники из международных служб с просьбой остановить «эпидемию» психотических симптомов, охватив­шую лагерь. Исследуя эту так называемую эпиде­мию, психолог обнаружил, что формы поведения беженцев, рассматриваемые как предполагаемые психотические симптомы, состояли в произнесе­нии заклинаний, общении с духами и культовых действах, которые гаитяне называют вуду. На Гаи­ти никто не стал бы рассматривать такое поведение как симптом психического расстройства. Ра­ботники лагеря беженцев, однако, воспринимали действия гаитян как «эпидемию» серьезной психо­патологии. Превратились ли данные формы поведе­ния в симптомы, когда беженцы попали на военную базу США? Возможно, что да, но только в представ­лении американцев. Психологи должны знать куль­турный и экологический контекст поведения своих клиентов и стараться, насколько возможно, рас­сматривать его с точки зрения культурных и соци­альных норм того общества, в котором эти формы поведения возникают. Поэтому обращенный к пси­хологам вопрос разумно сформулировать следую­щим образом: являются ли данные формы пове­дения деструктивными для более крупной систе­мы, и если да, то как добиться их аккомодации или приспособления к новым условиям?

____________________________________________________________

Houts, 1996; Wulfert, Greenway & Dougher, 1996). Ре­зультаты исследований, включающих показ специа­листам видеозаписей поведения одного и того же пациента, проведенные в Соединенных Штатах и в Европе, свидетельствуют о том, что американские психиатры чаще, чем их европейские коллеги, склон­ны использовать термин шизофрения, а представите­ли европейской школы чаще применяют термин маниакально-депрессивное расстройство (Kendall, Pichot & Von Cranach, 1974). Кроме того, во многих случаях пациентам ставится другой диагноз, когда они повторно направляются в больницу, хотя наблю­даемые симптомы при этом остаются теми же самы­ми. Розенхэн (Rosenhan, 1973) в своей провокацион­ной статье, озаглавленной «Как быть нормальным в ненормальном месте» (On Being Sane in Insane Places), указал на случаи, когда здоровым испытуемым, наме­ренно сообщавшим всего лишь о начальных симпто­мах тревоги и единичных случаях галлюцинаций, ничего не подозревавшие клиницисты с готовностью ставили диагноз психоза и предписывали прием ме­дикаментов. Некоторые структурированные процеду­ры проведения интервью в совокупности с четкими стандартами и критериями классификации значи­тельно повышают степень надежности диагностиче­ских процедур по сравнению с менее структурирован­ными подходами (Kaufman et al., 1997).

Несмотря на многие недостатки, Руководство DSM в том виде, в каком оно существует на сегодняшний день, продолжает приносить пользу. Более того, кли­ницисты должны хорошо знать данную классификаци­онную систему, чтобы использовать стандартные тер­мины и вести клинические записи в соответствии с требованиями, предъявляемым официальными служ­бами и страховыми компаниями. Будущие исследо­вания, несомненно, приведут к дальнейшему пересмотру DSM. Наука, в рамках которой изучаются принципы построения классификаций, называется таксономией. Она включает статистические методы, позволяющие определить, в какой мере таксономические единицы соответствуют характеру взаимоотноше­ний между наблюдаемыми объектами и проявления­ми (физическими и поведенческими). (Более подроб­ную информацию о применении таксономии в психо­патологии можно найти, ознакомившись с работами известного клинического психолога Пола Мила: МееЫ, 1999; Walter & Meehl, 1998.)

ЦЕЛИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: ПЛАНЫ И КОНТРАКТЫ

Любое клинико-психологическое обследование и точная постановка диагноза необходимы прежде все­го для выбора эффективных методов предполагаемо­го вмешательства. (Процедурам и инструментам клинико-психологического обследования посвяще­ны главы 4 и 5, а методам вмешательства — 7 и по­следующие главы.) После принятия решения о про­ведении вмешательства клиницисты составляют план терапевтических процедур, а затем реализуют этот план на практике.