И компьютеризированные

Психологи больше, чем любые другие специалисты, оказывающие профессиональную помощь людям. вовлечены в скрупулезную работу по усовершен­ствованию и количественному анализу процесса обследования. Частью этой работы является давняя традиция конструирования психологических тестов и проверки их надежности и валидности. Принципы конструирования и исследования тестов составляют лишь часть тех знаний, в которых нуждаются кли­ницисты. Тем не менее они могут воспользоваться в высшей степени детально разработанными вспомо­гательными средствами клинической интерпрета­ции, которые могут помочь им, когда они переходят от чисто фактических результатов тестирования к осмысленным утверждениям, касающимся конкрет­ных клиентов. В этом разделе мы обсудим ряд важ­ных соображений и процедур, способных помочь специалистам при осмыслении данных клиническо­го обследования.

Источники количественной информации, подлежащей интерпретации

Помощь в интерпретации начинается с простой ре­гистрации случаев поведения или событий, представляющих клиническую важность. Например, бихевиорально ориентированные клиницисты просят клиентов (или родителей, если речь идет о детях) подсчитывать число проблемных поведенческих проявлений на протяжении дня, таких, как обкусы­вание ногтей, курение, истерики, высказывание не­желательных идей или приступы напряжения. Через какое-то время на основании этих записей можно вывести характерные тенденции и реакции на вме­шательства или изменения в жизненной ситуации клиентов. Если проведено достаточное количество наблюдений, можно вычислить средние значения и стандартные отклонения и проверить, достигают ли эти отклонения значимых величин. Если такое же лечение получали другие клиенты, то можно срав­нить между собой их медицинские карты. Хорошо составленные записи характеристик клиента, отче­ты о тестировании, диагнозы, направления, описа­ния методов лечения и данные повторных обследований могут явиться ценнейшим подспорьем в буду­щей работе с клиентом или его окружением. Клини­цисты могут создать компьютерную базу данных, которая окажет неоценимую помощь при проведе­нии клинических операций, профессиональной подготовке и исследованиях (см. Todd, Jacobus & Boland, 1992).

Родственным понятием является базовая (стати­стическая) частота — показатель распространенно­сти той или иной характеристики в конкретной по­пуляции. В клинических условиях источником информации о базовых частотах являются таблицы, в которых регистрируются клинические случаи, решения, события или другие характеристики, представ­ляющие интерес. К примеру, клиницисту, работа­ющему в приемном отделении, особенно помогут регистрационные записи с указанием количества больных, диагностированных по различным катего­риям, и их распределения по местам лечения. Если выясняется, что почти всех больных, поступающих в приемное отделение, выписывают не позднее 8 дней, то перед нами хотя и простая, но полезная инфор­мация. Если 90% пациентов с диагнозом кратковре­менного реактивного расстройства отправляются Домой, а 60% с диагнозом шизофрении переводят­ся в другой стационар, то клиницист может сделать определенный прогноз, касающийся вероятного рас­пределения вновь поступающих больных (исходя из предположения о том, что поток пациентов останет­ся неизменным).

В некоторых стационарах, где почти у всех по­ступающих диагностируется шизофрения, и эти больные происходят из низших социоэкономических слоев общества, можно с большой уверенно­стью прогнозировать, что следующий поступивший в отделение больной также окажется страдающим шизофренией и малоимущим. Базовые частоты приобретают особую значимость при попытках проверить ценность результатов тестирования или иной информации, когда у клинициста мало време­ни. На первый план выходит вопрос: «Улучшит ли эта новая информация наш прогноз по сравнению с базовыми частотами?» Миль и Розен (Meehl & Rosen, 1955) выявили проблему базовой частоты, отметив, что дополнительные данные обследования практически не способствуют усовершенствованию клинических заключений при крайних значениях базовых частот. Если, к примеру, 95% людей, попадающих в стационар в связи с «невменяемостью с криминальной окраской» в любом случае будут считаться опасными, то использование по отноше­нию к ним нового теста, направленного на выявле­ние не представляющих опасности людей, вряд ли что-то изменит. Такой тест оказался бы гораздо бо­лее полезным в психиатрической больнице, где опасными считаются около 50% пациентов; в этом случае он действительно помог бы принимать реше­ния. Данный аспект увеличения точности прогно­зов по сравнению с базовыми частотами и другой обычно собираемой информацией называется инкрементной валидностью, или полезностью (Meehl, 1959; Sechrest, 1963).

Еще одним простым статистическим вспомога­тельным средством на стадии интерпретации явля­ется таблица норм. Производители тестов, осо­бенно создатели объективных личностных тестов и тестов способностей, обычно приводят нормы, базирующиеся на результатах общей популяции. Удобно иметь разбивки этих данных по полу и воз­расту, а также с учетом многих клинических ситуаций; нормы для конкретных подгрупп общей популяции, в частности представителей определенных этнических меньшинств, заключенных и психиатрических госпи­тализированных больных — короче говоря, для лю­бой определенной подгруппы населения, которая наверняка будет отличаться от других по результа­там тестирования. Таблицы норм могут рассказать клиницисту о месте, которое индивид занимает в группе, с которой он сравнивается — являются ли показанные им результаты средними, умеренно отли­чающимися или крайне отклоняющимся от средней величины. На рис. 5.3 показана знакомая многим колоколообразная кривая нормального распределения и различные способы отображения результатов тестирования.

Так, если речь идет об IQ по Векслеру, то за сред­нее значение берется 100 баллов, а стандартное от­клонение равняется 15 баллам. Следовательно, чело­век с IQ в 140 баллов находится между двумя и тремя стандартными отклонениями от среднего показателя для общей популяции, или приблизительно входит в состав 1 % людей с максимальным показателем IQ. Следует отметить, однако, что знание относительно­го положения полученного результата само по себе ничего не говорит о его надежности, валидности или полезности. Все, для чего служат нормы, — это обес­печить сравнение с определенной группой. Поэтому пригодность норм должна подвергаться тщательной проверке, особенно если у клиента нетипичное про­шлое — языковые проблемы, физические увечья или этническое происхождение, отличное от такового у основной популяции. Одним из желательных допол­нений к опубликованным нормам является разра­ботка местных норм сообщества, в зоне проживания которого расположено учреждение.

Другим полезным дополнением в процессе интер­претации является набор описательных терминов, касающихся тестовых результатов и профилей. Гаррисон Гоф (Gough, 1968, 1987) приложил особые усилия к обогащению этим ресурсом «Калифорний­ского психологического опросника» (CPI). Он про­сит психологов или других судей описывать людей, проходящих оценочную программу центра. (Центр обследования — это место, где отдельные выборки групп людей, например, военнослужащих, аспиран­тов, архитекторов, менеджеров или писателей, ин­тенсивно обследуются на протяжении нескольких дней с применением интервью, многочисленных те­стов, ситуационных упражнений и прочих техник; как правило, в присутствии многочисленных наблю­дателей, которые оценивают каждого участника по многим параметрам (см. Вгау, 1982; MacKinnon, 1975; Office of Strategic Services Staff, 1948)). Такие описания, которые можно получить, обратившись к «Контрольной таблице прилагательных» (Masterson, 1975), затем сопоставляют с высокими и низкими ре­зультатами по CPI или с определенными паттернами теста. После того как значимые результаты получены и подвергнуты перекрестной валидизации, они сооб­щаются с целью интерпретации CPI. Например, люди с высокими показателями по шкале So (Социализа­ция) теста CPI часто описываются как «дисциплини­рованные» и «рассудительные».

Тестовые паттерны, кодирование и сопоставление профилей обеспечивают еще один способ содействия клиницистам в процессе интерпретации. На протя­жении долгого времени клиницисты неформально интерпретировали субшкалы таких тестов, как тес­ты интеллекта Векслера и личностные опросники. В результате были разработаны статистические фор­мулы и методы сравнения профилей. Тесты MMPI и MMPI-2 явились предметом особенно широкомас­штабных исследований, породивших большое количество вспомогательных ресурсов. В первой книге такого рода An Atlas for the Clinical Use of the MMPI («Атлас по клиническому применению MMPI») (Hathaway & Meehl, 1951) содержалась новаторская справочная система. В книге были перечислены коды MMPI для многих сотен психиатрических па­циентов с кратким указанием историй болезни, диагнозов и методов лечения. Как упоминалось в главе 4, паттерн профиля по MMPI резюмируется при помощи двух- или трехточечного кода: профиль 1-Я или профиль 1-3"-2'. Код второго профиля означает наивысший показатель по шкале 1 (ипохондрия) и второй по величине показатель — по шкале 3 (истерия), оба из которых превышают уровень Т-показателя, равного 80, а показатель по шкале 2 депрессия) не настолько, но все же превышает Т-показатель, равный 70. Клиницист может сравнить ММPI код вновь поступившего пациента с другими и н наиболее близкое соответствие, затем на основ таблиц, показывающих частоту кодов для разных групп и диагнозов, а также литературных источников, описывающих пациентов с похода кодами, клиницист выдвигает предположен! гипотезы, касающиеся интерпретации результатов теста MMPI для нового пациента. Таким образом клиницисты, по сути, косвенным образом расширяют свой профессиональный опыт работы с аналогичными клиническими проблемами благодаря обращению к таким источникам, как «Атлас». Провод впоследствии анализ, результаты которого излагаются в специальных книгах и статьях, позволяет интерпретаторам MMPI и MMPI-2 «консультироваться » со своими коллегами, используя опыт многих других профессионалов (см., например: Archer, 1999; Green & Clopton, 1999). Эта техника применима к любому тесту или набору тестов, для которых име­ются нормативные данные по ряду шкал. В 1956 г. Пол Миль (МееЫ, 1956) обратился к клиническим исследователям с ценным призывом, написав статью под заглавием «Wanted — A Good Cookbook» («Вни­мание, розыск: Хорошая поваренная книга»). Теперь у оценщиков есть поваренные книги для интерпре­тации тестов; более того, они фактически уже ком­пьютеризировали этот процесс.

МОДУЛЬ 5.5 КАК ПОДОЙТИ К РАЗРАБОТКЕ КИТ

КИТ (компьютерная интерпретация тестов) — стре­мительно развивающаяся составная часть психо­логического обследования. Бенджамин Клейнмунц (Kleinmuntz, 1991] на протяжении многих лет занимался разработкой компьютерных систем. Рас­сматривая тот аспект клинической интерпретации, который основывается на экспертных оценках, он задался вопросом: «Каким образом клиницисты размышляют о случаях из клинической практики?» Специалиста можно снабдить информацией о па­циенте, включая анамнез, симптомы, результаты тестирования и условия, необходимые для стан­дартной диагностической системы. Прибегая к технике размышлений вслух, экспериментатор получает вербальную запись процесса, в ходе кото­рого клиницист подмечает и взвешивает различ­ные аспекты клинического случая, выставляя диаг­ноз или составляя лечебные рекомендации. Резуль­таты можно трансформировать в компьютерные программы, фиксирующие, каким образом клини­цист пришел к итоговому заключению. Кроме того, работа гипотетических клиницистов может имити­роваться и исключительно компьютерными мето­дами путем манипулирования величинами, припи­санными тем или иным решениям, касающимся гипотетических пациентов, и использования базо­вых частот при определении диагноза и методов лечения.

Компьютерная интерпретация тестов

Компьютеры чрезвычайно широко распространи­лись в нашем обществе, оказав влияние на многочисленные области психологической науки. Помимо своей традиционной роли в анализе научных данных и конструировании психологических тестов, компью­тер начал играть важнейшую роль в широком круге клинических оценочных мероприятий. К этим ме­роприятиям относятся составление тестов, их проведение, подсчет результатов, составление отчетов и интерпретация результатов.

Хотя в сфере психологии значительная часть ком­пьютерных работ по-прежнему сводится к более традиционным задачам, связанным с исследованиями и разработкой тестов, вполне обычной стала и компь­ютерная интерпретация тестов (КИТ). Многие ком­пании выпускают программы, которые можно загру­зить в настольный или портативный компьютер кли­нициста. Эти программы часто распространяются на условиях, при которых клиницисты платят за каж­дую проведенную интерпретацию, причем у разработчика теста можно приобрести дополнительное количество «единиц использования» тестов. Некото­рые из этих тестов можно как проводить, так и об­рабатывать компьютерным методом, так что компью­тер выдает интерпретативный отчет [например, «Те­сты переменных внимания» «Tests of Variables of Attention» (TOVA), Leark, Dupuy, Greenberg, Corman & Kindschi, 1996]. Проведение и подсчет результа­тов других тестов требует непосредственного участия профессионалов. Затем полученные результаты вводятся в компьютер для компьютерного интерпретативного отчета (например WISC-III). Другие тес­ты требуют самостоятельной работы клиента с ка­рандашом и бумагой, после чего результаты скани­руются и вводятся в компьютер, который затем выдает интерпретативный отчет, к примеру, таких тестов, как MMPI-2 и ММРI-А.

При написании программ КИТ предприимчивые психологи используют два основных ресурса: а) име­ющиеся статистические данные о тесте, в частности, нормы, соответствующие описания и таблицы вероятности; б) субъективные отчеты специалистов о методах их интерпретации, основанные на правилах или формулах. Большинство КИТ представляет со­бой комбинацию интерпретаций, основанных на данных, и интерпретаций, основанных на мнениях специалистов. Увы, по вполне понятным соображе­ниям коммерческие производители КИТ- отчетов держат свои методы в секрете, а потому не существу­ет простого способа отделить их научно обоснован­ные элементы от тех, что базируются лишь на «кли­нической традиции».

Разработка компьютерной программы — задача не из простых. Компьютеры требуют четкого описания процедур. Суть проблемы юмористически сформу­лировал выдающийся историк психологии Эдвард Боринг (Boring, p. 192) в вопросе: «Что нужно кар­тошке, чтобы быть сознательной?» (цитируется в Kleinmuntz, 1991). Если задаться этим абсурдным вопросом всерьез, то придется конкретизировать термины и условия. Программная обработка науч­ной литературы и многочисленных точек зрения клиницистов при интерпретации тестов — колос­сальная задача. Для примера рассмотрим материалы модуля 5.5.

Хотя персональные компьютеры и интерпретативные отчеты, получаемые при помощи КИТ-технологии, чрезвычайно повысили способность клини­цистов эффективно проводить тесты, подсчитывать результаты и обрабатывать данные психологическо­го тестирования, ряд факторов риска, связанных с использованием компьютерных отчетов, и рекомендаций по обращению с ними требуют специального обсуждения. Во-первых, тот факт, что компьютер может предоставить интерпретативный отчет, осно­ванный на чисто количественных данных психоло­гического теста, не снимает с клинициста этической ответственности, обязывающей его получить соот­ветствующее образование, пройти необходимую подготовку и приобрести опыт тестирования, прежде чем использовать тесты без супервизии (АРА, 1992а, 1992b). Простота использования и наличие компьютерных программ, способных создавать интерпретативные отчеты, резко повысили риск зло­употребления психологическим тестированием, неправильной интерпретации результатов и возмож­ного ущерба для клиентов.

Во-вторых, клиницисты должны иметь представ­ление о надежности, валидности и других релевант­ных свойствах используемых ими программ компью­терной интерпретации тестов. Клиницист должен знать, как выводятся результаты; какая теврия или теории лежат в основе программы, какие интерпретативные утверждения обоснованы количественно, какие — качественно, а какие опираются на мнения экспертов (а также каким образом были выявлены «эксперты» и уровень их компетенции и т. д.). На­дежность любой отдельно взятой системы КИТ дол­жна равняться 1,00, если компьютерная программа остается без изменений. Однако к компьютерным программам применимы все те вопросы, которые возникают относительно межэкспертной надежно­сти: насколько велика степень согласованности меж­ду несколькими отдельными системами КИТ приме­нительно к любому отдельно взятому психологиче­скому тесту? Вопросы валидности можно изучить на выборках пациентов, сопоставляя отчеты с диагно­зами, избранными методами лечения и другими не­зависимыми заключениями. Могут возникнуть во­просы и относительно практичности или инкремен-тной полезности КИТ в клинических условиях. Полное исследование валидности требует анализа деталей построения программы, включая знание формул, использованных для интерпретации. Ина­че говоря, клиницист несет ответственность за пони­мание качества интерпретаций, предлагаемых вы­бранными им компьютерными программами. Для проведения такого рода исследований коммерче­ским издателям программ КИТ, при соблюдении ус­ловий конфиденциальности, придется разрешить независимым исследователям анализировать ис­пользуемые ими процедуры и данные. Джозеф Ма-тараццо (Matarazzo, 1986) поднял ряд серьезных вопросов относительно применения автоматизиро­ванных интерпретаций. Критику компьютеризиро­ванных интерпретаций MMPI и других тестов см. в обзорах в «Ежегодниках психических измерений» (Impara & Blake, 1998).

Наконец, ни один результат тестирования и ни­какая компьютерная интерпретация не должны рассматриваться изолированно друг от друга. Вместо этого интерпретации, выданные компьютерными программами, должны рассматриваться в контексте всей имеющейся релевантной клинической информации. КИТ- отчеты должны рассматриваться как вспомогательное средство для профессионалов, по­могающее интегрировать данные обследования и процесс составления клинического заключения, а не как замена самому профессионалу! К сожалению, компьютерные распечатки окружены своего рода ореолом авторитета. Хотя компании обычно требу­ют от заказчиков тестов или услуг по тестированию документов, подтверждающих их профессиональ­ный статус, плохо подготовленные профессионалы могут слишком доверчиво относиться к этим авто­матизированным отчетам и не подвергать содержащиеся в них гипотезы необходимой проверке. Такие профессиональные ассоциации, как Американская психологическая ассоциация, обеспокоены возмож­ными злоупотреблениями и несоблюдением этичес­ких норм авторами и издателями КИТ -программ, а также их пользователями, а потому выпустили со­ответствующие рекомендации (например, АРА, 1986b). В ходе опроса 264 профессионалов, прово­дящих тестирование личности, МакМинн, Элленс и Сореф (McMinn, Ellens & Soref, 1999) выяснили, что те систематически прибегают к компьютеризирован­ной обработке результатов и КИТ в качестве допол­нительных источников для составления заключения, но не в качестве основных источников. Оценщики придерживались противоречивых мнений по пово­ду прямого использования фрагментов описаний, содержащихся в КИТ- программах, в своих отчетах: многие считали, что для составления индивидуаль­ных отчетов эти источники не обеспечивают доста­точного научного обоснования.

Рассматривая вопрос более широко, чем в рам­ках компьютеризации интерпретации индивиду­альных тестов, можно рассчитывать на компьютер­ную поддержку процессов клинического обследова­ния для более крупных систем. Заслуживающим внимания примером является разработка Гордона Пола (Paul, 1987), создавшего широкомасштабную систему обследования для стационарного психиат­рического лечения. Пол указывает на неисчисли­мые бедствия и издержки, проистекающие из реше­ний направлять людей в эти крайне ограничиваю­щие возможности личности учреждения и держать их там на протяжении длительных периодов време­ни, нередко оставляя их практически лишенными внимания со стороны лечащего персонала. Исполь­зуя информацию, полученную от наблюдателей, а также в результате анализа опросников и медицин­ских документов, и вопросники с отчетами, Пол и его коллеги собрали многочисленные данные о по­ведении пациентов и персонала и выделили огра­ниченный круг проблем, связанных с принятием клинических решений. Полученная в итоге компь­ютеризированная информационная система может использоваться в качестве вспомогательного ресур­са при принятии индивидуальных и институцио­нальных решений, а также в ходе исследований, призванных оценить эффективность терапевтиче­ских программ. Эта система оценки особенно по­лезна при оценке программ поведенческого лече­ния в закрытых учреждениях.

Клинические pecvpcbi в противовес статистическим

Даше обсуждение статистических и компьютерных вспомогательных средств для интерпретации тестов восходит к вышеупомянутой классической книге Пола Миля (Meehl, 1954), посвященной сравнению клинических прогнозов со статистическими. Невзи­рая на бурю откликов и исследований, которые она спровоцировала, основной постулат Миля не вызвал серьезных протестов: в ситуациях, относительно ко­торых имеется достаточно полная статистическая информация, клиницисты, использующие ту же са­мую информацию, не в состоянии добиться более точных прогнозов, по сравнению с использованием статистических формул. Ловушка скрывается в сло­вах, «относительно которых имеется достаточно пол­ная статистическая информация». Случаи, когда по отношению к действиям, которые требуется пред­принять клиницисту, имеются формулы, крайне ред­ки, а данные, на которых основываются статистичес­кие прогнозы, как правило, собираются в контекстах, принципиально отличающихся от тех больничных, клинических и кабинетных условий, в которых рабо­тают современные клиницисты. Значительная часть клинических психологов (см., например: Nietzel, Bernstein & Millich, 1991; Sawyer, 1966), судя по все­му, сходятся по следующим пунктам:

1. Если для интерпретации существуют доступные статистические процедуры, то клиницист должен знать их и уметь их должным образом использо­вать.

2. Клиницисты должны пытаться представлять ре­зультаты обследования в количественной форме и стремиться к повышению точности своих кли­нических суждений.

3. Некоторые клиницисты искуснее других в состав­лении прогнозов и выводов, но мы пока не знаем, на чем основаны высокоразвитые клинические навыки, хотя и в состоянии описать многие про­блемы и подводные камни, с которыми сталкива­ются клиницисты.

4. Статистические вспомогательные средства и ком­пьютеризация процедур клинического обследования обязаны своим существованием поступлению высококачественных клинических наблюдений и данных, и клиницисты достаточно хорошо подго­товлены к получению таких данных даже несмот­ря на то, что человек не может сравниться с ком­пьютером в точности обработки многочисленных и подробных данных.

Проблемы, возникающие при составлении клини­ческих выводов, вполне поддаются идентификации, а человеческие навыки наблюдения вполне поддают­ся усовершенствованию (Arkes, 1981; Dawes, 1986).

В общем и целом можно сказать, что клиницис­там важно использовать как статистический, так и клинический подходы к осмыслению и предсказа­нию человеческого поведения, при этом не отдавая предпочтения ни одному из методов в ущерб друго­му. В процессе анализа и обследования сложного

мира психологического здоровья и патологии и со­ставления клинических заключений специалисты могут забыть о простом правиле: целью клинической психологии является достижение индивидуального и общественного благополучия. Это требует от кли­нициста значительно большего, чем диагностики и прогнозирования. Качественное клиническое обсле­дование требует обширных познаний о людях и мире, в котором они живут, — знание, которое ведет к мудрым решениям и планированию своей деятель­ности. Здравое суждение и мудрость — вот идеалы, о которых мы должны стремиться получить значи­тельно более полное представление.

СООБЩЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Завершив интерпретацию полученных данных, кли­ницист переходит к важному этапу процесса обследования — передаче своих впечатлений и рекомен­даций другим людям. При этом часто возникает необходимость в составлении письменных отчетов. Примерами таких отчетов являются как короткие записи, так и пространные аналитические тексты, заносимые в медицинскую карту пациента, письма адвокатам и судьям, наброски плана лечения для обсуждения с клиентом или его семьей и т. д. Типичный отчет для истории болезни занимает от одной до трех страниц. В большинстве случаев письмен­ный отчет не является единственным средством ком­муникации; кроме того, проводящий обследование психолог еще и непосредственно беседует с медсес­трой, психиатром или социальным работником, ко­торые работают с пациентом или семьей. Очевидно, что если полученные данные не используются, то клиническая оценка проделана впустую. В больнич­ных архивах пылится много длинных отчетов, от ко­торых не было никакого или почти никакого толка. Составляя отчет, компетентный психолог должен учитывать, кто будет пользоваться сообщаемой им информацией и для каких целей.

Составление отчета

Существует много способов составить хороший кли­нический отчет, о чем знает любой студент и преподаватель. Клинический отчет имеет некоторые общие черты с письменными заданиями, выполняемыми в классе. Отчет должен: а) соответствовать объему за­дания, его целям; б) быть упорядоченным, ясным и легким для понимания; в) быть реалистичным и, воз­можно, даже критичным, содержа в себе указания на имеющиеся ограничения действия, которые предсто­ит осуществить в будущем; г) содержать глубокий анализ и даже творческий подход к решению про­блем; д) быть свободным от необоснованных утверж­дений и гипотез. Составление высокоэффективного и грамотного отчета — идеал, достичь которого нелег­ко, однако по мере знакомства с условиями своей про­фессиональной деятельности и приобретения опыта у клинициста, проводящего обследования, развивают­ся особый навык и стиль написания отчетов.

Что такое клинический отчет?

Клинические оценочные отчеты обычно отражают или содержат важную и согласованную информа­цию. Во-первых, в типичном клиническом отчете отражена общая ориентация, используемая в процес­се обследования и формулирования клинического заключения, а также конкретные теоретические под­ходы, взятые на вооружение его составителем. Так, клиницист, придерживающийся ориентации на на­учение и составляющий отчет исходя из когнитивно-бихевиорального теоретического подхода, может затрагивать в нем такие факторы, как прецеденты и последствия мыслей и действий клиента, демонстри­руя тем самым, каким образом личная история на­учения клиента оказала влияние на его текущий уро­вень функционирования. Клиницист, подходящий к той же информации с психодинамической точки зре­ния, может попытаться интерпретировать те же дан­ные с позиции «защитных механизмов» клиента, «интернализации объектов» и «бессознательных желаний».

Во-вторых, в хорошо составленном клиническом отчете должно содержаться резюме клинического обследования. Оно включает в себя историю разви­тия и заболевания, историю предъявленной пробле­мы, описание использованных инструментов, обсле­дование и подведение итогов, полученных в ходе оценки данных, хотя и не обязательно ограничива­ется этим. Далее эта информация должна быть ис­пользована для интеграции и рассмотрения главных вопросов, содержащихся в направлении на лечение. Это обычно делается путем обращения к трем глав­ным, уже обсуждавшимся ранее функциям обследо­вания: а) принятие решения, б) формирование обра­за; в) проверка гипотез. Эти процессы рассматрива­ются и резюмируются опять-таки с точки зрения причины, по которой человек был изначально на­правлен на обследование.

В-третьих, хорошо составленный отчет способ­ствует оказанию клиенту эффективных услуг, явля­ясь руководством для составления клинического за­ключения. Надлежащий синтез имеющейся информа­ции обычно должен сопровождаться предложением «дальнейших шагов» и обсуждением их вероятных исходов, а также планом оценки эффективности предложенного метода клинического вмешательства. Это можно сделать лишь в случае, когда клиницист адекватно понимает суть используемого теоретиче­ского подхода, а также смысл и степень релевантно­сти собранных данных, при условии, что клиницист способен эффективно сообщить эту информацию самому клиенту или другим лицам или учреждени­ям, работающим с клиентом.

Как правильно составить эффективный пси­хологический отчет? Ответ на этот вопрос, разуме­ется, гласит: «Это зависит от многих факторов». Прежде всего при составлении отчета клиницист, как всегда, должен держать в уме цель обследования. Эффективный клиницист учитывает особенности потенциальных потребителей информации, содер­жащейся в отчете. Клиницист несет этическую ответственность, обязывающую его составлять отчет таким образом, чтобы тот был максимально понятным, и одновременно стремиться минимизировать вероятность неправильного истолкования или злоупотребления сообщаемой информацией. Так, на­пример, психологам нельзя разглашать необработанные данные тестирования никому, кроме других квалифицированных профессионалов (АРА, 1992а, 1992b). Однако клиницист должен уметь предста­вить адекватное, понятное и полное объяснение и интерпретацию необработанных данных тестирова­ния тем, кто по закону допущен к подобной инфор­мации (как правило, таким лицом является клиент). Кроме того, информация, содержащаяся в любом отдельно взятом отчете о проводимом обследовании, зависит от этапа, на котором в настоящий момент находится процесс обследования клиента или вме­шательства. Первоначальный отчет об обследовании отличается от отчета на момент достижения прогрес­са в лечении, который, в свою очередь, наверняка будет отличаться от заключительного резюме и т. д. В процессе составления и авторизации клинических оценочных отчетов окончательный продукт должен удовлетворять критериям ясности, релевантности и полезности. Мы завершим данный раздел рассмот­рением всех этих критериев по отдельности.

Ясность — один из наиболее важных критериев отчета. Представьте, что вы родитель, только что получивший итоговый документ, описывающий ре­зультаты клинического вмешательства, предприня­того в отношении вашего ребенка. Читая его, вы на­талкиваетесь на следующую фразу: «Эффектив­ность вмешательства была сочтена сомнительной в связи с различными этиологическими факторами». Понятен ли вам смысл этого высказывания? Дога­даетесь ли вы, что в отчете говорится следующее: результаты лечения лишь частично положительны, вследствие того, что испытываемые ребенком про­блемы имели ряд совершенно различных причин? Считаете ли вы, что любой обычный родитель пой­мет смысл этого важного утверждения? Скорее все­го, нет. Приведем еще один пример: вы клиницист, пытающийся применять в своей работе когнитив­но-поведенческие техники и теоретические положе­ния, получаете направление от вашего коллеги, работающего этажом ниже и пишущего для вас в оценочном отчете следующее: «В связи с явным пас­сивно-агрессивным складом характера, при кото­ром инфантильная потребность в зависимости по­стоянно борется с враждебными тенденциями, нетрудно понять этот текущий конфликт, возник­ший по поводу сексуальной экспрессии» (Mischel, 1968). Понятно ли вам, о чем здесь говорится? Воз­можно, что нескольким эзотерикам, но только не большинству из нас.

Стремясь составить отчет, удовлетворяющий кри­терию ясности, эффективный клиницист может добиваться этой цели самыми различными способами. Во-первых, эффективный профессионал должен избегать чрезмерного злоупотребления техническим жаргоном. Хотя технические термины нередко способствуют лучшему взаимопониманию между приверженцами одного и того же теоретического на­правления, те же самые термины могут запутать и представителей иных теоретических воззрений или профессий, создав риск неправильного понимания.

модуль 5.6 основные компоненты качественного отчета об обследовании

1. Основная идентифицирующая клиента информация, как то: имя и релевантные демографические сведения.

2. Цель, время, использованные процедуры и место проведения оценки, включая вопросы, под­нятые в направлении, и результаты их прояснения, а также история предъявленной проблемы.

3. Наблюдения, сделанные во время обследования.

4. Результаты тестирования и комментарии к ним, если таковые уместны.

5. Итоги и интерпретация данных обследования, включая диагноз, если таковой уместен.

6. Рекомендации, касающиеся дальнейших ме­роприятий.

Иногда создается впечатление, что клиницисты пря­чутся за своим жаргоном, возможно, защищаясь от окружающего мира или выпуская дымовую завесу, чтобы скрыть свое собственное неведение! Кроме того, ясность отчета можно повысить, избегая чрез­мерных длиннот. При написании отчета об обследовании нужно стремиться к краткости. Хорошо сконструированный отчет, в котором информация подается сжато и содержатся выводы лишь самого нижнего уровня, максимально увеличивает вероят­ность того, что он будет прочтен, понят и использо­ван. Однако это легче сказать, чем сделать. В каче­стве упражнения на составление отчета, адресован­ного лицам, обладающим различными уровнями подготовки, попробуйте объяснить нескольким раз­ным людям — например, школьнику, родителям и коллегам — суть какой-либо поведенческой пробле­мы (Stmdberg, 1995). Обратите внимание на разни­цу в используемом вами языке и манере выражения своих мыслей.

Релевантность — еще один критерий хорошего отчета. Важно, чтобы отчет об обследовании касал­ся, в первую очередь, целей или вопросов, поднятых в направлении клиента и повлекших за собой само обследование. Как говорилось выше, прежде чем принять лицо, направленное на освидетельствова­ние, клиницист должен убедиться в обоснованности вопроса, поднимаемого в направлении. Этот факт можно сообщить в отчете путем простого изложения целей направления, или содержащихся в нем вопро­сов, возможно, кратко рассмотрев вопрос уместнос­ти психологического или клинического обследова­ния по отношению к данным целям. Помимо этого отчет должен четко описывать цели самого обследо­вания. К примеру, отчет, составленный в результате направления, в котором указывалось на необходи­мость оценки уровня психологического образования клиента, но касающийся лишь динамики межлично­стных отношений индивида, навряд ли удовлетворя­ет критерию релевантности. Один из способов, позво­ляющих гарантировать релевантность процесса об­следования — избегать оценок, не преследующих четко сформулированных целей.

Полезность. При подготовке отчета об обследова­нии, когда клиницисты решают, какую информацию

вопросом: добавляет ли информация, содержащаяся в отчете, что-либо к тому, что- нам уже известно?

В материале модуля 5.6 перечислены наиболее важ­ные компоненты эффективного и полезного отчета о проведении психологического обследования.

Разумеется, полезные отчеты могут содержать многочисленные вариации, в зависимости от «экологических свойств» направления и возможностей дальнейшей работы с клиентом. Язык отчета дол­жен соответствовать уровню понимания реципиен­тов. В психодинамически ориентированной среде клиницист может пользоваться такими терминами, как эмоциональный катексис, защитные механизмы и символическая репрезентация родителей. В фено­менологическом психологическом контексте, ориентированном на личностный рост, скорее всего, про­звучат такие термины, как восприятие себя, личные щли и интересы. Составление эффективных отчетов — важный профессиональный навык. Наиболее полез­ные отчеты не только точны и ясны, но и лишены повторов и утомительных объяснений. Составите­лям отчетов следует также принимать во внимание соображения их удобочитаемости для реципиентов (Harvey, 1997) и прибегать к помощи психологиче­ского словаря или тезауруса (например, Corsini, 1999; Reber, 1995; Zuckerman, 1995).

Этические аспекты составления отчета

Обзор этических рекомендаций, используемых в рамках широкого круга клинических дисциплин, вовлеченных в процесс психологического обследова­ния (например клиническая психология, психиат­рия, социальная работа), указывает на ряд общих требований и проблем. Во-первых, собственником информации, собранной в ходе обследования, явля­ется клиент. В большинстве случаев оценивается отдельный индивид (иногда в качестве клиента вы­ступает организация: например суд — обсуждение этих вопросов см. в главе 3). Следовательно, за не­которыми исключениями, клиент, как правило, контролирует распространение информации, содержа­щейся в отчете об обследовании, за пределы проводящих его учреждений или служб. Помимо этого, поскольку клиницисты не могут разглашать необра­ботанные данные, полученные в ходе обследования, составитель отчета обязан как можно прочнее увязывать содержание отчета с собранными данными и избегать выдвижения неподтвержденных гипотез. Наконец, как неоднократно упоминалось на протяжении этой книги, клиницисты несут этическую от­ветственность за получение образования, подготов­ки и опыта, необходимых для адекватной оценки индивидов и интерпретации данных обследования. Сбор и передача данных личного характера по­рождает много вопросов, касающихся конфиденци­альности и социальной ответственности. В больни­цах и клиниках подобные материалы хранятся под замком и доступ к ним закрыт для всех, кроме име­ющих на то официальное разрешение штатных со­трудников, исключения делаются лишь с разрешения пациента или его опекуна. Те же правила относятся и к занимающимся частной практикой психологам. Кроме того, клиентов необходимо заранее проин­формировать о предстоящих психологических тес­тах и процедурах и заручиться их информирован­ным согласием. Их также нужно проинформировать относительно наблюдения за ними со стороны дру­гих лиц и ведения аудио- или видеозаписи. Как пра­вило, клиентам должно гарантироваться право полу­чить объяснение от клиницистов касательно записей в их медицинской карте, если они того пожелают. Переход к компьютеризированному ведению запи­сей, электронной передаче информации и практике контролируемого лечения, наблюдающийся в после­дние десятилетия, поднимает много этических и ин­ституциональных вопросов, пока остающихся без ответа.

Проблемы, возникающие при составлении отчетов

При составлении отчета может встретиться немало подводных камней. Некоторые из этих проблем уже были упомянуты, к ним относятся злоупотребление психологическим жаргоном, непонятным реципиен­ту отчета, или неспособность удовлетворить запро­сы и потребности лица или учреждения, направля­ющего клиента на обследование. Другой типичной ошибкой при написании отчета, особенно часто до­пускаемой относительно неопытными клинициста­ми, является попытка охватить и интерпретировать абсолютно все данные, собранные в процессе обсле­дования. Как указывает Фауст (Faust, 1998), нека­чественные прогнозы могут фактически снизить валидность проведенных процедур, а дублирование измерений вовсе не обязательно способствует ее по­вышению. Фауст также предостерегает от рискован­ных попыток обосновать свою собственную тенден­циозность; эффективному клиницисту всегда следу­ет рассматривать проблему с обеих сторон, отыскивая данные в пользу и той и другой точки зрения.

Классической проблемой при составлении отчета является неумение индивидуализировать отчет. Миль (МееЫ, 1956) ввел термин эффект Барнума для описаний, представляющих собой смесь стерео­типов, расплывчатых слов и уверток, а также для отчетов, содержащих такие универсально валидные утверждения, как «пациент тревожен» или «мать питает смешанные чувства к поведению ребенка — иногда она сердится, а иногда довольна». Проблема индивидуализации психологического отчета — не из легких. По данным исследований, люди охотно при­нимают за чистую монету фальшивые или состря­панные по типу Барнума описания собственной лич­ности (Forer, 1949; Snyder, Shenkel & Lowery, 1977; Sundberg, 1955). Во избежание таких расплывчатых усредненных сообщений психолог должен указывать частотность проблемных форм поведения или цити­ровать собственные утверждения индивида, услы­шанные из его собственных уст или взятые из исто­рии болезни. Такие меры позволяют индивидуали­зировать интерпретации и придают им четкий и конкретный смысл. Модуль 5.7 содержит пример отчета, который поможет свести воедино понятия, рассмотренные в этой главе.

Материалом модуля 5.8 является письмо пациен­ту, содержащее ту же информацию, что и в отчете, но написанное так, чтобы быть максимально понят­ным клиенту и минимизировать возможность недопонимания или злоупотребления клинической ин­формацией.

В обоих случаях психолог, доктор Гарри Джеймс, сообщает информацию об амбулаторном клиенте по имени Рэй Бирчер, который долгое время нахо­дился в коме после аварии, произошедшей во вре­мя езды на мотоцикле. Через год он оправился от физических травм как таковых, но все еще испыты­вал проблемы, требовавшие реабилитационного ле­чения. Физически Рэй выглядел здоровым. Он вел себя, как обычный подросток. Однако вызывал бес­покойство тот факт, что он совершенно нереалис­тично взирает на собственное будущее. Остаточные явления перенесенной черепно-мозговой травмы являлись причиной для многочисленных опасений; рассказывали, что друзья угощали его марихуаной и хохотали, глядя, как он не может войти в дверь, находившуюся прямо перед ним. Было ясно, что оценка его сильных качеств и слабых сторон — это только начало работы. Более серьезной проблемой окажется помощь Рэю в обретении самостоятельно­сти и независимости. Доктор Джеймс воспользо­вался ранее составленными документами и провел многочисленные консультации с социальным ра­ботником, который тоже интервьюировал Рэя и членов его семьи.

Доктор Джеймс подробнейшим образом проком­ментировал свой отчет совместно с Рэем и его родителями. Родители хотели удостовериться, что их сын сможет восстановить тот потенциал, на реализацию которого они рассчитывали в былые годы. Рэй хотел жить отдельно и купить мотоцикл на деньги, причитающиеся ему в качестве компенса­ции. Доктор Джеймс, понимая, что еще одна трав­ма приведет к катастрофе, сосредоточился на во­просе о том, как родители могли бы помочь Рэю управиться со своей свободой. Он описал им раз­нообразные ресурсы, которые могли бы восстано­вить здоровье сына, такие как профессиональная реабилитация. Рэй попросил копию отчета. Прини­мая во внимание ограниченный объем внимания Рэя и его склонность к конкретности, доктор Джеймс пришел к выводу, что не имеет смысла передавать Рэю текст официального отчета.

МОДУЛЬ 5.7 ОТЧЕТ О КЛИНИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ

ОТЧЕТ О НЕЙРОПСИХОПОГИЧЕСКОЙ И ЛИЧНОСТНОЙ ОЦЕНКЕ

Пациент: Рэй Бирчер, 17 пет.

Причины направления: Информация для выбора профессии и самостоятельного проживания.

Проведенные тесты: «Шкала интеллекта Вексле-ра для взрослых», «Шкала памяти Векспера», «Об­щий тест достижений», «Миннесотский многопро­фильный личностный опросник», «Нейропсихологи-ческая батарея Холстеда—Рейтана».

Поведенческие наблюдения: Рэй проявил сотруд­ничество и заинтересованность в тестировании, но держался тихо и покорно. Он был аккуратно одет: рубашка и брюки в стиле, модном сегодня в сред­них школах. На ранних этапах тестирования иногда наблюдались признаки беспечности и желания ска­зать «Я закончил» еще на ранней стадии тестиро­вания. Создалось впечатление, что он плохо помнил содержание теста, уже проведенного с ним 6 меся­цами раньше.

Интеллектуальные способности: Рэй набрал ре­зультат выше среднего по обобщенной шкале IQ WAIS при очень незначительной разнице между вербальным IQ и оперативным IQ. Паттерн субшкал показал средний разброс. По всем субшкалам на­блюдалось улучшение, как минимум, на несколько баллов по сравнению с результатами 6-месячной давности; наибольшие сдвиги проявились при вы­полнении заданий на зрительный пространственный анализ [складывание кубиков, упорядочивание рисун­ков и объектов]. Прогресс был удовлетворительным, но со временем процесс выздоровления замедлился. Энтузиазм, возникающий при виде «нормальной» картины по результатам теста WAIS, приходится умерить, осознавая тот факт, что данный тест не позволяет измерять многие важные функции, в ча­стности, память и социальные суждения. Академическая успеваемость: «Общий тест дос­тижений» направлен на измерение уровня достиже­ний в чтении, правописании и арифметике. К мо­менту, когда с Рэем произошел несчастный случай, он учился в 10-м классе, и с тех пор периодически пропускал школу. Хотя в 9-м классе он получал^ средние оценки за успеваемость, настоящее те­стирование показало, что в данный момент он на­ходится намного ниже среднего уровня, продемон­стрировав уровень семиклассника по чтению и восьмиклассника — по правописанию и арифметике. Прогресса можно ожидать лишь при условии спе­циальной лечебной помощи.

Нейропсихологическое функционирование: «Ба­тарея Холстеда—Рейтана» охватывает широкое мно­жество задач, касающихся целостности и эффектив­ности церебральных функций. Эти задачи, наряду со вспомогательными тестами и наблюдениями, обес­печивают основание для следующего резюме по каждой из основных сфер функционирования.

1. Сенсорно-моторные способности. Ослаблен хват левой кистью, понижена подвижность пальцев, левая кисть хуже работает в целом. Это говорит о наличии недостаточности в функционировании правого полушария. Основные сенсорно - пер­цептивные способности сохранены.

2. Речевые навыки. Рэй хорошо справился с тес­том на афазию, но не сумел назвать простые предметы [дисномия) и, что серьезнее всего, на­писал несколько неправильных и корявых букв [дисграфия).

3. Память. Тесты показывают значительное нару­шение памяти, особенно в отношении кратковременных вербальных функций; тестируемый не смог вспомнить 10 простых слов после 10 под­сказок. Он также плохо запомнил элементы про­стого устного отрывка.

4. Решение сложных задач. Рэй вполне удовлетво­рительно справился с этими заданиями, хотя наблюдалась легкая недостаточность зрительно-пространственной функции в связи с право- полушарной патологией.

Личность: Результаты MMPI сравнивались с нор­мами для взрослых и подростков. Результаты сви­детельствуют об ориентированной на сотрудниче­ство, лишенной оборонительной окраски установке и готовности допустить наличие проблем. Наиболее значимой чертой личности является импульсив­ность. Энергия пациента превалирует над суждени­ями. Хотя всем молодым людям его возраста при­суща высокая энергетическая заряженность и не­которая нехватка благоразумия, в этом отношении Рэй превосходит своих сверстников; из сообщений его родителей явствует, что эти особенности наблю­дались у него и до несчастного случая. Нынешний уровень этих проявлений вызывает озабоченность по поводу способности Рэя к самоконтролю и здра­вым суждениям.

Резюме: Данный молодой человек продемонстри­ровал интеллектуальные навыки и навыки решения проблем, соответствующие нормальному уровню или чуть превышающие его. Однако в учебном пла­не он отстает от среднего уровня на 3 года или больше. У него плохо работает память, особенно в присутствии отвлекающих факторов. Выявлены яв­ные левосторонние двигательные нарушения и неко­торые специфические речевые расстройства. Основ­ные проблемы функционирования касаются здравых суждений, позволяющих регулировать уровень соб­ственной активности, сосредоточения внимания на выполняемых задачах и достижения стабильности в перспективе. Серьезной проблемой является им­пульсивность.

Рекомендации: Родителям Рэя придется пере­смотреть ряд своих чаяний в отношении любимого сына. Им предстоит выработать новые ожидания и цели. В этом им может помочь консультант, пред­ложив следующие четыре шага:

1. Признать наличие двух конкурирующих це­лей: а) охрана сына в случаях, когда импульсив­ность и плохая память могут причинить ему вред; б) предоставление ему максимальной свободы для саморазвития.

2. Запланировать серию мероприятий с учетом обеих означенных целей. В целом следует поощрять попытки Рэя браться за разные дела, и в тех областях, где им будет проявлена сноров­ка, прозорливость и зрелость, следует предо­ставить ему больше возможностей.

3.По-видимому, родителям придется подумать обопеке или ином способе сбережения той значи­тельной суммы денег, которую сын получит в ка­честве компенсации за несчастный случай.

4. В более конкретном смысле следует рассмот­реть трех возможные сферы индивидуального развития: а) профессиональные перспективы и обучение в общественном колледже; б] прожи­вание вне дома с условием эпизодических ви­зитов в качестве проверки на способность к са­мостоятельной жизни; в) развлечения и даже ос­трые ощущения, не сопровождающиеся приемом алкоголя или наркотиков, а также запрет на вож­дение автомобиля с большой скоростью. Доступ­ные общественные ресурсы включают в себя несколько спортивных клубов, церковные груп­пы и общественный колледж.

Но что можно сделать, чтобы убедить Рэя беречь себя и вести здоро­вый образ жизни? Вместо передачи Рэю копии от­чета доктор Джеймс написал ему не столь научное письмо, обсудив в нем полученные данные и упо­мянув о возможности последующих встреч с целью поработать над такими деликатными проблемами, как ограничения в образе жизни и импульсивность. Письмо, воспроизведенное в модуле 5.8, было со­средоточено на этих вопросах и явилось для Рэя документом, призванным донести до него общий смысл клинически релевантной информации. На­мерение доктора Джеймса заключалось в том, что­бы максимально увеличить вероятность того, что Рэй сумеет воспользоваться информацией, и одно­временно избежать возможного недопонимания и причинения ему вреда.

Это письмо к Рэю стало лишь одной из составля­ющих длительной работы с клиентом, которую про­водило несколько учреждений. Отдельные читатели, быть может, сочтут это письмо излишне отеческим, но с учетом серьезности проблем и восприимчиво­сти клиента к прямым рекомендациям психолог решил, что оно пойдет ему на пользу. Независимо от того, сообщаются ли результаты обследования в форме письма или нет, важно изложить эти резуль­таты клиенту на доступном ему уровне и ответить на возможные вопросы.

КОММЕНТАРИИ

В комментариях к предыдущим главам мы затраги­вали проблемы, возникающие на начальных этапах обследования и тестирования. Теперь же нас инте­ресуют заключительные этапы, интерпретация и пе­редача результатов обследования, а также общие стратегии его проведения.

Первый вопрос, которого мы коснемся, лучше все­го сформулировать следующим образом: насколько концептуально адекватным является процесс обсле­дования? "Если говорить об интерпретации и сообще­нии результатов, то с этими этапами связано не-

сколько важных концептуальных проблем: место, занимаемое в них диагнозом, когнитивная деятель­ность клинициста и общие стратегии построения те­ории обследования. Значительная часть деятельно­сти по клинической оценке определяется потребно­стью в психиатрическом диагнозе. Согласно законам США, в конце всех клинических отчетов требуется указывать такой диагноз для административных и страховых нужд. Как и в других странах, где исполь­зуют международную систему классификации, пси­хиатрическая классификация входит в состав более общей официальной системы медицинской индекса­ции всех заболеваний. Насколько адекватна диагно­стическая система? Тот факт, что Американская пси­хиатрическая ассоциация и Всемирная Организация Здравоохранения за последние десятилетия несколь­ко раз вносили изменения в классификационные системы, говорит о том, что многие специалисты считают диагностику трудной и не обеспечивающей точных результатов задачей. Почти все специалис­ты признают необходимость в диагностических ка­тегориях как способе группировки людей с одинако­выми психологическими проблемами в целях прове­дения исследований и ведения документации. (Мы говорим «почти все» потому, что некоторые гумани­стические психологи возражают против любой клас­сификации и систематизации людей; тем не менее, если они собираются получить в США компенсацию по страховке, им приходится навешивать на клиен­та соответствующий ярлык, предполагающий стра­ховые выплаты.) Применяя эти психиатрические наименования, психолог неявно принимает ряд до­пущений, включая медицинскую модель заболева­ния, использование типов (в достаточной степени выраженных синдромов) вместо черт (характери­стик или параметров, выраженность которых среди людей варьирует), акцент на имеющихся у пациен­та расстройствах вместо акцента на его позитивных характеристиках и навыках, а также акцент на от­дельном индивиде (малая «диагностика» ситуации конкретного пациента или взаимодействия индиви­да и конкретной ситуации).

Какой же вывод мы можем сделать относительно психиатрической диагностической системы?

МОДУЛЬ 5.8 Использовании, полученной в ходе обследования

Дорогой Рэй,

Как я и обещал на днях, посылаю тебе это письмо, чтобы подытожить результаты пройденного тести­рования. Ты прекрасно проявил себя, продемон­стрировав сотрудничество и готовность выполнить многочисленные задания, и это помогло нам полу­чить картину твоих способностей и уровня мышле­ния на настоящий момент. С момента аварии ты добился замечательного прогресса. Ты заслужива­ешь всяческих похвал за проявленное упорство при выполнении заданий, когда они оказывались не слишком простыми. Из этого письма следует, что у тебя есть ряд прекрасных качеств, на которые стоит опереться при выборе жизненного пути.

Тесты интеллектуальных способностей позволили измерить, как много ты знаешь и насколько хоро­шо решаешь определенные проблемы в сравнении с твоими ровесниками. Ты справился хорошо и по большинству тестов показал результаты либо сред­ние, либо чуть выше средних. Особенно приятно видеть, что эти результаты лучше тех, что были по­лучены полгода назад, особенно в отношении крат­косрочной памяти, например задание на повторе­ние цифр.

Тестирование по школьным предметам показало, что ты, как сам и подозревал, кое-что подзабыл из материала, выученного несколько лет назад. Впол­не понятно, что авария затормозила как твой про­гресс в учебе, так и память на вещи, которые ты уже выучил прежде. Тесты показывают, что ты нахо­дишься на уровне, соответствующем более млад­шим классам в отношении чтения, письма и ариф­метики.

Нейропсихологические тесты потребовали от тебя выполнения множества заданий, как то: копирова­ние фигур, постукивание пальцем и проверка силы кистей рук. Мозг человека способен решать мно­гие разнообразные задачи — он выбирает, что нам сказать, управляет мышцами, решает проблемы и запоминает, как попасть из одного места в другое. Из тестов видно, что левая рука у тебя не такая сильная и проворная, как правая, с которой все в порядке. Ты очень хорошо оправился с узнаванием предметов, и то же относится к решению сложных задач. (Помнишь слайды на экране с колокольчи­ком и кубики, которые ты складывал с завязанны­ми глазами?) У тебя не совсем получилось с при­поминанием деталей, когда тебя что-то отвлекало. Тебе пойдет на пользу поупражняться в запомина­нии вещей, особенно когда вокруг тебя что-то про­исходит.

Личностные тесты рассказывают о твоих установ­ках и чувствах. На них нельзя ответить правильно или неправильно, они просто показывают,- как люди думают о разных вещах. Твой рассказ о себе путем

ответа «верно» или «неверно» на многочисленные вопросы наводит на некоторые мысли. Иногда ты слишком порывист — делаешь, не подумав и не спросив себя: «Что будет, если я это сделаю?» По­этому отслеживай такие мысли, как «Наплевать на правила», «Мне некогда ждать» или «Ничто меня не остановит». Если такие мысли придут в голову, сбавь темп. Скажи себе: «С такими мыслями я по­паду в беду». Думай о том, как сделать дело по-на­стоящему толково, а не просто быстро.

Что же из этого следует? Если вкратце, то у тебя, судя по тестам, действительно есть некоторые за­мечательные качества. С ними ты сможешь по­строить свою жизнь, занимаясь тем, что тебе нра­вится, и проживая в приятном месте. Во-первых, профессия: работа должна быть доста­точно трудной, чтобы потребовать от тебя определен­ных усилий, но не настолько, чтобы ты ощутил себя погребенным под кучей дел неудачником. Важно, чтобы ты перепробовал побольше разных профессий и многому научился, пока не найдешь себе дело по душе. Консультанты по профориентации при кабине­те реабилитации помогут тебе информацией, каса­ющейся работы и профессиональной подготовки.

Теперь о жилищных условиях: как мы уже говорили, самостоятельное проживание придаст тебе значи­тельную свободу и независимость, но здесь есть ряд рискованных моментов. После тяжелой череп­но-мозговой травмы мозг нуждается в самом вни­мательном уходе. Это означает хорошее питание, хороший сон и отказ от алкоголя и наркотиков. Ал­коголь и наркотики способны в буквальном смысле разрушить мозг. Я надеюсь, что ты обсудишь с ро­дителями, когда и куда тебе можно отправиться так, чтобы твои планы оказывались удачными и все были довольны твоим решением.

Наконец, о досуге: очень важно, чтобы ты умел раз­влекаться, одновременно не забывая а том, что твой мозг нуждается в заботе. Подбирай друзей, которые не пьют, не употребляют наркотики, не любят быст­рой езды. В городе полно развлечений для молоде­жи, которые совпадут с твоими интересами и не по­вредят твоему мозгу. Поэтому оглянись вокруг и найди приятные для тебя места с приветливыми людьми.

Позвони мне, если у тебя возникнут вопросы. Я буду рад встретиться и обсудить их с тобой наедине или в присутствии твоих родителей. В ближайшее вре­мя со мной можно будет связаться по телефону, как минимум в течение нескольких следующих ме­сяцев.

Искренне твой

Гарри Джеймс, доктор психологии

Существует несколько альтернатив, как, например, функ­циональный анализ бихевиористов, разработки спе­циалистов в области факторного анализа по выделе­нию общих черт, таких как «Большая пятерка» (Goldberg, 1990, 1992), а также некоторые интерпер­сональные и психоаналитические системы. Однако ни одна из них не имеет прочной психиатрической и правовой поддержки, и вряд ли таковая появится в обозримом будущем. Критики «Руководства по диагностике и статистике» указывают на многие включенные в него характеристики, которые можно расценивать как дискриминационные в отношении женщин, а также на тот факт, что в «Руководстве» описываются в качестве патологических все новые и новые паттерны поведения, включая широко рас­пространенные и близкие к норме, проявляя тенден­цию к патологизации нормальных форм поведения (Widiger & Trull, 1991). Однако несмотря на все при­сущие системе DSM недостатки, психологам прихо­дится смириться с реальностью в современной кли­нической практике и хорошо в ней разбираться. В то же время нам нужно поощрять дальнейшие изыска­ния в этой области и дополнять ее другими концеп­туальными системами.

Когнитивная деятельность лиц, проводящих об­следования, также нуждается в дальнейших иссле­дованиях. На мышление профессионалов и ученых в значительной мере влияют характерные для культуры бытовые представления, а потому труд­но — а то и вовсе невозможно — отделить психоло­гию здравого смысла от научной психологии (Kelley, 1992). Как формирует клиницист рабочий образ кли­ента и как он сообщает информацию о клиенте и его ситуации другим людям? Лишь небольшое число работ было посвящено изучению того, как клиници­сты формируют рабочие, или «личностные» модели, или те стили, которые они используют, разрабаты­вая свою «теорию индивида» или сообщая свои вы­воды окружающим. Один из используемых методов носит название размышление вслух. Исследователь снабжает клинициста набором данных и просит его шагом за шагом описывать то, как он рассматривает предложенную информацию, упорядочивает ее, фор­мирует свои впечатления и каким путем приходит к своим решениям и рекомендациям. Иногда при по­вторном прослушивании интервью или записей иной клинической ситуации прибегают к технике стимулированного припоминания, когда клиницис­та просят вспомнить свои мысли. Элштейн, Шуль-ман и Спрафка (Elstein, Schuhnan & Sprafka, 1978), работая с квалифицированными врачами-диагноста­ми, обнаружили, что те сразу же фокусировались на признаках, свидетельствующих о проблемах клиен­та, рассматривая от трех до пяти возможных диаг­нозов. Клейнмунц (Kleinmuntz, 1970) применил эту технику с целью разработки последовательности шагов для компьютерной интерпретации MMPI — структурной схемы принятия решений. Вторым ос­новным методом является разработка модели рас­суждений клинициста; при этом последнего просят рассортировать большое количество профилей тес­та, подобного MMPI. Поскольку каждый профиль

отличается показателями по различным шкалам, можно определить тот вес, который клиницист при­дает каждой из шкал при составлении суждений, и разработать статистическую модель клинического мышления. Голдберг (Goldberg, 1970) разработал такие модели на основании работы группы клини­цистов, которые сортировали профили MMPI по не­вротической и психотической категориям, и проде­монстрировал превосходство сводной формулы над индивидуальными клиническими суждениями. Уже упоминалось большое число исследований, посвя­щенных клиническому прогнозированию в противо­вес статистическому. Хотя эти исследования пред­ставляют собой интересные технические упражне­ния, они так и не привели к построению общих теорий обработки клинической информации. Одна­ко можно ожидать, что в конечном итоге подобные исследования породят большое число полезных ста­тистических вспомогательных средств. Так, Доус (Dawes, 1979) показал полезность даже «недопусти­мой» модели — т. е. формулы, основанной на инту­иции и других неоптимальных методах принятия решений. Он отмечает, что люди, судя по всему, лучше справляются с отбором и кодированием ин­формации, чем с ее интеграцией. Определение той информации, которая является релевантной для данного конкретного случая, требует хорошего кли­нического чутья, подготовки и опыта.

Снайдер и Уайт (Snyder & White, 1981) проде­монстрировали, что стратегии, применяемые людь­ми в поисках свидетельств, подтверждающих вы­двигаемые ими гипотезы, оказывают влияние на ре­зультаты. Лица, которым выдаются инструкции подтвердить предлагаемые гипотезы, справлялись с этим заданием иначе, чем те, кому было поручено опровергнуть эти гипотезы. Тренинг, направленный на повышение точности клинического прогнозиро­вания, пока не принес больших успехов (Garb, 1989). Однако клиницисты могут обучаться путем наблю­дения и регистрации своего собственного поведения, а также тех решений и ситуаций, в которых они либо потерпели неудачу, либо, напротив, добились успе­ха (Dawes, 1986). И разумеется, можно усовершен­ствовать собственные навыки наблюдения (Arkes, 1981), которые чрезвычайно важны для процесса обследования. Важной целью в клинических иссле­дованиях должна стать разработка теории практи­ческой оценки. Такая теория должна вобрать в себя когнитивные процессы, используемые при констру­ировании рабочих образов, принятии решений и проверке гипотез, в сочетании с формальными ста­тистическими процессами. Такую инкрементную процедуру разработки модели (статистической и компьютерной) путем неоднократного переключе­ния между клиническими гипотезами и их провер­кой в реальных ситуациях нередко называют завязы­ванием шнурков (Goldberg, 1970; Patterson & Bank, 1987). Эта процедура позволяет осуществлять после­довательное уточнение концептуализации и формул.

Проверка гипотез, третья задача оценки, неявно заложена в любых исследованиях, которые не огра­ничиваются описательными задачами. Некоторые клинические теоретики, последователи Джорджа ли (Kelly, 1955), считают всех людей учеными, которые стремятся осмыслить свой опыт путем по­тной проверки гипотез. Для изучения теоретических предположений и прогнозов психологи прибегают к таким процедурам обследования, как структурированные интервью, тесты и анализы записей, ли все измерения, проводящиеся в клинической деятельности, используются и в исследовательских целях. Между практическими методами и теориями существует взаимозависимость, так как теорию 1ьзя проверить эмпирически без тех или иных средств сбора информации, а методы черпают из теоретических положений свой смысл и конструктивную валидность. Поэтому вокруг первичных концептов обследования образуется помологическая сеть (комплекс общих законов, проверенных на конкретных примерах или протестированных эмпирически) ronbach & Meehl, 1955; Wiggins, 1973). Проблема критериев является основным препятствием к развитию теории практического обследования. В своем обзоре многочисленных программ обследований Кронбах (Cronbach, 1970, р. 677-678) 1нстатирует: «Важнейшим требованием валидной оценки является то, чтобы оценщики понимали психологические требования критериальной задачи». Исторически сложилось так, что в числе наиболее успешных попыток изучения процесса обследования см., например, Holmen et al, 1956; Vernon, 1950) казались те, в которых был проведен тщательный критериальный анализ; в некоторых случаях лица, выводившие количественные рейтинги обследования, были знакомы с итоговой ситуацией оцениваемых лиц. Некоторые психологи (см., например, Vright, Zakriski & Drinkwater, 1999) призывают контекстуализированным измерениям, настаивая на том, что общие черты личности, измеряемые многими тестами, заслоняют собою вариативность индивидуальной экспрессии в различных ситуациях. Из этoro следует, что клиническая работа должна быть экологичной — т. е. принимать во внимание информацию о тех конкретных ситуациях, в которых людей будут оценивать или они сами будут оценивать себя. Выявление сильных сторон и особенностей образа жизни индивидов, согласующееся с имеющи­мися или потенциально доступными экологически­ми нишами, формирующимися в процессе повсед­невных взаимодействий, обещает стать главным эле­ментом успешного обследования.

Суть следующей крупной проблемы лучше всего передается вопросом: насколько практичны заключи­тельные этапы процесса обследования? Вопрос о полезности разнообразных подходов к интерпрета­ции, использованию статистических вспомогатель­ных средств и составлению отчетов на заключитель­ных этапах обследования пока изучен недостаточно. «Доказательство пудинга» («не попробуешь — не узнаешь») для заключительных стадий коммуни­кации должно состоять в практических действиях. В ходе своего ставшего классическим исследования Аффлек и Страйдер (Affleck & Strider, 1971) изучи­ли 340 психологических отчетов, хранящихся в круп-

ном психиатрическом институте. Лица и организа­ции, направлявшие клиентов на обследование (как правило, проходившие подготовку психиатры) счи­тали отчеты в целом значимыми и констатировали, что 52% из этих отчетов так или иначе оказали по­ложительное влияние на методы работы с больны­ми, и только 22% не возымели никакого эффекта, а 2% сказались пагубно. Смит и Резников (Smyth & Reznikoff, 1971) также получили в целом благопри­ятный отчет от источников, направлявших клиентов на обследования, однако Мур, Боббит и Уайлдмен (Moore, Bobbitt & Wildman, 1968) обнаружили, что направляющие психиатры, по их собственным сло­вам, пользовались психологическими отчетами лишь в 20% случаев. Лэдд (Ladd, 1967) изучил веде­ние записей в психиатрических и психологических клиниках и отметил, что хотя в целом эти записи полезны, те из них, которые содержат в себе ошибоч­ные взгляды, могут явиться постоянным источником предвзятости. В книге Таллента (Tallent, 1993) пред­ставлено всестороннее рассмотрение многих подвод­ных камней при написании отчета, включая непра­вильно выбранный основной акцент отчета, чрезмер­ную спекулятивность, туманность и непригодность отчета для получателя. Говоря проще, составители отчетов должны четко понимать их цели и тесно увя­зывать свои окончательные выводы с потребностя­ми клиента и ситуации.

Обследование клинически обосновано (за исклю­чением научных целей) только в том случае, если оно тем или иным образом помогает клиенту, а в большинстве случаев, и проводящему его учрежде­нию. Обследование имеет два принципиальных ито­га — помощь в принятии решений по поводу даль­нейшего направления клиента и помощь в планиро­вании лечения. Большинство споров и исследований сосредоточилось на релевантности обследований для психотерапии. Вспомните, что некоторые теоре­тики психотерапии (например Роджерс) вообще воз­ражают против этапа формальной оценки (за исклю­чением его независимого участия в исследованиях) и считают, что следует сразу переходить непосред­ственно к терапии. Мы, однако, настаиваем на том, что когда терапевт знакомится с клиентом и его взглядами, то обследование, пусть сокращенное и неформальное, все. равно происходит — даже в кон­тексте таких психотерапевтических методов, как те­рапия, центрированная на клиенте. С другой сторо­ны, среди многих отдельных направлений психоте­рапии, рассмотренных в этой книге, есть и такие, как, например, поведенческое и когнитивно-поведенче­ское направления, которые настаивают на непосред­ственной и постоянной взаимосвязи между обследо­ванием и терапией.

Медицинская модель постулирует необходимость проводить диагностику перед началом лечения, а по­тому всегда требует обследования, зачастую — фор­мального типа, с использованием интервью и тестов. В своем обзоре, посвященном взаимосвязи между терапией и обследованием, Таллент (Tallent, 1992) указывает на одно экстенсивное исследование (Hayes, Nelson & Jarrett, 1987), в котором делается

вывод о том, что наличие связи между благоприят­ными исходами терапии и обследованием не доказа­но. С другой стороны, опираясь на работы других авторов, Таллент (Tallent, 1992; р. 266-267) заклю­чает, что «терапевты, пренебрегающие данными пси­хологического обследования, делают это на свой страх и риск», и к преимуществам обследования можно отнести более удачные решения о том, кто именно подлежит лечению, определение характера вмешательства для конкретных людей и выбор задач и стратегий. Кроме того, Таллент проанализировал широкомасштабное исследование, проведенное в Пенсильвании (Luborsky, Crits-Cristoph, Mintz & Auerbach, 1988) и касавшееся долечебных перемен­ных, приводящих к благоприятным либо неблаго­приятным терапевтическим результатам, и сделал вывод о том, что многие эти переменные могут быть выведены из таких распространенных тестов, как тесты интеллекта и личностные тесты. В целом ис­следования показывают предпочтительности прове­дения обследования перед началом терапии. Одна­ко конкретный вклад тех или иных конкретных оценочных процедур в отдельные терапевтические подходы до сих пор остается неисследованным.

Еще один практический вопрос звучит следую­щим образом: оправданы ли время и силы, расходу­емые на тестирование и обследование, в финансовом отношении? В частности, рентабельнее ли потратить несколько часов на проведение, подсчет результатов и интерпретацию теста Роршаха, чем израсходовать то же время на какие-то иные действия или на дру­гого пациента? Много ли добавляет к заключению о человеке интервью или иная процедура обследова­ния помимо того, что уже удалось определить на ос­новании анкетных данных и краткого анамнеза? Отчасти этот вопрос касается инкрементной валид-ности, которую мы обсудили выше. Ранние исследо­вания показали, что минимальная информация, из­влеченная из анамнеза, вносит исключительно важ­ный вклад в окончательную картину или рабочий образ клиента (см., например Kostlan, 1954; Little & Schneidman, 1959; Potkay, 1973). Однако эта пробле­ма становится все более актуальной по мере усиле­ния давления, оказываемого практикой контролиру­емого лечения, призванной повысить эффективность терапии. Результаты опроса, проведенного Пиотров­ским, Белтером и Келлером (Piotrowski, Belter & Keller, 1998), указывают на изменения в характере практической деятельности клинических психоло­гов по сравнению с ранее распространенными прак­тиками. Сегодня специалисты отходят от примене­ния таких тестов, как тест Роршаха, ТАТ и шкалы Векслера, которые отнимают слишком много време­ни, и все больше полагаются на краткие самоотче­ты. Более того, по мнению большинства, эти переме­ны негативно сказываются на обследовании клиен­тов. Грот-Марнат (Groth-Marnat, 1999) признает существование проблемы финансовой эффективнос­ти обследования и полагает, что в дальнейшем среди прочих вероятных изменений произойдет укрепление позиций компьютерного обследования и возрастет число исследований, увязывающих обследование

с лечением, направленное на создание оптимальных процедур коррекции проблем пациентов.

Рекомендации, касающиеся процесса обследова­ния, требуют более широкого взгляда, одновремен­но информированного и гуманного — клинического суждения и рассудительности в самом широком смысле слова. Обследование подразумевает не толь­ко реалистичное и глубокое понимание пациента и его ситуации, но и заботу о том, какие решения ока­жутся для него наилучшими. Во многих случаях об­следование может сопровождаться обсуждением, целью которого является прояснить дальнейшие действия как для самого оценивающего лица, так и для получателя отчета. В своем анализе обществен­ных суждений исследователь общественного мнения Дэниел Янкелович (Yankelovich, 1991) сетует на чрезмерное доверие к техническим экспертам и чи­сто количественной информации. Янкелович (Yan­kelovich, 1991, р. 245) ссылается на цель демократии в формулировке Томаса Джефферсона — информи­рованной общественности, которая подразумевает «вдумчивость, этическую состоятельность и здра­вость суждений вкупе с фактической информацией». Параллельно клиницисты нуждаются в расширении своих профессиональных горизонтов — в мудрости, состоящей в познании людей. Профессиональная подготовка, ориентированная на подобное отноше­ние к процессу обследования, требует понимания того, каким образом следует отбирать, воспитывать и просвещать людей, способных формировать значи­мые суждения, затрагивающие жизни людей. Про­цесс обследования в целом встроен в более крупную структуру общества, и само по себе обследование является формой социального влияния. Восприим­чивость в отношении конкретной лечебной ситуации и понимание тех условий, в которых клиенты пре­бывают на протяжении большей части их жизни, должны быть упомянуты в списке необходимых про­фессиональных качеств хорошо подготовленного клинициста. Мудрый клиницист обращает внимание и на внешние влияния со стороны более крупных экономической и социальной систем; при этом он связывает работу, которую ведет с клиентами, с раз­витием и улучшением внутренней политики.

И наконец, приведем отрывок из замечательной книги Петерсона и Фишмана «Обследование, на­правленное на решения» (Peterson & Fishman, As­sessment for Decision 1987, p. 395), авторы которой рекомендуют ряд общих принципов, которыми сле­дует руководствоваться при разработке моделей об­следования в будущем:

1) уделение основного внимания интересам потреби­телей, а не оценивающих лиц, при составлении про­грамм обследования; 2) соотнесение оценочной ин­формации с процессами изменения; 3) изучение пси­хологических процессов во временном континууме; 4) включенность процесса обследования в сложный мир реальной действительности таким образом, чтобы исключить игнорирование каких-либо существенных влияний на функционирование клиента; 5) помещение систем обследования в естественные условия; 6) при­менение многочисленных процедур при сборе данных;

7) соотнесение процедур обследования с функциональ­ными концепциями поведения, которые развиваются в результате использования техники «завязывания шнур­ков»; 8) сензитивность к социальным задачам и факто­рам давления при разработке и реализации программ обследования.

Эти принципы и сегодня могут служить в каче­стве полезной дорожной карты, задающей ориенти­ры для постоянного совершенствования «клиниче­ского осмысления».

Резюме

В этой главе шла речь о заключительных фазах об­следования — этапах, следующих за сбором инфор­мации, полученной в ходе тестирования, интервью­ирования или из других источников. Мы еще раз подчеркнули, что основными целями обследования являются принятие решений, сообщение другим ли­цам рабочего образа клиента и проверка гипотез. К числу факторов, влияющих на эти заключитель­ные мероприятия, относятся конкретные цели обсле­дования, которые могут видоизменяться и разви­ваться по ходу этого процесса; обстановка кабинета или учреждения, в котором проводится обследова­ние, а также практические временные и финансовые ограничения. Интерпретацию оценочной информа­ции можно рассматривать как «осмысление». Лицо, проводящее обследование, отбирает и упорядочива­ет ту информацию, которую ему важно передать дру­гим лицам, получающим отчет. В медицинском и психиатрическом контекстах одна из задач заключа­ется в применении стандартных диагностических ка­тегорий к пациентам и учете последствий подобно­го отнесения. Мы указали на существование вспомо­гательных средств интерпретации, показав значение базовых частот и таблиц норм, а также использование компьютерной интерпретации, если таковая осу­ществима и уместна. Кроме того, мы рассмотрели имеющее давние традиции противостояние между клиническим и статистическим прогнозированием. Широкомасштабные исследования позволяют сде­лать вывод о том, что статистические методы превос­ходят клинические; однако статистические прогно­стические процедуры зачастую оказываются непри­менимы в конкретных клинических случаях. Более того: прогнозирование далеко от совершенства и не является единственной целью. От данных, получен­ных клиницистом, немного пользы, если их надле­жащим образом не передать соответствующим ли­цам в письменной и устной форме. В завершении данной главы мы рассмотрели критические замеча­ния, указывающие на необходимость в изучении когнитивной деятельности клиницистов и практиче­ских проблем обследования.

Рекомендуемая литература и источники

В книге «Обследование, ориентированное на решения», выпушенной под редакцией Петерсона и Фишмана (Peterson & Fishman, Assessment for Decision 1987), ав­торы представили ряд глав, посвященных широкому кругу ситуаций обследования, начиная от психобиоло­гического функционирования до производительности на рабочих местах. Авторы указали на реальные пробле­мы, возникающие перед практикующими специалиста­ми, оценив их как вопросы огромного общественного значения. Авторы рассматривают обследование как одну из составляющих «инженерии» хороших исходов для индивидов и затрагиваемых их проблемами семей, групп и организаций. Высказываемые в книге идеи на­водят на размышления и выходят далеко за рамки проблем, касающихся измерений и других типичных академических процедур.