Наблюдение

Вторым основным методом клинического обследо­вания является наблюдение. Интервью также представляет собой одну из ситуаций, в которых может проводиться наблюдение. Этимологически значение слова интервью можно интерпретировать как взирание друг на друга. Пристальный взгляд способен глубоко проникнуть в личность собеседника, предоставив значимую информацию о глубинных аспекта личности, культурных влияниях, степени самоконтроля, его установках и характере взаимоотношении с другими людьми. Прежде всего многое могут сказать о человеке его одежда и внешний вид. Во всех культурах и во все исторические эпохи человек, же лающий проявить свою отличную от других идеитичность — сделаться монахом или последователем духовного учителя, вступить в банду, приобщиться к миру взрослых людей или утвердить свой статус — всегда надевал определенную одежду или украшения, остригал или отращивал волосы и выполнял те или иные ритуалы. Наверное, любой человек демонстрирует те или иные символы собственной идентичности, социальной роли и биографии, и, если быть достаточно наблюдательным, эти признаки всегда можно заметить. Проницательный наблюдатель, подобно вымышленному детективу Шерлоку Холмсу, должен, используя самые изощренные способы подобрать ключи к событиям прошлого и уникальному стилю жизни индивида. Так, шрамы на запястьях сообщают клиницисту о суицидных попытка, неряшливая одежда и всклокоченные волосы в условиях определенной социальной среды говорят альтернативном стиле жизни, депрессии или шизофрении, а чрезмерная аккуратность может являться признаком компульсивной личности.

Помимо неформальных, повседневных наблюдений клиницист учится отыскивать признаки анормальности, определять личные интересы и особенности межличностных взаимоотношений. Например, многих шизофреников формируется так называем «плавающая» походка. Последствием некоторых церебрально-сосудистых поражений (инсультов) может явиться одностороннее нарушение мышечной деятельности. Установление зрительного контакт, или его избегание помогают оценить особенности межличностных взаимоотношений клиента. Винс (Wiens, 1976) отмечает, что зрительный контакт иг­рает важную сигнальную роль в процессе вербального общения. Слушающий обычно смотрит в глаза или на губы говорящего, тогда как говорящий стре­мится отвести взгляд от слушающего. Когда говорящий и слушающий собираются поменяться ролями говорящий смотрит на слушающего, а тот на мгновение отводит свой взгляд от говорящего. Согласно данным исследований, аналогичные паттерны прослеживаются в общении между врачами и пациентами (Goldberg, 1998; Robinson, 1998), родителями и детьми (Benenson, Morash & Petrakos, 1998) и даже в манере давать на чай в ресторане (Davis, Schrade:! Richardson, Kring & Kieffer, 1998).

В целях общего наблюдения за поведением пациентов психологи, особенно придерживающиеся научающей ориентации, разработали сложные система сбора данных. Они прибегают к кодированию и шкалированию при записи наблюдений, основанных на видеоматериалах, наблюдениях в домашних условиях, а также ведущихся в клиниках через односторонне пропускающие свет окна. Сторонники поведенческой ориентации нередко настаивают на посеще­нии клиентов на дому, считая эту форму контакта составной частью лечения. Они также могут попро­сить клиента вести самонаблюдение: например, за­писывать характер и количество потребляемых пи­щевых продуктов во время прохождения программы по снижению веса, фиксировать время и место воз­никновения нежелательных жестов (или тиков) или момент начала и продолжительность мигренозных болей.

Поведенческая оценка. «Бихевиоральная рево­люция», начавшаяся в клинической психологии в начале 60-х гг., привела к публикации в 70-е, 80-е и 90-е гг. ряда работ, посвященных поведенческой оценке (Hersen & Bellack, 1976; Mash & Terdal, 1981; Ollendick & Hersen, 1998). Берущие начало в экспе­риментальной традиции, ориентированной на науче­ние, ранние формы поведенческой оценки предпола­гали использование либо модели оперантного обуслов­ливания по Скиннеру, либо модели классического обусловливания по Павлову в версии Вольпе. Со временем и в результате расширения круга последо­вателей этого подхода первоначальная ориентация на строго научные процедуры была смягчена и до­полнилась, в частности, идеями теоретиков и прак­тиков социального научения и представителей когнитивизма. Однако в центре внимания поведенческой оценки остается выявление и коррекция действий индивидов в условиях естественной окружающей среды.

Процедуры поведенческой оценки, как правило, преследуют три главные цели. Во-первых, техники поведенческой оценки могут оказаться поистине бесценными при определении психологических про­блем посредством функционального анализа. Такие анализы помогают выявить прецеденты проблемно­го поведения (события, предшествующие его воз­никновению); последствия проблемного поведения, которые могут играть роль подкрепляющих сил (факторов подкрепления) и взаимосвязей между первыми и последними. Во-вторых, идентификация паттернов проблемного поведения зачастую способ­ствует эффективному выбору стратегий вмешатель­ства или лечения. И наконец, методы поведенческой оценки предоставляют клиницистам бесценную ин­формацию, касающуюся эффективности проведен­ных форм вмешательства и служащую для провер­ки терапевтических гипотез.

ТЕСТЫ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

Тестирование — еще один важный инструмент кли­нического обследования. Почти каждый человек, даже далекий от психологии, знает, что клинические психологи проводят тесты. Более того, в течение многих лет тестирование являлось одной из основ­ных сфер деятельности клинических психологов. Даже от тех психологов, которые занимаются исклю­чительно терапевтической практикой, ожидается определенная степень осведомленности относитель­но тестов и проведения тестирования (АРА 1992а; 1992b; Levi & Fox, 1975). Со времен парижского уче­ного Альфреда Бине, впервые опубликовавшего в 1905 г. свой знаменитый тест интеллекта, появились тысячи новых тестов. По всему миру ежегодно про­водятся миллионы, а возможно, даже миллиарды различных тестовых процедур. В основном эти тес­ты, связанные со сферой образования, бизнесом или принятием на военную и государственную службу, позволяют оценить людей на предмет профпригод­ности или же служат основанием для повышения по службе или направления на повышение квалифика­ции. В отличие от данных форм тестирования, ори­ентированных на массовое проведение, в большин­стве клинических ситуаций тестирование прово­дится один на один, на индивидуальной основе. Благодаря этому обстоятельству клиническое тести­рование делает возможным доскональное изучение тестируемого индивида и непосредственное взаимо­действие с ним.

В этом разделе мы рассмотрим основные аспекты тестирования и поговорим о тестах, опубликованных на коммерческой основе и широко применяемых психологами. Мы также кратко рассмотрим неком­мерческие и так называемые «домашние» тестовые процедуры. Объем данной главы не позволяет рас­смотреть тему тестирования во всех подробностях; читатели, которые решат продолжить изучение кли­нической психологии, смогут ознакомиться с этой темой подробнее на специальных курсах, практиче­ских занятиях и семинарах. Для дальнейшего изуче­ния тестов может оказаться полезной рекомендуе­мая литература, указанная в конце главы

.Введение в психологическое тестирование

Тесты можно рассматривать как структурированные и стандартизированные интервью или наблюдения. Так, личностные письменные опросники могут со­держать те же самые вопросы, которые задаются и во время интервью. Проведение индивидуального теста интеллекта, при выполнении которого клиент должен с помощью кубиков воссоздать предъявляе­мый образен или прочертить путь в схеме лабирин­та, предоставляет возможность вести наблюдение за поведением испытуемого. Однако между тестами и интервью существуют некоторые различия. Тесты структурируют или ограничивают возможности межличностного взаимодействия. Особенно это ха­рактерно для групповых тестов, и клиент наверняка будет придерживаться иных психологических уста­новок при ответах на тесты, чем в ситуации более свободно проводимого интервью. Тест представляет собой метод, позволяющий по­лучить образец поведения в стандартной ситуации. В ходе выполнения теста фиксируется деятельность человека, представляющая собой реакцию на как минимум частично строго определенные стимулы или инструкции. Иными словами, тест является стандартным и объективным методом получения образцов поведения (Anastasi & Urbina, 1997). Для того чтобы рассматриваться как стандартный, ме­тод должен принимать формы, позволяющие повто­рить его другими исследователями применительно к различным испытуемым; при этом должны исполь­зоваться одни и те же инструкции, стимулы, методы регистрации ответов и правила подсчета результа­тов. На практике это означает, что большинство те­стов сопровождаются письменными руководства­ми, в которых описаны особенности построения те­ста, и статистические данные, процедуры получения и оценки ответов, а также примеры интерпретации результатов. Такие руководства должны соответ­ствовать высоким стандартам надежности и валид­ности и содержать рекомендации и пособия по ин­терпретации, изложенные в руководствах, издаю­щихся профессиональными организациями. На практике же многие руководства по тестированию далеки от идеала или даже от соблюдения мини­мальных требований, особенно с точки зрения валидности.

Человек, который пытается получить сведения об обычном опубликованном в широкой печати тесте, может воспользоваться различными источниками информации. Большинство тестов снабжены соб­ственными описательными руководствами. В неко­торых справочниках содержатся ознакомительные сведения о широком спектре психологических тес­тов (см., например: Anastasi & Urbina, 1997; Lezak, 1995; Sattler, 1988; Sundberg. 1977). В ряде выпусков «Ежегодников психологических измерении» (Mental Measurements Yearbooks) предлагаются професси­ональные обзоры психометрических свойств и особенностей применения многочисленных тестов. В рамках этой серии, основанной в 1938 г. Оскаром Баросом (Oscar Buros), регулярно печатаются дополнения, публикуемые Психометрическим инсти­тутом Бароса при университете штата Небраска (см., например, 13-й выпуск: Impara & Plake. 1998). Пси­хологи и педагоги разработали компьютеризирован­ные .методы доступа к тестовой информации, данные о которых распространяются через такие службы, как «Silver Platter» и другие базы данных, а также выпускаются на CD-ROM. Сами тесты можно при­обрести в специализированных агентствах или не­посредственно от издателей. Хотя большинство тестов, публикуемых на коммерческой основе, держится в сек­рете (особенно это касается тестов, используемых в отборочных целях, например, на выпускных экзаме­нах), многие компании предоставляют образцы тес­товых вопросов и ответов, аналогичных тем, что со­держатся в реальных тестах. Большинство тестов личности и тестов интеллекта доступны только ли­цам, обладающим соответствующей профессиональ­ной квалификацией. Хороший способ ознакомиться с тестами — пройти их, если это возможно. Полез­нее всего пройти тест, не имея о нем никакой пред­варительной информации, и только потом прочесть о нем — это позволяет взглянуть на тестирование с позиций клиента.

В тестах используются различного рода стимулы: отпечатанные вопросы, рисунки, деревянные кубики или чистые листы бумаги. Для любого отдельно­го клиента стимульной ситуацией является не толь­ко листок с текстом или предлагаемые ему предметы, но и инструкции, а также физический и социальный контекст, в котором осуществляется тестирование Клинический контекст тестирования никогда не бывает одним и тем же, однако целью является его максимальная стандартизация. Ряд исследований и обзоров (Lezak, 1995; Lutey & Copeland, 1982; Sattler. 1970, 1988) показал, что ситуационные характерис­тики и личность экзаменатора могут оказывать вли­яние на результаты тестирования. Например, шум в помещении может отвлечь испытуемого, а проявление внимания и сердечности со стороны экзамена­тора способно повлиять на число ответов, даваемых на вопросы открытого типа. Кроме того, на резуль­татах тестирования может сказаться та степень, в ко­торой испытуемый воспринимает исследователя как человека, чутко и уважительно относящегося к его этническим и культурным особенностям (Sue, Zanc & Young, 1994). На тестовые результаты может по­влиять даже манера постановки вопросов. Так, в те­сте на запоминание цифр человек, слышащий паузу в середине последовательности, например: «865-2918», запомнит цифры лучше, чем если цифры бу­дут перечисляться монотонно, с интонационным выделением каждой цифры: «8-6-5-2-9-1-8». Раз­работаны специальные профессиональные инструк­ции по интерпретации результатов, полученных в различных условиях, и клиницисты должны твердо придерживаться этих рекомендаций.

Преимущества тестов по сравнению с индивиду­ально проводимым интервью или наблюдением со­стоят в том, что информацию можно получить быст­рее, с меньшими затратами дорогостоящего времени профессионала, и что тесты можно систематически использовать для сравнения различных людей и по­лученных ими результатов. Кроме того, тесты легче поддаются статистической обработке и анализу, чем нестандартизированные процедуры. Поскольку тест всегда проводится в конкретной обстановке и позво­ляет получить образцы поведения человека в строго определенный момент его жизни, при интерпретации результатов оценивающий должен задавать себе воп­рос, не было ли в обстановке проведения теста чего-то необычного, не был ли клиент болен, немотивиро­ван или выведен из своего естественного состояния в каком-либо ином отношении.

Проблемы, связанные с конструированием тестов

Конструирование психологических тестов включает в себя большое количество сложных и взаимосвязан­ных процессов. Двумя основными критериями, ко­торым должны соответствовать тесты, являются на­дежность и валидность (validity). Кроме того, в большинстве психологических тестов используют­ся нормы, с которыми следует сравнивать результа­ты тестирования конкретных индивидов. . А. теперь перейдем к поочередному краткому рассмотрению этих понятий.

Надежность. Под надежностью подразумевают­ся согласованность и точность получаемых резуль­татов. Различные части или разновидности одного и того же теста должны приводить к сходным оценкам, а повторение теста через небольшой промежуток времени должно дать результат, аналогичный перво­начальному. Поскольку при тестировании всегда присутствуют случайные факторы, например связан­ные с концентрацией внимания клиента, ни один из тестов невозможно признать абсолютно надежным; тем не менее, тесты высокого качества позволяют получить достаточно точные результаты, чтобы счи­тать тестовые показатели осмысленными. При оцен­ке отдельного индивида для признания теста в до­статочной степени точным коэффициент корреля­ции должен иметь значение около 0,8 и больше. (Говоря коротко, под корреляцией понимается тен­денция, при которой два взаимосвязанных показате­ля, относящиеся к двум различным множествам те­стовых показателей, изменяются совместно, так что, зная результат одного теста, можно с достаточной точностью предсказать средний результат другого). Коэффициенты корреляции варьируют от полного отсутствия связи, или 0,00, до идеальной связи; либо минус или плюс 1,00. Более подробное обсуждение вопросов надежности можно найти в книге Анаста-jn и Урбины (Anastasi & Urbina, 1997). (Мы исхо­дим из того, что читатели имеют некоторое представ­ление о статистических терминах, тогда как подробное объяснение этих терминов можно найти в работах, аналогичных книге Анастази.)

Валидность теста касается того, что именно из­меряется данным конкретным тестом и насколько хорошо измеряется этим тестом данный показатель. К примеру. в какой степени тест интеллекта действительности оценивает интеллект? Определение валидности теста — чрезвычайно сложная задача, для решения которой применяются различные техники, в частности связанные с сопоставлением результатов конкретного теста по определенному показателю с ре­зу штатами других тестов по этому показателю или с поведением испытуемого в условиях реальной жизни (конкурентная валидность), с сопоставлени­ем результатов тестирования с последующими достижениями испытуемого (прогностическая валидность), а также с определением того, насколько вза­имосвязаны между собой различные показатели одного теста, которые должны быть взаимосвязаны согласно лежащей в основе данного теста теории (конструктивная валидность). При проведении об­следований психолог должен понимать, что валид­ность является наиболее важным фактором в ин­терпретации результатов теста, особенно если ис­следуются сходные популяции с аналогичными предполагаемыми проблемами. Как правило, коэффициенты валидности значительно ниже коэффи­циентов надежности. Фактически можно считать показатель надежности теста верхней границей или пределом для любого показателя валидности, полу­ченного для данного теста (Anastasi & Urbina, 1997). Даже самые «валидные» тесты нередко не позволя­ют объяснить большую часть тех вариаций, которая наблюдается между тестовыми результатами. (Под­робное обсуждение этих вопросов и их связи с оцен­кой расстройств личности смотрите в книге Millon & Davis, 1996.)

Надежность и валидность в реальном мире. Стандарты, которым должны соответствовать основ­ные процедуры обследования — тестирование, ин­тервьюирование и наблюдение, — приобретают осо­бую важность, когда главной целью обследования становится принятие жизненно важного решения: к примеру, следует ли поместить человека в исправи­тельное учреждение, направить в интернат, оценить качество родительской опеки в ходе судебного раз­бирательства либо поставить диагноз умственной отсталости, депрессии или расстройства научения. Подобные решения нередко необратимо изменяют ход жизни клиента, подчиняя ее поставленному ди­агнозу. (Представьте себе, насколько изменилась бы ваша жизнь, если бы вам поставили диагноз умственной отсталости или депрессии.) Очень важно помнить о том, что последствия подобных решений зачастую необратимы. Иными словами, как гласит народная мудрость, «сделанного не воротишь», что полностью относится к тем случаям, когда на инди­вида уже навешен диагностический ярлык. Пробле­ма с определением валидности и надежности состо­ит в том. что соответствие релевантным критериям было тщательно изучено лишь для немногих техник. Техники, не удовлетворяющие высоким стандартам, могут иметь некоторую ценность лишь при наличии возможности сверить выводимые на их основании гипотезы с другими данными, как это имеет место в случае продолжительной терапии. Наконец, психо­лог, проводящий тестирование, должен быть уверен в том, что используемые им тестовые процедуры не слишком навязчивы и что их проведение действи­тельно является клинически показанным.

Нормы. Стандартизированные тесты, как прави­ло, применяются к большой выборке людей. Эта выборка должна быть репрезентативна по отноше­нию к обшей популяции, из которой она отобрана, а также в отношении популяций, которые будут оце­ниваться при тестировании. Данные, получаемые при стандартизации или нормированию выборки, позволяют вывести показатель среднего результата для данной популяции. Но пожалуй, самым важным показателем, обеспечиваемым нормами, являются частотные показатели отклонений от средней вели­чины. Иными словами, благодаря информации о ча­стоте результатов выше и ниже среднего для норма­тивной выборки можно установить, в какой степени результаты конкретного индивида являются типич­ными или нетипичными для его группы (Anastasi & Urbina, 1997). Такие психологические тесты, как те­сты интеллекта, зачастую характеризуются нормами, которые изменяются с возрастом, отражая типичные изменения человека по мере взросления. Например, результаты тестирования конкретного 6-летнего ре­бенка сравниваются с результатами других 6-летних детей. а результаты 10-и-летнего ребенка — с резуль­татами 10-летнпх В качественно сконструирован­ных тестах применяются нормативные выборки, отражающие основные демографические характерис­тики популяций, для которых предназначены дан­ные тесты; при этом, как правило, предпринимают­ся попытки добиться того, чтобы представители раз­личных этнических групп, социоэкономических уровней и обоих иолов были адекватным образом представлены в выборке.