Глава 4

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ТЕСТИРОВАНИЕ

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СБОРА ИНФОРМАЦИИ

Деятельность, связанная с попытками оценить каче­ство и особенности человеческой жизни, ставит перед исследователями целый ряд интересных и сложных задач. Клиницистам приходится добывать полезную информацию, касающуюся самых различных катего­рий клиентов или пациентов и в самых различных условиях. Процесс сбора информации носит чрезвы­чайно сложный характер. Приведем лишь небольшую подборку вопросов, высказываний и заданий, которые вы могли бы услышать, если бы стали свидетелем бе­сед между клиницистами и клиентами:«Скажите, что привело вас в нашу клинику?» «Когда у вас впервые возникли эти ощущения?» «Из ваших слов следует, что вы смущены, рассержены и не знаете, как вам поступить». «Я назову несколько цифр, а вы повторите их в обрат­ном порядке. Например, если я скажу: 5-1-7, вы отве­тите...» «Перед вами список утверждений. Возле каждого сде­лайте пометку: '"согласен" или "не согласен", соглаша­ясь с теми утверждениями, которые, с вашей точки зре­ния, относятся к вам. Итак, первое утверждение в спис­ке: "Я люблю ходить на вечеринки"». Теперь я хочу, чтобы вы составили несколько расска­зов по картинкам. Я буду показывать вам картинки по одной, а вы сначала расскажете, что изображено на дан­ной картинке, а затем — что произойдет дальше». «Вы жалуетесь на то, что периодически испытываете сильное удушье. Расскажите, когда это произошло с вами в последний раз. Где именно вы находились и что при этом происходило?» «Я работаю психологом и в мои обязанности входит судебное консультирование по вопросам опекунства Суд установит, какие условия наиболее благоприятны для вашего ребенка». «Сегодня мы выполним несколько заданий. Некоторые будут похожи на школьные, а другие будут от них от­личаться. Каждое задание состоит из нескольких во­просов — от самых простых до очень сложных. Пожа­луйста, ответьте на каждый вопрос. Если вы не знаете ответа, выскажите свои предположения». «Мои ассистенты — чуть позже я познакомлю вас с ними — будут приходить к вам в дом, чтобы понаблю­дать за тем, как члены вашей семьи общаются друг с другом. Это поможет нам найти способы улучшить об­становку в вашей семье». В каждом случае клиницист пытается понять по­ступки, чувства и мысли клиента, чтобы определить, па чем именно ему следует сосредоточить свои ис­следования в рамках той общей многообразной кар­тины, которую представляет собой жизнь любого индивида. На первом этапе создается рабочий образ клиента и ситуации, основываясь на которых, специ­алисты определяют направления своей дальнейшей работы с клиентом и решения, касающиеся выбора методов исследования интересующих их вопросов. В этой главе обсуждаются основания для проведе­ния клинического обследования и основные методы сбора необходимой информации. Способы организа­ции и сообщения собранной информации другим лицам представлены в главе 5.

Цели клинического обследования

Обследование, являющееся частью клинической ра­боты, связанной с обработкой информации, пресле­дует три основные цели: принятие решения, форми­рование рабочего образа и проверку гипотез. С нашей точки зрения, клиническая работа всегда предполага­ет проведение обследования на том или ином этапе работы с клиентом — часто на нескольких различных этапах. Обследование может явиться единственной формой работы с клиентом, а может стать составной частью процесса терапевтического вмешательства на всем его протяжении. И даже в том случае, если кон­такт с клиентом исчерпывается 10-минутным интер­вью, после которого клиницист направляет клиента на лечение в другое учреждение, он должен собрать всю информацию, необходимую для принятия реше­ния. Кроме того, клиницист обязан составить опре­деленное впечатление о клиенте или создать его пси­хологический портрет, а также сформулировать гипотезы или предположения, касающиеся целей, интересов и мотивации клиента, а также ситуации, в которой он находится.

Каждый контакт с клиентом предполагает воз­можность осуществления вмешательства или оказа­ния на него воздействия, пусть даже и самого не­значительного. Само по себе обследование уже представляет собой форму вмешательства, а потому решение о проведении интервью или тестирования должно учитывать возможное воздействие данной процедуры на клиента. Интервью, тесты и другие диагностические процедуры помогают человеку адекватно оценить себя и собственную жизненную ситуацию, а также подготовить его к дальнейшему взаимодействию с сотрудниками лечебных центров пли служб. По мнению Краддика (Craddick, 1975, р. 282), «рассказ о себе очень часто оказывается пер­вым шагом лечебного процесса, поэтому невозмож­но точно сказать, где кончается обследование и на­чинается терапия».

Факт взаимопроникновения процедур обследования и вмешательства особенно наглядно проявляется в тех случаях, когда на обеих фазах с клиентом работает один и тот же клиницист, однако в круп­ных клиниках, больницах или других учреждениях, контролирующих процесс лечения, нередко прихо­дится привлекать к работе с одним клиентом и дру­гих клиницистов, специализирующихся в несколь­ких различных дисциплинах. Так, например, соци­альный работник собирает информацию о семье клиента, клинический психолог проводит тести­рование и интерпретирует полученные результаты, а психиатр ставит диагноз или определяет психи­ческий статус клиента и назначает медикаментоз­ное лечение.

Как уже говорилось, в клинической психологии исторически сложилось так, что преобладающей формой структурной организации психиатрических клиник стали являться «психиатрические коман­ды», традиционно состоящие из психиатра, психо­лога и социального работника. При этом за каждым из специалистов закреплены строго определенные функции. Несмотря на некоторые преимущества такого разделения профессиональных обязанно­стей, оно зачастую приводит к недостаточно полно­му использованию того широкого круга знаний и навыков, которыми владеет каждый из специалис­тов в отдельности. В частности, все перечисленные категории профессионалов, относящиеся к сфере охраны психического здоровья, как правило, прово­дят как оценочные интервью, так и терапию. Конк­ретное распределение функций зависит в первую очередь от потребностей учреждения, укомплекто­ванности персоналом, наличия специальных навы­ков у сотрудников и правил, установленных стра­ховыми компаниями или компаниями, занимающими­ся управлением процессом терапии. (Такую форму контроля часто называют отслеживанием возмеще­ния или использования фондов на лечение.) Чаще всего в профессиональную компетенцию психоло­га входит проведение специальных тестовых проце­дур (Anastasi & Urbina, 1997). Однако при наличии необходимого специального образования, знаний и опыта психолог может заниматься обследованием, лечением, а также семейным консультированием или профессиональным консультированием по раз­личным медицинским вопросам (например, выпол­няя функции семейного врача, невропатолога или геронтолога).

На процедуры клинического обследования оказы­вают существенное влияние внешние условия и ха­рактер более крупной системы, в рамках которой работает клиницист. Так, обследование может про­водить одно учреждение, а непосредственное вмеша­тельство — другое. В подтверждение сказанного при­ведем пример, взятый из клинической практики од­ного из авторов этой книги:

Уголовный суд заключил договор с психологом на про­ведение клинического обследования 50-летнего мужчи­ны, задушившего свою жену во время ссоры. Оба супру­га на протяжении длительного времени употребляли наркотики. В течение последних 10 лет муж неоднократ­но проходил стационарное лечение в психиатрических клиниках с целью устранения психотических симпто­мов. В момент совершения преступления оба супруга находились в состоянии наркотического опьянения. После проведенного клиницистом освидетельствования суд должен был рассмотреть его результаты и принять решение либо о вынесении условного приговора при условии принудительного лечения, либо о помещении обвиняемого в специальное психиатрическое учреждение.

В подобных ситуациях психолог должен отобрать и провести необходимые тесты и сообщить о полученных результатах в специальном отчете, составля­емом в соответствии с установленной формой. Обсуждая в главе 3 этические проблемы клинической психологии, мы говорили о том, что, соглашаясь про­вести клиническое обследование, психолог должен получить представление о личности клиентов и уважать их права и потребности. В приведенном выше примере непосредственным клиентом является уголовный суд, однако в процессе обследования клини­цисту необходимо принимать во внимание и то, какой курс лечения является оптимальным для 50-лет­него обвиняемого.

Процесс принятия решения

Принятие решения является первоочередной зада­чей клинического обследования, которая остается актуальной на всех его этапах. Принятием решений сопровождается любой контакт с клиентом, начиная с самого первого. Если клиницист приходит к выво­ду о необходимости проведения терапии, он должен учитывать возможности данного лечебного учрежде­ния, и в случае необходимости направить его в дру­гое учреждение или службу. Например, если клиент поступает с острой головной болью, будет вполне уместным оперативно принять решение и направить больного в местную клинику по лечению хрониче­ских болевых состояний. Далее в этой главе мы обсу­дим многочисленные решения, которые должен при­нимать клиницист во время обследования. Важно помнить о том, что процесс принятия решения идет параллельно с процессами обследования и вмеша­тельства, о чем мы поговорим в следующей главе.

Создание рабочего образа или рабочей модели

Создание рабочего образа или модели клиента — вторая главная задача, стоящая в процессе обследования. Решение этой задачи также начинается в ходе первой встречи с клиентом и должно осуществлять­ся на протяжении всех клинических мероприятий. Создание рабочей модели индивида неизбежно тре­бует составления точного и практически примени­мого описания, картины или образа, которые можно использовать с целью дальнейшей ориентации кли­ента, т. е. принять решение о том, назначить ли кли­енту психотерапию или направить его в стационар. Центральную роль в этом процессе приобретает ха­рактер, или стиль, рабочего образа клиента, сформи­рованного клиницистом, характер того образа, кото­рый передается клиницистом окружающим и кото­рый воспринимается другими людьми — иными словами, центральная роль принадлежит процесс) коммуникации. Как правило, рабочий образ передается другим лицам на основании документов, составляемых кли­ницистом в письменном виде, хотя иногда состав­ленный клиницистом образ используется только им самим. В течение последних 40 лет было опублико­вано большое количество научных работ, посвящен­ных изучению процесса формирования клинических образов. В частности, классическое исследование Мила (МееЫ, 1960) показало, что впечатления о другом человеке формируются достаточно быстро. Мил изучал, как терапевты оценивают своих клиен­тов после каждого проведенного интервью. Он обна­ружил что оценка, сформированная уже после трех интервью, в значительной степени коррелирует с окончательной оценкой после 30 интервью. Парал­лельно с процессом формирования впечатления о другом человеке разворачивается и другой процесс, который психологи называют управлением впечат­лением (Paulhouse & Reid, 1991). Каждый из обсле­дуемых хочет произвести определенное впечатление на клинициста, особенно если последнему предсто­ит принять крайне важное решение, определяющее судьбу клиента, например, решение, связанное с вы­несением обвинительного приговора или получени­ем ответственной должности в престижном правительственном учреждении. Еще один значимый с клинической точки зрения процесс «субъективного восприятия индивида» предполагает формирование впечатлений о причи­нах индивидуального поведения — этот процесс по­лучил название каузальной атрибуции. Социальные психологи продемонстрировали, что свое собствен­ное проблемное поведение люди склонны объяснять внешними причинами, связанными с окружающей средой, тогда как проблемное поведение других лю­дей — внутренними причинами, связанными с осо­бенностями их личности. Так, например, ударив своего сверстника, ребенок может сказать: «Я вы­нужден был это сделать, он хотел стащить мой гру­зовик», тогда как наблюдавшая эту сцену воспита­тельница, вероятно, подумает: «Это агрессивный и злой ребенок, поэтому он и ударил своего товари­ща». Данный феномен (о котором мы говорили в главе 2) носит название фундаментальной ошибки атрибуции (Ross & Nisbett, 1991). Подобная тен­денция характерна и для крупных социальных групп, например, участников межнациональных конфликтов, когда одна нация объясняет свою агрес­сию не ситуативными причинами, а негативными характеристиками другой нации (Tetlock, McGuire & Mitchell, 1991). Зная о существовании этого фе­номена, клинический психолог должен избегать допущения собственных ошибок атрибуции, учиты­вать возможные ошибки атрибуции со стороны клиента и помнить об опасности навешивания яр­лыков и использования стереотипов. Клиницист также должен стремиться сохранять рабочий образ клиента открытым для внесения в него изменений по мере поступления новой информации.

Проверка гипотез

Процесс проверки гипотез касается как исследова­тельской, так и клинической деятельности. Как по­дробно рассказывается в главе 6, в случаях, когда кли­нические гипотезы касаются исследовательской дея­тельности клиницистов, четко сформулированные предположения, сопровождающиеся строгими опре­делениями используемых понятий, помогают соста­вить схему исследования с использованием таких инструментов оценки, которые позволили бы под­твердить или опровергнуть первоначальную теорию, модель или исследовательскую концепцию. В менее формальных ситуациях проверка гипотез имеет ме­сто, когда клиницист формирует обоснованные пред­положения или диагнозы, а затем пытается либо под­твердить, либо опровергнуть их. Кроме того, такая проверка способствует достижению двух других це­лей обследования и препятствует принятию поспеш­ных решений и формированию искаженных образов.

ПРОЦЕСС ОБСЛЕДОВАНИЯ В ДЕЙСТВИИ

Каким образом достигаются три основные цели оценки, перечисленные выше? Процесс клинической оценки может принимать самые различные формы. Клиническое интервьюирование, психологическое те­стирование, наблюдение за поведением индивида и анализ архивных материалов являются основными методами сбора информации, необходимой для дос­тижения намеченных клиницистом целей оценки. (Анализ архивных материалов предполагает озна­комление с медицинской документацией и анализ продуктов деятельности самого индивида — дневни­ков, рисунков, школьных работ, табелей успеваемос­ти и других материалов, позволяющих составить представление об особенностях его личности и дос­тижениях.) При использовании всех четырех методов оценки важную роль нередко играет тестирование. Однако обследование — это гораздо более емкий про­цесс, не ограничивающийся только проведением тес­тов. После сбора информации клиницист должен по­ложиться на свои индивидуальные навыки оценки и свести данные, полученные из многих различных ис­точников, в согласованный отчет, принципы состав­ления которого мы подробно рассмотрим в следую­щей главе.

ВЛИЯНИЕ ПРОЦЕССА ОЦЕНКИ НА ВЫБОР И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

Как и в процессе повседневного общения, когда мы пытаемся оценить и понять другого человека, в кли­нической оценке важную роль играют два аспекта: задача и отношения, или содержание и процесс. Пер­вый предполагает получение необходимой факти­ческой информации; второй же касается таких форм .взаимоотношений, как эмпатия, чувства, доверие, дружелюбие и желание сотрудничать. При этом оба компонента в равной степени важны. Однако если использованию первого компонента легче научить и научиться, то второй, хотя он и поддается описанию, нужно испытать на собственном опыте или прочув­ствовать в процессе развития индивидуального мастерства. Необходимость соблюдения этого порой хрупкого равновесия между задачей и отношениями является одной из причин, по которой клиническая подготовка всегда требует от специалиста практи­ческой работы с клиентами и пациентами под руко­водством супервизора — помимо получения теоре­тического образования и прохождения тренинга (АРА, 1993).

Главной задачей клинициста традиционно явля­лась индивидуализированная оценка, сфокусирован­ная на отдельном человеке или группе людей. Разу­меется, при сборе информации (содержания) клини­цист всегда может воспользоваться стандартной батареей тестов, однако результат их выполнения все­гда оказывается индивидуализированным — для кли­нициста им становится решение, отчет или какое-либо иное действие, направленное на отдельного человека или ситуацию. Иногда индивидуализированная оцен­ка включает отбор и классификацию: например, если задача состоит в том, чтобы отобрать клиента в новую терапевтическую группу или отнести нового пациен­та к той или иной диагностической категории. Но в большинстве случаев оценка представляет собой не­что большее, чем лишь отбор и классификация; она позволяет решить, каким образом преодолеть пробле­мы, стоящие перед клиентом, как предотвратить или затормозить развитие новых проблем или как изме­нить его жизненную ситуацию. Такая оценка пред­ставляет собой рабочий образ, учитывающий уни­кальную биографию человека, его привычки, страхи, сильные и слабые стороны, тем самым способствуя оптимизации психотерапии или управления процес­сом вмешательства. Она позволяет очертить контуры уникальной жизненной ситуации пациента, а также определить имеющиеся в наличии семейные и обще­ственные ресурсы.

Помимо содержательного компонента или ориен­тации на задачу существенное значение для обсле­дования имеет социоэмоциональный, или процессу­альный компонент. Какого типа взаимоотношения установились между нами? Насколько откровенно высказывает клиент свои сокровенные мысли и чув­ства? Как воспринимается им роль клиента или па­циента в конкретном учреждении или кабинете пси­хотерапевта? В какой мере влияет на процесс оценки этническая принадлежность клиента и клинициста? Имеют ли значение возрастные, половые и гендерные различия между обеими участниками ситуации? Какое влияние оказывают все эти факторы на процесс обследования? Как мы уже говорили выше, про­цесс обследования сам по себе может оказывать те­рапевтический либо, напротив, антитерапевтиче­ский эффект. Все перечисленные факторы могут влиять на установление раппорта между оцениваю­щим лицом и клиентом, а следовательно, на качество и практическую полезность собранной информации. Кроме того, все эти факторы могут влиять на формирующиеся у обеих сторон образы, на тестируемые гипотезы и на решения, основанные на данных об­следования. Иногда гармоничные отношения в психотерапии описываются французским термином раппорт (en rapport).

В большинстве случаев клиенты сами заинтересо­ваны в обследовании и относятся к его проведению благожелательно, особенно когда они обращаются за помощью добровольно и придерживаются реалис­тичных ожиданий в отношении психологических услуг, которые могут быть им оказаны. Клиницисту всегда следует иметь в виду, что любые слова кли­ента естественным образом фильтруются через вос­приятие им ситуации и характер предполагаемой ему роли. Таким образом, одной из составляющих первичной оценки, подготавливающей почву для последующих интерпретаций, является определение установок клиента и его отношения к задачам, ста­вящимся перед ним в ходе обследования, а также зачастую объяснение целей и планов проведения обследования.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ: ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ

Определив главные цели, характер содержательных и межличностных процессов, а также их влияние на клиническую оценку, мы можем перейти к обсужде­нию основных инструментов сбора информации, имеющихся в распоряжении клинициста. В этом разделе мы рассмотрим вопросы, касающиеся интер­вьюирования, наблюдения и функциональной оцен­ки. Следующие разделы этой главы будут посвяще­ны вопросам психологического тестирования.

Навыки интервьюирования

Первый и важнейший навык, которым должен ов­ладеть начинающий клиницист, — это навык интер­вьюирования, поскольку оно играет основную роль как в процессе обследования, так и в процессе пси­хотерапии, а потому многие замечания и наблюде­ния, изложенные в этом разделе, актуальны для обоих процессов. Интервью определяется как «це­ленаправленная беседа» (Bingham & Moore, 1924). Цель такой беседы — получить необходимую ин­формацию и установить отношения сотрудничества и взаимопомощи. Поскольку все мы регулярно ве­дем беседы, многим из нас может показаться, что в проведении интервью нет ничего сложного. На са­мом же деле профессиональное клиническое интер­вьюирование — это настоящее искусство, и люди заметно различаются между собой по стилю его проведения. Значительные различия, касающиеся стилей интервьюирования, наблюдаются даже сре­ди опытных интервьюеров, что нетрудно заметить по интервью, показываемым по телевизионным программам. Итак, в чем сходство и различия между интервью проводимым в процессе клинического обследования, и дружеской беседой? В обоих случаях собеседники заинтересованы в обмене информацией и хотят по­делиться своими чувствами. В обоих случаях общение начинается с традиционных приветствий и заканчивается планами на будущее или расставанием с добрыми пожеланиями (в соответствии с культур­ными нормами). Хотя клиническое интервью не про­ходит в столь же непринужденной атмосфере paсслабления, которое приносит встреча с приятелем оно, как и дружеская беседа, должно завершиться выражением обоюдного стремления к сотрудниче­ству на благо здорового развития клиента (если, ко­нечно, в данной ситуации такое пожелание уместно) Однако во многих отношениях оба эти типа беседы отличаются друг от друга. Цель клинициста — получить информацию, необходимую для выполнения его функций, например, определить характер терапевтической помощи, которую может оказать клиен­ту клиницист пли лечебное учреждение. В отличии от обыденной беседы, в ходе которой собеседник; свободно меняют интересующие их темы разговора вопросы, задаваемые клиницистом, по необходимости сосредоточены на состоянии клиента. Кроме того, роли клиента и клинициста не взаимообратны: поскольку целью интервью является оказать помощь клиенту, а не клиницисту. Роли каждого участника интервью четко определены и специфичны: клиент и клиницист не являются друзьями, общающимися друг с другом на равных. В случае клинического ин­тервью между участниками предполагаются различия, касающиеся их знаний, власти и положения | (АРА, 1992а, 1992b; Othmer & Othmer, 1994, p. 31) От повседневной беседы клиническое интервью от­личают также и условия его проведения, а также то I влияние, которое оказывают на клиента эти условия Представьте себе, насколько отличается случайная I встреча с другом на улице от беседы клинициста : заключенным в тюрьме или с новым клиентом в сво­ей частной-приемной. В оценочных интервью клиницист обязан управ­лять ходом беседы, предоставляя в то же время клиенту возможность свободно выражать свои мысли и чувства. Интервью значительно отличаются друг от друга по степени своей структурированности. В одних случаях задаваемые вопросы и ответы строп следуют в заранее установленном порядке (как г вопросниках), другие же являются открытыми, и интервьюер следует за ходом рассуждений клиента Как высокая, так и низкая степень структурирован­ности имеют, соответственно, свои достоинства и недостатки. Большинство клинических интервью занимает в этом спектре промежуточное положение Клиницист, как правило, держит в уме несколько тем и владеет методами направления беседы в их русло, однако он в то же время стремится к тому, чтобы клиент чувствовал себя свободно и выразил все то. что считает для себя важным. Клиницист может привлечь и самого клиента к выбору темы и структуры ее обсуждения. И все же во многих слу­чаях роль клиницистов требует от них отслеживать ход интервью и сохранять известный контроль над беседой — контроль, который часто носит весьма завуалированный характер, при котором клиницист проявляет благосклонность к клиенту и удовлетво­ряет его потребности в расслаблении и принятии. Хороший интервьюер, ведя дружелюбный и непри­нужденный разговор, контролирует интервью с точки зрения хронологии (особенно в начале и конце беседы), содержания (раскрытие наиболее важных тем), характера ответов (задавая либо открытые вопросы, либо закрытые — предполагающие односложные ответы тина «да» и «нет»), а также близос­ти отношений. Субъективно воспринимаемая близость зависит как от компетенции и сердечности ин­тервьюера, которые тот выказывает в отношении интервьюируемого, так и от степени ответной близости, к которой интервьюер побуждает клиента i Neukrug & Williams, 1993).

Одна из многих ситуаций, типичных

для интервьюирования (Scott Cunningham/Merrill Education]

Общие навыки интервьюирования. Очевидно, что навыки интервьюирования включают умение слушать собеседника и умение говорить с ним. Для тех, кто желает овладеть навыками проведения ин­тервью, вопрос «Как мне слушать?», как правило, более значим, чем вопрос «Что я должен говорить?». Только благодаря умению слушать клиницист мо-/кет побудить клиента поделиться с ним теми серьезными жизненными проблемами, которые тот ис­пытывает. Нередко клиенты приходят на первое интервью, переживая целую бурю эмоций и опасений. Ведь именно чрезвычайно сильные эмоции чаще все-то вынуждают индивида к тому, чтобы он обратился (а помощью в клинику, больницу или психологическую службу — нужна серьезная причина, которая выводит человека из состояния эмоционального рав­новесия. Если клиент явился добровольно, это оз­начает, что ему пришлось собрать все свои волевые усилия, чтобы прийти и рассказать о своих страхах, неудачах или проблемах, которые он не может ре­шить самостоятельно. Клиенты же, приходящие на интервью в принудительном порядке, например пре­ступники или лица, страдающие тяжелыми психи­ческими расстройствами, очень часто бывают пре­исполнены злобных чувств, испытывают страх или находятся в состоянии фрустрации. Такие клиенты могут пытаться склонить клинициста «перейти на их сторону» и стать их «союзником» (нередко можно ус­лышать примерно следующее: «Док, мне кажется, мы оба с вами понимаем, что нет никаких реальных при­чин, по которым я здесь оказался. Это интервью — простая формальность. Пожалуй, вам лучше всего так и сказать надзирателю»). Ребенок может боять­ся незнакомых людей в клинике и вообще отказы­ваться идти на интервью. Поэтому в любом случае задачей клинициста является распознать признаки волнения или страха и быть готовым к тому, чтобы слушать клиента, дожидаясь момента, когда тот почув­ствует себя достаточно комфортно, что начнет делить­ся своими сокровенными мыслями, чувствами и свои­ми проблемами. Клиницист должен воспринимать ин­формацию на нескольких уровнях и на основе этой информации выстраивать соответствующие гипотезы (Othmer & Othmer, 1994). Если клиницист, проводя­щий интервью, постоянно прерывает клиента и не­укоснительно следует изначально заданной схеме беседы, клиент может вскоре стать пассивным и зам­кнутым, давая малосодержательные, короткие ответы. Если клиницист начинает интервью с дружелюбного приветствия клиента и с разговора на нейтральную тему, не вызывающую у клиента страха или отчуж­дения, и проявляет интерес к проблемам клиента, это способствует установлению тесного контакта. Задавая «открытые» вопросы, делая время от времени нефор­мальные комментарии и проявляя внимание, клини­цист демонстрирует клиенту свою заинтересованность и понимание возникших у него проблем. Карл Род­жерс, знаменитый основоположник терапии, центри­рованной на клиенте, следующим образом описыва­ет свои чувства, возникающие у него, когда он слуша­ет других людей: Я хочу поделиться с вами удовольствием, которое я испытываю, когда могу действительно услышать свое­го собеседника... Помню, в начальных классах наш учи­тель старательно отвечал на все вопросы, которые мы ему задавали, однако он говорил совсем не о том, о чем его спрашивали. И сидя за своей партой, мне хотелось крикнуть на весь класс: «Да ведь он не слышит вопро­са!»... Мне кажется, я знаю, почему мне так нравится слушать других. Когда я по-настоящему вслушиваюсь в слова другого человека, я как бы соприкасаюсь с ним, и это наполняет мою жизнь смыслом. Все, что я знаю о природе человека, о личности и о межличностных от­ношениях, стало известно мне благодаря тому, что я умел выслушать других людей... Когда я говорю, что по­лучаю удовольствие, слушая кого-нибудь, я, конечно, подразумеваю глубинное вслушивание. Это значит, что я слышу слова, мысли, оттенки чувств и понимаю лич­ный смысл, вкладываемый в слова, даже если сам гово­рящий не сознает его. Мне вспоминается интервью с одним подростком. Как и большинство его сверстников, он сказал в начале интервью, что у него нет никаких определенных целей. Когда я переспросил его об этом, он стал еще настойчивее утверждать, что не видит перед собой никакой цели, «вообще ни одной». Я уточнил: «Неужели вам даже ничего не хочется?» «Ничего... Впрочем... впро­чем, я хочу жить дальше». Я отчетливо помню своп чувства в тот момент. Эта фраза глубоко взволновала меня. Возможно, подросток пытался сказать мне, что. как и всякий человек, он просто хочет жить. С другой сторо­ны, его слова могли означать, что перед ним стоит во­прос, стоит ли жить дальше. Поэтому я пытался как бы войти в резонанс с ним на всех уровнях. Мне был не­понятен смысл его слов, и я хотел лишь быть открытым для восприятия того значения, которое он в них вкла­дывал... Мое стремление и способность услышать его на всех уровнях, возможно, явились одним из тех факто­ров, которые позволили ему признаться в конце интер­вью, что совсем недавно он пытался застрелиться (Ro­gers, 1980, р. 7-9). Важнейшим качеством клинициста является уме­ние сохранять безоценочную установку (nonjudgmental attitude), которая позволяет ему слушать и понимать клиента, а клиенту — полнее раскрыться перед своим собеседником. Роджерс, объясняя значение этого тер­мина, сравнивает такое отношение к клиенту с наблю­дением за солнечным закатом. Люди столь же прекрасны, как вечерняя заря, если я могу позволить им быть такими, какие они есть... Рас­сматривая краски закатного неба, я не думаю о том, что справа вверху нужно убавить оранжевого, внизу доба­вить фиолетового, а облакам придать розоватый отте­нок. Я не думаю об этом и не пытаюсь контролировать цвета заката. Я просто с благоговением созерцаю, как вечернее солнце окрашивает небо (Rogers, 1980, р. 22). Читатель может недоумевать по поводу того, как можно сохранять безоценочную позицию при поста­новке диагноза и определении методов лечения, ко­торые требуют использования строгих оценочных методов. Суждение предполагает предпочтение од­ного решения другому, и расстановка ценностей в клинической работе является вопросом, заслужива­ющим особого внимания. Однако жесткая оценочная позиция клинициста (проводящего обследование или терапию) оказывает значительное воздействие на его взаимоотношения с клиентом. Психологи (Rogers, 1957; Rogers & Skinner, 1956), обсуждая эту проблему, пришли к выводу, что, выступая в качестве терапевта, психолог должен придерживаться безоце­ночной установки, а выступая в качестве исследова­теля, должен сохранять объективность и оценочную установку. Клиницист, проводящий обследование, должен быть открыт для восприятия и понимания другого человека и его ситуации, даже если клини­цист не согласен с поведением этого человека и не одобряет его поступков. Представьте, какие чувства вы бы испытывали, если бы проводили долгосроч­ную терапию сексуального маньяка, убийцы или че­ловека, совершившего насилие над ребенком. В пре­дыдущих главах мы говорили о том, что требование «помогай, не причиняя вреда» обязывает интервью­еров осознавать свои собственные личные, профес­сиональные и религиозные взгляды, как и взгляды тех людей, с которыми они беседуют. Осознание этих взглядов позволяет минимизировать негативное влияние подобного рода факторов на обработку клинической информации. Как мы говорили выше, клиницист должен контролировать ход интервью, которое всегда oгpaничено во времени и должно затрагивать определенные темы. Однако неизбежные ограничения не препятствовать стремлению клинициста выслушать и понять клиента. Это стремление позволяет ус вить контакт с клиентом; оно располагает его к общению и предоставлению более подробной информации. Бордин (Bordin, 1979) утверждает, что : чей клинициста является сформировать с клиентом рабочий альянс (working alliance). Он описывав кой рабочий альянс как согласие по поводу стоящих перед сторонами задач и целей обследования, а же взаимное доверие и уважение друг к другу, лобное сотрудничество клиента и клинициста имеет большое значение как для целей обследования так и для целей терапии.

Специальные техники интервьюирования Клинический интервьюер пользуется рядом спальных техник, облегчающих коммуникацию в процессе формирования рабочего альянса. Одной из них является перефразирование, которое представ, собой лишь иную формулировку сказанного с следующим его резюмированием. Представьте, к меру, что 40-летний клиент говорит: «Мама подарила мне автомобиль к моему 16-летию. Но я си. разозлился на нее за то, что в этот день она отправилась на свою вторую работу и не устроила мне стоящий праздник. Поэтому я не выразил ей признательности за то, скольким ей пришлось пожертвовать, чтобы сделать мне такой подарок, и суд: всему, я ее обидел». В этом случае клиницист мс сказать в ответ примерно следующее: «Вы сказ что мама сделала вам подарок на день рождения, а вы не поняли, каких усилий ей стоило сделать в той ситуации, в которой она тогда находилась», лая следующий шаг, клиницист может использовать технику отражения чувств (отзеркаливания) : «Прежде вы говорили, что на самом деле любите свою мать, но забываете о ее чувствах, когда злитесь на нее». Клиницист может также применить технику проверки восприятия (уточнения): «У меня сложилось впечатление, что вы испытываете смешанные чувства к матери. Иногда вы любите ее, а иногда вам не нравится то, что она делает. Я правил вас понял?» Основным требованием такого взаимодействия является осторожность. Хотя большинство из описываемых здесь процедур совершенно безобидны и по сути, даже полезны в обыденной жизни, некоторые из них, особенно побуждающие к выражению сильных эмоций, лучше использовать в терапевтических интервью только в случаях, когда у клинициста есть возможность отслеживать дальней; развитие любых выявляющихся в ходе интервью проблем. Задачи оценочных интервью ограничены и хотя во время интервью клиницист должен подмечать любые признаки бурных эмоций, как прав! он обычно решает, что приступать к работе с ними уместнее уже после составления плана терапии и заключения контракта с клиентом. Опытный интер­вьюер умеет вовремя сменить тему беседы, особен­но когда клиент склонен к повторениям, болтлив или уклончив. Хороший интервьюер чуток к различиям между паттернами поведения, мыслями и чувствами — от­личая действия от эмоциональных реакций, устано­вок, впечатлений и оценок. Когда речь идет о важ­ных событиях, интервьюер должен получить от кли­ента описание не только его поведения и мыслей, но и чувств. Для того чтобы помочь самому клиенту научиться проводить различия между поведением, мыслями и чувствами, он должен побудить его к де­тальному рассмотрению какого-то отдельного собы­тия, обращая внимание индивида на то, что тот де­лал, думал и чувствовал. В модуле 4.1 рассмотрены также другие особенности коммуникации.

МОДУЛЬ 4.1 ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ КОММУНИКАЦИИ

Необходимость коммуникации для выживания и эффективности людей (и животных) настолько очевидна, что мы зачастую игнорируем или при­нимаем как нечто само собой разумеющееся те сложные процессы, которые в ней задействованы. Эти процессы носят не только вербальный, но и невербальный характер, протекая в рамках дву­сторонней системы восприятия и поведения. Гил-мор (Gilmore, 1 973, р. 232], обсуждая тренинг ин­тервьюирования, приводит примеры вербальных и невербальных аспектов посылаемых и принима­емых сообщений:

Отправка вербального сообщения

Задавание вопроса

Переформулирование сказанного клиентом

Описание собственных чувств

Объяснение и интерпретация результатов теста

Подведение итогов сессии

Назначение задания, которое необходимо выпол­нить к моменту следующей сессии

Отправка невербального сообщения

Указание жестом на стул, предназначенный для клиента Кивки и улыбки

Постукивание пальцами по подлокотнику кресла

Прикосновение к плечу плачущего клиента

Ношение на сеансе белого халата, белой рубаш­ки с галстуком, либо яркой тенниски, либо мятой футболки

Прием вербального сообщения

Дословное слушание того, что говорит клиент Создание образа событий и чувств, пережитых кли­ентом Упорядочивание и анализ бессвязного рассказа

Помещение стоящего перед клиентом выбора или проблемы в реальный контекст

Слушание с целью понимания чувств клиента, со­провождавших происшедшие с ним события Ощущение степени согласия и намерений клиента Прием невербального сообщения

Отслеживание качественных изменений голоса: голос становится хриплым, резким, сдавленным, и т. д.

Умение замечать такие признаки, как ерзание кли­ента, заламывание рук, румянец или потливость

Внимание к тому, как клиент садится; сидит он глу­боко или на самом краешке стула Отслеживание того, не прерывает ли клиент контакт глаз, пока вы не начинаете говорить Внимание к тому, как одет клиент

Источник: Sundberg, Taplin. Tyler. Introduction to Clinical Psychology, (C) 1983. Перепечатывается с разрешения Prentice-Hall. Inc. Upper Saddle River, NJ.

Кроме того, клиницист должен отличать реальные события от субъективного их восприятия. С этой целью можно попросить клиента описать события с точки зрения других людей или попытаться выяс­нить, рассматривали ли окружающие эти события в том же свете, что и сам клиент. Клиницист не дол­жен ожидать, что ему будет представлен совершен­но объективный и точный отчет о событиях. Изуче­ние свидетельских показаний, описывающих реаль­ные или инсценированные преступления, показало, что отчеты людей об увиденном и услышанном мо­гут совершенно не соответствовать строго докумен­тированной регистрации событий (Loftus, 1993; Wells & Loftus, 1983; Yarmey, 1979). Клиницисты должны постоянно помнить о субъективности вос­приятия ситуации, а также о том, что «реальность» может быть совершенно иной. Для получения более полной и объективной картины можно прибегнуть к помощи членов семьи или окружающих.

Типичные стадии клинических интервью

Одной из немногих неизменных особенностей клини­ческого интервьюирования является то, что каждое интервью — уникальное и глубоко личное пережива­ние. Однако большинство компетентных клиниче­ских интервью использует в своей работе сходные ком­поненты, в которых можно выделить типичную после­довательность стадий или фаз. Мы кратко рассмотрим те фазы, которые выделяются исследователями чаще всего (см., например, Sundberg, 1977).

Условия проведения и начало интервью. Мане­ра, в которой начинается интервью, обычно определяет характер взаимодействия и основные характе­ристики получаемой в процессе интервью информа­ции. Эффективность клинических методов и техник может повышаться или снижаться в зависимости от стиля, в котором клиницист начинает и ведет интер­вью. Как мы уже говорили, многие клиницисты пы­таются установить с клиентом раппорт. Однако еще задолго до того, как раппорт формируется, клиент подвергается влиянию ряда факторов и условий ок­ружающей среды. Во-первых, как уже говорилось, на ожидания клиента оказывают влияние события его жизни и те причины, которые привели его в кабинет клинициста. Во-вторых, ожидания клиента могут формироваться под влиянием обстановки в прием­ном отделении стационара или кабинете клиницис­та. Действительно ли эта обстановка располагает к общению? Комфортно и чисто ли в приемной? Со­ответствует ли обстановка представлениям о каби­нете врача или дантиста? Внушает ли она чувство безопасности и конфиденциальности?

Важен и тот прием, который оказывают клиенту в кабинете для проведения обследования. Первая встреча с обслуживающим персоналом или ассис­тентом может сформировать восприятие интервью­ируемыми ситуации и предъявляемых к ним ожида­ний. Как ведет себя секретарь: не вручает ли он ан­кету в равнодушной, безразличной манере, избегая зрительного контакта? Уважительно ли обращают­ся с клиентом? Читатель наверняка может вспом­нить немало случаев, когда атмосфера в приемном отделении повлияла на его ожидания еще задолго до того, как специалист успевал начать свою вступи­тельную речь.

Наконец, после ожидания в приемной и заполне­ния необходимых бумаг, клиент встречается с кли­ницистом. Обычно клиницист проходит с клиентом в свой кабинет или помещение, специально предна­значенное для проведения интервью. Обстановка этого помещения также может существенно повли­ять на ожидания клиента и эффективность самого клинициста. Сидят ли клиницист и клиент в оди­наково удобных креслах на расстоянии не более 1-1,5 метров друг от друга? Или клиницист восседает в дорогом директорском кожаном кресле за роскош­ным столом из красного дерева, тогда как клиенту отводится место на неудобном стуле с прямой спин­кой, расположенном в 4 метрах от него? Обеспечен ли удобный зрительный контакт, или клиент вынужден взирать на клинициста снизу или сбоку? Дал ли клиницист понять клиенту, что проявляет к нему безраздельное внимание и заинтересованность, или интервью постоянно прерывается телефонными звонками, пейджинговыми сообщениями или вторжениями обслуживающего персонала?

По пути к месту проведения интервью или сразу] после того, как его участники занимают свои места,! клиницисты часто пытаются приободрить клиента короткой непринужденной беседой. Хотя подобной тех-1 никой не следует злоупотреблять, она, безусловно, может помочь клиенту ослабить свою тревогу и неуверенность (Othmer & Othmer, 1994). Важно помнить, что клиническое интервью нередко оказывается первым и смелым шагом в новый и доселе неведомый ему опыт. После короткой предварительной беседы клиницист обычно касаются этических вопросов конфиденциаль­ности и приватности (эти вопросы мы обсуждали I главе 3). При этом нужно четко довести до сознании клиента, что клиническое интервью — не предстающий для него опасности процесс, призванный выя вить необходимую информацию, имеющую отношению к предмету обследования.

Сбор информации. Процесс сбора информации часто называют срединной стадией (или фазой) интервью. Для того чтобы коснуться главных тем, имеющих отношение к предмету клинического обследования, клиницист может использовать недирективные техники, директивные техники или их комбинация После первого ознакомительного обмена фразами данная фаза интервью обычно начинается с открытого вопроса: «Какая проблема привела вас в наш кабинет?» или «Пожалуйста, расскажите мне, почему ваш лечащий врач направил вас в нашу клинику». Подобные вопросы позволяют получить от клиента максимально подробную информацию без оказания на него излишнего давления. К классически недирективным методам относятся такие простые вспомогательные приемы, как фразы: «Расскажите подробнее» или «Что вы чувствовали, общаясь с этим человеком?» Другие недирективные техник требуют использования таких навыков, как перефразирование, активное слушание и отзеркаливание (описанные выше). Директивные подходы требуют от клинициста тщательно сформулированных вопросов, которые задают структуру интервью как метода сбора необходимой для целей обследования информации. Например, пытаясь оценить количество и характер депрессивных симптомов, можно задать следующие вопросы: «Изменился ли ваш аппетит за последние две недели?», «Заметили ли вы какие-либо нарушения сна в течение последних недель?» Сбор информации такого рода крайне важен для оценки депрессии, и необходимую информации возможно, не удастся собрать, если интервьюер ограничится лишь использованием недирективных техник. Однако клиницист должен избегать вопросе которые заранее подразумевают определенный ответ или могут оказать нежелательное воздействие я ответы клиента.

Большинство опытных клиницистов сознает важность проявления гибкости во время интервьюирования и, как правило, готовы к тому, чтобы переклю­чаться между различными подходами, исходя из нужд конкретного клиента, характера обсуждаемой темы или взаимодействия этих двух факторов (Rogers, 1995). Важно отметить, что раз и навсегда установленной оптимальной комбинации не суще­ствует. Клиницисты, более сфокусированные на факторах взаимоотношений и прочно полагающие­ся на раппорт с клиентом, чаще предпочитают неди­рективные подходы. В то же время интервьюеры, в большей степени придерживающиеся бихевиоральной ориентации, могут склоняться к сфокусирован­ным, директивным техникам (Goldfried, 1995).

Завершение интервью. К завершающей фазе клинического интервью (так же, как и типичного терапевтического сеанса) обычно переходят после того, как стороны обменяются наиболее существен­ной информацией. Временные ограничения суще­ствуют всегда, и клиента можно поставить об этом в известность еще при назначении или в самом нача­ле встречи. Если это не было сделано, то интервьюе­ру, возможно, придется напомнить клиенту о лимите времени. Заключительная стадия интервью служит выполнению ряда очень важных задач. Во-первых, клиницист должен поблагодарить клиента и, воз­можно, выразить свое принятие тех или иных нега­тивных чувств, которые тот продемонстрировал во время интервью, например, тревогу. В некоторых случаях бывает уместным отметить смелость, кото­рую продемонстрировал клиент, беседуя с клиници­стом на глубоко личные темы. Во-вторых, клиницист должен кратко подвести итоги интервью и расска­зать клиенту о следующем этапе клинического про­цесса (даже если этот этап будет представлять собой всего лишь обобщение данных интервью и проведен­ных тестов для отчета). Наконец, опытный клини­цист не забудет о возможности столкновения с фено­меном, получившим название «бомбы замедленного действия», «срабатывающей» в самую последнюю минуту интервью. Этот феномен проявляется в том, что некоторые клиенты до самого конца интервью придерживают болезненный или пугающий их мате­риал, не упоминая эти темы, чтобы иметь возмож­ность уйти от разговора о них, если их затрагивание покажется им слишком болезненным или если они окажутся психологически не готовы обсуждать этот материал в деталях.