126.Укусы кобры. Особенности клинической картины интоксикации.

Первая медицинская помощь и принципы лечения.

Змеиные яды - сложный комплекс биологически активных соединений: ферментов (в том числе -пищеварительных)- в основном гидралаз токсических полипептидов ряда белков со специфическими биологическими свойствами а также неорганических компонентов.

Многие ферменты являются общими для ядов змей различных семейств например- фосфолипаза А2 гиалуронидаза оксидаза L-аминокислот фосфодиэстераза 5-1-нуклеотидаза и другие (т.е. ядовитые железы филогенетически связаны с пищеварительными железами ЖКТ) но в тоже время существуют и отличия. Так в состав яда аспидов (кобра) (сем-во Elapidaecobra) и морских змей (Colubridaemarinaesnakes) входят нейротоксины нарушающие период возбуждения в нервно-мышечных синапсах и тем самым вызывающие вялый паралич скелетной и дыхательной мускулатуры. Смерть животных и человека наступает как правило от остановки дыхания. В этих ядах присутствует также фермент ацетилхолинэстераза (АЦХЭ) разрушающий ацетилхолин и усугубляющий развитие паралича.

В ядах гадюковых (Viperidae) и ямкоголовых (Crotalidae) ацетилхолинэстераза отсутствует но зато широко представлены протеолитические ферменты с трипсино- тромбино- и каллекреино-подобным действием. В результате отравления этими ядами развиваются геморрагии обусловленные как повышением проницаемости сосудистой стенки так и нарушениями в свёртывающей системе крови. Высвобождение из тканей под действием энзимов ядов биологически активных веществ (гистамина брадикинина- ферментов воспаления эндорфинов и т.д.)- приводит к снижению АД увеличению сосудистой проницаемости нарушению трофики тканей из-за расстройства микроциркуляции. Прямое действие ядов на ткани и органы в сочетании с аутофармакологическими реакциями обуславливает развитие цепи сопряженных и взаимосвязанных патологических процессов характеризующих специфику отравлений вызываемых змеиными ядами.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ.

-Должна быть в основном ограничена иммобилизацией и быстрой транспортировкой в мед. учреждение (если пострадавший находится не более чем в 3-4 часах езды от больницы).

Иммобилизация способствует значительному замедлению распространения яда. Нужно отметить что яды змей распространяются по организму в основном по лимфатическим путям а не по кровеносным. Известно что из неподвижной конечности отток лимфы незначителен. Поэтому при иммобилизации укушенной конечности общие симптомы отравления развиваются очень медленно и не достигают большой степени выраженности но при усилении движений признаки отравления резко нарастают. Транспортировать больных укушенных змеями нужно только в положении лежа конечности должны быть иммобилизованы с помощью шины или различных подручных средств. Пораженным ходить или сидеть нельзя потому что нередко возникают головокружение головная боль тошнота рвота обморочное состояние.

Отсасывание и кожные разрезы.

-Этот метод эффективен только в течение первых 10 мин . от момента укуса.

-Отсасывание производится как при помощи рта так и специальными вакуумными экстракторами типа Sawyer (Амер.) создающим отрицательное давление до 1 атм.

-В первые секунды после укуса допустимо выдавливание первой капли яда. Для выдавливания необходимо широко захватить место укуса в складку и быстрым нажимом выдавить из ранки каплю жидкости после чего ранка становиться зияющей и из нее можно высосать ртом серозную или кровянистую жидкость.

-Отсасывание ртом и проглатывание яда змей не представляет опасности НО люди имеющие во рту ранки или ссадины должны воздержаться от отсасывания яда. Полость рта после отсасывания яда необходимо тщательно прополоскать в обязательном порядке!!

-ДАЧА СПИРТНЫХ НАПИТКОВ- ПРОТИВОПОКАЗАНА т.к. это ускорят процесс всасывания и силу токсического действия яда!!!!!

РАЗРЕЗЫ.

- Отсасывание яда змей возможно и через кожные разрезы пересекающие отметки змеиных клыков НО всегда параллельнодлинной оси конечности или туловища во избежании повреждения нервных стволов и сосудов и НЕ проникать глубже подкожножировой

клетчатки. Слишком глубокие разрезы противопоказаны.

Дальнейшие рекомендации в основном касаются людей находящихся далеко от мед. учреждений: отгонное животноводство экспедиции загородные прогулки вдали от населенных мест.

жгут .

-Наложение жгута в стандартном его понимании: тугое наложение с целью прекращения венозного и артериального кровотока -противопоказано т.к. всасывание яда будет проходить через глубокие костные вены а длительная перетяжка конечности усиливает первичное повреждение а также способствует соединению яда с продуктами метаболизма тканей и после снятия такого жгута отмечается резкое ухудшение состояния.

-НО правильное наложение лимфатического турникета : повязки шириной 2-4 см. наложенной свободно так чтобы между кожей и повязкой довольно свободно проходил палец руки - показано. Такой турникет прекращает лимфообращение и кровоток в поверхностных венах.

-Применение "традиционных" способов оказания первой помощи укушенным змеями с целью обезвреживания яда: прижигание места укуса раскаленным железом кипящим маслом порохом введение в зону укуса различных кислот и щелочей- НЕДОПУСТИМО.

Все эти средства не разрушают яда и не ослабляют его действия на организм а наоборот- усиливают некротизацию тканей и тяжесть состояния пострадавшего.

КЛИНИКА ОТРАВЛЕНИЯ ЗМЕИНЫМ ЯДОМ.

Клиническая картина отравления змеиным ядом зависит от вида змеи их размера и соответственно - от количества яда а также от места укуса: очень опасны укусы в голову шею и укусы с повреждением крупных сосудов когда яд поступает в общий кровоток и быстро развивается тяжелое отравление нередко заканчивающееся летальным исходом.

Клиника отравления ядом Среднеазиатской Кобры.

(Najaoxiana) семейство Аспидов Elapidae. Наиболее активны кобры с середины Апреля по Июнь и с Сентября до середины Ноября. Гладкая чешуя имеет оливковый или коричневатый цвет. В отличие от Индийской кобры у Среднеазиатской отсутствует рисунок в виде очков на капюшоне. Обитают в предгорьях долинах рек заброшенных строениях в местах с кустарниковой растительностью и множеством грызунов. Питаются грызунами земноводными птицами и как другие аспиды охотно поедают змей в том числе и ядовитых.

Яд кобры - нейротоксический нарушает передачу нервных импульсов с окончаний двигательных нервов на мышцы а в ЦНС и нервных ганглиях - с одних нервных клеток на другие. Среди ферментов яда кобры известны фосфолипаза А2 ацетилхолинэстеразаэндорибонуклеазафосфодиэстераза 5-1-нуклеотидаза оксидаза L-аминокислот

гиалуронидаза. Наибольшее патогенетическое значение при отравлении ядом кобры имеют нейротоксины вызывающие вялый паралич скелетной и дыхательной мускулатуры. Действие нейротоксинов развивается по типу недеполяризующего блока N-холинорецепторов

поперечно-полосатой мускулатуры что позволяет отнести их к курареподобным токсинам . Цитотоксины яда кобр взаимодействуют с биомембранами: в эритроцитах вызывая гемолиз (прямой литический фактор) а также деполяризуя нервную мышечную и сердечную ткань

(кардиотоксическое действие). Цитотоксин II обладает и антикомплементарным действием (антикомплементарные факторы обладают иммунодепрессивным действием). Важное значение в действии яда играют ферменты. Так ацетилхолинэстеразагидролизуя ацетилхолин

тем самым усиливает парализующее действие нейротоксинов. Действие цитотоксинов на биомембраны потенцируется фосфолипазой А2 которая в свою очередь способна вызвать истощение запасов ацетилхолина в нервных окончаниях т.е. пресинаптическое токсическое действие. Кроме того фосфолипаза А2 способствует высвобождению в организме многих физиологически активных веществ усугубляющих течение отравления. На месте укуса кобры ощущается жгучая боль продолжающаяся несколько часов незначительныйместный отек но цвет кожи остается без изменений нет кровоизлияний пузырей посинения и других изменений хотя могут иметь место лимфаденит и лимфангоит. У больных в ближайшие минуты после укуса кобры возникает резкая мышечная слабость нарушение координации движений неустойчивая походка вслед за этим развивается общий паралич двигательной мускулатуры. Паралич всегда начинается с места укуса (как правило - с конечности) и постепенно распространяется по направлению к голове: восходящий паралич . В тяжелых случаях паралич доходит до м-ц лица глотки и гортани. Речь становится невнятной затем -беззвучной нарушается глотание и движение глазных яблок развивается птоз (опущение век). Рефлексы затормаживаются наступает патологический сон во время которого резко снижена болевая и тактильная чувствительность (кома). Смерть наступает от остановки дыхания- таким образом клиника напоминает действие мышечных релаксантов. При попадании массивных доз яда в кровоток (укус вблизи крупных сосудов) клиника развивается бурно и часто с токсически-гемодинамическим шоком в патогенезе которого играют роль физиологически

активные вещества: простагландины гистамин эндорфины.

-Лечебная сыворотка.

"Институт Вакцин и Сывороток" из республик Средней Азии существует в Ташкенте (Узбекистан). Наиболее широко в настоящее время применяются моновалентные

сыворотки против ядов Гюрзы (ViperaLibetina) песчаной Эфы (Echiscarinatus) и среднеазиатской Кобры (Najaoxiana). И поливалентная- против всех трёх видов змей (Кобра Гюрза Эфа).

Сыворотка против яда щитомордника на территории СНГ не разработана !!

Моновалентные сыворотки содержат в ампуле одну лечебную дозу против яда соответствующего вида змеи. Поливалентная- содержит по одной лечебной дозе против ядов всех трёх видов змей. Каждое введение сыворотки должно быть зарегистрировано в истории болезни с указанием серии дозы способа введения контрольного номера реакции больного.

Сыворотки- лошадиные очищенные концентрированные жидкие. Содержат специфические иммуноглобулины против ядов гюрзы (Viperalebetina) эфы (Echiscarinatus) среднеазиатской кобры (Najaoxiana). Сыворотки выпускаются в виде моновалентных препаратов содержащих антитела к яду одной змеи или поливалентные содержащие антитела к ядам всех трёх змей.

Сыворотки выпускаются в жидком виде в ампулах содержащих одну лечебную дозу составляющую:

-150 АЕ для сыворотки против яда кобры

-500 АЕ для сыворотки против яда гюрзы

-250 АЕ для сыворотки против яда эфы

Поливалентная сыворотка содержит лечебные дозы антитоксинов ко всем трём ядам.

Первую дозу сыворотки непосредственно после укуса (это относится к людям профессионально имеющим дело со змеями) фирма-производитель сывороток рекомендует вводить дробно в/м:

- вначале 0 1 мл

- при отсутствии реакции через 10-15 мин ещё 0 25 мл

- ещё через 10-15 мин - всю остальную дозу также при отсутствии реакции.

Перед введением первой дозы дают 1-2 таблетки преднизолона а при его отсутствии- таблетку любого антигистаминного препарата (Димедрол Тавегил Супрастин ДиазолинПиретол и т.д.)

После госпитализации общую вводимую дозу сыворотки устанавливает врач в зависимости от степени тяжести укуса (отравления):-при лёгкой степени обычно 1-2 лечебных дозы

-при тяжёлой: 4-5 доз учитывая и дозу введённую сразу же после укуса. Весь объём сыворотки рекомендуется вводить одномоментно капельно медленно в изотоническом (0 9%) растворе NaCl. Вначале скорость введения 1 мл в течение 5 мин затем-1 мл в минуту. Перед введением- обязателен приём преднизолона 5-10 мг peros. Возможные осложнения: - Анафилактический шок и Аллергические реакции немедленного типа: сразу же после введения или через несколько часов после введения. Ранние проявления сывороточной болезни: на 2-6 сутки.

- Отдалённые аллергические реакции (также как проявление сывороточной болезни)- на 2-й неделе и позднее.

Необходимо обязательно проводить и профилактику столбняка т.к. место укуса как правило загрязнено пылью землёй остатками одежды некротическими тканями.

Дальнейшая схема лечения :

-Преднизолон.

10-35 мг. в день с целью предотвращения анафилактического шока противовоспалительного и противоотечного эффекта уменьшения сосудистой проницаемости с первого часа отравления и до выздоровления с постепенным снижением дозы.

-Антигистаминные препараты .

Димедрол (Diphenhydramine) Пипольфен (Diprazin) Диазолин (MebhydrolinNapadisilat) Кларитин (Loraditin) и т.д. - с целью уменьшения выделения гистамина следовательно -уменьшения развития аллергии и с противоотечной целью т.к. гистамин серотонин-

медиаторы воспаления -это в-ва усиливающие отёк тканей.

- Ацетилсалициловая кислота :

в первые 2-3 дня как противовоспалительное средство и анальгетик. Стимулирует функцию коры надпочечников уменьшает активность гиалуронидазы и нормализует проницаемость сосудистой стенки.

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ -вводить не желательно т.к. угнетая дыхательный центр они увеличивают риск наступления такого осложнения как остановка дыхания и усугубляют тяжесть шока: "успокоение вагуса" падение АД но в тяжелых случаях с выраженным болевым синдромом под наблюдением медицинского персонала - вполне допустимо.

-Гепарин: введение Гепарина -спорный вопрос. Американские ученые-токсикологи считают что гепарин не влияет каким-либо образом на коррекцию коагулопатии вызванной змеиными ядами и рекомендуют для лечения подобного рода коагулопатий введение свежезамороженной плазмы тромбомассыэритромассы. Тогда как отечественные учёные считают гепаринотерапию одним из самых важных компонентов схемы лечения при укусах змей.

Обычной рекомендуемой дозировкой является 5 тыс. ЕД с кратностью введения 3-4 раза в день т.е. 15-20 тыс. ЕД гепарина в сутки.

- Введение п/столбнячного анатоксина и своевременная хирургическая обработка места укуса (имеется ввиду освобождение от некротических тканей) также необходимо т.к. исследователи

обнаружили в змеиных ядах столбнячную палочку и возбудителя газовой гангрены а некротизированные ткани- хорошая питательная среда для анаэробов. В США имеются случаи возникновения столбняка после змеиных укусов.

-Антибиотики широкого спектра действия

также обязательны в схеме лечения пациентов с укусами змей т.к. как правило ранки загрязнены землей т.е. имеется риск развития вторичной инфекции.

-Посиндромная терапия : не отличается от общепринятой схемы с/сосудистые препараты нормализация водно- электролитного баланса и КЩС интубация если она необходима профилактика аллергических осложнений лечение шока анафилактического или токсического если таковой развился.

-Препараты крови :

свежезамороженная плазма применяется в случае выраженных нарушений в коагулограмме т.е. развития ДВС-синдрома. Эритроцитарная масса -в случаях тяжелой анемии.

-Антипротеазные препараты:

ТрасилолКонтрикалГордокс содержат Aprotinin – инактиваторкининогенина и калликреина. Введение антипротеазных препаратов оправдано с той точки зрения что змеиный яд является пищеварительными ферментами. Из новых препаратов этой группы следует отметить FOY

"ФОЙ" международное название Gabexat -синтетический ингибитор протеолитических ферментов.

-Гипербарическая оксигенация : также эффективный метод в лечении пациентов с укусами змей. Уменьшает болезненность на месте укуса после первого же сеанса уменьшает площадь некротизированных тканей улучшает заживление тканей Механизм действия - улучшение снабжения тканей кислородом.