Тема 4. Ранний детский аутизм. Проблемы диагностики и психокоррекции дисгармоничного развития при раннем детском аутизме

1. Ранний детский аутизм (РДА) рассматривается как один из наиболее тяжелых видов эмоциональной патологии. Общепринятыми клиническими критериями этого синдрома являются нарушения эмоциональных связей ребенка с близкими взрослыми, стереотипность поведения, боязнь изменчивости среды, а также своеобразное речевое и интеллектуальное недоразвитие, не связанное, как правило, с первичной недостаточностью этих функций (В. В. Лебединский, О. С. Никольская, 1981; В. В. Лебединский и др., 1990; К. С. Лебединская, О. С. Никольская, 1991).

Первое описание РДА принадлежит Л. Каннеру (1943), который обобщил данные своих многолетних наблюдений за группой детей, психическое развитие которых существенно отличалось от развития детей с известными формами психического дизонтогенеза. Для них были характерны "экстремальное одиночество" со стремлением к стереотипным формам поведения, нарушения или полное отсутствие речи, манерность движений, неадекватные реакции на сенсорные стимулы.

История последующего изучения данной проблемы содержит многочисленные попытки разных авторов выделить основные причины, определяющие развертывание данной картины дисгармонического развития. Прежде всего необходимо упомянуть так называемые психогенные теории, которые в качестве основной причины аутизма рассматривали определенные психологические особенности родителей (M.Klein, L.Kanner и др.). Наиболее разработанная психогенная психоаналитическая концепция принадлежит B. Bettelheim (1967). По его мнению, аутизм как дисгармония развития личности ребенка происходит в условиях подавления его психической активности и эмоционального поведения "холодной или авторитарной" матерью.

В настоящее время является общепризнанным, что это нарушение развития не психогенно, а обусловлено особой биологической дефицитарностью ребенка. Большинство специалистов, работающих с такими детьми, утверждают, что потребность в общении у них исходно не нарушена. В одной из последних работ, обобщающих особенности подхода к диагностике и коррекции развития детей с РДА, О. С. Никольская пишет: "Проблема не в

110

том, что они не хотят, а в том, что не могут взаимодействовать с людьми. Но если для клиницистов центральное место среди феноменов синдрома традиционно занимает врожденная неспособность к установлению аффективного контакта с другими людьми, то опыт психологических исследований и практики психокоррекции говорит скорее о более широкой неспособности таких детей к развитию взаимодействия с окружающим миром" (М., 2000. - С. 7).

2. В психологической структуре этого клинического синдрома в качестве первичного (обусловленного биологической дефицитарностью) нарушения рассматривается стойкое сочетание двух факторов: нарушение активности и снижение порога аффективного дискомфорта во взаимодействии со средой. Нарушение активности проявляется у аутичных детей в многообразных формах: как явная недостаточность психического тонуса (общая вялость, пассивность), или как нарушение распределения активности, как неспособность активно воспринимать и перерабатывать информацию, как неспособность выстраивать адаптивное поведение, особенно в ситуациях новизны. Снижение порога аффективного дискомфорта в контактах со средой проявляется у таких детей не только в простых формах сенсорного восприятия (сверхсильные реакции на звуки, запахи, свет, прикосновения и пр.). Для аутичного ребенка характерны также длительные фиксации на неприятных впечатлениях, множественные ограничения, страхи, тенденция к быстрому пресыщению даже приятными впечатлениями и резкой смене настроения.

В качестве вторичных проявлений данного нарушения развития рассматриваются аутизм как отгороженность от мира, как постоянное приближение и ускользание от контакта (в отдельных случаях вплоть до активного негативизма) и выраженная стереотипность как стремление к сохранению привычного постоянства в окружающем мире, к усвоенному и понятному однообразию. Существенные изменения в окружающей среде, как правило, вызывают у ребенка панику и неминуемо ведут к дезадаптации.

В условиях нарушения активности и высокого дискомфорта у всех аутичных детей развивается тенденция дополнительной аутостимуляции приятными впечатлениями. Они заглушают дискомфорт и страхи ребенка и поддерживают минимум психического тонуса и активности. Особые усилия в 80-90-е годы XX в. были направлены на изучение специфики психического дизонтогенеза детей с аутизмом (L. Wing, E. Ornitz и др.). Поиск первопричин и логики дизонтогенеза позволил выявить множественные трудности развития такого ребенка - их "первазивный" (всепроникающий) характер. Как основные в разное время рассматривались и сенсомоторные, и речевые проблемы, сложности кодирования информации, трудности символизации и понимания подтекста, переноса навыков. В последнее время когнитивные проблемы переработки информации, организации взаимодействия с миром

111

начинают рассматриваться в тесной связи с трудностями аффективного развития (В. В. Лебединский, 1990; О. С. Никольская, 1985, 2000). Выдвигается предположение, что когнитивные трудности у детей с РДА могут определяться не столько недостаточностью отдельных психических функций, сколько дисбалансом, асинхронией их развития (В. В. Лебединский, 1985).

3. Вместе с тем при общем типе искаженного развития аутичные дети могут значительно различаться между собой. Существуют различные типичные паттерны поведения таких детей. В рамках этих паттернов складывается характерное для каждого типа единство доступных ребенку средств активного контакта со средой, взаимодействия с людьми и развиваемых ребенком способов защиты и аутостимуляции.

Дети 1-й группы с аутистической отрешенностью от окружающего характеризуются наиболее тяжелыми нарушениями психического тонуса и произвольного поведения. Их поведение носит полевой характер и проявляется в постоянной миграции от одного предмета к другому ("лицо принца"). Кажется, что их главной целью является сохранение покоя, и поведение их полностью определяется задачами самосохранения. Они имеют наихудший прогноз развития, нуждаются в постоянном уходе и надзоре.

Дети 2-й группы осуществляют "самый первый шаг" в построении активных отношений со средой, хотя они активно отвергают окружающий мир ("тираны семьи"). Этим детям доступно активное взаимодействие со средой лишь в рамках немногих освоенных ими стереотипов (и в форме стереотипных действий и высказываний). Среди других детей они кажутся наиболее страдающими, часто проявляют физический дискомфорт, весьма отягощены страхами. Прогноз на будущее для детей данной группы лучше. При адекватной длительной коррекции они могут быть подготовлены к обучению в школе.

У детей 3-й группы аутизм проявляется как захваченность собственными переживаниями ("захваченные энтузиасты"). Характерной формой аутостимуляции этих детей является воспроизведение ситуаций пережитого и отчасти преодоленного страха (или дискомфорта). Взаимодействие такого ребенка с миром строится как развертывание собственной программы (моторной и речевой), организуемой только в форме монолога, без адресованности ее другим людям. Реальная адаптация таких детей в жизни значительно более успешна, чем в случае двух предыдущих групп.

Дети 4-й группы характеризуются сверхтормозимостью. В их статусе на первом плане - неврозоподобные расстройства: чрезвычайная тормозимость, робость, пугливость, чувство собственной несостоятельности, усиливающее социальную дезадаптацию. У этих детей имеется большая зависимость от матери по типу эмоционального симбиоза, с постоянным аффективным "заражением"

112

от нее ("висящие на матери дети"). Эти дети могут быть подготовлены к обучению в массовой школе, а в ряде случаев - обучаться в ней и без предварительной специальной подготовки.

4. Накопленный опыт работы с данным типом нарушенного развития свидетельствует о том, что подобного ребенка нельзя просто вылечить с помощью медикаментозной терапии; надежды родителей и специалистов начинают все более связываться с коррекционной работой психолога и педагога, с выявлением особых образовательных потребностей таких детей и с поиском обходных путей для реализации их психического развития. Накапливается опыт коррекционной работы, показывающий, что продвижение в активизации и усложнении взаимодействия с миром зависит от развития аффективных механизмов - характерных типов переживаний, определяющих мироощущение ребенка, его способы взаимодействия с окружающим и стабилизации внутренних аффективных процессов.

Основные понятия: аутизм и стереотипии, психогенные теории, отрешенные дети ("лицо принца"), отверженные дети ("тираны"), "захваченные энтузиасты", тревожные ("висящие на матери"), синдром растерянности матери, холдинг-терапия.

Задания для самостоятельной работы

1. Подготовьте реферат книги К. С. Лебединской и О. С. Никольской "Диагностика раннего детского аутизма" (М., 1991). Внимательно изучите диагностическую карту, приведенную в конце книги. Прокомментируйте ее.

2. Опираясь на литературные источники, посвященные изучению детей с РДА, ответьте на вопрос: "В чем специфика аффективных нарушений аутичных детей?"

Вопросы для обсуждения

1. Специфические трудности сбора анамнеза развития ребенка с РДА.

2. Проблемы дифференциальной диагностики РДА от детей с недоразвитием интеллекта и речи.

3. Особенности построения взрослым эмоционального контакта с аутичным ребенком.

ЛИТЕРАТУРА

• Лебединская К. С., Никольская О. С. Диагностика раннего детского аутизма. - М., 1991.

• Лебединский В. В., Никольская О. С. и др. Эмоциональные расстройства в детском возрасте и их коррекция. - М., 1990.

• Никольская О. С. Аффективная сфера человека: Взгляд сквозь призму детского аутизма. - М., 2000.

• Никольская О. С., Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Аутичный ребенок: Пути помощи. - М., 1997.

113