Лекция №11: «Сестринский процесс при раке легкого»

Рак легкого

Рак легкого является одним из наиболее сложных медицинских, на­учных и социальных проблем современности. Стремительный рост за­болеваемости раком легкого носит характер эпидемического бедствия, В 1996 г. в России ежедневно регистрировалось 180 новых случаев рака легкого. В общей структуре заболеваемости рак легкого занимает пер­вое место и составляет 15,6% от всех онкологических заболеваний. По­ражает преимущественно мужчин в возрасте 40-60 лет.

Этиология и патогенез. Этиология рака легких окончательно не ясна. Отмечено, что ряд факторов способствует развитию рака легких:

1. Воздействие канцерогенных веществ: при вдыхании пыли в горно­рудной промышленности (никеля, кобальта, железа), ароматических ве­ществ, продуктов неполного сгорания топлива в автомобильных двига­телях.

2. Воздействие табачного дыма.

3. Хронические воспалительные процессы в легких. .

4. Отягощенная наследственность.

Первичный рак легких развивается в 90% случаев из железистого эпи­телия крупных бронхов, чаще локализуется в верхней доле правого лег­кого. Опухоль растет экзофитно-эндобронхиально с последующим зак­рытием просвета бронха и нарушением его проходимости. Кроме того, развитие патологического процесса идет перибронхиально с переходом на близлежащую легочную ткань и органы средостения. По микроско­пическому строению различают плоскоклеточный рак, аденокарциному и мелкоклеточный рак.

Закрытие долевого бронха приводит к развитию обтурации бронха с формированием ателектаза. Одновременно возникают условия для развития вторичного воспалительного процесса в зоне поражения. Метастазирование рака легких идет по лимфатическим, кровеносным путям, а так­же per continuitatem. Наиболее часто метастазирование по лимфатическим путям приводит к поражению регионарных лимфатических узлов, плев­ры с развитием серозно-геморрагического плеврита. Внелегочные мета­стазы поражают печень, мозг, кости, костный мозг и другие органы.

Классификация. (А. X. Трахтенберг, 1987 г.; М. И. Давыдов, Б. Е. Палацкий, 1994 г.)

1. Центральный рак (А-эндобронхиальный, Б-перибронхиальный, В-разветвленный).

2. Периферический рак.

3. Атипические формы, связанные с особенностями проявления мета­стазов (медиастенальная форма, милиарный карциноматоз, костная, мозговая, почечная формы и др.).

Центральный рак — опухоль, возникающая из эпителия главного, до­левого или сегментарного бронха.

Периферический рак — опухоль, возникающая из эпителия мелких бронхов вплоть до бронхиол или из альвеолярного эпителия.

Клинические стадии рака легкого

Центральный рак:

1 стадия — опухоль сегментарного бронха при отсутствии метастазов;

2 стадия — опухоль в пределах бронха, метастазы определяются в ле­гочных лимфатических узлах;

3 стадия — опухоль распространяется на соседний долевой бронх или главный бронх, а метастазы поражают грудные лимфатические узлы;

4 стадия — опухоль распространяется на трахею, на рядом располо­женные органы, имеются отдаленные метастазы.

Периферический рак:

1 стадия — опухоль размером до 3 см в диаметре, метастазов нет;

2 стадия — опухоль размером до 6 см, метастазы определяются в от­дельных бронхолегочных лимфатических узлах;

3 стадия — опухоль в размере 6 см в диаметре и выходит за пределы доли, прорастает соседние органы с метастазами во внутригрудные лим­фатические узлы;

4 стадия — опухоль на большом протяжении с прорастанием рядом расположенных органов и метастазами в отдельные органы.

Клиническая картина рака легкого очень разнообразна. Наиболее частым ранним симптомом является кашель (до 80% случаев). Кашель, особенно вначале, бывает сухим, временами надсадным, нередко посто­янным. Позднее, при присоединении воспаления и нарастании обструк­ции пораженного бронха, кашель становится влажным, отделяется сли­зистая или слизисто-гнойная мокрота.

Кровохарканье отмечается примерно у половины больных. В поздних стадиях типичным симптомом для рака легкого является мокрота цвета «малиновое желе». Одышка отмечается у 30—40% больных раком легко­го. При этом, чем крупнее просвет пораженного бронха, тем ярче выра­жен симптом одышки.

Воль в грудной клетке различного характера и интенсивности отмеча­ют у 60—65% больных. Наиболее характерной чертой в клинической картине центрального рака легкого является частое развитие обтурационной пневмонии. Она развивается на фоне сегментарного или долевого ателектаза и может рецидивировать.

Методы физикального обследования (осмотр, перкуссия, аускультация) в диагностике рака легкого имеют второстепенное значение, осо­бенно при распознавании его на ранних стадиях. В поздние стадии бо­лезни клиническая картина связана с распространением опухоли за пределы легкого с вовлечением в процесс плевры, возвратного и диаф-рагмального нерва, а также с метастазами в отдаленные лимфатические узлы и органы. В таких случаях физикальное обследование становится достаточно информативным.

При осмотре можно выявить асимметрию грудной клетки, отстава­ние при дыхании ее одной половины от другой, увеличение надключич­ных лимфатических узлов, расширение вен шеи и грудной клетки. Ате­лектаз доли или всего легкого проявляется усилением голосового дро­жания, притуплением перкуторного звука, жестким дыханием, влажными хрипами. Пальпация в ряде случаев выявляет увеличение пе­чени, периферических лимфатических узлов, а перкуссия, помимо ука­занных данных, — ателектаз, раковый экссудативный плеврит.

Среди наиболее частых симптомов при запущенных формах рака лег­ких выявляются симптомы, обусловленные врастанием опухоли в со­седние органы. Сдавление верхней полой вены вызывает набухание ярем­ных вен, отечность шеи, лица, верхних конечностей («воротник Стокса»); сдавление шейного симпатического нерва— синдром Горнера (западание глазного яблока, сужение зрачка и опушение века); инфиль­трация блуждающего нерва (развитие пептической язвы желудка, метео­ризм); сдавление возвратного нерва (осиплость голоса); врастание в пи­щевод (дисфагия); образование бронхо-эзофагальных свищей; сдавле­ние пищеварительного нерва (релаксация диафрагмы, икота, боли в плече); врастание в плевру (серозный, геморрагический, гнойный плев­рит или спонтанный пневмоторакс).

Метастазы резко меняют и без того пеструю картину заболевания. На первом месте по частоте органов, в которые происходит метастазирование рака легкого, стоит печень, затем кости, надпочечники, почки, го­ловной мозг.

Симптомы, обусловленные общим действием опухоли на организм, очень разнообразные (общая слабость, утомляемость, снижение трудо­способности, похудание, повышенная температура тела). О тяжелом по­ражении организма свидетельствует кахексия.

Из большого числа экстрапульмональных проявлений рака легкого наиболее часто (в 7—10% случаев) встречается артропатия. Изменяют­ся в виде муфтообразных утолщений кости, вовлекаются в процесс мел­кие и крупные суставы. Появляются болезненность в костях, ограни­чение подвижности суставов, симптомы «барабанных палочек», «часо­вых стрелок».

Таким образом, подозрение на рак легкого должно возникнуть при обследовании пациентов:

1) с повторяющимися скоротечными пневмониями и «простудными* заболеваниями;

2) с отсутствием объективного эффекта от противовоспалительного ле­чения пневмонии, проводимого в течение 2—3 недель;

3) с явлением полиартрита, не поддающегося лечению или с быстроразвивающимися (за 2-3 недели) симптомами «барабанных палочек» и «часовых стекол» даже при отсутствии легочных жалоб;

4) с внезапно, без видимых причин, «потерявшими голос» и с развив­шимся синдромом Горнера;

5) всех мужчин старше 50 лет, обратившихся с легочными жалобами;

6) мужчин с гинекомастией.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Общие анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови не могут оказать сколько-нибудь существенную помощь в диагностике рака легкого. Считающиеся характерными для рака показатели — уве­личение СОЭ и лимфопения — являются непостоянными и могут быть в пределах нормы даже в запущенных стадиях. Анемия, если она не свя­зана с кровохарканьем, может быть проявлением метастатического по­ражение костного мозга, печени или следствием раковой интоксикации. Снижение уровня общего белка, повышение уровня билирубина могут быть отражением метастатического процесса. Функциональное иссле­дование легких и электрокардиография не дают возможности подтвер­дить или исключить рак легкого.

Обязательные методы диагностики при подозрении на рак легкого;

1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. А. Стандартная рентгенография или крупнокадровая флюорография в прямой и боковой проекциях. Центральный рак характеризуется развитием затемнения всей доли или сегмента с уменьшением объема доли легкого, а периферический — плотной округлой тени диамет­ром 1-5 см, чаще в верхних долях; Б. Томография; В. Контрастное исследование пищевода для оценки медиастинальных лимфатических узлов.

2. Цитологическое исследование мокроты (5—6 анализов).

3. Бронхоскопия со взятием материала для морфологического иссле­дования.

Среди специальных методик, к которым прибегают в специализи­рованных стационарах, в онкологических диспансерах, применяются: радионуклидные методы; дополнительные рентгенологические иссле­дования (компьютерная томография, бронхография, ангиография брон­хиальных артерий); хирургические подходы (пункция или биопсия подключичных лимфатических узлов, диагностическая торакоскопия или торакотомия); выявление опухолевых маркеров. Общая характеристика методов лечения рака легкого Выбор лечебной тактики при раке легкого зависит от его стадии, гистологического варианта и индивидуальных особенностей каждого конкретного больного.

1. Радикальное лечение направленно на полную ликвидацию всех оча­гов опухолевого роста, возможно при 1,2,3 стадиях рака. Основным ме­тодом радикального лечения является хирургический. В этих же стадиях может быть проведено лучевое лечение при отказе больного от операции. Воздействию при лучевой терапии подвергается первичная опухоль и зоны регионарного метастазирования рака.

2, Паллиативное лечение — воздействие на опухолевые очаги с це­лью уменьшения их массы и задержки роста, а следовательно, и про­дление жизни пациента. С паллиативной целью обычно применяется химиотерапия. Назначают препараты; циклофосфан, винкристин, таксол и др. С паллиативной целью могут удаляться появляющиеся пос­ле ранее выполненной радикальной операции одиночные метастазы опухоли.

3. Симптоматическим называют лечение, не предусматривающее достижения какого-либо противоопухолевого эффекта, а направленное лишь на устранение или ослабление тягостных для пациента проявле­ний заболевания. Чаще всего речь идет об адекватном обезболивании. При умеренно выраженном болевом синдроме назначают ненаркоти­ческие анальгетики (анальгин 50% 2 мл, баралгин 5 мл внутримышеч­но или внутривенно струйно), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 3 мл, кеторол 1 мл внутримышечно).'

При болевом синдроме средней интенсивности к этой терапии целе­сообразно добавлять антигистаминные препараты (димедрол 1% 1мл, супрастин 2% 1 мл внутримышечно). В случае появления у пациентов значительно выраженного болевого синдрома назначают наркотические анальгетики (промедол 1-2 мл 2% раствора подкожно).

Профилактика

Большое значение в первичной профилактике рака легких придается уменьшению запыленности, загазованности атмосферного воздуха, борьбе с факторами профессиональной вредности на промышленных предприятиях, в горнорудной промышленности. Особую ценность в пла­не раннего выявления рака имеют массовые флюорографические обсле­дования лиц старше 40 лет, эффективное лечение пациентов с пневмо­ниями, их диспансеризация, борьба с курением.

Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение паци­ентов с раком легкого в онкологических диспансерах. Контрольное об­следование пациентов после радикального лечения проводится в тече­ние первого года жизни ежеквартально, во второй год раз в полгода, а затем — один раз в год.