Лекция №14: «Сестринский процесс при заболеваниях желчевыводящих путей»

Хронический холецистит

Хронический некалькулезный холецистит — хроническое полиэтио­логическое воспалительное заболевания желчного пузыря, сочетающее­ся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями) желчевыво-дящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохи­мического состава желчи (дисхолией).

Продолжительность заболевания более 6 месяцев. Это широко рас­пространенное заболевание желчевыводящих путей. Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин.

Этиология. Бактериальная инфекция. Источником инфекции могут быть заболевания носоглотки, полости рта, половой системы, инфек­ционные заболевания кишечника. Инфекция проникает в желчный пу­зырь: гематогенным путем (из большого круга кровообращения по пе­ченочной артерии, от которой отходит пузырная артерия); восходящим путем (из кишечника); лимфогенным путем (по лимфатическим сосу­дам из кишечника, половой сферы и т.д.).

Возбудители: кишечная палочка, энтерококк, стафилококки и стрепто­кокки, редко — протей, палочки тифа и паратифа, дрожжевые грибки. Причиной хронического холецистита могут быть вирусы гепатита В и С. Паразитарная инфекция. Определенную роль в развитии хроническо­го холецистита играют описторхоз и лямблии.

Дуоденальный рефлюкс. Он развивается при хроническом дуоденаль­ном стазе с повышением давления в 12-перстной кишке, недостаточно­сти сфинктера Одди, хроническом панкреатите. Происходит заброс ду­оденального содержимого, что способствует застою желчи и проникно­вению инфекции в желчный пузырь.

Аллергия (токсико-аллергический холецистит). Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения. Хро­нические гепатиты, цирроз печени, энтероколиты, панкреатит часто ос­ложняются хроническим холециститом.

Острый холецистит. В ряде случаев острый холецистит осложняет­ся хроническим холециститом.

Предрасполагающие факторы: застой желчи (при дискинезии желче-выводящих путей); ожирение и беременность, сахарный диабет; психо­эмоциональные стрессовые ситуации; нарушение режима питания, зло­употребление жирной и жареной пищей (вызывает спазм сфинктера Одди и дискинезию желчевы водящих путей); отсутствие или недоста­точное содержание в пище растительной клетчатки, которая разжижает желчь и способствует опорожнению желчного пузыря; гипокинезия: врожденные аномалии желчевы водящих путей; дисбактериоз кишечни­ка (благоприятные условия для проникновения инфекции восходящим путем в желчный пузырь); наследственная отягощенность.

Патогенез. В большинстве случаев пузырная желчь при хрони­ческом холецистите стерильна, так как желчь обладает бактериоста-тическими свойствами. Важным является проникновение инфекции в стенку желчного пузыря, что свидетельствует о наличии хронического холецистита. Микробное воспаление желчи происходит на фоне зас­тоя желчи, нарушения стенки желчного пузыря, снижения защитных свойств иммунитета.

Патогенетические факторы хронического холецистита: нейродист-рофические изменения стенки желчного пузыря способствуют разви­тию дискинезии желчевыводящих путей, которая сопровождает каждый случай хронического холецистита; нейроэндокринные нарушения (на­рушение функции вегетативной нервной системы и эндокринной сис­темы). Эти нарушения способствуют дискинезии желчевыводящих пу­тей и застою желчи; у пациентов с хроническим некалькулезным холе­циститом имеется недостаточность пилорического клапана и большого дуоденального соска, что приводит к забросу дуоденального содержи­мого в желчные пути, инфицированию желчи и развитию бактериаль­ного холецистита.

Классификация хронического холецистита (Я. С. Циммерман, 1992 г.)

1. По этиологии и патогенезу: бактериальный; вирусный; паразитар­ный; немикробный («асептический», иммуногенный); аллергический; ферментативный; невыясненной этиологии.

2. По клиническим формам; хронический бескаменный холецистит: а) с преобладанием воспалительного процесса, с преобладанием диски-незии желче вы водящих путей; хронический калькулезный холецистит.

3. По типу дискинезии: нарушение сократительной функции желч­ного пузыря: а) гиперкинез желчного пузыря, б) гипокинез желчного пузыря.

4. По характеру течения: редко рецидивирующий (благоприятный); часто рецидивирующий (упорное течение); постоянного течения (моно­тонного); маскировочный (атипичного течения).

5. По фазе заболевания: фаза обострения; фаза затухающего воспале­ния; фаза ремиссии.

6. Степени тяжести: легкая; средней тяжести; тяжелая.

7. Осложнения: реактивный панкреатит; реактивный гепатит; пери-холецистит; хронический дуоденит и перидуоденит.

Международная классификация болезней (МКБ-10) (2998 г.): Холе­цистит (без холелитиаза); острый холецистит; хронический холецистит.

Клиническая картина. Боль — наиболее постоянный и характерный признак хронического холецистита: Боль обычно локализуется в облас­ти правого подреберья, иногда — в подложечной области. Появление или усиление боли связано обычно с обильной, жирной, жареной, ост- -рой, слишком холодной или горячей пищей, приемом газированных напитков, алкоголя. Боль может возникнуть после физической нагруз-КИ или психоэмоционального стресса.

Хроническому холециститу сопутствует дискинезия желчевыводя-щих путей. При гипотоническом варианте дискинезии боли постоян­ные, ноющего характера, Иногда беспокоит чувство тяжести в правом подреберье.

При гипертонической дискинезии боль носит приступообразный ха­рактер, бывает интенсивной. Боль при хроническом некалькулезном холецистите иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в клю­чицу. Боль при перихолецистите носит постоянный характер, локализу­ется в области печени,

Диспептический синдром. Рвота бывает в половине случаев и объяс­няется сопутствующим гастродуоденнтом, панкреатитом.

При гипотонической дискинезии желчного пузыря рвота несколько облегчает состояние пациентов, при гипертонической дискинезии —уси­ливает боль. В рвотных массах возможна примесь желчи. Провоцируется рвота погрешностью в диете или приемом алкоголя, В период обострения пациенты жалуются на тошноту, ощущение горечи во рту, отрыжку горьким, При присоединении гастрита, энтерита, гастродуодента появляется изжога, отрыжка «тухлым», снижение аппетита, диарея.

Кожный зуд. Иногда может наблюдаться при хроническом некальку­лезном холецистите, хотя более характерен для желчнокаменной болез­ни, синдрома холестаза (застоя желчи).

Повышение температуры тела. Встречается в период обострения, может сопровождаться познабливанием.

Психоэмоциональные расстройства. Общая слабость, быстрая утом­ляемость, депрессия, раздражительность, эмоциональная лабильность, встречается довольно часто, особенно, если выражены симптомы диски­незии желчевыводящих путей.

Кардиалгия. В период обострения у ряда пациентов появляется реф­лекторная стенокардия (боли в сердце).

Объективные данные. Осмотр. Иногда можно выявить субикте-ричность склер, кожи (реже — выраженная желтуха). При сопутствую­щем ЦП можно обнаружить «сосудистые звездочки» (телеангиэктазии) на коже грудной клетки. У большинства пациентов определяется повы­шенная масса тела.

Пальпация и перкуссия живота. Определяется локальная болезнен­ность в зоне расположения желчного пузыря — пересечение наружно­го края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой {сим­птом Кера).

Выявляются симптомы Мерфи — болезненность при пальпации об­ласти желчного пузыря при глубоком вдохе и втягивании живота.

Сегментарные рефлекторные симптомы: болевая точка Маккензи — на пересечении правой прямой мышцы живота и правой реберной дуги; болевая точка Боаса — на задней поверхности грудной клетки по пара-вертебральной линии справа на уровне X—XI, грудных позвонков; зоны кожной гиперэстезии Захарьина—Геда — обширные зоны во вес сторо­ны отточек Маккензи и Боаса.

Определение болезненности при пальпации (давление кончиками указательного пальца): орбитальная точка — у верхневнутреннего края орбиты; точка Мюсси—Георгиевского — между ножками грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы справа (правосторонний френикус-сим-птом); межлопаточная точка — на середине горизонтальной линии, проведенной через середину внутреннего края правой лопатки; бед­ренная точка — середина внутреннего края бедра; точка правой под­коленной ямки.

Симптом Ортнера—Грекова ~ появление боли при покалачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Айзенберга ~ в положении стоя пациент поднимается на носки и затем быстро спускается на пятки (появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря).

Симптомы вовлечения в патологический процесс солнечного сплете­ния: боли в области пупка с иррадиацией в спину, иногда боли жгучего характера; болевые точки при пальпации между пупком и мечевидным отростком; болезненность при надавливании на мечевидный отросток. Можно выделить «клинические маски» хронического холецистита. В клинической картине эти симптомы доминируют над симптомами холе­цистита: желудочно-кишечная маска (преобладают диспептич ее кие жало­бы, болевой синдром отсутствует); «кардиальная» (на первый план высту­пает кардиалгия, рефлекторная стенокардия); «неврастеническая» (выра­женный неврастенический синдром); «ревматическая» (субфебрилитет, сердцебиение, перебои в области сердца, артралгия, потливость, диффуз­ные изменения на ЭКТ); «тиреотоксическая» (невротические расстрой­ства, тремор рук, похудание, тахикардия, потливость); «солярная» маска (преобладание симптомов поражения солнечного сплетения).

Лабораторные и инструментальные исследования. Дуоденальное зондирование. Наиболее информативным является фракционное дуоде­нальное зондирование, при котором учитывается время каждой фрак­ции (их 5) и количество выделенной желчи.

Изменения в порции В характерны для хронического холецистита: наличие большого количества лейкоцитов (особенно скопления); по­мутнение, хлопья и слизь при визуальном осмотре, обнаружение в жел­чи большого количества цилиндрического эпителия; снижение рН пу­зырной желчи; появление кристаллов холестерина и кальция билируби-ната; снижение относительной плотности пузырной желчи (в норме 0,016—0,035 кг/л); изменение биохимического состава желчи; бактери­ологическое исследование желчи (имеет значение, если количество бак­терий превышает 100 000 в 1 мл желчи).

УЗИжелчного пузыря: утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, неравномерность контуров (и деформация). Негомогенность содержи­мого, увеличение или уменьшение размеров, признаки дискинезии жел­чного пузыря.

Рентгенологическое исследование (пероральная холецистография и внутривенная холецистоангиография). Выявляются камни, замедление опорожнения и деформация желчного пузыря.

Радиоизотопное исследование: нарушения скорости заполнения и опорожнения желчного пузыря, увеличение или уменьшения его разме­ров, уплотнение ложа желчного пузыря.

ОАК: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

БАК: при обострении повышается количество сиаловых кислот, фиб­рина, диспротеинемия.

Иммунологическое исследование: при длительном упорном течении — снижение количества И функциональной активности В- и Т-лимфоци-тов, снижение уровня иммуноглобулинов класса А.

План обследования пациентов. Однократно: БАК: холестерин, амилаза, сахар; группа крови и Кп-фактор; копроцитограмма; бактери­ологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуодаль-1 юго содержимого.

Обязательные инструментальные исследования: УЗИ печени, жел­чного пузыря, поджелудочной железы; дуоденальное зондирование; рен­тгенологическое исследование грудной клетки; дополнительные иссле­дования проводятся в зависимости от проявлений болезни и осложне­ний; обязательна консультация хирурга.

Лечение хронического холецистита

Лечебный режим. В период обострения пациенты госпитализируются в терапевтическое или специализированное гастроэнтерологическое от­деление. В случаях калькулезного холецистита пациентов направляют в хирургическое отделение. При легком течении болезни возможно амбу­латорное лечение.

В стационаре назначается 7-10-дневный постельный режим (при ги­покинетической дискинезии постельный режим не рекомендуется). После купирования болевого приступа всем пациентам расширяется режим вплоть до общего.

Лечебное питание. В период резкого обострения заболевания на 1— 2 дня назначается голодная диета: только питье (некрепкий сладкий чай, соки фруктовые, отвар шиповника, минеральная вода «Боржоми») не­большими порциями до 3-6 стаканов в день. Можно разрешать не­сколько сухариков. По мере стихания обострения диета расширяется: слизистые протертые супы, каши, нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5—6 раз в день. Можно назначить 1—2 разгрузочных дня (творожно-кефирный, рисово-компотный, арбузный, виноградный, фруктовый), а в период ремиссии проводить их регулярно. После купирования обострения назначается диета № 5, питание дробное (5—6 раз в сутки).

Купирование болевого синдрома. При болях и мучительной рвоте, не приносящей облегчения, назначаются периферические М-холиноли-тики: 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата (или метацин), 1 мл 0,2% раствора платифиллина гидротартрата подкожно. После купирования боли эти препараты назначаются внутрь. При наличии противопоказа­ний к назначению М-холинолитиков (глаукома, аденома предстатель­ной железы) назначаются гастроцепин по 50 мг 2—3 раза в день (внутрь или внутримышечно). Для купирования боли применяется 2% раствор папаверина гидрохлорида, 2% 2 мл раствора но-шпы.

При сильных, некупирующихся болях применяют не наркотические анальгетики: 2 мл 50% раствора анальгина, 5 мл баралгина внутримы­шечно.

При некупирующихся болях (калькулезный холецистит) применя­ются наркотические анальгетики: 2% раствор промедола 1 мл в/в (морфина гидрохлорид не рекомендуется вводить, так как он вызывает спазм сфинктера Одди). При интенсивных болях можно вводить 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола в 200—300 мл физиологического раствора внут­ривенно капельно.

В случаях, если хронический холецистит сочетается с гипотони­ческой дискинезией желчного пузыря, М-холинолитики и спазмолити­ки не показаны. В этих случаях назначаются холинокинетики: расти­тельные масло по 1-2 столовые ложки 3 раза в день перед едой, ксилит, сорбит по 15-20 г на % стакана теплой воды 2-3 раза в день, 20—25% раствор магния сульфат по 1 столовой ложке 2-3 раза в день перед едой.

При болях, обусловленных застоем желчи в желчном пузыре при гипотонической дискинезии, показаны дуоденальные тюбажи без зонда (слепые дуоденальные зондирования): пациент утром натощак прини­мает 20-25 г ксилита (или сорбита), растворенного в 100-150 мл теп­лой кипяченой волы, после чего пациент должен полежать 1,5—2 ч на правом боку на теплой грелке. Процедуру проводят 1—2 раза в неделю. (В период выраженного обострения тюбажи не проводятся).

Антибактериальная терапия. Назначаются один из препаратов анти­бактериального действия: ципрофлоксацин внутрь по 500—700 мг 2 раза вдень в течение 10дней; доксициклин внутрь или в/в капельно; эритро­мицин внутрь. Первая доза 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 ча­сов. Курс — 7—14 дней, препарат принимают за 1 час до еды или через 2—3 часа после еды; септрин (бактерим, бисептол, сульфатон) по 480— 960 мг2раза в денье интервалом в 12 часов. Курс лечения — 10 дней: цефалоспорины для приема внутрь по 250-500 мг 2 раза в день после еды. Курс лечения Ш-14 дней (кефзол, клафоран).

Возможно применение других антибиотиков: ампицилина, оксаци-лина, рифампицииа, олеанодомицина. Производные нитрофуранов (фу-радонин, фуразолидон) назначаются по 0,1-0,15 3-4 раза в день после еды (назначаются при обнаружении лямблий).

Антибактериальную терапию хорошо сочетать с желчегонными средствами: циквалон по 0,1 г 3 раза вдень, никодин по 0,5 г 3-4 раза в день.

Дезинтоксикационная терапия проводится при очень выраженном обострении с симптомами интоксикации. Рекомендуются отвары ши­повника, минеральные воды типа «Боржоми», внутривенное капельное введение гемодеза. 5% раствора глюкозы, изотонического раствора на­трия хлорида.

Применение желчегонных средств. Хологон по 0.2 г по 1—2 табл. 3 раза в день после еды. Дехолин 5 мл 5% и 20% раствор внутривенно. Аллахом по 1-2 драже 3-4 раза в день после еды.

Фестал — комбинированный препарат. Таблетки содержат ферменты поджелудочной железы и компоненты желчи. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды. Холензим по 0,3 г по 2 таблетки 3 раза в день после еды. Мексаза по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Синтетическиехолеретики. Никодин пол 0,5 г по 1-2 таблетки 3 раза в день до еды. Циквалон по 0,1 г по 1 таблетке 3 раза до еды. Оксафена-мид по 0,25 гЗ раза вдень перед едой.

Желчегонные растительного происхождения. Цветки бессмертника, кукурузные рыльца, фламин (по 0,05 гЗ раза в день до еды), мята переч­ная, холосас, холагол, петрушка и др.

Гидрохолеретики. Минеральные воды: «Ессентуки» № 17, «Джермук», «Ижевская», «Нафтуся», «Арзни», «Славяновская». Принимают их за 20-30 мин до еды по % стакана 3-4 раза в день после стихания воспали­тельного процесса.

Препараты, стимулирующие желчеотделение: ксилит, сорбит, магния сульфат; холинолитики — олиметин по 2 капсулы 3 раза в день до еды.

Физиотерапевтическое лечение проводится после стихания воспали­тельного процесса.

Санаторно-курортное лечение. Проводится только в период ремис­сии. Пациенты направляются в Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Джермук. Направляют в санатории пациентов с некалькулезным хрони­ческим холециститом.

Профилактика хронического холецистита. Первичная профилак­тика заключается в рациональном питании, соблюдении режима пита­ния, в активном двигательном режиме, в своевременном лечении вос­палительных заболеваний системы пищеварения. Вторичная профилак­тика у пациентов с хроническим холециститом заключается в диспансеризации их у участковых терапевтов поликлиники.

Задачи диспансеризации:

V 1-2 раза в год контрольное обследование пациентов у врача;

V многофракционное дуоденальное зондирование — 1 раз в год.

V УЗИ, ФГДС, холецистография.

4 ОАК, ОАМ, БАК - 1 раз в год.

V Лечебное питание, ЛФК.

V Санпросветработа, борьба с курением, с употреблением алкоголя, пропаганда рационального питания и здорового образа жизни.

^ Профилактическое лечение хронического холецистита (диета, вита­мины, желчегонные, ЛФК, курс лечения минеральной водой).

Понятие о уолангите

Холангит— воспалительный процесс в желчных протоках. Классификация (Ю. И. Фищзон, Н. А. Пострелов, 1985 г.).

1. По этиологии: бактериальный; гельминтозный; токсический или токсико-аллергический; вирусный; аутоиммунный.

2. По течению: острый; хронический.

3. По патогенезу: первичный (бактериальный, вирусный и др.); вто­ричный или симптоматический (на почве подпеченочного холестаза (камни, опухоли, панкреатиты), на почве заболеваний без подпеченоч-ного холестаза (послеоперационный холангит, гепатиты и билиарный цирроз печени).

4. По типу воспаления и морфологических изменений: катаральный; гнойный; обструктивный; деструктивный негнойный.

5. По характеру осложнения: абсцессы печени; некроз и перфорация гепатохоледоха; сепсис с внепеченочными гнойными очагами; бактери­ально-токсический шок; острая печеночная недостаточность.

Острый холангит

В первой стадии: высокая температура с потрясающими, повторяю­щимися ознобами. Начало заболевания внезапное, бурное. Схваткооб­разные боли в правом подреберье, рвота, слабость, снижение АД.

Во второй стадии: присоединяется увеличение печени, она резко бо­лезненна при пальпации, нарушаются функциональные печеночные пробы, появляется субиктеричность склер и затем незначительная желту­ха. Через неделю увеличивается селезенка.

В третьей стадии: наступает картина печеночной недостаточности с выраженной желтухой, с изменениями в моче, повышается содержание мочевины и креатинина в моче (гепаторенальный синдром), нарушает­ся сердечная деятельность (тахикардия, глухие тоны сердца, аритмия, миокардиодистрофия на ЭКГ). Возможен коллапс, панкреатит.

В четвертой, конечной стадии развивается печеночно-почечная не­достаточность, кома.

При остром катаральном холангите симптомы слабо выражены, и выраженность интоксикации не бывает очень тяжелой.

Гнойный холангит протекает очень тяжело, выраженная интоксика­ция вплоть до развития бактериально-токсического шока. Часто ослож­няется поддиафрагмальным, внутрипеченочным абсцессом, реактив­ным экссудативным плевритом, эмпиемой легких, абсцессом легких, перитонитом, эндокардитом, панкреатитом.

Лабораторные данные. ОАК: умеренный или высокий (более 15хЮ'/л) лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернис­тость нейтрофилов, увеличение СОЭ,

БАК: увеличение билирубина за счет конъюгированной фракции, по­вышение щелочной фосфатазы, сиаловых кислот, фибриногена, а₂- и у-глобулинов.

ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, появление билирубина.

Инструментальные данные. Фракционное хроматическое дуоде­нальное зондирование: в порции «В» много мелкого цилиндрического эпителия, в порции «С» — повышение содержания сиаловых кислот, фибрина, трансаминаз, анемия, снижение липидного комплекса, высевание обильной бактериальной флоры, возможно обнаружение большо­го количества лейкоцитов.

УЗИ — увеличение размеров печени, расширение внутрипеченочных

желчных протоков.

Холангит хронический

Хронический холангит представляет собой хроническое бактериаль­ное воспаление желчных протоков печеночных и внутрипеченочных.

Латентная форма: боли и болезненность в правом подреберье нерез­кие или отсутствует совсем, субфебрильная температура тела с перио­дическими подъемами до высоких цифр и ознобами, редко кожный зуд, интеричность кожи и видимых слизистых оболочек, постепенное уве­личение печени.

Рецидивирующая форма: боли и болезненность в области правого под­реберья при пальпации, горечь во рту, кожный зуд, в период обостре­ния — желтуха, лихорадка, продолжительный субфебрилитет.

При длительном течении — утолщение концевых фаланг в виде «ба­рабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». Печень и селезен­ка увеличены, плотные.

Затяжная септическая форма: тяжелое течение с лихорадкой, озно­бами, болями в правом подреберье, увеличением печени и селезенки, тяжелой интоксикацией, поражением почек, желтухой. Напоминает по течению инфекционный (септический) эндокардит.

Склерозирующая (стенозирующая) форма: общая слабость, недомога­ние, повышение температуры тела, ознобы, кожный зуд, желтуха, уве­личение печени и селезенки.

В поздних стадиях хронического холангита возможно развитие би-лиарного ЦП. Дополнительные данные такие же, как при остром хо­лангите.

Лечение холангитов. Острый холангит (ангиохолит) проводится в условиях стационара, как при остром холецистите. Основное в лече­нии — антибиотикотерапия, дезинтоксикационные препараты внутри­венно капельно. При закупорке камнем общего желчного протока — хирургическое лечение.

Хронический холангит: назначают щадящую диету № 5 с частым (5—

6 раз) приемом пищи.

Для усиления оттока желчи назначают желчегонные лекарственные средства {циквалон, аллохол, фламин и др.).

В период обострения назначаются антибиотики с учетом чувстви­тельности микробной флоры, выделенной из желчи, сульфаниламид­ные средства при непереносимости антибиотиков (сульфадиметоксин, сульфален, бисептол). Сульфаниламидные средства должны, записать­ся большим (не менее 1 стакана) количеством воды. При стенозирую-щей форме холангита — хирургическое лечение.

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепато-билиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), в общем желчном протоке (холе-дохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный хо-лелитиаз) (см, рис.).

Этиология и патогенез. Желчнокаменная болезнь — полиэтиоло­гическое заболевание: только взаимодействие разных факторов способ­ствует образованию камней. Основными факторами, приводящими к развитию ЖКБ, являются хронический холецистит, холангит, воспале­ние общего желчного протока, а также нарушения обмена веществ и застой желчи.

Большая роль отводится нарушениям метаболизма, в первую оче­редь билирубина и холестерина — составных частей желчи. При превы­шении нормальной концентрации в желчи холестерина или билируби­на создаются условия для образования камней. Нарушение обмена хо­лестерина (гиперхолестеринемия) наблюдается при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, подагре. Гипербилирубинемии и образованию пигментных камней способствует врожденная гемолитическая анемия (наследственный микросфероцитоз).

Определенную роль играют генетические факторы, имеет значение нарушение питания — избыточное употребление жирной, богатой хо­лестерином, пищи (мяса, рыбы, яиц, масла); рафинированных углево­дов, круп, мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кис­лую сторону, что уменьшает растворимость холестерина. Развитию ЖКБ способствует гиповитаминоз А.

Способствующие факторы: беременность, нерегулярное питание, ожирение, брюшной тиф, сальмонеллез, малярия в анамнезе, вирусный гепатит, сахарный диабет.

Патогенез. Различают следующие механизмы образования камней: большая концентрация холестерина в желчи; сдвиг реакции желчи в кислую сторону; резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи, который пре­пятствует кристаллизации холес­терина и созданию конкрементов; развитие под воздействием пище­вого дисбаланса, аллергии, пато­генной микрофлоры, аутоантител воспалительного процесса в стен­ке желчного пузыря с выделением слизи с холестерином и создани­ем комочков. Последние соединя­ются и образуются холестерино­вые желч-ные камни.

Различают следующие виды желчных камней: /. Гомогенные (однородные) камни:

а) холестериновые камни, которые образуются у людей с ожирением, без признаков воспаления;

б) билирубиновые камни, которые появляются в результате усиленного распада эритроцитов;

в) известковые камни.

2. Смешанные камни, состоящие из органического вещества и трех основных элементов — холестерина, желчного пигмента, солей кальция.

3. Сложные камни, содержащие ядро холестерина и имеющие оболоч­ку из кальция, холестерина и билирубина. Возникают при воспалитель­ных процессах в желчном пузыре и желчных путях.

Чаще камни образуются в желчном пузыре, реже — в желчных про­токах и во внутрипеченочных желчных ходах. Могут быть камни меди­каментозные (сульфаниламидные и др.).

Международная классификация (МКБ-10), 1998 г.

1. Желчнокаменная болезнь (холестаз).

2. Камни желчного пузыря с острым холециститом.

3. Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз).

4. Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом.

5. Камни желчного протока с холециститом.

Клиническая картина ЖКВ. Различают три стадии ЖКБ: физико-химическую, латентную (бессимптомное камненосительство), клини­чески выраженную.

Физико-химическая стадия протекает бессимптомно в течение мно­гих лет. Печень продуцирует литогенную желчь — перенасыщенную хо­лестерином и с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фос-фолипидов (лецитина). Распознать эту стадию можно на основании сле­дующих признаков: наследственная отягощенность; наличие ожирения, сахарного диабета, подагры, ксантоматоза; изменение содержания жел­чи (порции «В») — «хлопья», кристаллы холестерина («песок».)

Латентная стадия. Вторая стадия ЖКБ (латентная, бессимптомная, камненосительство) характеризуется теми же признаками, что и первая, но при этом выявляются сформировавшиеся камни, которые выявля­ются рентгенологически или при ультразвуковом исследовании. Чаще всего в эту стадию имеет место наличие одного камня в «немой» зоне желчного пузыря (в области дна).

Клинически выраженная стадия. Выделяются клинические формы ЖКБ: диспептическая; болевая торпидная; болевая приступообразная (желчная колика).

Диспептическая форма. Наблюдается примерно в й случаев желчно­каменной болезни. Пациенты долгие годы могут периодически испы­тывать симптомы обычно после употребления жирной, жареной пищи, алкоголя. Очень редко ощущаются постоянно: отрыжка воздухом; ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастральной области; неус­тойчивый стул; изжога; вздутие живота; чувство горечи во рту; непере­носимость острой или жирной пищи; при пальпации живота определя­ется болезненность в правом подреберье.

Болевая торпидная форма. Отличается отсутствием или редкостью приступов. Пациентов беспокоят тупые ноющие боли в эпигастрии, пра­вом подреберье. Боли, как правило, неинтенсивные, усиливаются пос­ле погрешности в диете, физической нагрузки, психоэмоциональных стрессов, резкой смены погоды, тряской езды. Характерна иррадиация боли в правую лопатку, плечо, ключицу, правую половину щей. Воз­можны диспептические явления, как при диспептической форме.

Объективное обследование выявляет зоны гиперестезии в правом под­реберье, под правой лопаткой, в проекции желчного пузыря и в эпигас­трии. Обнаруживаются положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Кера, Боаса, но они выражены нерезко. Возможно развитие ас-тено-невротического синдрома, который проявляется общей слабостью, недомоганием, снижением трудоспособности, раздражительностью. Эта форма длится долго, у многих она трансформируется в болевую присту­пообразную форму.

Болевая приступообразная форма (желчная колика). Эта форма наи­более типична и легко диагностируется. Заболевание характеризуется рецидивирующим течением: тяжелые болевые приступы могут возни­кать внезапно или после нарушений режима питания, физического на­пряжения. Боль при приступе чрезвычайно интенсивна, носит колю­щий, режущий, раздирающий характер. Локализуется боль в области желчного пузыря и эпигастрии. Иррадиирует боль в правую подлопа­точную область, правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за гру­дину, в область сердца. Во время приступа пациенты беспокойны: ме­чутся, стонут, кричат. Приступ продолжается 2—6 часов (может и мень­ше) и сопровождается тошнотой, рвотой (часто с примесью желчи),

ощущением горечи и су­хостью во рту, вздутием живота.

Объективное обследо­вание выявляет следую­щие признаки: ожирение (не всегда); ксантелазмы (липидные желтоватые пятна) в области верхне­го века; субиктеричность склер и кожи (редко); зоны гиперестезии кожи соответственно зонам Захарьина—Геда (правое подреберье, правое плечо, правый угол лопатки, паравертебральные точ­ки справа от VIII—IX грудных позвонков); умеренное вздутие живота; пальпаторная болезненность в области правого подреберья; напряжение мышц брюшной стенки в области правого подреберья (в проекции желч­ного пузыря); положительные симптомы Ортнера, Мюсси, Кера, Мер­фи; язык сухой, обложенный; при длительном приступе могут быть вы­явлены признаки сердечно-сосудистой недостаточности (одышка, циа­ноз, тахикардия, артериальная гипертензия, «мраморная» окраска кожи). Такие симптомы чаще бывают у пожилых людей.

Особенности течения различных форм ЖКБ зависисят от локализа­ции камня. Клиническая картина соответствует описанной выше желч­ной колике. Можно прощупать увеличенный желчный пузырь в виде бо­лезненного опухолевидного гладкого образования, которое при глубо­ком вдохе может смещаться книзу вместе с печенью.

Следует помнить об типичных вариантах желчной колики. К ним относятся: периодические боли в правом плече, под правой лопаткой, в правом локтевом суставе и предплечье, в эпигастрии. Боли в проекции желчного пузыря отсутствуют или мало выражены.

Диагностика ЖКБ. Рентгенологические методы. Обзорная рентге­нограмма брюшной полости — могут быть обнаружены рентгенконтра-стные камни. Иногда можно обнаружить газ в желчном пузыре (при желчно-кишечном анастомозе).

Пероральная холецистография. При наличии камней определяются стойкие зоны просветления (дефекты наполнения). Серия рентгено­грамм после приема холецистокинетиков (билитраст, йодогност, Йопог-ност, холевид и др.) позволяет оценить моторную функцию желчного

пузыря.

При гипомоторной дискинезии желчный пузырь имеет удлин-еную форму, опорожнение его резко замедлено, при гипермоторной дискине­зии — формажелчного пузыря округлая или шаровидная, опорожнение его ускорено.

Внутривенная холангиохолецистография (холеграфия). Она дает чет­кое изображение желчного пузыря и протоков. Рентгенконтрастные ве-щестра (билигност, билиграфин, биливистан, холеграфин) вводятся внутривенно капельно в определенной дозе. Камни в желчных протоках и в желчном пузыре определяются как «дефекты» — просветления.

Компьютерная томография проводится только при подозрении на рак желчного пузыря.

Ультразвуковые исследования (УЗИ) — дешевый, высоко информатив­ный метод. Камни в желчном пузыре выглядят как плотные образова­ния, за которыми следует звуковая тень. Наименьший размер камней, диагностируемых при УЗИ, составляет 1—2 мм.

План обследования пациентов.

Обязательны: лабораторные исследования.

Однократно: БАК: холестерин, амилаза, сахар. Группа и резус-фак­тор крови: копрограмма; бактериальное исследование дуоденального со­держимого.

Обязательны инструментальные исследования.

Однократно: рентгенография брюшной полости; рентгенологическое исследование грудной клетки; УЗИ печени, желчного пузыря, подже­лудочной железы и селезенки; эндоскопическая ретроградная холанги-опанкреатография (по показаниям); электрокардиография.

Обязательные консультации специалистов: хирурга и др.

Осложнения ЖКБ

/. Деструктивный холецистит — наиболее частое осложнение. Его симптомы: сильные боли в области правого подреберья, резкая болез­ненность при пальпации в «пузырной» точке, напряжение мышц в этой области, лихорадка, симптомы интоксикации (головная боль, сухость языка, губ, анорексия), выраженные признаки воспаления в ОАК (лейко­цитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). Дест­руктивный холецистит может осложниться перфорацией желчного пу­зыря и развитием желчного перитонита. В этом случае состояние паци­ентов крайне тяжелое: боли в правой половине живота, высокая лихорадка, симптомы тяжелой интоксикации, напряжение мышц пере­дней стенки живота справа, заострившиеся черты лица, быстро падает АД, развивается картина шока.

2. Эмпиема желчного пузыря. Основные симптомы эмпиемы желч­ного пузыря: резкие боли в правой половине живота в течение несколь­ких дней, лихорадка с потрясающими ознобами, пальпируется увели­ченный, резко болезненный, напряженный желчный пузырь, длительно сохраняются напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, симптомы интоксикации, признаки воспаления в ОАК.

3. Перихолецистит. В результате воспалительного процесса всей стенки желчного пузыря образуются спайки желчного пузыря с попе­речно-ободочной кишкой, желудком, сальником. Это нарушает мотор­ную функцию кишечника, желудка, боли в правом подреберье стано­вятся постоянными. Возможно развитие хронического холангита.

Лечение желчнокаменной болезни. В первую стадию ЖКБ — фи­зико-химическую — еще нет симптомов, нет изменений при рентгено­логическом исследовании и только есть изменения в дуоденальном со­держимом.

Лечебно-профилактические мероприятия: активный образ жизни, за­нятия физкультурой, активный отдых, туризм; нормализация массы тела; коррекция эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диа­бет, нарушения обмена эстрогенов); лечение инфекционно-воспалитель­ных заболеваний, желчевывыводящих путей с помощью антибактери­альной терапии; лечебное питание — диета № 5 с исключением жир­ной, высококалорийной, богатой холестерином пищи, обогащенной клетчаткой с добавлением пшеничных отрубей; лечение дисбактериоза; уменьшение гиперхолестеринемии; стимуляция синтеза и секреции желчных кислот — фенобарбитал по 0,05 г утром и в обед, 0,1 г вече­ром; для нормализации желчи — леобил по 0,04 г 3 раза в день.

Во вторую стадию ЖКБ — латентную — симптомов нет, на рентге­нограмме определяется камень.

Лечебные мероприятия: лечебное питание; нормализация массы тела и борьба с гиподинамией; коррекция нарушений липидного обмена; ме­дикаментозное растворение камней с помощью препаратов желчных кислот, хенодезоксихолевой (хенофалк) и урсодезоксихолевой (урзо-фалк) поддаются растворению только холестериновые камни). Ударно-волновая холелитотрипсия.

Это лечение ЖКБ путем дробления крупных камней на мелкие фраг­менты с помощью ударных волн (необходимо знать показания и проти­вопоказания).

Чрескожно-трансгепатический холелитолиз.

Под местной анестезией под рентгенологическим контролем в жел­чный пузырь вводится тонкий катетер (через кожу и ткани печени), через катетер проводится капельное введение 5-10 мл растворителя камней (МТБЭ).

В третью стадию ЖКБ — клиническую.

Купирование приступа. При очень интенсивных болях: атропина суль-фат0,\% \ мл раствора подкожно (метацина),платифиллинагидротар-трат 0,2% раствора 1 мл подкожно, 1 мл 0,1% раствора хлорозила под­кожно или внутримышечно. Применяется также 2% раствор папаверина гидрохлорида 2 мл внутримышечно.

При неэффективности М-холинолитиков вводят 2 мл 50% раствора анальгина, 5 мл раствора баралгина внутримышечно или внутривенно. При некупирующихся болях принимают наркотические анальгетики — 2% раствор промедола 2 мл внутримышечно или внутривенно (морфина гидрохлорид не рекомендуется, т.к. вызывает спазм сфинктера Одди). В периоде приступа боли пациенты должны быть госпитализированы в хирургическое отделение. При калькулезном холецистите, холангите на­значается антибактериальная терапия. Ципрофлоксацин, доксициклин, цефалоспорины, септрин.

В предоперационный период назначаются симптоматические сред­ства: домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) по 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат (тримебутин) по 100-200 мг 3-4 раза в день, или метиоспазмил по 1 капе. 3 раза в день.

Дезинтоксикационные средства. Гемодез в/в капельно по 250—400 мл ежедневно в течение 5 дней и др.

Все варианты ЖКБ (с холециститом, холангитом или без них) подле­жат хирургическому лечению во избежание опасных для жизни ослож­нений.

Перспективным является внедрение в хирургическую практику лапароскопической холецистэктомии. Этот метод сокращает срок пре­бывания пациентов в стационаре и избавляет от косметического де­фекта.

Профилактика ЖКБ заключается в тех же мероприятиях, что и про­филактика холецистита.