Клинический характер коматозных состояний при сахарном диабете

	Кето- ацидотическая	Гиперо-смолярная	Лакта-цидотическая	Гипо- гликемическая
Возраст	Любой, чаще молодой	Чаще пожилой	Пожилой
Развитие комы	Постепенное (3—4 дня, или	Постепенное (10-12 дней)	Часто быстрое
Анамнез	Впервые выявленный диабет, лабильное течение	Впервые выявленный диабет или легкая форма второго типа	Второй тип диабета в сочетании с заб., сопровождающ. гипоксией	1 тип диабета, лечение инсулином
Дыхание	Куссмауля	Частое, поверхностное	Куссмауля
Кожные	Сухие, гиперемия	Сухие, тургар снижен	Сухие	бледные
Тонус глазных	Снижен	Резко снижен	Слегка снижен
АД	Снижено	Значительно снижено, коллапс	Значительно снижено, коллапс
Запах ацетона	Резко выражен	слабо выражен
Пульс Признаки	Выраженные	Резко выраженные	Незначительно Отсутствуют выраженные
Суточный диурез	Полиурия	Полиурия, переходящая в олигурию	Олигурия, анурия

V Гипергликемия больше 30 ммоль/л, в крови повышено содержание мочевины, креатинина, ацидоз, в моче— ацетон, кетоновые тела,

сахар.

Гипергликемическая, неацидотическая, гиперосмолярная кома — это грозное осложнение сахарного диабета, являющееся следствием дефи­цита инсулина и характеризующееся дегидратацией, гипергликемией, гиперосмолярностью, но отсутствием кетоацидоза.

Причины: избыточный прием или введение глюкозы, все причины, ведущие к дегидратации (поносы, рвота, работа в горячих цехах, об­ширные ожоги, массивная кровопотеря).

В основе развития осложнения играют роль два пусковых механиз­ма: гипергликемия и дегидратация, в результате чего резко возрастает осмолярность крови, гипернатриемия, что сопровождается внутримозговыми и субдуральными кровоизлияниями.

Гиперлактацидотическая кома

Это осложнение СД, развивающееся вследствие дефицита инсулина и накопления в крови большого количествал*олочиой кислоты, что ведет к тяжелому ацидозу и потере сознания.

Причины: инфекционные и воспалительные заболевания, гипоксемия при бронхиальной астме, врожденных пороках сердца, почечная и печеночная недостаточность, хронический алкоголизм, лечение бигуа-нидами. В отличие от гипергликемической комы в сыворотке крови оп­ределяется большое количество молочной кислоты.

Хронические осложнения сахарного диабета (диабетические ангиопатии). Диабетическая ангиопатия — генерализованное поражение сосудов при СД, распространяющееся как на мелкие сосуды {микроан-гиопатии), так и на артерии крупного и среднего калибра (макроангио-патии). Эти осложнения развиваются через несколько лет после разгара заболевания.

Диабетическая макроангиопатия. Основным морфологическим про­явлением ее является атеросклероз артерий крупного и среднего калиб­ра. Особенностями атеросклеротического поражения ног при СД явля­ется более диффузное и тяжелое поражение, которое проявляется в бо­лее молодом возрасте, чем при обычном атеросклерозе. Развивается гангрена стопы, которая часто инфицируется.

Диабетическая микроангиопатия играет ведущую роль в нарушении функции всех органов и систем, особенно почек и глаз. Микроангиопа-тии чаще развиваются при ИЗСД. Диабетическая нефропатия ведет к нефроан-гиосклерозу и ХПН.

Диабетическая ретинопа­тия является основной при­чиной слепоты при сахарном диабете. Подтверждается ди­агноз офтальмологом.

Микроангиопатия ниж­них конечностей. В выражен­ную стадию пациенты жалу­ются на зябкость, слабость в ногах, боли преимуще­ственно в покое. При осмот­ре: гипотрофия мышц голе­ней и стопы, цианоз паль-

цев, гиперкератоз, сухость кожи, трофические изменения ногтей, язвы голеней или стоп, сухая или влажная гангрена. Пульсация на артериях стоп сохраняется.

Диабетическая нейропатия — одно из самых частых осложнений са­харного диабета. Это — полинейропатия висцеральной ней-ропатии: атония желудка, желчного пузыря, запор, диарея, недержание кала, нарушение функции мочевого пузыря, половой функции и др.

Степени тяжести сахарного диабета. Критерии степени тяжести ИЗСД.

Легкое течение — неосложненный сахарный диабет. Средняя степень тяжести — неосложненное течение, начальные про­явления ретинопатиичерепно-мозговых нервов, ве­гетативной нервной системы. Клинические формы

.

Тяжелая степень — наличие тяжелых клинических проявлений ди­абетической нейропатии, микро- и макроангиопатии с трофическими язвами, гангреной, утратой зрения, ХПН и др.

Критерии степени тяжести ИНСД. Легкая степень тяжести — СД компенсируется диетой, возможна начальная ретинопатия, нейропатия, ангиопатия нижних конечностей.

Средняя степень тяжести — СД компенсируется диетой и сахарос-нижающими пероральными препаратами. Клинические проявления ней­ропатии, ретинопатии, ангиопатий, но они не вызывают тяжелых нару­шений функций органов и систем.

Лабораторные исследования. ОАК — признаки анемии (при раз­витии ХПН, упорных поносах на почве диабетической энтеропатии).

ОАМ — высокая плотность, глюкозурия, при кетоацидозе — аце­тон. БАК — гипергликемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобули-немия, гиперхолестеринемия. При развитии ХПН — повышение уров­ня мочевины и креатинина.

Когда симптомы диабета отсутствуют, а содержание глюкозы в крови ниже патологического уровня, но выше нормального, то для выявления нарушений углеводного обмена проводится глюкозотолерантный тест с нагрузкой (75 г глюкозы, растворенной в 200 мл-воды) и определением сахара в крови через 1 и 2 часа.

Нарушенная толерантность к глюкозе характеризуется следующими критериями: концентрация глюкозы натощак в сыворотке венозной кро­ви не более 7,8 ммоль/л; содержание сахара через час после нагрузки должно быть увеличено в сыворотке венозной крови более 11,1 ммоль/л; уровень глюкозы через 2 часа после нагрузки глюкозой должен нахо­диться между нормальными значениями и цифрами, характерными для сахарного диабета: в сыворотке венозной крови — 6,7-10 ммоль/л.

Инструментальные методы исследования. Ясследование глазного дна: признаки диабетической ретинопатии.