Лекция №6: «Сестринский процесс при ожирении»

Ожирение

Ожирение представляет собой заболевание, характеризующееся из­быточным накоплением жира в различных тканях и органах человека.

Оно возникает тогда, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические расходы и представляет опасность для здо­ровья.

Во всем мире сейчас насчитывается около 250 млн. людей, страдаю­щих ожирением, что составляет около 7% всего взрослого населения планеты (У. Брау, 1999 г.)

Эксперты ВОЗ предполагают двукратное увеличение количества лиц с ожирением к 2020-2025 гг. по сравнению с 2000 г, что составляет 45— 50% населения США, 30—40% — в Австралии, более 20% — в Брази­лии и России.

Ожирение признано ВОЗ новой хронической неинфекционной «эпиде­мией» XXI века.

Ожирение — это эпидемическое заболевание. Оно является послед­ствием чрезмерного потребления жиров. Это многофакторное хрони­ческое заболевание, требующее медицинского вмешательства, характе­ризуется избытком жира в организме.

С ожирением связано увеличение заболеваемости артериальной ги-пертензией в 2,9 раз чаще, чем у лиц без ожирения, гиперхолестерине -миями у молодых в 2,1 раза чаще, чем у лиц без ожирения; нарушением углеводного обмена, включая сахарный диабет, в 2,9 раза чаще, чем без ожирения. Чаще при ожирении наблюдаются гормонозависимые и гор-мононезависимые онкологические заболевания. Наблюдается повышен­ная заболеваемость и другими сопутствующими ожирению заболева­ниями: деформирующий артроз, заболевания печени и желчного пузы­ря, тромбоэмболические состояния.

Ожирение — это временная нетрудоспособность, инвалидность, снижение заработка, снижение качества жизни и преждевременная смерть.

Этиология ожирения. Количество жировой ткани в организме опре­деляется соотношением потребляемых с пищей калорий и расхода энер­гии. Ожирение может быть следствием систематического (в сочетании с избыточным употреблением алкоголя), малоподвижного образа жизни.

Важная роль в развитии ожирения принадлежит нейроэндокринным нарушениям, в частности избыточное отложение жира наблюдается при нарушении функции гонад (в климактерическом периоде), щитовид­ной железы (гипотиреоз), гипофизарные нарушения (болезнь Иценко— Кушиига). Повышение или понижение аппетита связано с состоянием пищевого центра, находящегося в коре больших полушарий. Большое значение в развитии ожирения придают гипоталамусу, который регули­рует гормональную деятельность в организме, травме головного мозга.

Необходимо отметить лекарственные препараты, способные вызвать прибавку в весе: р-адреноблокаторы, кортикостероиды, инсулин, фено-тиазин, препараты сульфанилмочевины, антидепрессанты.

Определенную роль в этиологии ожирения играет наследственный фактор. Ожирение детства переходит в ожирение взрослых, особенно, когда им страдают один или оба родителя.

Патогенез. Белая жировая ткань является основной тканью, сохра­няющей энергию у человека, и, если энергия необходима, она мобили­зуется из белой жировой ткани через процесс липолиза и расщепления триглицеридов. Эти процессы происходят при участии симпатической нервной системы, регулирующей липолиз.

Ожирение у человека в основном характеризуется гипертрофией жи­ровых клеток (адипоцитов). Однако у людей с выраженным ожирением имеет место дополнительное увеличение числа жировых клеток вслед­ствие привлечения «спящих» преадипоцитов, количество которых обильно во всех тканях жировых депо.

Жировые клетки (адипоциты), кроме выполнения роли резервуара энергии, обладают и рядом эндокринных функций. Они секретируют эс­трогены, ангиотензиноген, простагландины, яептин и др. Лептин — гормон, который осуществляет информационную связь между адипоци-тами и головным мозгом (гипоталамусом), который регулирует прием пищи, расход энергии и метаболизм жира и глюкозы. Кроме белой жи­ровой ткани, лептин может продуцироваться и коричневой жировой тка­нью, которая участвует в производстве тепла.

Дисбаланс между приемом пищи и расходом энергии приводит к уве­личению жировой ткани, развивается ожирение.

Жир располагается в подкожной клетчатке (подкожный жир) и вок­руг внутренних органов (висцеральный жир).

Подкожно-жировая клетчатка в области живота плюс висцеральный жир брюшной полости составляют абдоминальное ожирение.

Типы ожирения: «верхний» тип — мужской, абдоминальный и «ниж­ний» тип — женский, бедренно-ягодичный.

Клинико-патогенетическая классификация ожирения

Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное) ожирение: семейный характер ожирения; систематическое переедание; нарушение режима питания; гипокинезия.

Гипоталамическое (гипоталамо-гипофизарное, диэнцефальный син­дром): верхний тип ожирения, кушингоид; артериальная пшертензия; вегетативные нарушения; розовые стрии на коже; нарушение функции яичников (дисменорея, гирсутизм, бесплодие); признаки внутричереп­ной гипертензии; обызвествление твердой мозговой оболочки на рент­генограмме.

Разновидность — синдром пубертатно-юношеского диспитуитриз-ма: ускоренный рост и прибавка массы тела в подростковом возрасте; ускоренное половое созревание; «гиноидное» ожирение у юношей.

Эндокринное (при первичном заболевании эндокринных желез):

ги~ перкортицизм (болезнь и синдром Иценко—Кушинга); гипотиреоз; ги-погонадизм; инсулинома.

Клиническая картина. Пациенты предъявляют жалобы на увеличе­ние массы тела, недомогание, утомляемость, одышку даже при легкой физической нагрузке, жажду. При гипоталамо-гипофизарном ожирении пациентов беспокоит жажда, повышенный аппетит, сонливость. Иног­да у них внезапно появляется чувство голода, сопровождающееся обыч­но слабостью, головокружением. Эти приступы чаще возникают в ве­черние или ночные часы.

При гипотиреоидной форме тучности жалобы пациентов на вялость, апатию, зябкость, запоры и др. Часто жалобы обусловлены сопутству­ющими заболеваниями. При поражении органов пищеварения — из­жога, боли в животе, тошнота, рчсстройства стула и др.

При наличии изменений в сердечно-сосудистой системе — сердце­биение, боли в области сердца, отеки на ногах, головокружение, голов­ные боли, шум в голове и др.

При изменениях в костно-суставном аппарате — боли в суставах, поясничной области и др.

Именно эти жалобы, обусловленные сопутствующими заболевания­ми, и заставляют пациента обратиться за помощью в поликлинику.

Изучение внешнего вида дает многое для постановки предваритель­ного диагноза, поскольку при различных клинических формах ожире­ния наблюдается неодинаковое распределение жировой клетчатки.

Для алиментарно-конституционального ожирения характерно рав­номерное распределение ее по всему телу.

При гипоталамо-гипофизарном. типе ожирения наблюдается преиму­щественное отложение жира в области лица, верхнего плечевого пояса, грудных желез, живота; конечности при этом остаются относительно полными (в отличие от расположения жира при синдроме Иценко— Кушинга).

При гипоовариальном ожирении жировые отложения преимуществен­но локализуются в области таза, бедер, нередко в области затылка опре­деляется «жировая подушка».

Для гипотиреоидного ожирения характерно равномерное распределе­ние жира с бледным оттеком кожных покровов и их сухостью.

У молодых пациентов, если тучность развивается в период полового созревания, нередко на коже живота, грудных желез, на внутренних по­верхностях плеч и бедер обнаруживаются красноватого цвета, узкие, не атрофического характера полоски — стрии.

Вследствие застойного кровообращения возникают изменения со­судистой сети кожи, которые обычно проявляются наличием участков растяжения капилляров венозной {телеангиэктазии) и лимфатической систем.

Из-за повышенного потоотделения, обусловленного как пониженной теплоотдачей кожи в связи с обильным количеством подкожно-жиро­вой клетчатки, так и нервно-психическими реакциями, у тучных паци­ентов легко возникает мацерация кожи и развиваются воспалительные процессы — пиодермия, фурункулез.

Нередко вследствие повышенной функции сальных желез возникает себорея волосяных участков кожи, что приводит к недостаточному пи­танию волосяных мешочков и выпадению волос.

В развитии облысения играет роль и поражение гипоталамо-гипофи-зарной системы (эндокринной).

Иногда при ожирении выявляются другие трофические расстрой­ства ~ повышенная ломкость ногтей и др.

Иногда можно наблюдать своеобразную пастозность кожи нижних конечностей, что может объясняться расширением лимфатических ще­лей и лимфостазом; кроме того, при ожирении Ш—IV ст. имеется недо­статочность кровообращения, проявляющаяся отеками.

Мышечная система при ожирении часто недоразвита. У тучных па­циентов в патологический процесс вовлекается опорно-двигательный аппарат — бывают боли в суставах, особенно крупных (коленные, тазо­бедренные), а также в суставах стоп и позвоночника. Связано это с по­вышенной нагрузкой на суставной аппарат из-за массы тела пациента, с метаболическими нарушениями, вторичными изменениями скелета, местными нарушениями лимфо- и кровообращения.

Встречаются изменения в позвоночнике -*- лордоз, кифоз, сколиоз, остеохондроз, остеопороз костей.

Есть основания считать, что главной причиной смерти у пациентов с ожирением являются поражения сердца и сосудов. Наиболее частым ос­ложнением ожирения является атеросклероз сосудов и артериальная ги-пертензия, которые осложняются в свою очередь инфарктом миокарда, инсультом, сердечной недостаточностью.

Известно, что ожирение влияет на функциональное состояние лег­ких. В результате повышенного внутрибрюшного давления возникает высокое стояние диафрагмы, которое приводит к снижению общей ем­кости легких.

У пациентов с ожирением в силу отложения избыточных жировых масс резко повышено внутриабдоминальное и внутриплевральное давление, уменьшается эластичность самой легочной ткани. Все это способствует развитию гиповентиляции легких, и создаются усло­вия для развития ателектазов, которые, в свою очередь, уменьшают растяжимость легких. Ожирение неизменно сопровождается сниже­нием ЖЕЛ.

У пациентов с ожирением выявляются те или другие заболевания же­лудочно-кишечного тракта. У них повышается или понижается секре­торная функция желудка, развиваются гастриты, колиты, панкреатиты, холециститы, гепатиты и-гепатозы.

Почти у половины тучных пациентов в анализе мочи обнаружива­ется протеинурия, наблюдается снижение концентрационной функ­ции почек.

Со стороны нервной системы бывает расстройство сна, психики, появление псевдорадикулярных болей, а также вегетативных рас­стройств — неврозоподобного синдрома. Все эти нарушения свидетель­ствуют о диффузном неспецифическом микроочаговом поражении го­ловного мозга у пациентов при ожирении.

Отмечаются нарушения и в эндокринной системе: снижается функ­ция щитовидной железы, недостаточность инсулярного аппарата под­желудочной железы, проявляющаяся либо скрытым, либо явным сахар­ным диабетом.

Ожирение сопровождается также нарушениями функций половых желез.

Наблюдаются отчетливые нарушения водно-солевого обмена, кото­рое проявляются задержкой в тканях организма жидкости и электроли­тов (калия и натрия).

Одним из объективных показателей ожирения является масса тела па­циента.

Существуют степени ожирения по массе тела:

I степень — избыток массы тела составляет от 10 до 30%;

П степень—до 50%;

III степень — до 100%;

IV степень > 100%.

Ожирение определяют по толщине кожной складки в подложечной области. В норме она составляет 1,1 -1,5 см, толщина основания склад­ки более 2 см говорит об ожирении.

Метод используется редко, нормы его рассчитаны только для мужчин в возрасте от 18 до 50 лет.

Часто используются весо-ростовые таблицы (см. таблицу).

Определяется максимальная нормальная масса тела (в кг) в разных возрастных группах при нормостеническом телосложении.