Лекция №12, 13: «Сестринский процесс при заболеваниях кишечника. Патогенез, клиника. Диагностика, лечение»

Хронический энтерит

Хронический энтерит (ХЭ) — полиэтиологическое заболевание тон­кого кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дист­рофических процессов, дегенеративными изменениями, атрофией сли­зистой оболочки и нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь всасывательной и пищеварительной.

Этиология. Перенесенные острые кишечные инфекции: дизентерия, сальмонеллез, стафилококковые инфекции. В последнее время большое значение придается иерсиниям, кампилобактериям, протею, синегной-ной палочке, глистной инвазии (лямблии, аскариды, широкий лентец и др.). Определенную роль могут играть перенесенные энтеровирусные инфекции.

Алиментарный фактор. В этиологии хронического энтерита имеет значение питание всухомятку, переедание, питание преимущественно углеводистой безвитаминной пищей, злоупотребление пряностями, ос­трыми приправами. Это не основные причины, но они предрасполагают к развитию ХЭ.

Злоупотреблением алкоголем. Алкоголь оказывает токсическое дей­ствие на слизистую оболочку тонкого кишечника и способствует разви­тию заболевания.

Аллергия. Наибольшее значение имеет аллергизирующее воздействие пищевой аллергии. Частыми аллерго генным и продуктами являются ко­ровье молоко, рыба, шоколад, яйца.

Действие токсических и лекарственных веществ. ХЭ могут развивать­ся вследствие воздействия токсических веществ (мышьяк, ртуть, сви­нец, фосфор и др.), а также при длительном применении многих лекар­ственных средств (глюкокортикоидов, цитостатиков, некоторых анти­биотиков и др.).

Ионизирующее излучение — развивается лучевой энтерит.

Другие причины: недостаточность илеоцекального клапана, большого дуоденального соска, аномалии развития кишечника, ишемия стенки тонкой кишки.

Причины вторичного энтерита. ХЭ развивается при заболеваниях пищеварительной системы (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гепатит, цирроз печени» холецистит, панкреатит), заболеваниях почек с развитием хронической почечной недостаточности, при псориазе, эндокринных заболеваниях, заболеваниях органов кровообращения и дыхания, при иммунных состояниях.

Патогенез ХЭ. Основные патогенетические факторы хронического энтерита следующие: воспаление и нарушение физиологической регене­рации слизистой оболочки тонкой кишки, что способствует развитию ат­рофии слизистой оболочки; нарушение клеточного и гуморального имму­нитета с развитием вторичного функционального иммунодефицитно-го состояния и роль аллергических механизмов.

Нарушение функционирования иммунной системы тонкого кишеч­ника, недостаточная продукция лимфоцитами п-интерферона, интерлейкина, дефицит ЦА способствует проникновению в организм микроб­ных антигенов и развитию аутоиммунных механизмов, поддержанию воспалительно-дистрофических процессов в слизистой оболочке тон­кой кишки.

Дисбактериоз кишечника. Он возникает в результате нарушения фун­кций иммунной системы ЖКТ, а также в результате нерационального ле­чения антибиотиками. Под влиянием дисбактериозаусугубляется нару­шение пищеварения и всасывания в тонкой кишке, в просвет кишечни­ка поступают вода, электролиты (диарея).

Нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы. В тонкой кишке (12-перстной кишке преимущественно) вырабатывается ряд гормонов, оказывающих влияние на ее функции. Гастрин выраба­тывается клетками антральной области желудка, поджелудочной желе­зы. Оказывает стимулирующее влияние на моторику 12-перстной киш­ки. Мотилин вырабатывается М₀-клетками верхнего отдела тонкой киш­ки, усиливает моторику тонкой кишки. Соматостатин вырабатывается в поджелудочной железе, угнетает моторную функцию. Вещество Рсти-мулирует секрецию панкреатического сока. Энтероглюкагон оказывает трофическое влияние, способствует быстрому восстановлению слизи­стой оболочки.

Нарушение кишечного полостного и пристеночного пищеварения. Воспалительно-дистрофические и атрофические изменения слизис­той оболочки ведут к дефициту пищеварительных ферментов — лактазы, мальтозы, щелочной фосфатазы. Полостное пищеварение резко снижается.

Страдает и пристеночное пищеварение, которое является важным заключительным этапом гидролиза пищевых веществ. Нарушается в свя­зи с этим всасывательная функция кишечника.

Ферментопатии. При длительном течение ХЭ всегда имеются ферментопатии. Угнетается образование лактазы, мальтазы, сахарозы.

Изменение моторной функции кишечника. Нарушение моторики про­исходит по типу гипер- и гипомоторной дискинезии. При возрастании моторики уменьшается контакт химуса со слизистой оболочкой кишечника и наблюдается ослабление пищеварительного процесса. При умень­шении моторики кишечника нарушается продвижение химуса, разви­вается его стаз, что сопровождается дисбактериозом и другими наруше­ниями. В конечном итоге патогенетические факторы приводят к разви­тию синдромов мальдигестии и мальабсорбции, к нарушениям жирового, углеводного, минерального, витаминного обмена.

Классификация хронических энтеритов (А. В. Фролькис, 1996 г., с изменениями и сокращениями).

1. По этиологи: инфекционные; паразитарные; токсические; меди­каментозные; алиментарные; радиационные; вторичные (при других за­болеваниях).

2. По преимущественной локализации: хронический еюнит (верхний отдел тонкой кишки); хронический илеит (нижний отдел тонкой киш­ки); хронический тотальный энтерит.

3. По характеру морфологических изменений тощей кишки: еюнит без атрофии; еюнит с атрофией.

4. По течению: легкое течение; средней тяжести; тяжелое.

5. По фазе заболевания: фаза обострения; фаза ремиссии.

6. По характеру функциональных нарушений тонкого кишечника: син­дром недостаточности пищеварения (мальдигестия); синдром недоста­точности кишечного всасывания (мальабсорбция); синдром экссудатив-нойэнтеролатии.

7. По степени вовлечения толстой кишки: без сопутствующего коли­та; с сопутствующим колитом.

Клиническая картина. Все клинические проявления ХЭ подразде­ляются на местные и общие синдромы.

Местный энтеральный синдром

Расстройства стула. Характерной для ХЭ является диарея с часто­той стула от 4—6 до 20 раз в сутки. Иногда пациенты отмечают бурный позыв к акту дефекации сразу после еды, при этом испражнения обиль­ные, водянистые. Дефекация может сопровождаться общей слабостью, дрожанием рук, тахикардией, снижением АД.

Количество кала при ХЭ увеличено (полифекалия), кал жидкий или кашицеобразный, светло-желтого цвета, содержит кусочки неперева­ренной пищи, мышечных волокон (креаторея). При большом содер­жании жира (стеаторея) кал становится серым, глинистым, блестя­щим, мазевидным. Преобладание гнилостных процессов обусловли­вает зловонный запах. При бродильных процессах в кишечнике каловые массы пенистые, с пузырьками воздуха и вкраплениями слизи, имеют кислую реакцию.

Метеоризм. Метеоризм наиболее выражен во второй половине дня, сопровождаются умеренными болями в животе разлитого характера, которые усиливаются после еды и уменьшаются после отхождения газов и дефекации. Живот увеличен в объеме, при перкуссии — тимпанит. Метеоризм часто сопровождается болями в сердце, сердцебие­нием. Усиливается метеоризм после употребления сладкого, молока и молочных блюд.

Боли в животе. Боли локализуются вокруг пупка, в правой подвздош­ной области, нередко распространяются по всему животу.

При объективном обследовании можно выявить следующие симпто­мы: обложенность языка серовато-бледным налетом; вздутие живота или впадение в различных отделах (при диарее); громкое урчание при паль-нации слепой кишки; урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной кишки; спастическое сокращение терминального отдела подвздошной кишки.

Общий энтеральный синдром

Общая слабость, недомогание, снижение работоспособности, раз­дражительность, плохой аппетит, ухудшение памяти, головокружения. У многих пациентов развивается функциональный демпинг — синд­ром после приема углеводистой пищи (вследствие быстрого пассажа пищи по кишечнику) — потливость, дрожание рук, сердцебиение. Кожа сухая, шелушащаяся, бледная или сероватого цвета, тугор сни­жен, на лице пигментные пятна, тусклые, ломкие ногти, легко выпада­ющие волосы. Язык с отпечатками зубов по краям, иногда малиново-красного цвета, потрескавшийся, со сглаженными сосочками. В свя­зи с нарушением мальдигестии и мальабсорбции нарушаются все виды обмена веществ.

Нарушение белкового обмена: прогрессирующее снижение массы тела, атрофия и снижение силы мышц, гипопротеинемия.

Нарушение жирового обмена: исчезновение подкожной жировой клет­чатки, стеаторея, снижение холестерина в сыворотке крови.

Нарушение углеводистого обмена: бродильная кишечная диспепсия (вздутие живота, урчание, диарея), непереносимость молока (недоста­точность лактазы), гипогликемия.

Нарушение минерального обмена: гилокальциемия, повышенная не­рвно-мышечная возбудимость (судороги рук и ног, боли в мышцах, остеопороз).

Нарушение обмена витаминов: витамина С (кровоточивость, носовые кровотечения, геморрагические сыпи), витамина В₁₂ (анемия В₁₂-дефи-цитная, атрофический гастрит, поражение нервной системы), витамина РР — никотиновой кислоты (пигментация открытых частей кожи, дер­матиты, диарея, деменция), витамина А (сухость кожи, снижение зре­ния), витамина В₁ (слабость и покалывания в ногах, снижение сухо­жильных рефлексов), витамина В₂ (стоматит, хейлит — воспаление крас­ной каймы губ), витамина Д (нарушение всасывания кальция).

Нарушение функции эндокринных желез: гипоталамо-гипофизарная недостаточность, гипофункция щитовидной железы, коры надпочечни­ков, половых желез.

При длительном течении ХЭ наступают поражения других органон системы и пищеварения; хронический гастрит, реактивный гепатит, хро­нический панкреатит. Легкие формы ХЭ характеризуются латентным мо­нотонным течением. Среднетяжелым и тяжелым формам присуще ре­цидивирующее и непрерывно рецидивирующее течение.

Латентное течение: характеризуется скудностью, эпизодичностью по­явления энтеральной симптоматики без тенденции к прогрессированию.

Рецидивирующее течение протекает с четким чередованием периодов обострения и ремиссии с частотой обострений не более 3 раз.

Непрерывно рецидивирующее течение отличается от рецидивирую­щего непродолжительностью ремиссии (от 2 до 4 недель), отсутствием ликвидации клинических симптомов заболевания.

Лабораторные и инструментальные исследования. ОАК: железодефицитная, В_|2-дефицитная анемия.

ОАМ: без специфических изменений при тяжелом течении ХЭ воз­можна протеинурия, микрогематурия.

БАК: гипопротеинемия, диспротеинемия, гипогликемия, гиперхолестеринемия, снижение уровня железа.

Копроцитограмма: полифекалия, цвет кала соломенно-желтый или зеленовато-желтый, кусочки непереваренной пищи, слизь, стеаторея, креаторея, алмилорея, пузырьки воздуха, пенистый кал, увеличение вы­деления щелочной фосфатазы.

Бактериологическое исследование кала — дисбактериоз.

Пробы на исследование всасывательной, выделительной пищевари­тельной (активность энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кишечном соке), двигательной функции тонкого кишечника проводится в специа­лизированных гастроэнтерологических отделениях.

Дифференциальный диагноз. Хронический энтерит необходимо от­личать от хронического неязвенного колита, хронического панкреатита, болезни Крона, туберкулеза кишечника, ферментных энтеропатий. Наи­более часто приходится дифференцировать ХЭ от глютеновой энтеропа­тий.

Глютеноваяэнтеропатия — заболевание кишечника, обусловленное непереносимостью одного из компонентов белка клейковины злаков — глютена, вследствие врожденного дефицита расщепляющего его фер­мента. Характерные симптомы: появляются с младенческого возраста, когда в рацион включаются продукты, изготовленные из круп пшени­цы, ржи, ячменя (манная, овсяная каши). Симптомы в юности умень­шаются, в 30-40 лет вновь усиливаются.

Симптомы: диарея, метеоризм с отхождением зловонных газов, поху­дание, задержка роста и физического развития у детей, нарушение всех видов обмена веществ, анемия. Отличить энзимопатию можно путем тщательно собранного анамнеза (развитие в детстве), специальных проб и исследования биоптата.

Болезнь Крона — неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий преимущественно тонкий и толстый ки­шечник, характеризующийся рецидивирующим течением с образова­нием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв и внут­ренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов.

Этиология неизвестна, предполагается связь с вирусами, хламидиями, иерсиниями, с дисбактериозом. В патогенезе основная роль отво­дится аутоиммунным механизмам.

Симптомы. Чаще всего встречается хроническая форма заболевания. Местные симптомы: периодические или постоянные боли в правом нижнем квадрате живота — при локализации поражения в подвздош­ной кишке, в правой эпигастральной области — при поражении 12-перстной кишки, в левой верхней и средней частях живота — при поражении тощей кишки; стул полужидкий, водянистый, пенистый, иногда с примесью слизи и крови; признаки частичной непроходимо­сти при стенозе кишки (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задер­жка стула и газов); болезненность и опухолевидное образование в об­ласти подвздошной кишки при пальпации; формирование внутрен­них и наружных (в поясничную, паховую область) свищей; возможны кишечные кровотечения.

Общие симптомы обусловлены интоксикацией и нарушением процес­са мальабсорбции.

В отличие от ХЭ при болезни Крона в кале бывает кровь, пальпиру­ются плотные инфильтраты, абдоминальные абсцессы и наружные сви­щи. Подтверждается болезнь Крона колоноскопией с гистологическим исследованием биоптата.

Лечение ХЭ.

Лечебный режим. В период выраженного обострения или при тяже­лом течении болезни с потерей массы тела более 10 кг, с дистрофи­ческими изменениями кожи, ногтей и т.д. пациенты госпитализиру­ются в гастроэнтерологическое отделение, где необходимо соблюде­ние постельного режима. При нетяжелом течении пациенты лечатся амбулаторно. Запрещается работа, требующая больших физических усилий и психоэмоционального напряжения.

Лечебное питание. Цель лечебного питания — механическое, хими­ческое и термическое питание кишечника.

При резком обострении заболевания рекомендуется 1—2 «голодных» дня с введением внутрь 1,5—2 л жидкости в виде горячего некрепкого чая с лимоном, разведенного водой, сока черной смородины, отвара шиповника. Вместо «голодных» дней с учетом переносимости можно использовать разгрузочные дни: ацидофильный (1,5л ацидофильного молока в сутки), кефирный (1,5 л кефира), яблочный (1,5 кг яблок, очи­щенных от кожуры, пропущенных через мясорубку), морковный (1,5 кг моркови).

После «голодных» дней назначается диета № 4 (46,4в). Соусы, пряно­сти, закуски, алкоголь запрещаются. Режим питания дробный — 5-6 раз в день. В лечебном питании пациента с ХЭ широко используются пита­тельные смеси, рекомендованные для детского питания («Малыш» и др.).

Восстановление эубиоза кишечника. Проводится антибактериальная терапия с учетом этиологической роли инфекционных возбудителей. Для борьбы с инфекцией назначают антибактериальные препараты с учетом выделенной из кишечника микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным препаратам. Применяют обычно средние терапев­тические дозы, курс лечения одним препаратом 5-10 дней.

При стафилококковом дисбактериозе эффективны эритромицин по 0,25 г 3-4 раза в сутки (7-14 дней) или олеандомицин в той же дозиров­ке. Тетрациклин, ампицилин, канамицин назначаются в таблетках по 0,2 г 4-5 раз вдень.

Бисептол — 480 по 2 таблетки 2 раза в день, фталазол, фтазин по 1-

2 г 4—6 раз в день. При выявлении иерсиниоза: левомицетин по 0,5 г

3 раза в день, бисептол. При протейном дисбактериозе: интестопан по

1 таблетке 3 раза в день, энтеросептол, мексаформ, а также при диа­рее — невиграмон (неграм).

Эффективны препараты нитрофуранового ряда: фуразолидон, фура-золин, фурагин, фуракрилин в таблетках по 0,15 г 4 раза в день (7-10 дней). При синегнойной инфекции: полимиксин М сульфат в таблетках по 500 000 ЕД 6 раз в день в течение 10 дней, карбеницилин по 1 -2 г 4 раза в день внутримышечно.

При выявлении лямблиоза назначают метронидазол по 0,25 г 3—

4 раза в день или фуразолидон по 0,5 г 4 раза в день.

При анаэробной флоре: линкомицин в капсулах по 0,5 г 4 раза в день внутрь, канамицин по 0,3-0,45 г внутрь 4 раза в день, сульфаниламид­ные и нитрофурановые препараты.

При обнаружении патогенных грибов (кандидоз): нистатин или ле-ворин по 500 000 ЕД 3-4 раза в день.

При невозможности определить возбудитель, но при наличии кли­нических признаков обострения ХЭ применяются препараты широкого спектра действия: нитрофурановые, оксихинолиновые соединения, 1 % ра­створа хлорофиллипта по 30 капель 3 раза в день, интетрикс (комбини­рованный антибактериальный препарат широкого спектра действия) по

2 капсулы 3 раза в день в течение 3—5 дней.

После подавления в кишечнике патогенных микроорганизмов и при наличии дисбактериоза производится восстановление нормальной ки­шечной флоры, с этой целью применяются препараты: концентрирован­ный лиофилизированный колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лак-тобактерин, бактисубтил, биоспорин и др.

Применение вяжущих, адсорбирующих и обволакивающих лекарствен­ных препаратов и растений. Всем пациентам с ХЭ при обострении диареи следует обязательно назначить вяжущие, обволакивающие и адсор­бирующие средства.

Вяжущие и обволакивающие: танальбин по 0,5 г 3—4 раза в день до еды; висмута нитрат основной в порошках по 0,5 г 3—4 раза в день за 30 мин до еды; кальция карбонат в порошках по 0,5 г 3 раза в день за 30 мин до еды.

Адсорбирующие: энтеродез по 5 г 1 -2 раза в течение 2-7 дней (перед употреблением энтеродез растворяется в 100 мл воды); уголь активиро-панный (карболен) — адсорбирует газы, назначается при метеоризме по 2-3 таблетки 3—4 раза в день; полифепан в виде гранул.

Фитотерапия. Средства, обладающие бактерицидным и бактериос-татическим действием: черника, шиповник, малина, земляника, клюк­венный и гранатовый сок. Средства, обладающие спазматическим, боле­утоляющим эффектом: ромашка, мята, шалфей, календула, зверобой, тысячелистник. Средства, обладающие вяжущим, противопоносным и противовоспалительным действием: кора дуба, корневища и корни кро­вохлебки, плоды черемухи и черники.

Улучшение процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. При сек­реторной недостаточности желудка назначают пепсидил по 1 столовой ложке в % стакана воды во время каждого приема пищи; Ацидин — пеп­син или бетацид по 1—2 таблетки на 'А стакана воды во время еды. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: панкреа­тин, дигестал, мезим-форте, сомилаза, панзинорм, фестал, энзистал и др. Коррекция нарушений белкового обмена: увеличение количества белка в диете до 120—130 г; применение анаболических стероидных гормонов (ретаболил); энтеральное белковое питание (зондовое) -— казеин, ами-назол; внутривенное капельное введение смесей чистых аминокислот {полиамин, альвезин, аминокровин, инфузамин, гидролизат казеина); кор­рекция нарушений углеводного обмена: внутривенно капельно вводит­ся до 1 л 5% раствора глюкозы.

Коррекция нарушений жирового обмена: эссенциале внутривенно по 5 мл; липофундин внутривенно капельно.

Коррекция электролитных нарушений. Назначаются препараты каль­ция, калия, железа и др.

Коррекция дефицита витаминов — назначаются витамины Ъ_х, В₆, С, РР Физиотерапия. Лечебная физкультура.

Назначаются на ночь полуспиртовые согревающие компрессы на око­лопупочную область, аппликации парафина, озокерита, ДМВ-терапия, индуктотермия, электрическое поле УВЧ. В период ремиссии показано грязелечение.

Санаторно-курортное лечение. На санаторно-курортное лечение на­правляются пациенты с ХЭ легкой и средней степени тяжести в фазе ре­миссии. Рекомендуется курорты: Белокуриха, Ессентуки, Боржоми, Железноводск.

Профилактика ХЭ. Первичная профилактика заключается в рацио­нальном питании, санитарной гигиене, здоровом образе жизни, в борь­бе с алкоголизмом, токсикоманиями, в своевременном лечении заболе­ваний пищеварительной системы.

Вторичная профилактика заключается в диспансеризации пациен­тов с выявленным хроническим энтеритом.

Пациенты осматриваются терапевтом поликлиники 2 раза в год, 1 раз в год консультируются у гастроэнтеролога и проходят обследование (ФГДС, УЗИ органов брюшной полости и др.).

В фазе ремиссии назначаются: лечебное питание, повторные курсы ферментной терапии, лекарственные средства для нормализации мо­торной функции кишечника, фитотерапия, физиотерапия, лечение по­ливитаминами. Проводится лечение в санаториях или в условиях про­филактория.

Пациенты со средней степенью тяжести ограниченно трудоспособ­ны, при тяжелой степени с выраженным синдромом мальабсорбции, истощением нетрудоспособны.

Хронический иеязвенный колит

Хронический неязвенный колит

Хронический неязвенный колит — хроническое воспалительное за­болевание толстой кишки, характеризующееся развитием воспалитель­но-дистрофических, а при длительном существовании — атрофических изменений слизистой оболочки, атакже нарушением функции толстого кишечника.

В патологический процесс вовлекается или вся толстая кишка (то­тальный колит), или преимущественно различные ее отделы (правосто-роний или левосторонний колит, прокто-сигмоидит, трансверзит). Не­редко хронический колит сочетается с хроническим энтеритом.

Выделяются следующие этиологические формы колитов:

V ишемический;

V инфекционный;

V псевдомембранозный (после лечения антибиотиками);

V коллагеновый;

V при системных заболеваниях и др.

Около 70% всех колитов приходится на неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстого кишечника (гранулематозный колит).

В международной классификации болезней (МКБ-10) включаются неинфекционные энтериты и колиты:

V болезнь Крона толстой и тонкой кишки;

V язвенный колит;

V радиационный колит и гастроэнтерит;

V токсический колит;

V аллергический гастроэнтерит и колит;

V другие формы.

Если не удается доказать указанные колиты, выставляется диагноз — хронический неязвенный колит.

Этиология. Это перенесенные в прошлом острые заболевния кишеч-пика (дизентерия, сальмонеллез), паразитарные и глистные инвазии. Дисбактериоз кишечника, алиментарный фактор (однообразное, пери-м ущественно углеводистое или белковое питание, злоупотребеление ал­коголем и др.), экзогенные отравления (и эндогенные), радиационное ноздействие, лекарства, аллергия, заболевания других органов.

Патогенез. Патогенетические факторы: -/ непосредственное повреждение слизистой оболочки; ^ нарушения функций иммунной системы;

V сенсибилизация организма больных к аутомикрофлоре кишечника и микроорганизмам;

V вовлечение в процесс нервного аппарата кишечника;

V дисбактериоз кишечника;

V нарушения функции толстого кишечника;

Клиническая картина. Болевой синдром (боли в нижной части жи­вота, в области фланков, вокруг пупка). Боли уменьшаются после от-хождения газов, дефекации, применения тепла на область живота, пос­ле применения спазмолитиков. Усиливаются боли после приема грубой растительной клетчатки (капуста, огурцы, яблоки и т.д.), молока, алко­голя, газированных напитков.

Нарушения стула. Неоформленный жидкий или кашицеобразный стул с примесью слизи. Позывы на дифекцию после приема пиши. Непол­ное опорожнение кишечника. Пенезмы — при локализации колита в области прямой кишки. Частота стула разная. Периоды диареи сменя­ются запорами.

Диспептический синдром: снижение аппетита, тошнота, металличе­ский вкус во рту.

Астено-невротический синдром: слабость, быстрая утомляемость, го­ловная боль, плохой сон, раздражительность.

Объективно. При обострении — субфебрильная температура тела. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот болезненен при пальпации, пальпируются уплотнения кишечника, зоны кожной гиперестезии (в под­вздошных и поясничных областях, шум плеска при пальпации). При тяжелом течении колита присоединяются симптомы энтерита.

Диагностика. ОАК, БАК — без изменений.

Копрологический анализ — увеличение количества кала, кашицеоб­разной или жидкой консистенции, переваренная клетчатка, иодофиль-ная флора. Возможен «овечий кал», гнилостный запах. Непереваренные мышечные волокна и клетчатка, много эпителия.

Исследования бактериальной флоры — дисбактериоз. Эндоскопическое исследование (К.К5, колоноскопия) — воспалитель­ные изменения слизистой оболочки.

Интоксикационный сидром. Характерен для тяжелого течения НЯК острых и молниеносных форм заболевания. Он проявляется острой сла­бостью, адинамией, повышением температуры тела (нередко до высо­ких цифр), похуданием, снижением аппетита вплоть до анорексии, тош­нотой, состоянием депрессии, плаксивости, раздражительности.

Синдром системных проявлений. Встречается при тяжелом течении и редко при средней форме течения. К типичным системным проявлени­ям относятся; полиартрит — поражаются голеностопные, коленные, межфаланговые суставы, интенсивность боли невелика. Деформации не бывает, по окончании обострения боли в суставах исчезают. Узловая эритема — проявляется множественными узлами, чаще на разгибатель-ной поверхности голени. Кожа над узлами имеет багрово-фиолетовую окраску, затем становится зеленоватой, желтоватой и затем приобретает нормальный вид; поражение кожи — гангренозная пиодермия, изъяз­вления кожи; очаговый дерматит, пустулезные и уртикарные высыпа­ния.

Поражение глаз — ирит, иридоциклит, увеит, кератит, панофталь-мит. Поражение печени — жировая дистрофия, портальный фиброз, хро­нический активный гепатит, цирроз печени. Поражение слизистой оболочки полости рта — афтозный стоматит, глоссит, гингивит, язвен­ный стоматит. Нефротический синдром (редко); аутоиммунный тиреои-дит; аутоиммунная гемолитическая анемия.

Дистрофический синдром развивается при хроническом течении, но может развиться и при острой форме течения. Проявляется он значи- тельным похуданием, бледностью и сухостью кожи, гиповитаминоза- ми, выпадением волос, изменением ногтей.

Осложнения НЯК. Перфорация толстой кишки. Перфорации про­исходят в свободную брюшную полость и могут быть прикрытыми.

Симптомы перфорации: внезапная резкая боль в животе, локальное или распространенное напряжения мышц передней брюшной стенки, резкое ухудшение состояния больного, нарастание симптомов инток­сикации, выявление свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии брюшной полости, выраженный лейкоцитоз.

Токсическая дилатация толстой кишки — очень тяжелое осложне­ние, характеризующее значительным расширением кишки.

Симптомы: усиление болей в животе, уменьшение частоты стула, нарастание симптомов интоксикации, спутанность сознания, повыше­ние температуры теладо 39°С, ослабление или исчезновение перисталь­тических кишечных шумов. Прогноз неблагоприятный. Летальность до­стигает 32%.

Кишечное кровотечение. О кишечном кровотечении можно говорить тогда, когда из прямой кишки выделяются сгустки крови. Источником кровотечения могут быть васкулиты на дне и краях язв, флебиты стенки кишечника.

Стриктуры толстой кишки — проявляются клиническими призна­ками непроходимости кишечника.

Воспалительные полипы — выявляются при колоноскопии. Рак толстой кишки

Лабораторные и инструментальные исследования. ОАК: харак­терно развитие анемии (острой или хронической постгеморрагической). При обострениях или острой форме — лейкоцитоз, значительное уве­личение СОЭ.

ОАМ: при тяжелом течении — протенурия, микрогематурия. БАК: гипопротеинемия, диспротеинемия, при поражении пече­нии — гипербилирубинемия, увеличение активности аминотрансфераз, при анемии — снижение уровня железа.

Копрологический анализ: обнаружение большого количества, лейко­цитов, эритроцитов, больших скоплений кишечного эпителия. Бактериологическое исследование кала — дисбактериоз. Эндоскопическое исследование и гистологическое исследование био-птатов оболочки толстой кишки.

Рентгенологическое исследование (ирригоскопия): отек, изменение рельефа (зернистость) слизистой оболочки толстой кишки, псевдопо-липоз, отсутствие гаустрации, язвенные дефекты.

Программа обследования. ОАК повторять каждые 10 дней: БАК: калий, натрий, кальций; группа и резус-фактор крови; копрограмма, кал на скрытую кровь; гистологическое и цитологическое исследование биоптата; посев кала на бактериальную флору; ОАМ.

Дополнительные лабораторные исследования: коагулограмма; гема-токритное число; ретикулоциты; сывороточные иммуноглобулины; ис­следование на ВИЧ; кровь на маркеры гепатитов В, С, Д. Обязательные инструментальные исследования. Однократно: ЯЯ5 с биопсией слизистой оболочки толстой кишки; УЗИ брюшной полости малого таза; рентгенография брюшной полос­ти; обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога.

Течение язвенного колита. Лечебное питание. При легкой форме течения существенных ограничений в диете не требуется и все же не рекомендуется очень острые, раздражающие пищеварительный тракт продукты, а также ограничивается употребление молока при диарее.

При обострении заболевания назначается диета № 4, по мере улуч­шения состояния пациента переводят на диету № 46,4 в с повышенным содержанием белка до 110—130 г в сутки. В случае потери массы тела более 15% назначается парентеральное питание. Вводят незаменимые аминокислоты, белковые препараты, жировые эмульсии, растворы глю­козы, электролитов.

Базисная терапия. Сульфасалазин (салазопиридазин) внутрь по 2 г или салазопиридазин по 1 г или месалазин (мезакол. салофальк по I г в сутки длительно — в течение многих лет).

Применение вяжущих, адсорбирующих и антидиарейных средств. При­менение этих средств способствует улучшению функционального со­стояния кишечника и купированию воспалительного процесса.

Коррекция метаболических нарушений и анемии. Имеет значение при тяжелой форме течения.

Инфузионная терапия способствует дезинтоксикации, улучшает со­стояние микроциркуляции.

Дезинтоксикационная терапия. Для борьбы с интоксикацией приме­няются: внутривенное капельное вливание растворов глюкозы, гемоде-за, электролитов, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера. В тяжелых случаях с целью дезинтоксикации эффектна гемо-сорбция, потому что выводятся иммунные комплексы.

Антибактериальная терапия и лечение дисбактериоза. Антибактери­альная терапия назначается при угрозе развития токсического расшире­ния толстой кишки. Назначаются антибиотики с учетом вида флоры фекалий и ее чувствительности к антибиотикам.

Применяются полусинтетические антибиотики, цефалоспорины, метронидазол, и др. После подавления патогенной флоры проводят нормализацию кишечной флоры путем применения колибактерина, би-фикола, бактисубтила в течение 2—3 месяцев.

Местное лечение проктосигмоидита. Кроме микроклизм с препарата­ми 5-аминосалициловой кислоты, гидрокортизона, можно применять и другие методы.

Хирургическое лечение проводится только при указанных выше ослож­нениях.

Профилактика НЯК. Первичной профилактики не существует, так как этиология НЯ колита неизвестна.

Вторичная профилактика — диспансеризация пациентов с НЯК. Дис­пансеризацию осуществляет врач-инфекционист или участковый тера­певт. В состоянии ремиссии проводится осмотр и обследование в полном объеме 1 раз в год (с кол оное копией). При вы-явлении дисплазии ко-лоноскопия проводится 2 раза в год. Пациенты с формой средней тяже­сти осматриваются врачом 2-3 раза в год, при тяжелой форме — 3-4 раза в год и чаще. После выписки из стационара все пациенты получают кур­сы поддерживающего и противорецидивного лечения (сульфасалазин, салазопиридазин, общеукрепляющее лечение и симптоматическое).

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — комплекс функцио­нальных (т.е. не связанных с органическими поражениями) расстройств юлстой кишки, продолжающихся более 3 месяцев. Сюда относятся СРК с диареей, СРК без диареи и СРК с запором.

Распространенность синдрома раздраженного кишечника колеблет­ся до 30-48%, причем, у женщин он встречается в 2—4 раза чаще, чем у мужчин, наиболее часто в возрасте от 30—40 лет.

Этиология и патогенез. Этиологические факторы: нервно-психи­ческие факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации; наруше­ние первичного режима питания; недостаточное содержание балласт­ных веществ, растительной клетчатки в рационе (способствует разви­тию СРК с запорами); малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиенического состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефекацию и развитию запоров); гинекологи­ческие заболевания (вызывают рефлекторные нарушения — климакс, гипотиреоз, сахарный диабет и др.); перенесенные острые кишечные заболевания с последующим дисбактериозом.

В патогенезе СРК ведущую роль играют нарушение деятельности цен­тральной и вегетативной нервной системы в виде изменений нейрогу-моральной регуляции функционального состояния кишечника, в том числе и реакция его на стресс (А. Р. Златкина, 1997).

Под влиянием этиологических факторов, прежде всего психоэмоци­ональных стрессах, происходит изменение порога чувствительности вис­церальных рецептов, определяющих восприятие боли, моторноэвакуа-торную дисфункцию кишечника.

Большую роль в развитии СРК играет нарушение функции гастроин-тестинальной эндокринной системы и дисбаланс в продукции гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника (соматостати-на, холецистокинина, нейротензина и др.). Уделяется также значение повышенной чувствительности рецепторов кишечника к гормонально­му воздействию.

Классификация СРК (в зависимости от ведущего синдрома): вари­ант, протекающий с преобладанием диареи; вариант, протекающий с преобладанием запора; вариант с преобладанием болей в животе и ме­теоризма.

Клиническая картина. Наиболее характерны следующие симптомы. Боли в животе наблюдаются у 50—96% пациентов, локализуются вок­руг пупка или внизу живота, имеют различную интенсивность. Уменьша­ются или исчезают после дефекации или отхождения газов. Отличитель­ным признаком является отсутствие болей и других симптомов ночью.

Нарушение стула отмечается у 55% пациентов. Выражаются наруше­ния в виде диареи или запоров. Диарея возникает сразу после приема пищи, иногда в первой половине дня. Характерно отсутствие полифека­лии (менее 200 г, часто напоминает «овечий»). Кал часто содержит слизь. Иногда у пациентов бывает ощущение неполного опорожнения кишеч­ника после дефекации. Возможно чередование поносов и запоров: в утреннее время кал плотный или в виде комков со слизью, в течение дня — несколько раз полуоформленный стул.

Метеоризм — характерный признак СРК. Усиливается метеоризм обычно к вечеру, нарастает перед дефекацией, уменьшается после нее. Он может быть локальным в области селезеночного изгиба, печеночно­го изгиба и в области слепой кишки.

Синдром неязвенной диспепсии — чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, тошнота, отрыжка воздухом. Эти симптомы обусловлены нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Невротические проявления — головные боли (по типу мигрени), ощу­щение комка при глотании, неудовлетворенность вдохом (чувство не­хватки воздуха), учащенные болезненные мочеиспускания.

Спастически сокращенные участки толстого кишечника выявляются при пальпации, чаще в области сигмовидной кишки.

Болезненность живота при пальпации.

Может быть разлитая болезненность всего живота. Во время пальпа­ции возможно неадекватное поведение пациента, даже легкая пальпа­ция вызывает боли, они вскрикивают, появляются слезы на глазах. Иногда определяется локальная болезненная пальпация в области нис­ходящих отделов кишечника.

Лабораторные и инструментальные исследования. ОАК и ОАМ — без особых изменений. Копрологическое исследование — без существенных изменений, иногда обнаруживается большое количество слизи. БАК — без отклонений от нормы.

Рентгенологическое исследование. Обнаруживаются признаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спасти­чески сокращенных и расширенных участков кишки.

Ректороманоскопия и колоноскопия. Выявляется наличие слизи и склонность к спастическому сокращению кишечника.

Программа обследования пациентов: ОАК, ОАМ; копрологический анализ, исследование кала на простейших и гельминтов; БАК; исследо­вание кала на дисбактериоз; УЗИ органов брюшной полости и малого таза; ФЭГДС; колоноскопия с биопсией слизистой оболочки (или КЯ5); ирригоскопия; электрокардиография; обязательная консультация ко-лопроктолога. Консультации специалистов по показаниям: гинеколога, уролога, физиотерапевта, невропатолога.

Лечение синдрома раздраженного кишечника. Необходимо уст­ранить травмирующие психику факторы внешней среды, провести ле­чение пациента в санатории, профилактории, а при затяжных и повтор­ных приступах дискинезии — стационарное лечение в течение 14-21 дня. Психотерапия.

При выраженной диарее: диета с ограничением жиров и углеводов и нормальным содержанием белка, с резким ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки, с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишеч­нике, а также стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и под­желудочной железы. Соусы, пряности, закуски, алкоголь запрещаются. Назначается диета №4.

Медикаментозное лечение:

V применение вяжущих средств: танальбин, висмута нитрат основной,

кальция карбонат.

V при гипомоторной дискинезии проводится курсовая терапия цизап-ридом (координакс): внутрь 200 мг 2 раза в день в сочетании с лами-нарином — 4 чайные ложки гранул в сутки.

При диарее назначаются цитомукопротектор смекту 1 пакет 3 раза в день после еды, буферный алюминий, содержащий антациды (маалокс, гастал, протаб и др.) по 1 дозе 3—4 раза в день через 1 час после еды.

Антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику кишечни­ка — лоперамид (имодиум) 2—4 мг на прием до прекращения поноса.

При преобладании метеоризма — адсорбирующие средства (энтеро-дез, карболен, полифепан, беласорб).

При наличии дисбактериоза назначаются антисептики широкого спектра действия в течение 5—7 дней (3 курса): V интетрикс 2 капсулы 3 раза в день; V фуразолидон 0,13 раза в день; V сульгин 0,5 4 раза в день; V энтерол 1 —2 капсулы или пакетик 2 раза в день.

При спастической дискинезии толстой кишки назначаются препа­раты со спазмолитическим и анальгезирующим действием: метеоспаз-мид — 1 капсула 3 раза в день, дебридат 100—200 мг 3 раза в день, во­шло или папаверин — 0,04 г или бускопан — 10 мг 3—4 раза в день.

При преобладании запоров: нормализация режима питания, включе­ние в рацион продуктов, стимулирующих опорожнение кишечника. Ре­комендуется диета № 3: физиологически полноценная диета с нормаль­ным содержанием белков, жиров, углеводов, поваренной соли и других минеральных веществ, с повышенным содержанием механических и химических стимуляторов моторной функции кишечника с исключе­нием продуктов, усиливающих брожение и гниение. Целесообразно включить в рацион пациента, страдающего запорами, пшеничные отру­би, способствующие опорожнению кишечника, и достаточное количе­ство жидкости.

Слабительные средства:

1. Средства, тормозящие абсорбцию и стимулирующие секрецию (би-сакодил — 1—3 драже (0,005—0,015) однократно перед сном, фенолфта­леин, препараты сенны).

2. Слабительные средства, содержащие антрагликозиды (корень ре­веня, кора крушины, рамнил, кофранил, регулакс, кафиол) в брикетах — 1,2 брикета перед сном, сенаде (глаксена) — 1—3 таблетки на ночь.

3. Касторовое масло в капсулах — 15 капсул в течение получаса.

4. Солевые слабительные принимаются однократно, когда нужно быстрое опорожнение кишечника: натрия сульфат 25 г в % стакана воды и запивается 1 стаканом воды; магния сульфат — аналогично; соль кар­ловарская — 2 чайные ложки разводят в 0,5 л теплой воды, принимают пой—1 стакану 2-3раза вдень.

5. Гуталакс— 10—12 капель перед сном, калифиг 1—2 столовые лож­ки перед сном.

6. Средства, способствующие увеличению объема содержимого ки­шечника: морская капуста — %— 1 чайная ложка на ночь; ламинарид \— 2 чайные ложки гранул 1-2 раза в день после еды; лактулоза (норма-зе) — выпускается в виде сиропа, назначается по 1—3 столовые ложки в день.

7. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника и разли­чающие каловые массы: масло вазелиновое — по 1—2 столовые ложки в день; масло миндальное ~ по 1 чайной ложки 2 раза в день.

8. Слабительные свечи: ферролакс; калыщолакс; свечи с ревенем; свечи слития карбонатом; свечи с глицерином.

При запорах, обусловленных подавлением позывов к дефекации, следует восстановить рефлекс к дефекации. Рекомендуется утром на­тощак выпивать стакан холодной воды или фруктового сока. Через 30 минут пациент завтракает и направляется в туалет. В туалете, при­няв позу с притянутыми к животу бедрами, он натуживается в течение каждого выхода. Помогает массаж живота, ритмичное втягивание зад­него прохода, надавливание на область между копчиком и задним про­ходом.

Если это не помогает, то во фруктовый сок добавляется Й-~1 чайная ложка карловарской соли, а после завтрака следует ввести в задний про­ход свечу с глицерином. При восстановлении рефлекса введение свечей и прием слабительной соли прекращается, а пациенты продолжают по утрам пить только стакан холодной воды или фруктового сока.

Лечение минеральными водами. Показаны минеральные воды «Ессен­туки» №4, № 17 «Славяновская», «Джермук», «Балтийская». «Ессен­туки» № 17 назначаются при запорах с гипомоторной дискинезией, а «Ессентуки» № 4 — при запорах с ги пер моторикой. Назначают 1~ 1,5 стакана холодной минеральной воды за 1-1,5 часа до еды в течение нескольких недель.

Физиотерапия. При гиперкинетической дискинезии назначаются: электрофорез спазмолитических препаратов (папаверина, дибазола, со­лей магния); тепловые процедуры, диатермия, парафиновые алликации; грязевые аппликации.

При запорах с гипокинетической дискинезией рекомендуется: элек­трофорез с кальцием, прозерином, УФО живота, фарадизация живота; восходящий душ; ультразвук.