Лекция №18: «Сестринский процесс при пиелонефритах»

Пиелонефриты

Пиелонефрит — неспецифический воспалительный процесс с пора­жением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани и по­чечных канальцев с последующим поражением клубочков и сосудов по­чек. Различают острый и хронический пиелонефрит.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит — острое неспецифическое бактериально-воспалительное заболевание почек и чашечно-лоханочной системы, обусловленное непосредственным внедрением микробов в почечные лоханки и почечную ткань. Он может быть одно- или двусторонним, первичным или вторичным (при мочекаменной болезни, аденоме пред­стательной железы).

Этиология и патогенез. Основной причиной возникновения ост­рого пиелонефрита является инфекция: кишечная палочка, стафило­кокк, вульгарный протей, клебсиедла и псевдомонас, энтерококк, стреп­тококк. Источниками инфекции могут быть заболевания: кариес, хро­нический тонзиллит, фурункулез, мастит, панариций, остеомиелит, парапроктит, аднексит.

Возможно инфицирование при проведении инструментальных ис­следований (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия).

Предрасполагающие факторы: аномалии развития мочевыводящих путей, конкременты в них, аденома предстательной железы, а также патологические рефлюксы, приводящие к нарушению уродинамики. Способствуют возникновению пиелонефрита сахарный диабет, ту­беркулез, гиповитаминоз, беременность, длительное употребление оральных контрацептивов. Проникновение инфекции в почечную

I кань возможно гематогенным, лимфогенным и уриногенным путем. Морфологически острый пиелонефрит может быть серозным или

гнойным.

При остром серозном пиелонефрите почка увеличена, темно- крас­ная. Вследствие повышения внутрипочечного давления при рассече­нии фиброзной капсулы ткань почки выпячивается (пролабирует). Гис­тологически в интерстициальной ткани обнаруживаются многочислен­ные периваскулярные инфильтраты.

При гнойничковом пиелонефрите в корковом и мозговом веществе почек обнаруживаются множественные мелкие гнойнички величиной от булавочной головки до горошины. Сливаясь между собой, они могут образовать более крупный гнойник (солитарный абцесс). Карбункул почки представляет собой крупный гнойник величиной от чечевичного зерна до куриного яйца. Внешне он напоминает карбункул кожи. При выздоровлении от острого пиелонефрита сморщивания почки не про­исходит, так как развитие рубцовых изменений носит не диффузный, а очаговый характер.

Клиническая картина и диагноз. Начальные клинические проявле­ния первичного острого пиелонефрита возникают обычно через 2—4 не­дели после очаговой инфекции (тонзиллита, мастита, фурункулезаи др.).

В типичных случаях характерна триада симптомов: озноб с последу­ющим повышением температуры, дизурические явления и боли в пояснич­ной области.

Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее серозного, иногда в виде уросепсиса и бактериемического шока. Ознобы бывают потрясающими с последующим повышением температуры до 39—40°С, иногда и до 4ГС.

Ознобы повторяются ежедневно, несколько раз в сутки, сопровож­даются резким повышением температуры и обильным потоотделением. Местные симптомы (боли в области поясницы, дизурические явления, изменения в моче) не всегда возникают в начале заболевания и могут иметь различную степень выраженности. В начале заболевания боли в поясничной области и в верхней половине живота имеют неопределен­ный характер и локализацию. Лишь спустя 2—3 дня они принимаютчет-кую локализацию в области соответствующей почки. Отмечается поло­жительный симптом Пастернацкого, болезненность и защитное напря­жение мышц живота на стороне пораженной почки.

Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возмож­но вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием пери-тонеальных симптомов и клиники острого аппендицита, холецистита, прободной язвы желудка и других заболеваний. Диагностика острого пиелонефрита в этих случаях затруднена, особенно при отсутствии ди-зурических явлений и изменений в моче.

Течение и прогноз. По течению различают клинические формы:

острейшая — тяжелое общее состояние, высокая температура тела, потрясающие ознобы (несколько раз в течение суток), общая картин;! сепсиса с небольшими местными проявлениями заболевания;

острая — больше выражены местные симптомы, озноб один раз в сут­ки или через день;

подострая (очаговая) — общие симптомы менее выражены, изредка озноб, больше выражены местные проявления болезни;

латентная — протекает с минимальными местными проявлениями и не представляет угрозы жизни пациента.

Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зави­симости от возраста больного. Особенно тяжело заболевание протекает у пациентов, ослабленных предшествующими хроническими заболева­ниями, у пожилых. Острый пиелонефрит может осложниться паранеф­ритом, поддиафрагмальным абсцессом, некрозом сосочков почек с разви­тием острой почечной недостаточности, бактериемичесшм шоком, ге-паторенаяьным синдромом, перитонитом.

При раннем распознавании, своевременном и активном лечении ос­трый пиелонефрит примерно в 60% случаев заканчивается выздоровле­нием. В других случаях он приобретает хроническое течение.

Лабораторные и инструментальные исследования. ОАК: отме­чается выраженный лейкоцитоз (до 30x10⁹ в 1 л и более) с нейтро-фильный сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ до 40-80 мм/час и более.

У ослабленных пациентов, несмотря на тяжелое течение заболевания, лейкоцитоз может быть умеренным, незначительным, либо отсутство­вать, а иногда отмечается лейкопения.

ОАМ: протеинурия от следов до 0,033-1,04 г/л, выраженная лей-коцитурия (пиурия) — лейкоциты покрывают все поля зрения либо обнаруживаются скоплениями. Нередко встречается микрогематурия. Тяжелое течение заболевания сопровождается цилиндрурией (зернис­тые и восковидные цилиндры). В большинстве случаев имеется бакте-риурия.

БАК: гиперфибриногенемия, увеличение уровня а₂- иу-глобулинов, иногда повышение уровня мочевины и креатинина, снижение общего белка.

УЗИ: увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотне­ние паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплот­ненные сосочки.

Экскреторная урография: увеличение в объеме пораженной почки, мочевыводящие пути, не контрастируются на пораженной стороне.

Хромоцистоскопия: замедление или прекращение выделения инди-гокармина на пораженной стороне.

При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита, особен­но гнойного, необходимо иметь в виду заболевания, протекающие с высокой температурой, симптомами общей интоксикации, тяжелым об­щим состоянием: сепсис, сыпной и брюшной тиф, паратифы, менинго-кокковая инфекция, грипп и др., острые хирургические заболевания брюшной полости {аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка).

Лечение. Пациенты с острым пиелонефритом нуждаются в обяза­тельной госпитализации: при первичном серозном пиелонефрите — в нефрологическое (терапевтическое) отделение, при вторичном, особен­но гнойном, — в урологическое отделение.

Сроки постельного режима зависят от тяжести клинических прояв­лений и особенностей течения заболевания.

Диета должна быть разнообразной с достаточным содержанием бел­ков, жиров и углеводов, высоко витаминизированной. Рекомендуется легкоусвояемая пища — молоко и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб.

В целях дезинтоксикации при высокой температуре рекомендуется обильное питье (свежие натуральные соки, компоты, кисели, отвар шиповника, чай, клюквенный морс). Дополнительно парентерально вводится 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлори­да, гемодез, реополиглюкин, полиглюкин. В среднем общее количество жидкости, вводимой парентерально и принятой внутрь, может со­ставлять до 2,5—3 л. Суточное количество поваренной соли составля­ет 6—10 г. Из пищевого рациона исключаются острые блюда, мясные бульоны, консервы, кофе, перец, горчица, хрен, лук. Запрещается прием алкоголя.

Решающее значение влечении острого пиелонефрита принадлежит противомикробным препаратам. Основное правило антибактериальной терапии — назначение оптимальных (при необходимости максималь­ных) доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность, соответ­ствие антибиотика и чувствительности к нему микрофлоры мочи. Если чувствительность микрофлоры определить невозможно, лечение про­водят антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, рис-томицин, рондомицин, таривид, сумамед, имипенем, ванкомицин, вибрамицинц др.).

При выборе антибиотика необходимо избегать назначения антибио­тиков нефротоксического действия (аминогликозиды, полимиксин).

Широко используются полусинтетические препараты пенициллинового ряда — оксациллин, ампициллин, ампиокс, метициллин, карбеницилаин.

Широким спектром противомикробного действия обладают произ­водные нитрофуранов — фурагин, фурадониы, фуразолидон. Назначают их внутрь по 0,1-0,15 г 3—4 раза в сутки в течение 8—10 дней в сочета­нии с антибиотиками.

При вторичном пиелонефрите необходимо параллельно с антибакте­риальной терапией устранять причины, нарушающие нормальный пас­саж мочи. При обструкции верхних мочевых путей может быть эффек­тивна катетеризация мочеточников, с помощью которой удается устра­нить препятствие току мочи (конкремент, сгусток слизи и т.п.).

Если не удается восстановить уродинамику, успех лечения может обеспечить только экстренная операция. К операции нередко прибега­ют при солитарном абсцессе, карбункуле почки (пиелостомия, декапсу-ляция, вскрытие гнойничков, рассечение карбункула и по строгим по­казаниям — нефрэктомия).

Профилактика. В предупреждении возникновения острого пиело­нефрита большое значение имеет консервативная либо хирургическая санация очагов стрептококковой инфекции, а также лечение восходя­щих инфекций мочевого пузыря и мочевых путей.

Необходимо систематическое наблюдение и обследование беремен­ных и полноценное их лечение при выявлении патологии в почках. С целью предупреждения перехода острого пиелонефрита в хронический необходимо после стационарного курса лечения проводить длительное (не менее 6 мес) амбулаторное лечение уросептиками с контрольными исследованиями мочи на степень лейкоцитурии и бактериурии, с ис­пользованием фитотерапии и физиотерапевтических процедур.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит — иммуноопосредованное неспецифи­ческое воспаление преимущественнно интерстициальной ткани в соче­тании с поражением мочевых путей с последующим поражением почеч­ных клубочков и сосудов почек. Хронический пиелонефрит является следствием неизлеченного либо недиагностированного острого пиело­нефрита.

Женщины до 40 лет заболевают хроническим пиелонефритом значи­тельно чаще мужчин (75%). Мужчины чаще болеют пиелонефритом в возрасте старше 50 лет, что связано с аденомой предстательной железы и нарушением уродинамики.

Этиология. Хронический пиелонефрит вызывают кишечная палоч­ка, микоплазма, вульгарный протей, стафилококк, энтерококк, синег-нойная палочка (грамотрицательная флора), в редких случаях — виру­сы, грибки, сальмонеллы.

Инфицированию способствуют нарушение уродинамики вследствие местных причин, моторики мочеточников, появление рефлюксов, стрик­туры мочеточников, нефролитиаза, аденомы предстательной железы.

Патогенез. Основными патогенетическими факторами в развитии хронического пиелонефрита являются внедрение инфекции в почку уро-

генным (восходящим), лимфогенным или гематогенным путем, по­вреждение почечной ткани бактериями, эндотоксинами и развитие ин­фекционного воспаления.

Нарушения уродинамики приводят к временным или постоянным нарушениям пассажа мочи к деформации чашечно-лоханочной систе­мы, возникновению рефлюкса, когда содержимое мочеточника забра­сывается обратно в лоханку. Развитию заболевания способствует ин­фекция мочевых путей.

В развитии хронического пиелонефрита придается значение и ауто­иммунным реакциям. Имеют значение также и другие факторы: общее состояние организма, гиповитаминозы, переохлаждение, длительные статические нагрузки, переутомление, наличие очагов хронической ин­фекции (хронический тонзиллит, хронический аднексит, кариес и др.), сахарный диабет.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения в почках при хроническом пиелонефрите зависят от длительности процесса, вы­раженности и активности воспаления. По мере прогрессирования бо­лезни происходит постепенное замещение участков воспаления соеди­нительной тканью.

Макроскопически почка сморщенная, уменьшена в размерах, масса ее может уменьшаться до 50-60 г, поверхность ее крупнобугристая с Рубцовыми втяжениями. Фиброзная капсула утолщена, снимается с тру­дом. Лоханка и чашечки расширены и деформированы, их слизистая утолщена, с признаками воспаления.

Таким образом, при хроническом пиелонефрите, несмотря на пер­вичное поражение интерстициальной ткани, в конечное итоге в про­цесс вовлекаются все почечные структуры, что и приводит к уменьше­нию почек, нефросклерозу, уремии и смерти больного.

Клиническая картина. Симптоматика заболевания зависит от его формы и стадии, от локализации патологического процесса (одно- или двусторонний), его распространенности, наличия или отсутствия на­рушений уродинамики, возможности сопутствующих заболеваний.

Выделяют пять основных клинических форм хронического пиело­нефрита: латентная (малосимптомная), гипертоническая, рецидивиру­ющая, анемическая, гематурическая.

Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в фазе обострения заболевания и незначительны в период ремиссии.

Обострение хронического пиелонефрита может напоминать острый пиелонефрит и сопровождаться повышением температуры, иногда до 38—39°С, познабливанием и даже ознобом при выраженном обостре­нии — болями в поясничной области (с одной или обеих сторон), бо­лезненным, учащенным мочеиспусканием, ухудшением общего состояния, снижением аппетита, головной болью, болями в животе (чаще у детей), тошнотой и рвотой.

При объективном обследовании выявляются одутловатость лица, па-стозность век по утрам, положительный симптом Пастернацкого.

Латентная форма хронического пиелонефрита характеризуется скуд­ностью клинических проявлений. Пациенты жалуются на повышен­ную утомляемость, снижение аппетита, похудание, иногда субфебриль-ную температуру. Боли в поясничной области отсутствуют, временами отмечается лишь ощущение тяжести. У некоторых выявляется положи­тельный симптом Пастернацкого.

ОАК: незначительная или умеренная анемия, небольшое увеличение СОЭ. ОАМ: относительная плотность мочи уменьшена, небольшая про-теинурия (0,033-0,099 г/л), лейкоцитурия (6-8 реже 10-15 в поле зре­ния). Диурез повышен, особенно ночью (полиурия, никтурия).

При малосимптоиных, латентно и атипично протекающих формах хронического пиелонефрита коварство болезни заключается в том, что незаметно для пациента развивается тяжелая, часто терминальная ХПН.

Гипертоническая форма хронического пиелонефрита проявляется симптомами гипертонии (головные боли, головокружения, одышка, уду­шье, боли вобласти сердца). Мочевой синдром не выражен или выявля­ется периодически.

В Уз случаев гипертония при хроническом пиелонефрите приобретает злокачественное течение: она быстро прогрессирует, сопровождается резкой гипертрофией сердца и изменениями со стороны глазного дна (ангиоретинопатия).

Хронический пиелонефрит часто приходится дифференцировать от гипертонической болезни. Против гипертонической болезни свидетель­ствуют более молодой возраст пациентов, отсутствие гипертонических кризов в течении заболевания и выраженных атеросклеротических из­менений аорты, мозговых и коронарных артерий, наличие лейкоциту-рии и бактериурии, а также данные внутривенной урографии и радио­изотопного исследования.

Рецидивирующая форма хронического пиелонефрита встречается чаще других. Она характеризуется чередованием обострений и ремиссий забо­левания. Обострения сопровождаются усилением болей в поясничной области и дизурических явлений, повышением температуры тела, при­знаками интоксикации. По мере прогрессирования болезни присоединя­ется артериальная гипертензия, анемия и почечная недостаточность. Оте­ки не характерны и практически не наблюдаются. Течение пиелонефрита длительное, от 10—15 лет и дольше. В начале обострения отмечаются от­носительно редко, но затем их частота нарастает, а «светлые» промежутки между ними укорачиваются. Обострения возникают после любых инфек­ций, часто во время и после беременности. Каждое обострение вызывает новую вспышку воспалительных изменений в почечной паренхиме, с

исследующим нарастанием в ней склеротических, Рубцовых изменений, приводящих в конечном счете к гибели канальцевого и клубочкового аппарата почек, к развитию и прогрессированию ХПН.

Анемическая форма хронического пиелонефрита характеризуется на~ ч ичием анемии гипохромного характера. Мочевой синдром невыражен­ный и непостоянный. На первый план выступают симптомы анемии, с I гижение или извращение аппетита и др.

Гематурическая форма. При хроническом пиелонефрите даже пер­вичном, возможна гематурия, в основном в виде микрогематурии. По­добно латентной форме клинические проявления при гематурической форме очень скудны. Может наблюдаться снижение работоспособнос­ти, иногда субфебрильная температура тела, ощущение чувства тяжести и поясничной области. Поставить диагноз помогают неоднократные ис­следования ОАМ и исключение многих других причин гематурии до­полнительными методами исследования.

Прогноз при хроническом пиелонефрите в конечном итоге оказыва­ется неблагоприятным. Ухудшают его сопутствующие заболевания (сахар­ный диабет, мочекаменная болезнь, врожденные аномалии развития мо-чевыводящих путей), интеркуррентные инфекции, снижающие сопротив­ляемость организма, неконтролируемая артериальная гипертензия.

Диагностика хронического пиелонефрита основана на данных анамнеза (перенесенные циститы, пиелиты, острый пиелонефрит), кли­нической картины заболевания (периодические «беспричинные» подъе­мы температуры, потливость по ночам, общая слабость, быстрая утомг ляемость, головные боли, повышение АД, сухость и землистый цвет кожи, пастозность век, боли, неприятные ощущения в поясничной об­ласти, дизурические явления, полиурия, никтурия), изменений в ОАК (лейкоцитоз со сдвигом влево (не всегда), иногда анемия и увеличенная СОЭ), изменений в ОАМ (умеренная лейкоцитурия, микро- реже мак­рогематурия, бактериурия, снижение относительной плотности мочи, умеренная протеинурия и цилиндрурия), изменений в БАК: гиперфиб-риногенемия, увеличение а_г- и р-глобулинов.

Обзорная урография: уменьшение размеров почек с одной или с обеих сторон;

Экскреторная пиелография: деформация чашечек, сближение их, пи-елоэктазии, асимметрия размеров почек.

УЗИ почек: асимметричные изменения почек, расширение и дефор­мация чашеч но-лоханочных структур.

Радиоизотопное сканирование почек: асимметрия размеров почек, диффузный характер изменений.

При неясной диагностике проводят пункционную биопсию почек, по­зволяющую выявить инфильтрацию интерстициальной ткани, атрофию и деформацию канальцев и артериолосклероз при отсутствии призна­ков гломерулонефрита.

Лечение хронического пиелонефрита. Режим больного зависит от фазы заболевания. В период обострения больные хроническим пиело­нефритом госпитализируются: со вторичным пиелонефритом — в уро­логическое отделение, с первичным — в терапевтическое или специа­лизированное нефрологическое отделение.

Назначается постельный режим. По мере ликвидации обострения, исчезновения симптомов интоксикации, нормализации АД, уменьше­ния или исчезновения симптомов ХПН режим расширяется.

Необходимо соблюдение диеты — ограничить (исключить), острые, пряные, копченые продукты, приправы

Диета.больных хроническим пиелонефритом без артериальной ги-пертензии, отеков и ХПН мало отличается от обычного пищевого ра­циона, но исключает острые блюда и приправы, наваристые бульоны, крепкий кофе. Этим требованиям в наибольшей мере соответствует молочно-растительная диета, а также мясо, отварная рыба, блюда из овощей и фрукты.

При отсутствии противопоказаний рекомендуется принимать до 2— 3 л жидкости в сутки. Особенно полезен клюквенный морс, так как он обладает антисептическим действием. В периоде обострения хроническо­го пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли до 5— 8 г с сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертен-зии —до4 гвсутки. При развитии ХПНуменьшают количество белкав диете. При анемии показаны продукты, богатые железом и кобальтом (яблоки, гранаты, земляника, клубника и др.). При всех формах и в лю­бой стадии пиелонефрита рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очи­щению мочевых путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.

Этиотропная терапия включает устранение причин, вызывающих на­рушение уродинамики или почечного кровообращения, а также анти­бактериальную терапию.

Восстановление нормального пассажа мочи достигается применени­ем хирургических вмешательств (удаление аденомы предстательной же­лезы, камней из почек и мочевыводящих путей, нефропексия при не-фроптозеи др.).

Антибактериальная терапия при хроническом пиелонефрите явля­ется важнейшим компонентом лечения. Используются различные ан­тиинфекционные препараты — уроантисептики: антибиотики, нитро-фураны, фторхинолоны, хинолины.

Выбор препарата производится с учетом вида возбудителя и его чув­ствительности к антибиотику, нефротоксичности препарата, наличия и выраженности хронической почечной недостаточности.

Наименьшей нефротоксичностью обладают полусинтетические пе-нициллины (ампициллин, оксациллин и др.), левомицетин, эритро­мицин, цефалоспорины (кефзол, цепорйн).

Незначительной нефротоксичностью отличаются нитрофураны, на-пнциксовая кислота (невиграман) 5-НОК. Высокой нефротоксичность обладают аминогликозиды (гентамицип, канамицин, бруламицин), кна-

и.пению которых следует прибегать лишь в тяжелых случаях и на ко­роткий срок (5—8 дней) при отсутствии эффекта от применения других антибиотиков.

В терапии хронического пиелонефрита необходимо использовать пре­параты, корригирующие нарушения кровообращения в почке (трентал 0,2—0,4 г 3 раза в день после еды в течение месяца, курантил 0,025 г 3—

I раза в день в течение всего курса лечения, гепарин по 5000 ЕД2—3 раза и день под кожу живота в течение 2—3 недель с последующим постепен-

II ым снижением дозы в течение 7— 10 дней до полной отмены).

В комплексной терапии хронического пиелонефрита применяются и лекарственные растения, обладающие противовоспалительным, моче­гонным, антибактериальным действием (см. острый пиелонефрит).

В целях повышения реактивности организма рекомендуются поливи­тамины, метияурацил по 1 г 4 раза в день в течение двух недель, адаптогены (элеутерококк, настойка женьшеня, настойка китайского лимон­ника по 30—40 капель 3 раза в день), иммуномодуляторы (эхинацея, левамизол и др.).

Симптоматическое лечение включает антигипертензивные средства при развитии артериальной гипертензии (ингибиторы АПФ, антагонис­ты кальция, диуретики и др.), при анемии — препараты железа, при вы­раженной интоксикации — внутривенное капельное введение гемоде-за, 5% раствора глюкозы.

Новые методы лечения больных — эфферентная терапия. Более выраженный бактерицидный эффект дают такие методы как УФО крови и внутрисосудистое лазерное облучение крови (БЛОК).

Основными санаторно-курортными факторами при хронических пи­елонефритах являются минеральные воды. Противопоказания к сано-торно-курортному лечению: высокая артериальная гипертензия, выра­женная анемия, ХПН.

Профилактика пиелонефрита. Первичная профилактика хрони­ческого пиелонефрита заключается в своевременном и полноценном лечении острого пиелонефрита, острых заболеваний мочевого пузыря и мочевых путей, выявлении и устранении причин, вызывающих нару­шение уродинамики (закупорка камнем мочеточника, гипертрофия, предстательной железы), в лечении сопутствующих заболеваний (са­харный диабет, подагра) и санации хронических очагов инфекции (хро­нический тонзиллит, холецистит, аднексит, кариес и др.), которые мо­гут быть причиной обострения хронического пиелонефрита.

Во всех случаях необходимо рекомендовать здоровый образ жизни, закаливание организма, соблюдение гигиены наружных-половых ор­ганов.

Вторичная профилактика предусматривает: соблюдение диеты — ог­раничить (исключить) острые, пряные, копченые продукты, приправы; при отсутствии задержки мочи употребление жидкости до 1,5—2 л в сут­ки, рекомендуется питье слабоминерализованных минеральных вод («Смирновская», «Славяновская», «Боржоми» и др.), чередовать белко­вую и растительную пищу, ограничивать поваренную соль при наличии артериальной гипертензии; правильная организация труда и отдыха (исключение тяжелых физических нагрузок, переохлаждений); устране­ние причин нарушения уродинамики; плановое противорецидивное ле­чение уроантисептическими препаратами; фитотерапия; санаторно-ку­рортное лечение в период ремиссии.