Лекция №17, 18: «Сестринский процесс при артериальной гипертензии»

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь — первичная эссенциальная гипертен­зия — заболевание, характеризующееся снижением адаптационных воз­можностей сердечно-сосудистой системы, нарушением механизмов, ре­гулирующих гемодинамику без какой-либо причины.

Вторичная, или симптоматическая, артериальная гипертензия яв­ляется симптомом группы заболеваний — сердечно-сосудистых, по­чечных, эндокринных и др., и обусловлена поражением органов и раз­витием в них органического процесса.

Артериальные гипертензии — одни из самых распространенных за­болеваний сердечно-сосудистой системы.

По результатам многочисленных эпидемиологических исследова­ний повышенное АД выявляется у 20-25% взрослого населения, у лиц старше 60 лет артериальная гипертензия (АГ) встречается в 50% случаев.

Классификация ад для взрослых (старше 18 лет) Объединенного национального комитета сша по выявлению, оценке и лечению высокого ад (1993)

Категория	АДс мм рт. ст.	Адд мм рт.ст.
Нормальное	100 - 130	60 — 85
Допустимо нормальное	130-139	85 — 89
	Гипертензия
I стадия	140- 159	90 — 99
II стадия	160-179	100—109
III стадия	180 — 209	110 — 119
IV стадия	выше 210	выше 120

Около 90% всех артериальных гипертензий приходится на гииперто-ническую болезнь, 10% — на симптоматические АГ.

Диагноз АГ основывается на среднем значении двух и более измере­ний АД, произведенных во время повторных визитов пациента, следу­ющих после первого измерения.

Артериальная гипертензия является одним из факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), атеросклероза. У пациентов могут раз­виваться тяжелые аритмии, возможна внезапная смерть.

Задача фельдшера состоит в раннем выявлении артериальной гипер­тензий, в оказании неотложной помощи при осложнениях, в проведе­нии профилактических мероприятий.

Этиология и патогенез ГБ. В развитии стойкой артериальной ги­пертензий принимают участие разнообразные факторы, регулирующие давление крови в физиологических условиях.

Предрасполагающие факторы: наследственность, нервный фактор, эмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, эндокринные фак­торы, ожирение, употребление алкоголя, курение, гиподинамия, пожи­лой возраст, перенесенные заболевания почек и др.

Нервный фактор является одной из главных причин повышения давления. Это острые и хронические психоэмоциональные стрес­сы, постоянное умственное напряжение, черепно-мозговая травма, гипоксия мозга. Определенное значение при этом придается появле­нию тахикардии, которая сопровождается увеличением сердечного выброса.

К патологическим факторам относятся нарушения функции гипота­ламуса и продолговатого мозга. Гуморальные факторы, способствую­щие развитию АГ, вырабатываются в почках. При нарушении кровооб­ращения в почках образуется вещество — ренин, превращающее гипертензиноген в ангиотензин. Последний оказывает выраженное сосудосуживающее действие и способствует выработке надпочечника­ми альдостерона — минералокортикоида, который, действуя на дистальную часть нефрона, стимулирует реабсорбцию ионов натрия, На­трий удерживает жидкость в сосудистом русле (фактор, способствую­щий повышению АД).

Гиперфункция эндокринных желез (гипофиза, щитовидной железы, половых желез) связана с выработкой гормонов, повышающих АД.

В развитии гипертонической болезни имеют значение и пищевые факторы. У лиц, потребляющих избыточное количество поваренной соли, регистрируются более высокие цифры АД. Задержка натрия в орга­низме способствует отеку сосудистой стенки и повышению АД.

Отмечена роль генетического фактора; при двусторонней наслед­ственности наследуется однотипный обмен веществ, что приводит к аналогичным нарушениям в выработке веществ, регулирующих артери­альное давление. Под воздействием этих факторов происходит оконча­тельное формирование артериальной гипертензий.

Длительное сужение артериол надпочечников, поджелудочной железы приводит к склеротическим процессам в них. В аорте, коронарных, це­ребральных сосудах прогрессивно развивается атеросклероз, приводя­щий к стойкому нарушению кровообращения соответствующих органов. Преодолевая периферическое сопротивление крови, левый желудо­чек сердца усиленно сокращается и поэтому гипертрофируется. Значи­тельная гипертрофия левого желудочка сопровождается растяжением левого митрального отверстия, развитием относительной недостаточ­ности митрального клапана и осложняющейся при прогрессировании сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда.

Суженные почечные артерии вызывают развитие в почечной парен­химе склеротического процесса из-за гипоксии. Развивается первично сморщенная почка с исходом в нарушение функции почек — почечной недостаточности. Сужение церебральных сосудов приводит к энцефа­лопатии и осложнениям — инсультам.

Клиническая картина ГБ. В I стадию болезни имеются в основном функциональные расстройства. Пациенты жалуются на головную боль, которая связана с повышением АД. Чаще всего она появляется утром в затылочной области и сочетается с чувством «несвежей головы». Паци­ентов беспокоит плохой сон, головокружение, раздражительность, ос­лабление умственной деятельности, ухудшение памяти, усталость, утомляемость. Артериальное давление повышается непостоянно, а циф­ры его немного превышают нормальные (до 160—180/95-105 мм рт. ст.). Для уверенности в объективности показателей АД его надо измерять дважды с промежутком в пять минут и брать за основное меньший ре­зультат.

Во II стадию по мере развития органических изменений в сердечно­сосудистой, нервной системе АД становится стойко повышенным (190-200/105— 110 мм рт. ст.), а головная боль, головокружение и другие сим­птомы становятся постоянными.

Выявляется увеличение границ относительной тупости сердца влево за счет гипертрофии левого желудочка, акцент II тона над аортой, уси­лен I тон, пульс напряжен. При прогрессировании заболевания может появиться систолический шум мышечного характера на верхушке сер­дца и за счет относительной недостаточности митрального клапана.

Вследствие развития атеросклероза коронарных сосудов появляются приступы болей в сердце. Выявляются изменения при осмотре глазного дна: артерии сетчатки узкие, извитые, вены расширены.

В III стадию жалобы на постоянные головные боли, головокруже­ния, перебои и боли в сердце, снижение остроты зрения, мелькание пятен, мушек перед глазами. При развитии недостаточности кровообра­щения появляется одышка, акроцианоз, пастозность голеней и стоп, при левожелудочковой недостаточности — удушье, кровохарканье. АД стойко повышенно: АДс > 200 мм рт. ст., АДд > 110 мм рт. мт. Пульс напряженный, иногда аритмичен. Левая граница сердца увеличена, при аускультации — ослабление первого тона, выраженный акцент второго тона над аортой. В эту стадию чаще всего развиваются осложнения ГБ: сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульты, почечная не­достаточность. Стойкие изменения на глазном дне: кровоизлияния, тромбозы, что сопровождается потерей зрения.

Гипертонические кризы (ГК)

Течение гипертонической болезни характеризуется периодами ремис­сий и обострения. Несмотря на большой прогресс в лечении и профи­лактике ГБ в последние годы, обострения артериальной гипертензии встречаются достаточно часто.

Основным проявлением подобных состояний являются гипертони­ческие кризы.

Гипертонический криз — внезапное повышение АД у пациентов с АГ, сопровождается нарушениями вегетативной нервной системы и усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного кровооб­ращения. Не всякое повышение АД клинически соответствует гипер­тоническому кризу. Лишь внезапное повышение АД до индивидуально высоких цифр, сопровождающееся определенной симптоматикой и приводящее к нарушению кровообращения в жизненно важных орга­нах (мозг, сердце, почки), можно отнести к гипертоническому кризу.

Кризы первого типа. Развиваются обычно в I стадии ГБ. Протекают с выраженной вегетативной симптоматикой (головные боли, тошнота, сердцебиение, пульсация и дрожь во всем теле, тремор рук, появление пятен на коже лица, шеи, возбуждение и др.).

АД с повышается в большей степени, чем АДд. Пульсовое давление увеличивается, значительно возрастает минутный объем сердца.

Кризы второго типа. Протекают значительно тяжелее, более продол­жительны, чем кризы первого типа. Они связаны с выбросом в кровь норадреналина. Развиваются обычно в поздние стадии ГБ.

Симптомы: резчайшая головная боль, головокружение, преходящие нарушения зрения, слуха (оглушенность), сжимающие боли в области сердца, сердцебиение, преходящие парезы, парестезии, спутанность со­знания, тошнота, рвота.

АД очень высокое (особенно диастолическое), АДд повышается иног­да да 140-160 мм рт. ст. Минутный объем снижен.

По тяжести течения гипертонические кризы разделяются на неосложненные и осложненные. Осложненный ГК характеризуется резким повы­шением АД, острой коронарной недостаточностью, сердечной астмой, отеком легких, острым нарушением мозгового кровообращения, отеком