6 Семестр Лекция №1, 2: «Сестринский процесс при ибс, стенокардии. Патогенез, клиника. Диагностика, лечение»

Ишемическая болезнь сердца

Термин «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) предложен для обо­значения болезней сердца, возникающих вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и уменьшенной возможно­стью коронарных сосудов, возникающей вследствие сужения их про­света, вызванного атеросклерозом.

ИБС стала самой распространенной причиной преждевременной смерти почти во всех индустриально развитых странах мира.

ИБС — собирательное понятие, включающее стенокардию, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, аритмии сердца и ХНК (хро­ническая недостаточность кровообращения).

Факторы риска ИБС. Факторы риска — это генетически, эндогенно, экзогенно или функционально обусловленные свойства или состо­яния, которые отвечают за повышенную вероятность заболевания ИБС, у тех лиц, которые их имеют.

Эндогенные:

1. Генетические факторы (семейные и наследствен­ные) — пол, возраст, раса, а) Пол. Чаще мужчины предрасположены к раннему развитию ИБС. Женщины, достигшие менопаузы, сравнива­ются по вероятности заболеть ИБС с мужчинами, б) Возраст — чем выше возраст, тем вероятнее развитие ИБС.

Коронарная болезнь в молодом возрасте среди мужчин встречается в 17-20 раз чаще, чем среди молодых женщин, однако у женщин, пере­несших овариоэктомию, риск заболеть ИБС приближается к такому же, как у мужчин того же возраста.

2. Гиперхолестеринемия: а) повышение холестерина в крови — гиперхолестеринемия; б) повышение сахара в крови — гипергликемия (сахарный диабет); в) артериальная гипертензия; г) ожирение.

Чем выше уровень холестерина, тем быстрее развивается атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. Имеет значение не только повышение его уровня, но и изменения в соотношении различных фрак­ций липидов. Повышение фракции липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) явля­ются значимыми в раннем развитии ИБС. ЛПНП — так называемые «плохие липопротеиды», а ЛПВП — «хорошие».

Кроме того, наличие высокого содержания триглицеридов (ТУ) отно­сится к прогностически «плохим» факторам.

Нарушение углеводного обмена — гипергликемия. Сахарный диабет ве­дет к раннему поражению артерий, что способствует их гиалинозу и отложению атероматозных бляшек. У лиц с сахарным диабетом возрас­тает риск раннего развития ИБС.

Артериальная гипертензия. Значение повышения артериального давления в возникновении ИБС доказано многими исследованиями. При АГ атеросклероз начинается раньше, встречается чаще и более выражен, чем улиц без АГ. Имеет значение повышение как систоли­ческого, так и диастолического АД. Систолическое АД более 140 мм рт. ст. и диастолическое более 90 мм рт. ст. являются уже фактором риска развития ИБС.

Ожирение. Этот фактор реализуется через гиперхолестеринемию и через артериальную гипертензию.

Другие факторы риска относят к экзогенным факторам: курение; малоподвижный образ жизни; стрессы (тоска, одиночество и др.); по­требление высококалорийной пиши, богатой насыщенными жирами и холестерином.

Патогенез ИБС. В основе ИБС в 80% случаев лежит атеросклероз.

Существуют и другие причины уменьшения просвета коронарных сосудов: острый тромбоз — формирование сгустка крови на бляшке, ведет к острой окклюзии (закрытию) сосуда почти на 100%. В клинике это проявляется острым инфарктом миокарда; спазм коронарных арте­рий характерен для более молодых пациентов, а также для определенных форм стенокардии. Коронароспазм усугубляет нарушение кровотока по сосудам, вызывая различные клинические проявления. Другие причи­ны развития ИБС: воспалительное поражение коронарных сосудов, врожденные аномалии и прочие редкие причины.

Патолого-анатомические изменения, происходящие при ИБС.

В кардиомиоцитах развиваются дистрофические изменения с посте­пенным их замещением соединительной тканью и формированием кардиосклероза.

Клинические варианты ИБС: внезапная коронарная смерть, стено­кардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, аритмии сердца, хроническая недостаточность кровообращения.

Внезапная коронарная смерть, или первичная остановка сердца, — это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно, или в пределах 6 часов, обусловленная, наиболее часто, фибрилляцией желу­дочков и не имеющая признаков, позволяющих поставить другой, кро­ме ИБС, диагноз.

Внезапная смерть связана с эпизодом острой ишемии миокарда. Наи­более частой причиной внезапной смерти является инфаркт миокарда. Клиника внезапной смерти. Через 3-4 секунды после наступления фибрилляции пациент может пожаловаться на головокружение, через 15-20 секунд наступает потеря сознания с появлением судорожных по­дергиваний, дыхание становится шумным и частым. Через 40-45 се­кунд оно урежается и прекращается на 2 минуте.

К этому времени зрачки достигают максимального расширения, не реагируют на свет, кожные покровы серые, мраморные.

Время от потери сознания до появления максимального расширения зрачков называется клинической смертью, длится 3-5 мин. После 4-5 мин в клетках головного мозга происходят необратимые изменения и наступает биологическая смерть. Поэтому диагноз внезапной смерти и оказание помощи должны быть немедленными.

Каждый медработник должен начать оказание неспецифических реа­нимационных мероприятий и проводить их либо до присоединения специализированной помощи, либо до появления признаков биологи­ческой смерти, но не менее 30мин.

Наиболее частым механизмом смерти при внезапной смерти являет­ся фибрилляция желудочков, поэтому мероприятия в период реанима­ции чаще всего направлены на дефибрилляцию. Если дефиб­риллятора нет, то алгоритм оказания помощи следующий.

1. Немедленно положить пациента на жесткую поверхность лицом ' вверх. Убрать из-под головы подушку, ноги чуть приподнять. Если па­циент лежит на мягкой постели, то быстро опустить его на пол.

2. Нанести прекардиальный удар в нижнюю треть грудины кулаком 1—2 раза, что иногда может купировать фибрилляцию.

3. Если восстановление сердечной деятельности не произошло, то переходят к искусственной вентиляции легких.

4. Освободив ротовую полость (от зубных протезов, запавшего язы­ка, рвотных и пищевых масс), запрокинув голову путем подкладывания валика из одежды под плечевой пояс, выдвинув нижнюю челюсть боль­шими пальцами обеих рук вперед приступают к реанимационному по­собию методом дыхания "рот в рот" или "рот в нос»". Можно воспользо­ваться 5-образным воздуховодом или мешком Амбу (в условиях ме­дицинского учреждения). На рот пациента, в целях гигиены, можно наложить носовой платок или бинт. При вдувании воздуха через рот нужно зажать нос пациента пальцами. Дыхательных движений необхо­димо производить до 12-16 в минуту. Выдох — пассивный.

5. Одновременно произво­дится непрямой массаж серд­ца. Если реанимацию проводит один человек, то на 1—2 вдоха приходится 8—15 «качков» массажа. Если реанимацион­ные мероприятия проводят 2 человека, то их движения можно не синхронизировать, или же на 1—2 вдувания про­изводить 4—5 массажных дви­жений (до 15).

Техника непрямого массажа сердца. Необходимо стоять сбоку от пациента, наложив кисти рук друг на друга «крест-на-крест» в области нижней трети грудины выше мечевидного отростка. Давление производить ладонями не сгибая локтей, смещая грудину по направле­нию к позвоночнику на 4—5 см. Таких нажатий производить 80-100 в

минуту.

При отсутствии признаков восстановления сердечной деятельности специфические реанимационные мероприятия продолжаются реанима­тологом.

Другие формы ишемической болезни сердца будут рассмотрены в главах: стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии сердца, хроническая недостаточность кровообращения.

Методы диагностики ИБС

1. Обследование пациента.

2. Изменения в анализах крови (лейкоцитоз, уселичение СОЭ) ха­рактерны для инфаркта миокарда.

3. Биохимические анализы крови чаще не изменены кроме повы­шенного содержания холестерина и липидных фракций.

4. ЭКГ является большим диагностическим подспорьем для под­тверждения диагноза — ИБС.

Конечная часть желудочкового комплекса — зубец Т — наиболее чув­ствителен к гипоксическим сдвигам в миокарде. Изменения носят ха­рактер снижения зубца Т, уплощения его, инвертирования, появления двуфазности с отрицательной фазой. Нарастание ишемических сдвигов проявляется на ЭКГ появлением смещения SТ ниже (и реже) выше изо­линии На рисунке показаны типы кривых ЭКГ, характерных для ИБС.

Векторкардиография — построение петли ЭДС (электродвижущей силы), меняющейся при ИБС.

Рентгенологическое исследование позволяет увидеть увеличение раз­меров сердца влево, усиление тени дуги аорты и ее расширение.

УЗИ (эхокардиография) является наиболее информативным неинвазивным методом диагностики ИБС, так как позволяет визуально опре­делить толщину стенок сердца, размеры полостей сердца, определить сердечный выброс, состояние клапанного аппарата, определить зоны ги­покинезии и акинезии и т.д.

Стресс-эхокардиография — эхокардиография на фоне внутривенно­го введения симпатомиметика. Оцениваются параметры в ответ на стрес­совую нагрузку,

Чрезпищеводная эхокардиография, когда датчик аппарата вводится в пищевод, максимально приближаясь к структурам сердца.

Холтеровское мониторирование — запись электрической деятельно­сти сердца на магнитную ленту в течение суток с последующей рас­шифровкой. Этот метод позволяет оценивать изменения по электрокар­диограмме в зависимости от деятельности пациента, появление боли в сердце в связи с физической нагрузкой и т.д.

Велоэргометрия — запись электрокардиограммы при строго заданной нагрузке и оценка толерантности пациента к физической нагрузке.

Радиоизотопные методы диагностики ИБС заключаются во введе­нии в кровяное русло радиоактивного меченого вещества. Вещество имеет особенность накапливаться в ишемизированных участках мио­карда. Делаются замеры концентрации радиоактивного вещества и ви­зуализируются патологические зоны миокарда.

Коронарография. Это исследование инвазивное. Через сосудистое русло вводится катетер, который достигает коронарных артерий. Вво­дится контрастное вещество и делается рентгенологическая съемка с оценкой проходимости сосудистого русла.

Кроме перечисленных методик существует еще ядерномагнитный ре­зонанс. Это разновидность томографического исследования, позволя­ющего без введения контраста в коронарные сосуды оценить их просвет.

Лечение ИБС — это лечение заболеваний — представителей ишемической болезни сердца.

Профилактика ИБС — профилактика указанных факторов риска.

Стенокардия

Стенокардия — клинический синдром ишемической болезни серд­ца, характеризующийся приступообразной болью сжимающего, пеку­щего, давящего характера с локализацией за грудиной, реже в области сердца, иррадиирующей в левую руку, плечо и сопровождающаяся чув­ством страха и тревоги.

Этиология — факторы риска ИБС, провоцирую­щие факторы

Патогенез. В основе раз­вития боли лежит несоответ­ствие между потребностью миокарда в кислороде и его притоком по суженным ко­ронарным артериям, возни­кающем при чрезмерной физической нагрузке, эмоци­ональных стрессах или при повышении АД, появлении тахикардии.

Недостаток притока кро­ви (следовательно, и кислорода) к миокарду ведет к нарушению обмена веществ и накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена. Эти продукты имеют кислую реакцию, раздражают нервные окончания, в ответ на что рефлекторно возникает ощущение боли.

Клиническая картина приступа стенокардии может быть класси­ческой и атипичной.

Классическая картина: — боли возникают за грудиной, широкой зо­ной площадью с ладонь. Боль носит сжимающий, давящий, пекущий ха­рактер, иррадиирует в левую челюсть, в левое плечо, в левую подмышеч­ную область.

В молодом возрасте приступ сопровождается симптомами вегета­тивного характера: частое поверхностное дыхание, чувство страха смер­ти, появление бледности кожных покровов. У людей пожилого и стар­ческого возраста могут быть болевые ощущения неопределенного ха­рактера, характеризуемые ими как тяжесть в левой половине грудной клетки. Ощущение боли только в зоне иррадиации (челюсть, плечо, кисть и др.). Приступы возникают на фоне ходьбы, физической рабо­ты. При осмотре обращает внимание появление одышки, сердцебие­ния, аритмии, повышения или снижения АД. Появляется или усилива­ется цианоз губ. При аускультации определяется тахикардия (реже брадикардия), приглушенность тонов, могут прослушиваться экстратоны, пульс слабого наполнения, нитевидный. Приступ обычно длится 3— 5 мин и заканчивается после приема нитроглицерина через 1-2 мин.

Приступ стенокардии необходимо отличать от кардиалгии при астеноневротических состояниях (астеноневротическая стенокардия). В этом случае боли носят колющий характер, пациент указывает пальцем на точку максимальной боли, локализующейся в области соска. Боли длительные, длятся часами и днями. При этом более выражена вегета­тивная реакция в виде чувства «замирания» или в виде бурной эмоциональной реакции. Кожные покровы обычного цвета, нет цианоза губ, АД иногда может повыситься в пределах 130—140 мм рт.ст. на 90 мм рт.ст. Такая клиническая картина встречается в молодом возрасте (20-30 лет).

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта (обострение язвен­ной болезни желудка и 12-перстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит) возникают боли в грудной клетке, напоминающие приступ стенокардии. Возникающие боли похожи на стенокардию, но их назы­вают рефлекторными (рефлекторная стенокардия). Кроме этого у па­циента яркая клиника обострения основного заболевания, которое не­обходимо распознать и проводить патогенетическое лечение.

Во время приступа стенокардии на ЭКГ могут появиться признаки преходящей ишемии, в виде высоких заостренных зубцов Т во многих отведениях, либо снижение сегмента SТ(реже его подъем). После купи­рования приступа стенокардии изменения на ЭКГ исчезают (см. рис.).

Стабильная стенокардия напряжения — это стенокардия, возника­ющая на стереотипную нагрузку, характерную для каждого пациента и существующую у него более 1 месяца от начала первого приступа. В за­висимости от переносимости нагрузок пациентов со стабильной стено­кардией делят на IV функциональных класса:

V I функциональный класс — редкие приступы стенокардии, возни­кающие при значительных физических нагрузках и на выраженный стресс.

V II функциональный класс — приступы стенокардии возникают при ходьбе на расстояние 300-500 м, подъеме на третий этаж.

V III функциональный класс — приступы частые, возникают при ходь­бе до 100 м, подъеме на 1 этаж, могут возникать как в ночное (стено­кардия покоя), так и в утреннее время.

V IV функциональный класс — тяжелая форма стенокардии напряже­ния и покоя, приступы возникают на малейшую нагрузку (туалет, пе­реодевание, просмотр телепередач, чтение газет), часты приступы в покое (пациент просыпается от боли). Такие пациенты имеют в анам­незе инфаркты миокарда, страдают хронической сердечной недоста­точностью.

Нестабильная стенокардия. Если приступ стенокардии возникает у пациента впервые, он носит название впервые возникшей стенокар­дии. Такой диагноз правомочен до 4—6 недель, позже этого срока при­ступы либо излечиваются, либо становятся регулярными, переходя в стабильную стенокардию напряжения, либо могут оканчиваться раз­витием ИМ.

Прогрессирующая стенокардия напряжения — это стадия течения ИБС, при которой риск развития острого инфаркта миокарда выше, чем при стабильной стенокардии в связи с неустойчивым, нестабильным течением. Клинически эта стенокардия проявляется внезапным или по­степенным увеличением частоты и тяжести приступов стенокардии в ответ на нагрузку меньшую, чем ранее. Увеличивается количество нит­роглицерина, которое раньше снимало приступ, может появиться более широкая зона иррадиации болей, нарастают явления сердечной недо­статочности.

К нестабильной стенокардии относятся также спонтанная и ранняя постинфарктная стенокардия (первые 2 недели после ИМ).

Особое место занимает спонтанная, или вариантная, стенокардия в силу причин, ее вызывающих. В основе ее лежит спазм коронарной ар­терии. Этот спазм, а значит, и сама стенокардия, возникает на резкое изменение температуры окружающего воздуха — выход пациента из по­мещения на холодный воздух зимой, либо в ветреную погоду, опреде­ленные часы.