Лекция №16, 17, 18: «Сестринское дело в системе первичной медико-санитарной помощи»

Система организации терапевтической помощи

В Российской Федерации создана и функционирует сеть лечебно-профилактических учреждений, санаториев, диспансеров, фельдшер­ско-акушерских пунктов, амбулаториев для оказания медицинской те­рапевтической помощи населению.

К лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) амбулаторного типа относятся: амбулатория, поликлиника, здравпункт, диспансер, станция скорой медицинской помощи (СМП), ФАП.

КЛПУ стационарного типа относятся: больница, клиника, госпиталь, медико-санитарная часть (МСЧ).

Амбулатория — лечебное учреждение, медицинским персоналом ко­торого оказывается первая помощь врачом-терапевтом как в самой ам­булатории, так и на дому. В амбулатории работают только основные спе­циалисты, и объем диагностических исследований меньше, чем в по­ликлинике. Амбулатории подчиняются в своей деятельности поликли­никам и контролируют работу фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). Работают амбулатории по территориальному (участковому) принципу, который дает возможность активно выявлять заболевших, оказывать им квалифицированную помощь, изучить показатели заболеваемости, про­водить профилактическую и просветительскую работу. Фельдшер амбу­латории оказывает помощь врачу во время приема пациентов, посещает их на дому. Выполняет назначенные врачом лечебно-профилактические мероприятия.

Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — амбулаторно-поликлини-ческое учреждение в сельском населенном пункте, находится в ведении амбулатории или участковой больницы. Заведует пунктом фельдшер.

На ФАП возлагаются мероприятия по:

V оказанию населению первой доврачебной медицинской помощи;

V профилактике и снижению общей заболеваемости;

V снижению смертности;

V повышению санитарно-гигиенической помощи населению;

V проведению подворных обходов;

V участию в текущем санитарном надзоре в учреждениях для детей и подростков, в коммунальных, пищевых, промышленных учреж­дениях, за водоснабжением и очистными сооружениями.

Для удобства населения на ФАПы возлагаются функции аптечного пункта по продаже готовых лекарственных форм.

Фельдшер ФАПа проводит анализ заболеваемости с временной утра­той трудоспособности (за квартал, полугодие, год). Он занимается воп­росами оздоровления окружающей среды: санитарное благоустройство населенного пункта, полевого стана, производственных помещений, пропаганда гигиенических знаний, организация общественного актива.

Важный объем работы фельдшера по диспансерному наблюдению (ДН) населения. Проводятся медицинские осмотры и подбор контин­гента для ДН — руководители совхозов, фермеры, бригадиры, подрос­тки 16-18 лет. Диспансерное наблюдение (контроль за общим состоя­нием, плановыми дополнительными исследованиями, за проведением профилактического лечения) осуществляется за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями. Это — ИБС, гипертоническая бо­лезнь, язвенная болезнь желудка, гастрит и др.

Фельдшер имеет право определять временную нетрудоспособность пациентов в пределах своей компетенции.

Поликлиника — главное звено в организации лечебно-профилак­тической помощи населению. Она представляет собою самостоятель­ное лечебно учреждение амбулаторного типа. В работе поликлиники соблюдается принцип участковости. За каждым территориальным уча­стком закреплен врач-терапевт. Как и в работе амбулатории, это по­зволяет повышать качество обследования, диагностики и лечения па­циентов. В поликлинике работают разносторонние специалисты, име­ется ряд лабораторий и диагностических кабинетов. В процедурных кабинетах производятся различные процедуры и манипуляции. Паци­ент обращается в регистратуру, откуда врачу передается амбулаторная карта в кабинет врача. После посещения врача карта возвращается в регистратуру. Вызов врача на дом тоже осуществляется через регист­ратуру.

Большое значение в работе терапевта поликлиники занимает уста­новление трудоспособности пациентов. Временная нетрудоспособность устанавливается от нескольких дней до четырех месяцев. Если за это время трудоспособность не восстанавливается. Пациента направляют на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) для окончатель­ного решения вопроса о его трудоспособности и при необходимости — определения группы инвалидности: III, II и I.

Экспертная деятельность врача-терапевта неотделима от его лечеб­но-профилактической деятельности. Длительно болеющих пациентов терапевт тщательно обследует, устанавливает диагноз, передает заклю­чение на врачебно-консультативную комиссию (ВКК) поликлиники. И уже по заключению ВКК документы представляются на МСЭК

Главное направление в работе поликлиники — профилактика забо­леваний. Наряду с общими санитарно-гигиеническими мероприятия­ми огромное значение имеет диспансерный метод помощи населению, Метод позволяет осуществить на практике единство лечебного дела и профилактики заболеваний. Задачи диспансеризации — раннее выяв­ление больных хроническими формами заболевания, наблюдения за ними и проведения профилактического лечения с целью предотвраще­ния прогрессирования заболевания.

На диспансерного пациента заводится карта диспансерного наблю­дения — форма № 30. В карте отмечается вся лечебно-профилактиче­ская работа: обследование, лечение, стационирование, направление в санаторий.

Фельдшер в поликлинике выполняет те же функции, что и фельдшер амбулатории.

Диспансеры — ЛПУ, занимающиеся лечением и профилактикой од­ного или группы родственных заболеваний. Лечение и профилактика (ДН) осуществляются по принципам диспансеризация в поликлиниках. Различают диспансеры: кардиологический, противотуберкулезный, он­кологический, кожно-венерологический и др.

Некоторые диспансеры имеют стационарные отделения.

Станции скорой медицинской помощи (СМП). В России создана и функционирует система оказания населению скорой медицинской по­мощи. Принцип работы — территориальный. Оказание неотложной помощи при угрожающей жизни состояниях в полном объеме и в крат­чайшие сроки является зачастую решающим фактором для спасения жизни людей. Служба СМП представлена разветвленной сетью стан­ций и подстанций.

Основными задачами службы СМП на современном этапе являются:

V оказание больным доврачебной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма;

V доставка пациентов в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Вызовы от населения принимаются по единому общероссийскому номеру телефона — «03*. Вызов принимает диспетчер (обычно фельд­шер). Следующий этап — выезд фельдшера или врача на место вызова. Отделения городской больницы скорой помощи — последнее звено в цепи оказания помощи и дальнейшего лечения пациента.

Основной функциональной единицей станции является выездная бригада: врачебная, фельдшерская, интенсивной терапии, узкопрофиль­но специализированные.

Права и обязанности фельдшера и фельдшерской бригады станции СМП закреплены в приказе МЗ РФ № 100 от 26.03.99 г. «О совершен­ствовании организации скорой медицинской помощи населению Рос­сийской Федерации».

Больница — лечебное учреждение стационарного типа для пациентов, нуждающихся в постоянном лечении и уходе с пребыванием на больнич­ной койке. В зависимости от величины и подчинения больницы подраз­деляются на республиканские, областные, городские, участковые, сель­ские. Больницы могут быть общего профиля или специализированные (предназначенные для лечения определенной категории больных: тубер­кулезные, онкологические, инфекционные и др.).

Основными структурными единицами больницы являются: прием­ные, лечебные, вспомогательные отделения (лаборатория, рентгеноло­гическое, функциональной диагностики) и административно-хозяй­ственные помещения. Больные терапевтического профиля находится в лечебных палатах, где осматриваются врачом, получают квалифициро­ванное лечение.

Госпиталь — больница, где получают медицинскую помощь военно­служащие и инвалиды.

Клиника — больничное учреждение, где не только осуществляется стационарное лечение пациентов, но и проводят обучение студентов и научно-исследовательская работа ученых медицинских институтов, университетов, академий.

Санаторий — стационарное учреждение, в котором пациенты прово­дят долечивание. Обычно санатории строят в местностях с благоприят­ным климатом, где есть минеральные воды или лечебные грязи.

Лечебная работа в амбулаторных и стационарных учреждениях конт­ролируется областными специалистами, областными и республикан­скими центрами (кардиологическим, онкологическим и др.)

Для оказания диагностической помощи амбулаторно-поликлини-ческим и стационарным учреждениям в крупных городах организована служба диагностических центров.

Научно-методическую и консультативную помощь в работе терапев­тов оказывают республиканские кардиологические и другие институты и академии.

На развитие и совершенствование терапевтической службы будут и впредь оказывать влияние научно-технический прогресс, уровень фун­даментальных наук, специализация медицины и как результат этого — увеличение средней продолжительности жизни людей.

Совершенствование терапевтической службы продолжается. В на­стоящее время терапевтическая помощь все более приближается к насе­лению. Успешно функционируют дневные стационары в терапевти­ческих стационарах, организуются дневные стационары при поликли­никах, которые в настоящее время выделены в самостоятельные лечебные учреждения. Внедряется в практику здравоохранения служба семейного врача, семейного фельдшера и семейной медицинской сестры. Совер­шенствуются службы скорой медицинской помощи в системе первич­ной медико-санитарной помощи. Терапевтическая служба обеспечива­ет здоровье населения.

Понятие о первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)

В 1977 г. тридцатая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения по­становила, что основной социальной целью правительства и ВОЗ на пред­стоящий период должно стать достижение всеми людьми в мире такого уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социаль­ном и экономическом плане образ жизни. Эта цель — процесс, ведущий к постоянному улучшению состояния здоровья людей. Решение всех воп­росов, связанных с укреплением здоровья, необходимо находить дома, в школе, на предприятиях — там, где живут и трудятся люди.

ПМСП — первый уровень контакта человека, семьи, общества с наци­ональной системой здравоохранения, который максимально приближает медицинскую помощь к месту жительства и представляет собой первый элемент длительного процесса здравоохранения. Она адресована к основным проблемам здравоохранения и предусматривает службы укрепления, реабилитации и лечения. Она также предполагает участие населения в пла­нировании, организации, функционировании и контроле ПМСП. Учас­тие населения означает, что отдельные граждане и семьи принимают на себя ответственность за собственное здоровье и благосостояние.

Средний медицинский персонал — огромная сила, способная мо­тивировать общественное мнение и организовывать его в нужном на­правлении.

Средний медперсонал близок к населению. Люди доверяют ему. У фельдшера есть большая возможность выявлять нужды населения и по­могать преодолевать их.

Беседа фельдшера с населением по вопросам профилактики заболе­ваний и реабилитации инвалидов.

Система здравоохранения обычно организована на различ­ных уровнях, начиная с самого периферийного, известного под названием «коммунального уровня» или первичного уровня медико-санитарной помощи.

Промежуточный (районный, областной) и центральной уровни связаны с теми звенья­ми здравоохранения, которые регулируются национальной администрацией. На этих уров­нях представляется более сложная и специализированная помощь и поддержка. Медико-санитарные службы, институты и учреждения, организации, их сотрудники, осу­ществляющие разнообразные программы в области здравоохранения, оказывают гражданам, их семьям медико-санитарную помощь, кото­рая представляет собою совокупность оздоровительных, охранных, профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

ПМСП — ядро всей системы здравоохранения. Вокруг нее группи­руются все остальные звенья системы, деятельность которых ориенти­рована на поддержку ПМСП и обеспечение ее бесперебойного функци­онирования.

В зависимости от страны и района, функции, реализуемые этой сис­темой, могут быть различными, но в их число обязательно должны вхо­дить следующие.

1. Просвещение по наиболее важным проблемам здраво­охранения. .

2. Содействие снабжению пищевыми продуктами и ра­циональному питанию.

3. Содействие доброкачественному водоснабжению и проведению основных санитарных мер.

4. Охрана здоровья матери и ребенка, в том числе — пла­нирование семьи.

5. Иммунизация против основных инфекционных забо­леваний.

6. Профилактика эндемических в данном районе болез­ней и борьба с ними.

7. Соответствующее лечение распространенных заболе­ваний и травм.

8. Обеспечение основными лекарственными средствами.

Идеи ПМСП должны всегда присутствовать в деятельности средне­го медицинского персонала независимо от места его работы. Средний медицинский персонал должен быть в первых рядах движения за ПСМП.

Указанные выше восемь элементов ПМСП находится в зависимости от особенностей проблем, стоящих перед здравоохранением.

На рисунке показано примерное распределение элементов ПМСП по приоритету.

Реализация стратегии по достижению здоровья для всех в большей степе­ни зависит от деятельно­сти других секторов, по­мимо сектора здравоохра­нения (см. схему).

Система здравоохра­нения — совокупность взаимосвязанных мероп­риятий, которые содей­ствуют укреплению здо­ровья и проводятся на дому, в учебных заведени­ях, на рабочих местах, в физическом и психосо­циальном окружении, а также в секторе здравоох-ранения и связанных с ним секторах.

Фельдшер должен быть компетентен не только в вопросах оказания первой медицинской помощи, но и в вопросах гигиены и организации питания, водоснабжения, профилактики инфекционных, наиболее рас­пространенных заболеваний и травм. Он должен активно участвовать в санитарном просвещении населения.

Итак, воплощение глобальной стратегии ВОЗ «Здравоохранение для всех» базируется на межсекторальном сотрудничестве и участии населения.

Фельдшер за годы обучения осваивает технологию выполнения боль­шого количества манипуляций, постановки диагноза и лечения наибо­лее распространенных неотложных состояний, заболеваний. Он учится методам обслуживания пациентов, планировать и осуществлять про­филактику местных эндемических заболеваний, организовывать основ­ные санитарно-гигиенические мероприятия. Освоит навыки проведе­ния санпросветработы по актуальным проблемам охраны здоровья и способов их решения.

Особое значение в работе фельдшера будет иметь практика активного участия в диспансеризации и реабилитации определенных групп насе­ления и при необходимости пользоваться правом освобождения от ра­боты. При обращении к фельдшеру в здавпункте в вечернее и ночное время, когда в поликлинике или амбулатории нет приема и в здравпун­кте нет врача, фельдшер имеет право выдать справку в произвольной форме, в которой приводится время освобождения от работы и запись о характере заболевания. Справка заверяется печатью. Справки, выдан­ные при указанных выше обстоятельствах, являются официальным документом, оправдывающим неявку на работу, но не служит основанием для выплаты пособия. Справки выдаются по уходу за больными члена­ми семьи и по уходу за здоровыми детьми при наличии карантина в орга­низованных коллективах.

Значительное место в системе ПСМП в нашей стране занимает реа­билитационная помощь инвалидам.

Реабилитация инвалидов — система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направлен­ных на устранение или возможно более полную компенсацию ограни­чений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма (статья 9 Федерального закона РФ «О социальной защите инвалидов»). Основные задачи деятельности службы МСЭ определены Федеральным законом РФ «О социальной за­щите инвалидов в Российской Федерации», постановлением правитель­ства РФ № 965 от 13.08.96, утвердившим «Положение о признании лица инвалидом» и «Примерное положение об учреждениях государственной службы медико-социальной экспертизы» и другими нормативными и ин­структивными документами.

Целью реабилитации является восстановление здоровья, трудоспо­собности, личностного и социального статуса инвалидов, интеграции и реинтеграции в обычные условия жизни общества.

Конкретные реабилитационные задачи определяются особенностя­ми заболевания, характером и степенью нарушенных функций, ограни­чений жизнедеятельности и социальной недостаточности инвалида.

Статус инвалида определяет МСЭ (медико-социальная экспертиза) по представлению документов врачами пункта МСЭ. Здесь же разраба­тывается индивидуальная программа реабилитации инвалида.

В соответствии с классификацией ВОЗ реабилитация инвалидов включает в себя:

V медицинскую реабилитацию, которая состоит из восстановительной терапии, хирургии, протезирования и т.д.;

V профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональ­ной ориентации, профессионального образования, трудоустройства и профессионально-производственной адаптации;

V социальную реабилитацию инвалидов, которая состоит из социально-средовой и социально-бытовой адаптации;

В комплексе реабилитационных мероприятий важное место отводит­ся психологическим аспектам реабилитации, которые имеют исключи­тельно важное значение при осуществлении программ всех трех видов реабилитации.

В процессе реабилитации выделяют три этапа.

1. Этап восстановительного лечения (восстановление биомедицин­ского статуса), направленный на восстановление нарушенных функций и здоровья больных и инвалидов. В результате этого этапа может произойти полное восстановление здоровья и возвращение пациента к обыч­ной деятельности.

2. Этап социализации и ресоциализации (восстановления индивидуаль­но-личностного статуса), направленный на развитие, формирование, восстановление или компенсацию социальных навыков и функций, обычных видов жизнедеятельности и социально-ролевых установок ин­валида.

3. Этап социальной интеграции и реинтеграции (восстановления со­циального статуса), направленный на оказание, содействия и создание инвалидам условий для включения или возвращения в обычные усло­вия жизни вместе и наравне с другими членами общества.

Каждый из этапов реабилитации имеет свои конкретные цели и зада­чи, отличается мерами, средствами и методами реабилитационного воз­действия.

Индивидуальная программа инвалида составляется на один год, после чего анализируется выполнение программы и составляется новая на сле­дующий год с учетом с тех изменений в здоровье пациента, которые произошли за отчетный год. Заключение о выполнении индивидуаль­ной программы реабилитации (ИПР) выносит реабилитолог-эксперт при очередном переосвидетельствовании или при контрольной явке инва­лида в порядке динамического наблюдения в бюро МСЭ.

Выполнение медицинской программы реабилитации инвалидом в сельской местности организует и осуществляет фельдшер.

Осуществляется медицинская реабилитация в следующих формах:

V стационарное лечение;

V амбулаторное лечение;

V санаторное лечение;

V диспансерное наблюдение.

Для проведения реабилитационных мероприятий могут быть исполь­зованы: центры здоровья, центры профессиональной реабилитации, спе­циальные учебные заведения для инвалидов, территориальные центры социальной защиты, дома-интернаты, пансионаты и др.