1. Лечение хнк (этиологическое лечение)

Лечение основного заболевания, которое привело к ХНК, позволяет значительно уменьшить ее проявления, повысить эффективность ле­чебных мероприятий. Это относится к лечению ревматизма, неревма­тического миокардита, эндокардита, прекращению употребления алко­голя при алкогольных миокардиодистрофиях, купированию анемии при анемической миокардиодистрофии.

Хирургическое лечение — протезирование клапанов сердца, аортоко-ронарное шунтирование при ИБС, операции при констриктивном пе­рикардите.

Рациональный лечебный режим

Пациенту должны быть созданы оптимальные физические и эмоци­ональные условия на работе и дома. Они зависят от стадии болезни, характера труда, возраста и др.

Однако всем пациентам необходима продолжительность сна не ме­нее 8—10 часов в сутки и состояние эмоционального комфорта. В 1 ста­дию ХНК физическая нагрузка не противопоказана, но она ограничива­ется, Во 2 стадию физическая работа не запрещается, но она должна быть неинтенсивной и непродолжительной, с дополнительным выходным днем. Во 2Б и 3 стадию обязателен постельный режим, продолжи­тельность которого зависит от выраженности обострения основного заболевания. После выписки из стационара пациентам с 3 стадией ХНК рекомендуется домашний режим, а при прогрессировании симпто­мов — полупостельный и постельный.

Лечебное питание

При ХНК назначаются диеты № 10 и 10а с ограничением воды и поваренной соли. Питание должно быть 5-6 разовым с небольшим ра­зовым объемом пищи. Калорийность суточной пищи — 1900-2500 ккал всутки. Пищадолжнабытьлегкоусвояемой, витаминизированной. При выраженных отеках снижается употребление соли до 3-5 г в сутки и воды до 1-1,5 л.

Рекомендуются разгрузочные диеты 1 раз в 7 дней.

Калиевая диета обладает мочегонным действием, улучшает состоя­ние миокарда, нивелирует гипокалиемию, возникающую при лечении диуретиками, снижает артериальное давление.

Усиление сократительной способности миокарда

Сердечные гликозиды — соединение специфической химической структуры, обладающее кардиотонической активностью.

Они делятся на гликозиды быстрого и короткого действия (строфа-тин, коргликон), среднего действия (дигоксин, изоладин, целанид) и дли­тельного действия (дигитоксин).

Сердечные гликозиды проявляют следующие эффекты: усиливают и укорачивают систолу; удлиняют диастолу, обладают диуретическим эф­фектом.

Строфатин — выпускается в ампулах по 1 мл 0,025% (0,05%). На­значается и вводится по 0,5—1 мл вместе с 10 мл изотонического ра­створа натрия хлорида внутривенно медленно.

Коргликон — препарат майского ландыша, выпускается в ампулах по 1 мл 0,06% раствора, вводится внутривенно вместе с 10 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида.

Дигоксин (ланикор) — получен из наперстянки шерстистой, приме­няется внутрь (по 0,25 мг) и в ампулах для внутривенного введения (0,025%).

Дигитоксин — получен из наперстянки шерстистой, выпускается и назначается внутрь в таблетках по 0,1 мг и в свечах по 0,15 мг.

Целанид — применяется внутрь в таблетках по 0,25 мг, и внутривен­но в ампулах по 2,0 мл 0,02% раствора.

Применяются также изоладин, ацетилдигоксин (ацедоксин), ланитоп и др.

Фельдшер должен знать противопоказания к назначению сердечных гликозидов, учитывая механизм их действия.

Абсолютные противопоказания: интоксикация сердечными гликозидами; атриовентрикулярная блокада 2 ст. и полная; синусовая брадикардия.

Надо помнить, что диуретики увеличивают токсичность СГ; В-блокаторы и антагонисты кальция снижают элиминацию СГ; эуфиллин — повышает возбудимость миокарда, аритмогенный эффект.

Ослабляют действие СГ: неомицин, рифамницин, антациды, цитостатики, антигистаминные средства, фенобарбитал, холестирамин.

Интоксикация сердечными гликозидами

СГ обладают способностью кумуляции. Интоксикация СГ — серь­езное и опасное осложнение.

Возникает она при: передозировке СГ; в пожилом возрасте пациента; в поздние стадии ХНК; острой ишемии и инфаркте миокарда; миокар­дитах; почечной и печеночной недостаточности.

Симптомы интоксикации сердечными гликозидами: кардиальные: эк-страсистолия желудочковая (бигемения, тригемения), пароксизмаль-ная тахикардия, а—v-блокада любой степени, корытообразное смещение интервала 3—Т на ЭКГ книзу от изолинии; желудочко-кишечные: тош­нота, рвота, анорексия, боли в животе; неврологические: утомляемость, бессонница, головная боль, спутанность сознания, галлюцинации (цве­товые), бред; глазные: окрашенность предметов в желтый или зеленый цвет, снижение остроты зрения; аллергические: отек Квинке, редко — крапивница.

Лечение интоксикации сердечными гликозидами

1. Отмена сердечного гликозида.

2. Лечение нарушений ритма: внутривенное капельное введение со­лей калия — калия хлорид внутрь (кроме а—V блокады) — 10% раствор по 1 СТ. л. 3—4 раза в день вместе с апельсиновым соком (томатным).

3. При желудочковой экстрасистолии — в/в струйное введение 100— 150 мг лидокаина.

4. При суправентрикулярной экстрасистолии — В-адреноблокаторы в/в {анаприлин, обзидан), этмозин.

5. При а-у-блокаде — вводится в/в 1 мл 0,1% раствора атропина, при отсутствии эффекта — кардиостимуляция.

6. Унитиол 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела. Часто применяет­ся по 5 мл 5% раствора 3 раза в день, затем 1 раз в день 2-4 дня.

Лечение негликозидными инотропными средствами Негликозидные инотропные средства обладают более выраженным, чем СГ, положительным инотропным действием, Применяются две груп­пы инотропных средств: стимуляторы В-адренергических рецепторов (допамин, добутамин, ибопамин и др.); ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милренон, эноксимон и др.).

Допмин (допамид, дофамин) — препарат выбора при острой СН, на фоне гипотонии и брадикардии — при ХНК. Назначается 40 мг препа­рата в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно медленно.

Амринона лактат — применяется при лечении тяжелой ХНК, реф­рактерной сердечным гликозидам, мочегонным и вазодилататорам. Ам­пулы по 20 мл (100 мг), вводиться препарат в/в капельно.

Недостатком инотропных средств является угроза появления желу­дочковых аритмий, что ухудшает прогноз болезни. Применяются только при ОНК и ХНК, рефрактерной к лечению сердечными гликозидами.

Устранение отечного синдрома Лечение мочегонными средствами

Диуретики, действующие на уровне клубочков почек: эуфиллин, те-офиллин, сердечные гликозиды.

Диуретики, действующие на уровне проксимального канальца: диа-карб (фонурит, диамокс); осмотические диуретики: маннит, мочевина (применяются при отеке мозга).

Диуретики, действующие на уровне петли Генле. Петлевые диурети­ки наиболее эффективны среди всех других мочегонных средств: фуро-семид, урегид (этакриновая кислота), буфенокс.

Назначаются диуретики однократно утром натощак в течение 2—3 дней или 1 раз в неделю или 3 дня.

Диуретики, действующие на уровне кортикального сегмента петли Генле (тиазидовые и тиазидоподобные. дихютиазид (гипотиазид) — таблетки по 25 и 100 мг; циклометиазид, арифон. Побочные действия тиазидовых и тиазидоподобных средств: гипокалиемия; тромбоцитопения.

Диуретики, действующие на уровне дистальных канальцев нефрона (калийсберегающие диуретики). Они обладают небольшим мочегонным действием, но способны уменьшать экскрецию калия с мочой.

Спиролактон, веришпирон, альдактон являются антагонистами альдостерона.

Применяются для лечения гипокалиемий и в комплексном лече­нии артериальных гипертензий. Выпускаются в таблетках по 0,025, 0,05 и 0,1 г. триамтерен, триампур композитум, амилорид, амилорид комиозитум.

Лечение периферическими вазодилататорами

Венозные вазодилататоры расширяют емкостные венозные сосуды, ограничивают приток крови к МКК, снижают потребность миокарда в кислороде и облегчают работу сердца.

К венозным вазодилататорам относятся нитраты, корватон, сидно-фарм.

Нитроглицерин — вводится внутривенно при очень тяжело протека­ющем обострении ХНК и при острой левожелудочковой недостаточно­сти (вводится в/в капельно в стационарных условиях).

Нитросорбид (изосорбида динитрат) - таблетки по 0,01 г. Назнача­ются внутрь по 3—4 таблетки 4-6 раз в сутки (доза большая, так как в печени большая часть дозы инактивируется).

Молсидомин (корватон, сиднофарм) — по действию близок к нит­ратам. Таблетки по 0,002 г и ампулы по 1 мл 0,2% раствора для в/в введения.

Ингибиторы АПФ.

В результате блокады АПФ развиваются эффекты: системная артери­альная вазодилатация; венозная вазодилатация; коронарная вазодилатация; потенцирование вазодилатирующего действия нитратов; подавле­ние образования норадреналина; задержка калия; уменьшение частоты возникновения желудочковых экстрасистол.

Каптоприл; эналаприл (ренитек, энап, энам); фозиноприл (моноприл).

Ингибиторы АПФ можно назначать длительно, ослабление их ак­тивности не наблюдается.

При лечении ХНК применяются В-адреноблокаторы, которые сни­жают активность симпатоадреналовой системы, что приводит к замед­лению сердечного ритма, снижению потребности миокарда в кислоро­де, уменьшению гипертрофии миокарда, уменьшению пред- и после-нагрузки на сердце.

Метопролол (спесикор) — начинают применять с минимальной су­точной дозы 6,25—12,5 мге постепенным увеличением 1-2 раза в не­делю.

Пропранолол — суточная доза 40—60 мг. Атенолол. Назначать и кон­тролировать действие р-адреноблокаторов должен врач.

Оптимальный кислородный режим

На ранних стадиях ХНК рекомендуется длительное пребывание на свежем воздухе.

При выраженных стадиях ХНК проводится ингаляционная кисло­родная терапия или гипербарическая оксигенация.

Ингаляционная терапия проводится в виде ингаляций 40—60% сме­си кислорода с воздухом в количестве 3-5 л/мин или смеси, состоя­щей из 95% кислорода и 5% углекислого газа. Ингаляции проводят че­рез носовой катетер или через маску.

Лечебная физкультура и массаж

Активный двигательный режим тренирует сердечно-сосудистую си­стему, повышает ее адаптационные способности и сократительную фун­кцию миокарда.

В ХНК 1 стадии — прогулки, утренняя гимнастика, дозированная ходьба.

При ХНК 2 стадии — упражнения выполняются в медленном темпе в положении лежа и сидя (продолжительность гимнастики 10-15 мин).

При ХНК 3 стадии — ЛФК не проводится.

Массаж показан только в 1 и 2А стадию.

Санаторно-курортное лечение. Показано пациентам с ХНК 1 стадии.

Практические занятия