Лекция №19: «Сестринский процесс при мочекаменной болезни»

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (МКБ) — хроническое заболевание, которое характеризуется образованием в почках и мочевыводящих путях моче­вых камней (конкрементов) в результате нарушения обмена веществ и изменениями со стороны мочевых органов.

МКБ выявляется в любом возрасте. Наиболее вероятным является возраст 30—55 лет. Болеют чаще лица мужского пола. Камни локализу­ются как в правой, так и (несколько реже) в левой почке. Двусторонние камни наблюдаются в 15—30% случаев.

Этиология и патогенез. МКБ является многопричинным, или по-лиэтиологическим, заболеванием, в основе которого лежит взаимодей­ствие генотипа и внешней среды.

При нарушении пассажа мочи и функции почек нарушается колло­идное равновесие, возникает перенасыщение мочи нерастворимыми ве­ществами, начинается образование и рост кристаллов, их агрегация, что ведет к образованию камня (конкремента). Камнеобразование зависит от концентрации солей и величины рН мочи.

При щелочной реакции мочи в осадок выпадают карбонаты (соли угольной кислоты) и фосфаты (соли фосфорной кислоты), при кис­лой — ураты (соли мочевой кислоты).

Важную роль играют врожденные патологические изменения в поч­ках — ферментопатии и пороки развития мочевых путей, нарушающие уродинамику, а также приобретенные заболевания, вызывающие нару­шение оттока мочи из почки (гидронефроз, стриктуры мочеточника, ту­беркулез почки и др.).

К экзогенным этиологическим факторам относятся питьевая вода (ее высокая жесткость), пищевые продукты, некоторые лекарственные вещества. Кислая, преимущественно мясная пища, и употребление пуринов могут способствовать образованию уратов. При употребле­нии в пищу большого количества продуктов, содержащих щавелевую кислоту, повышается риск возникновения оксалатов (солей щавеле­вой кислоты).

Из лекарственных средств, способствующих камнеобразованию, сле­дует назвать прежде всего сульфаниламидные препараты. Иногда ядром мочевого камня бывают тетрациклины. Облегчают образование камней глнжокортикоиды, нитрофураны, витамины Д и С.

Среди эндогенных факторов, способствующих развитию нефроли-тиаза, следует отметить подагру и гиперфункцию околощитовидных желез, вызывающую нарушение фосфорно — кальциевого обмена. Часто осложняются мочекаменной болезнью переломы костей, остео-порозы, остеомиелит в связи с повышением содержания кальция в сыворотке крови. К эндогенным факторам, способствующим возник­новению мочекаменной болезни, относятся также хронические гаст­риты и колиты в связи с изменениями кислотно-основного состояния организма и нарушением связывания и выведения солей кальция из тонкой кишки.

Важная роль в развитии мочекаменной болезни принадлежит воспа­лительным процессам в почке. Инфекция способствует образованию камней, особенно в случаях застоя мочи.

Камни могут быть одиночными и множественными, величиной отО, 1 до 15 см и более, массой от долей грамма до 2,5 кг и более. Иногда ка­мень выполняет чашечно-лоханочную систему как слепок с утолщени­ями на концах отростков, находящихся в чашечках. Такие камни назы­вают коралловидными. Камни мочеточников по своему происхождению являются сместившимися камнями почек.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения в почке при нефролитиазе зависят от локализации камня, его формы и величи­ны, от анатомических особенностей почки, степени активности пиело­нефрита. В случае отсутствия инфекции в моче изменения в почке но­сят характер интерстициального нефрита (расширение мочевых каналь­цев, пролиферация межуточной ткани с постепенным развитием атрофии почечной ткани). Важным компонентом морфологических из­менений в почке являются последствия нарушения оттока мочи, выз­ванного камнем. Почечная лоханка постепенно растягивается, стенка ее истончается, происходит гидронефротическая трансформация с атро­фией почечной паренхимы.

При инфицировании камней, т.е. калькулезном пиелонефрите, вос­палительный процесс распространяется от мозгового — к корковому слою почки. Воспалительные инфильтраты и нагноения в интерстици-альной ткани почки приводят к последующему рубцеванию, атрофии канальцев, а затем и клубочков. Калькулезный пиелонефрит, особенно при коралловидном нефролитиазе, может быть причиной гнойного рас­плавления почечной ткани, т.е. пионефроза. Почечная паренхима пол­ностью разрушается, вовлекая в процесс паранефральную клетчатку.

Клиническая картина. Мочекаменная болезнь проявляется харак­терными симптомами, обусловленными нарушениями уродинамики ифункции почки, а также присоединившимся воспалительным процес­сом в мочевых путях. Основными симптомами нефролитиаза являют­ся: боль, гематурия, дизурия, отхождение конкремента, иногда анурия (при обструкции мочеточников).

Ведущим клиническим симптомом мочекаменной болезни является боль. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Наиболее характерным симптомом является приступ острой боли — почечная колика.

Почечная колика возникает внезапно, чаще во время или после фи­зического напряжения, ходьбы, тряской езды, обильного приема жид­кости, иногда в покое, ночью. Боль носит нестерпимый характер и ло­кализуется в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника в подвздошную область, пах, внутреннюю поверхность бедра, наружные половые органы, может продолжаться от нескольких минут до суток и более. Больные беспрерывно меняют положение, мечутся в постели, нередко стонут и даже кричат от боли. Вслед за острыми болями появля­ется тошнота, рвота, учащенное болезненное мочеиспускание, иног­да — анурия.

Присоединение инфекции проявляется повышением температуры, оз­нобом. У некоторых больных наблюдается рефлекторный парез кишеч­ника, задержка стула, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Гематурия при мочекаменной болезни встречается очень часто. Она может быть микроскопической (в осадке мочи находят 20-30 неизме­ненных эритроцитов) и макроскопической. Для нефролитиаза характер­на гематурия, возникающая после болей (при опухоли почки последо­вательность обратная).

Отхождение камней — патогномоничный признак нефроуролитиа-за. Оно почти всегда сопровождается почечной коликой и зависит от ве­личины камня и его местонахождения, а также от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей.

Дизурия зависит от местонахождения камня: чем ниже камень в мо­четочнике, тем резче она выражена. Вследствие рефлекторных влияний могут появиться поллакиурия, никтурия, дизурия, во время приступа по­чечной колики могут быть острая задержка мочи, рефлекторные боли в сердце.

При осмотре может быть отмечена асимметрия поясничной области за счет сколиоза и атрофии мышц с противоположной стороны. Часто отмечаются болезненность при пальпации области почки и по ходу мо­четочника, положительный симптом Пастернацкого, иногда пальпиру­ется почка на стороне поражения.

Осложнения мочекаменной болезни:

1. Острый обструктивный пиелонефрит.

2. Острая почечная недостаточность.

3. Хронический пиелонефрит (калькулезный).

4. Калькулезный гидронефроз.

5. Нейрогенная артериальная гипертензия.

6. Хроническая почечная недостаточность.

Лабораторные и инструментальные исследования. ОАК: в пе­риод ремиссии обнаруживает мало изменений, а во время почечной колики и обострения пиелонефрита выявляет лейкоцитоз, сдвиг лей­коцитарной формулы влево, токсическую зернистость нсйтрофилов, увеличение СОЭ.

ОАМ: небольшое количество белка (0,03—0,34 г/л), свежие (неизме­ненные) эритроциты, единичные цилиндры и соли. Лейкоцитурия по­является при осложнении нефролитиаза пиелонефритом. Кристаллурия (только в свежевыпущенной моче).

БАК: гиперурикемия, гиперфосфатемияидр.

Рентгенологические методы исследования. Обзорный снимок моче­вых путей позволяет установить не только наличие рентгенопозитив-ного камня, его величину, но и локализацию. Экскреторная урогра-фия: удается установить анатом о-функциональное состояние почек и мочевых путей, конфигурацию лоханки, локализацию конкремента, «дефект наполнения», наличие гидронефроза. Томография почек по­зволяет дифференцировать камень почки от камня желчного пузыря и других теней, не относящихся к мочевой системе. УЗИ и компьютер­ная томография дает возможность выявлять мелкие конкременты по­чек. Радиоизотопное исследование (сканирование) дает информацию о наличии камня (см. рис.).

Лечение. Методы лечения пациентов с мочекаменной болезнью мож­но разделить на две основные группы: консервативные и оперативные.

Консервативная терапия, длительность которой определяется инди­видуально, является одним из этапов комплексного лечения.

Пациенту с предрасположением к нефролитиазу необходимо боль­ше ходить и бывать на свежем воздухе (улучшение кровообращения улучшает уродинамику). Больным с избыточной массой тела надо по­худеть.

Лечебное питание. Пациенту показана рациональная диета для вос­становления правильного обмена веществ. При различных типах кам­ней диета бывает различна. При уратурии и образовании уратных кам­ней рекомендуется ограничить продукты, богатые пуринами (мясо, рыбу), исключить мясные бульоны, паштеты, пряности, соленья, студ­ни, блюда из субпродуктов, щавель, фасоль, сою. Рекомендуется увели­чить потребление продуктов ощелачивающих мочу (молоко, сметана, творог, простокваша, крупяные изделия), фрукты и овощи (морковь, тыква, свежие огурцы, капуста). Показано употребление большого ко­личества жидкости для «промывания» почек и удаления песка (до 2— 2,5 л в сутки).

При оксалатных камнях необходимо ограничить введение в орга­низм щавелевой кислоты (исключить салат, шпинат, щавель, картофель, молоко, крепкий чай и кофе). Разрешается употребление мяса и рыбы (в отварном виде), капусты, свежих огурцов, груш, яблок, абрикосов, пер­сиков. Рекомендуется, как и при уратных камнях, обильное питье.

При фосфатных камнях запрещается употребление молочных продук­тов. Рекомендуется ограничить употребление сметаны, яиц, тыквы, го­роха, яблок, смородины, алычи. Рекомендуется в основном мясной стол, при котором происходит наиболее сильное подкисление мочи, употреб­ление мучных, крупяных и макаронных изделий.

Лечение основного заболевания. Включает удаление паращитовидных желез при гиперпаратиреозе, лечение гастрита, колита, пиелонефрита, остеомиелита, остеопороза, подагры, восстановление нарушений уро-динамики, лечение врожденных и приобретенных ферментопатий (ок-салурия, уратурия и др.), отмену сульфаниламидных препаратов, тет­рациклина, глкжокортикоидов, витаминов Д и С.

Медикаментозное лечение. При уратных камнях эффективно приме­нение препаратов, способствующих растворению уратов (магурлит,ур г-лит, блемарен, калия бикарбонат). Растворы должны быть свежеприго­товленными. Их применяют под строгим контролем рН мочи, сдвигаю­щим его в щелочную сторону. Для связывания оксалатов назначают соли магния по 150мг 2раза в день. При фосфатных камнях для изменения щелочной реакции мочи на кислую назначают хлорид аммония, цитрат аммония, метионин по 0,5 г 3—4 раза в сутки, натрий фосфорнокислый по 1 г 4 раза в сутки.

Важная роль в лечении пациентов мочекаменной болезнью принад­лежит лекарственным препаратам, направленным на купирование ин­фекции. Их назначают с учетом результатов посева мочи и чувствитель­ности ее микрофлоры к антибиотикам.

При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному от-хождснию, применяют препараты группы терпенов (цистенал, ависан, артемизол), экстракт марены красильной сухой по 2—3 таблетки 3 раза в сутки в половине стакана теплой воды в сочетании со спазмолитиками (но-шпа, баралгин).

Купирование приступа почечной колики начинают с тепловых проце­дур (грелка, горячая ванна) в сочетании со спазмолитиками {но-шпа, ба­ралгин, ависан). При отсутствии эффекта парентерально вводят спазмо­литики и анальгетики (5 мл баралгина внутривенно, 0,1 % раствор атро­пина 1 мл подкожно); при отсутствии эффекта — 1 мл — 2 % раствора — омнопона или промедола вместе с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно.

Санаторно-курортное лечение. При мочекислом уролитиазе реко­мендуются курорты с щелочными минеральными водами («Ессенту­ки» № 4 и 17, «Смирновская», «Славяновская», «Боржом»). При окса-лурии назначают слабо минерализованные воды («Есентуки» № 20, «Нафтуся»)- При фосфатурии целесообразно принимать воды, спо­собствующие окислению мочи (Арзни, Нафтуся, доломитный нар­зан).

Оперативное лечение. Показанием к оперативному лечению являют­ся острая обструкция мочевых путей, боли, изнуряющие пациента, час- I тые обострения пиелонефрита, часто рецидивирующая массивная мак­рогематурия, гидронефротическая трансформация, прогрессирующее ухудшение функции почек.

Прогноз определяется частотой рецидивов, наличием осложнений, ростом конкремента. Он более благоприятный при уратных камнях, неблагоприятный — при генетических нарушениях обмена веществ, которые ведут к образованию камней в почках, при МКБ в пожилом возрасте.

Профилактика. Первичная и вторичная профилактика мочекамен­ной болезни основывается на лечении обменных нарушений, приводя­щих к камнеобразованию, своевременном и адекватном лечении хро­нического пиелонефрита, восстановлении нормального пассажа мочи, увеличении диуреза за счет обильного питья.

При гиперурикемии, помимо диетических мероприятий, целесооб­разно применять ингибиторы ферментов — милурит 2—3 таблетки вдень в течение года, аллопуринол 0,1-0,4 г в день, цитратные смеси для си­стематического ощелачивания мочи, уралит-И, магурлит, урикуретики (урикован, усидион).

При оксалурии диетические рекомендации дополняют назначением окиси магния 0,2—0,4 гвсутки втечение 1,5 месяцев, витамина В6 0,002— 0,02 г в сутки в течение 1-1,5 месяцев, гипотиазида (при гиперкаль-циурии) по 0,025 г 2 раза в день в течение месяца в сочетании с панан-гином по 1 таблетке 3 раза в день.

Если удается ликвидировать обменные нарушения; воспалитель­ный процесс в почках, восстановить нормальный пассаж мочи, удер­живать рН мочи на необходимом уровне, то рецидивы не возникают многие годы. Пациенты нуждаются в длительном диспансерном на­блюдении.