36. Хронический панкреатит

Хронический панкреатит - заболевание, в основе которого лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции; происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцинатов.

ЭТИОЛОГИЯ: алкоголь, курение, заболевания желчевыводящей системы (дискинезии, холециститы, желчнокаменная болезнь), заболевания зоны большого дуоденального сосочка. ПАТОГЕНЕЗ: Основным патогенетическим механизмом развития хронического панкреатита считают активацию собственных ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы и фосфолипазы А) поджелудочной железы с последующим поражением ее ткани. Это приводит к развитию отека, коагуляционного некроза и фиброза ткани поджелудочной железы. В результате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков происходит внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Вследствие поражения островков Лангерганса развивается сахарный диабет. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина хронического панкреатита складывается из болевого и диспепсического синдромов, недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы. Болевой синдром. Локализация болей зависит от пораженного отдела железы. Боль в левом подреберье или слева от при поражении хвоста. При поражении тела в эпигастральной области. При поражении головки в зоне Шоффара. При тотальном поражении органа боль носит разлитой характер в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота. Боль возникает или усиливается через 40-60 мин после приема пищи (особенно обильной, острой, жареной, жирной), усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперед. Возможна иррадиация болей в область сердца, левую лопатку, левое плечо (имитируют стенокардию), а иногда и в левую подвздошную область. Диспепсический синдром характеризуется отрыжкой, изжогой, тошнотой. Экзокринная недостаточность- нарушение процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитие избыточного размножения бактерий в тонкой кишке. В результате у больных развиваются диарея, стеаторея, метеоризм, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, потеря аппетита.

Эндокринная недостаточность-расстройства углеводного обмена.При объективном обследовании отмечают сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (изменения, обусловленные гиповитаминозом). Как правило, у больных имеется дефицит массы тела. Пальпировать поджелудочную железу удается только при кистозных и опухолевых процессах. ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования

В общем анализе крови возможны лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Отмечают повышение активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, трипсина и липазы (более специфично, чем определение содержания амилазы) в сыворотке крови и моче (диастаза), эластазы в крови и кале. Выявление эндокринной недостаточности поджелудочной железы сводится к определению концентрации глюкозы в плазме крови и гликемического профиля. Инструментальные исследования: ФГДС,УЗИ-направлены на визуализацию изменений поджелудочной железы, зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, крупных желчных протоков, главного панкреатического протока. Дифференциальная диагностика: от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; хронического холецистита;рака поджелудочной железы.ЛЕЧЕНИЕ: В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации, постоянном наблюдении с контролем гемодинамических и биохимических (концентрации амилазы, липазы, глюкозы) показателей. Лечение должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, проведение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений.1.Диета: При выраженных обострениях в первые 3-5 дней назначают голод (нулевая диета) и гидрокарбонатно-хлоридные воды, что приводит к уменьшению панкреатической секреции. При необходимости переходят на парентеральное питание (альбумином, протеином, глюкозой), что способствует уменьшению интоксикации, болевого синдрома и предупреждает развитие

гиповолемического шока. Затем переводят на пероральное питание (постепенно вводять легкоусвояемые белки, углеводы). Прием пищи должен быть частым, небольшими порциями. Ограничивают употребление продуктов, стимулирующих секрецию поджелудочной железы (жиров, кислых продуктов), молочных продуктов, богатых кальцием (творога, сыра).2. Антациды невсасывающиеся (алюминий-магнесодержащие), блокаторы Н2 рецепторов(ранитидин)3. контрикал 20000-40000ЕД-при выраженном обострении 4.купирование болевого синдрома – ненаркотические анальгетики(баралгин, анальгин) – наркотические анальгетики(промедо 1% 1 мл п/к)

5.заметительная терапия экзокринной функции (панкреатин, холензим, креон, панзинорм, фестал)ОСЛОЖНЕНИЯ: В период обострения хронического панкреатита могут развиться гиповолемический шок, желудочно-кишечное кровотечение, желтуха, абсцессы, сепсис, свищи. Часто хронический панкреатит осложняется псевдокистами.