72. Силикоз: патогенез, клиника, принципы лечения, профилактика, экспертиза трудоспособности.

Силикоз относится к числу профессиональных заболеваний. Возникает после длительного вдыхания пыли, содержащей свободную двуокись кремния. Наиболее часто силикоз легких встречается у людей, связанных с горнорудной, металлургической, фарфорофаянсовой и машиностроительной промышленностью. Наибольшую опасность для человека представляет мелкодисперсная пыль, диаметр частиц которой составляет 2-3 нм. Они легко проникают в бронхиолы и альвеолы, способствуют развитию фиброза. Отметим, что тяжесть симптомов и количество осложнений зависит от количества и длительности воздействия соединений кремния. Если концентрация вредных веществ в воздухе значительно превышает норму, и при этом рабочие не пользуются средствами индивидуальной защиты, то уже за 1-3 года у них развивается острая форма силикоза.

Патогенез.  Кремний – макрофаг – разрушение – недоокисленные продукты – увеличение фибробластов – синтез коллагена – фиброз – м.б. некроз – каверна – эмфизема.

Клиническая картина. Различают три клинико-рентгенологические стадии болезни. 

Для I стадии характерны жалобы на одышку при значительной физической нагрузке, периодические боли в грудной клетке, сухой кашель. Аускультативно здесь определяется жесткое везикулярное дыхание. На рентгенограммах грудной клетки выявляются (преимущественно в средних и нижних отделах, больше справа) усиление и деформация легочного рисунка, небольшое количество узелковых теней размером около 1 мм в диаметре (главным образом у корней легких).  

Во II стадии одышка возникает при небольшом физическом напряжении, боли в грудной клетке становятся постоянными, усиливается кашель. Более выраженный характер приобретает эмфизема; уменьшается подвижность нижних легочных краев, снижается дыхательная экскурсия грудной клетки. Выслушиваются ослабленное жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы и очаги влажных мелкопузырчатых.   Изменены показатели функции внешнего дыхания: число дыханий в покое учащено, снижена жизненная емкость легких. На рентгенограммах грудной клетки определяются более выраженные, чем в I стадии, усиление и деформация легочного рисунка, большое количество (особенно в средних и нижних отделах легких) узелковых теней («снежная буря»).  Часто встречаются изменения междолевой плевры, тень которой становится подчеркнутой. Прикорневые лимфатические узлы уплотнены.

В III стадии одышка становится постоянной; беспокоит мучительный кашель с мокротой, в которой иногда появляется примесь крови. Возможны приступы удушья. Перкуторно определяется притупление легочного звука над участками уплотнения легочной ткани (плевральные сращения, сливные силикотические узлы) и коробочный звук над участками эмфиземы.  При аускультации отмечаются обильные сухие хрипы, очаги влажных мелкопузырчатых хрипов. Рентгенологически выявляется чередование гомогенного затемнения (за счет фиброзно измененной легочной ткани) с просветлениями и ячеистым рисунком на остальном протяжении легких (эмфизематозные участки), определяется слияние узелковых теней в крупные конгломераты, видны массивные плевральные спайки, утолщения междолевой плевры  В соответствии с клинико-рентгенологическими особенностями выделяют 3 формы силикоза: 

интерстициальную,

узелковую,

опухолевую.  

Интерстициальная форма отличается относительной доброкачественностью течения. 

Наиболее типичное проявление силикоза — узелковая форма.  Опухолевидная форма чаще всего встречается как завершение III стадии узелковой формы силикоза, но иногда опухолевидные образования обнаруживаются на фоне мало выраженного интерстициального фиброза, и тогда они представляют немалые трудности для диагностики  Изменения сердечно-сосудистой системы в начале заболевания мало выражены. В поздних стадиях отмечают расширение границ сердца вправо – хроничесоке легочное сердце, тахикардию, приглушение тонов.

В далеко зашедших случаях появляются симптомы сердечной недостаточности. На ЭКГ, при рентгеноэлектрокимографии выявляют признаки гипертрофии правого желудочка. В поздних стадиях силикоза наблюдаются расстройства нервной системы: головная боль, головокружение, угнетение или извращение вегетативных реакций, понижение или отсутствие корнеальных, конъюнктивальных и глоточных рефлексов.Течение болезни носит обычно многолетний хронический характер. Однако встречаются случаи очень быстрого, в 1—3 года, развития болезни — так называемого острого силикоза, отличающегося не только быстротой развития, но и неблагоприятным прогнозом. Необходимо учитывать возможность развития силикоза спустя 10—25 лет после прекращения контакта с пылью (поздний силикоз). Понижение сопротивляемости к инфекциям, резкое нарушение лимфообращения и другие расстройства являются причиной частого осложнения силикоза туберкулезом. Присоединившийся туберкулез ускоряет развитие процесса. Частое отсутствие микобактерий в мокроте, сходство клинико-рентгенологических

изменений обусловливают большие трудности при диагностике силикотуберкулеза.  Нередким осложнением силикоза и силикотуберкулеза является спонтанный пневмоторакс. Диагноз. Основное значение имеют профессиональный анамнез и рентгенологические данные. Появление субфебрильной температуры, потливости, лейкоцитоза, повышение СОЭ подозрительны в отношении присоединения туберкулеза. В этих случаях необходимы поиски микобактерий туберкулеза в мокроте, промывных водах желудка.

ЛЕЧЕНИЕ:

Удаление пыли

Эуфиллин – при одышке, 

отхаркивающие средства - АЦЦ, амбробене, корень солодки

бронхолитики – сальбутамол, ипратропиум бромид .   

Хороший эффект дают кислородная терапия и лечебная гимнастика.   При обострении неспецифического воспалительного процесса применяют сульфаниламиды, антибиотики широкого спектра действия.  

При силикотуберкулезе проводят соответствующую специфическую терапию. 

Благоприятные результаты дает курортное лечение. Больных силикотуберкулезом направляют в туберкулезные санатории.

Прогноз в не осложненных случаях благоприятный. Резко ухудшают его развивающиеся осложнения. Профилактика включает максимальное снижение запыленности воздуха рабочих помещений, профилактические медицинские осмотры лиц угрожающих профессий, целесообразное трудоустройство заболевших силикозом и т. д.

При неосложненном силикозе I стадии трудоспособность больных зависит прежде всего от клинической картины и формы пневмокониотического процесса.

Больной интерстициальной формой силикоза, возникшего через много лет после начала контакта с пылью (через 15 лет и более), при отсутствии признаков дыхательной и сердечной недостаточности может быть оставлен на своей прежней работе, если запыленность воздуха на рабочем месте не превышает ПДК. Периодическое медицинское наблюдение таких больных должно проводиться не реже 2 раз в год. Больные, которые имеют интерстициальную форму силикоза I стадии, развившуюся при небольшом стаже работы в контакте с пылью (менее 15 лет), а также больные с узелковой формой силикоза I стадии, несмотря на отсутствие у них дыхательной и сердечной недостаточности и осложнений, подлежат переводу на работу, не связанную с воздействием пыли и веществ, обладающих раздражающим действием. Таким больным противопоказана работа в условиях воздействия неблагоприятных метеорологических факторов и работа, требующая больших физических напряжений. Отстраняют от работы в контакте с пылью больных силикозом I стадии, профессии которых связаны с воздействием агрессивной пыли, содержащей большое количество кристаллической двуокиси кремния, т.е. при так называемых силикозоопасных профессиях (бурильщики).

Больные силикозом I стадии могут быть признаны нетрудоспособными в тех случаях, когда у них имеются тяжело протекающие осложнения (хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, легочное сердце) или сопутствующие заболевания с выраженными функциональными нарушениями (дыхательная и сердечная недостаточность). Больным силикозом II стадии независимо от формы и течения пневмокониотического процесса противопоказана работа в условиях воздействия любых видов пыли. Трудоспособность таких больных может быть ограниченной или полностью утраченной, что определяется степенью выраженности дыхательной и сердечной недостаточности и тяжестью течения осложнений. Если по состоянию здоровья трудоспособность больного признана ограниченной, его следует рационально трудоустроить на работу вне контакта с пылью, веществами, обладающими раздражающим действием, а также не требующую больших физических напряжений и пребывания в неблагоприятных метеорологических условиях.

При силикозе III стадии больные обычно нетрудоспособны, а некоторые из них нуждаются в постороннем уходе вследствие развития тяжелой дыхательной или сердечной недостаточности, присоединения активных форм туберкулеза.