87) Интоксикация карбаматами, применяемыми в сельском хозяйстве: патогенез, клиника, лечение, профилактика, экспертиза трудоспособности.

Карбаматы занимают видное место среди современных пестицидов, являясь высокоэффективными инсектицидами, фунгицидами, гербицидами. По характеру своего действия они очень близки к фосфорорганическим соединениям.

Все они обладают способностью угнетать активность холинэстеразы с мускарино- и никотиноподобным эффектом. Основными путями поступления их являются органы дыхания и неповрежденная кожа, а также желудочно-кишечный тракт.

Клиника острого отравления.

Резкая слабость, головокружение, раздражение слизистых оболочек носа, глаз, тошнота, рвота, слюнотечение, повышенное потоотделение, боли в животе, понос. Пострадавшие становятся бледными, зрачки сужены, спазм аккомодации, брадикардия, фибриллярные подергивания мышц. В дальнейшем развиваются явления бронхореи и бронхоспазма, возможен отек легких; нередко все это сопровождается спутанным сознанием, судорогами. В крови — снижение активности холинэстеразы.

При хронической форме отравления симптоматика поражения скудная, развивается исподволь и проявляется в виде астеновегетативных и полиневритических синдромов, сопровождающихся явлениями назофарингита и трахеита.

Неотложная помощь. Пострадавшего нужно немедленно вывести из опасной зоны, освободив от загрязненной одежды, кожные покровы обмыть водой с мылом, 2% раствором гидрокарбоната натрия или 5 % раствором аммиака. Слизистые оболочки глаз обмывают струей чистой воды под слабым давлением, с последующим закапыванием в глаза 30 % раствора сульфацил-натрия (альбуцида).

При попадании яда в жкт необходимо вызвать рвоту и произвести промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия с последующим введением активированного угля. Целесообразно назначение солевых слабительных. В дальнейшем рекомендуется введение антидотной терапии. Внутримышечно вводят 1 — 2 мл 0,1% раствора сульфата атропина. Однако при состоянии средней тяжести доза эта может быть увеличена до 5 мл. Инъекции повторяют каждые 5—6 мин до купирования бронхореи, миоза и даже появления признаков передозировки атропина (сухость слизистых оболочек, временное нарушение зрения). Показаны также подкожно прозерин (1 мл 0,05% раствора). В дальнейшем рекомендуется внутривенное введение 20 мл 40 % раствора глюкозы, 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, витаминов группы В. Назначают сердечные — 10% раствор кофеина (1 мл), кордиамин (2 мл) подкожно.

88) Профессиональные токсические гепатиты. Важнейшие этиологические факторы. Патогенез. Основные клинические синдромы. Принципы лечения.

Среди химических веществ выделяют группу гепатотропных ядов, интоксикация которыми приводит к поражению печени. К их числу относятся хлорированные углеводороды, бензол, некоторые пестициды (ртуть, хлор- и фосфорорганические соединения).

Патогенез.

Химическое вещество непосредственно действует на гопатоцит, что сопровождается нарушением проницаемости мембран с выходом в кровь ферментов и уменьшением синтеза белка. Имеет значение и аллергический механизм развития токсического гепатита.

Клиническая картина. Токсические гепатиты могут быть острыми и хроническими.

Острое поражение печени развивается на 2-5-е сутки после интоксикации и характеризуется увеличением печени, ее болезненностью при пальпации, нарастающей желтухой. Степень выраженности этих изменений зависит от тяжести интоксикации. Характерны значительное повышение активности ферментов к сыворотке крови: алат и асат, лактатдегидрогеназы, гипербилирубинемия с преобладанием фракции билирубинглюкуронида, а также уробилинурия и желчные пигменты в моче. В тяжелых случаях гипопротеинемия с гипоальбуминемией. Одним из признаков печеночной недостаточности является геморрагический синдром - от микрогематурии до массивных кровотечений. Острый профессиональный гепатит протекает на фоне других клинических проявлений, характерных для той или иной интоксикации. Своевременное лечение обычно приводит к довольно быстрому выздоровлению (через 2-4 нед) с восстановлением функции печени.

Клиника хронического токсического гепатита весьма скудна. Больные жалуются на снижение аппетита, горечь во рту, тупую боль в правом подреберье, усиливающуюся после острой и жирной пищи, неустойчивый стул. Боль в правом подреберье может носить приступообразный характер с иррадиацией в правую лопатку и руку. Отмечается иктеричность склер, реже желтушность кожных покровов, умеренное увеличение печени, болезненность ее при пальпации, положительные симптомы раздражения желчного пузыря. Течение хронического токсического гепатита обычно доброкачественное, и после устранения вредного фактора возможно полное выздоровление, однако в некоторых случаях отмечается развитие цирроза печени.

Диагностика профессионального токсического гепатита осуществляется с учетом других симптомов и синдромов, характерных для той или иной интоксикации.

Лечение проводят в стационаре. При поступлении яда внутрь - промывание желудка (10-15 л воды) с последующим введением 30-60 г солевого слабительного. В первые сутки после отравления показано сочетание методов форсированного диуреза с использованием диуретиков (мочевина, маннитол, фуросемид).

При хроническом токсическом поражении печени легкой степени - лечебное питание, витаминотерапия, желчегонные средства, дуоденальное зондирование. Вливание в/в глюкозы, липотролные средства (холина хлорид, метионин, липамид).

Санаторно-курортное лечение.

Прогноз благоприятный.

Трудоспособность определяется тяжестью интоксикации, остаточными явлениями, возрастом, профессией больного и условиями труда.

89) Профессиональные болезни опорно-двигательного аппарата. Основные клинические формы. Принципы этиологической диагностики, экспертизы трудоспособности, профилактики.

Одной из причин возникновения профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата является полуавтоматизированный и полумеханизированный труд на станках, конвейерах и т.д., который требует от рабочего быстроты движений и большого физического напряжения.

неблагоприятную роль:

-вынужденное положение тела во время работы;

-монотонность производственного процесса;

-его неравномерный ритм;

-перенапряжение отдельных мышечных групп;

-давление и трение инструментов или изделий о части тела человека.

ЭПИКОНДИЛИТ ПЛЕЧА возникает и развивается вследствие перенапряжения мышц, прикрепляющихся к надмыщелкам. Диагностика эпикондилита плеча

базируется в основном на болевых ощущениях, что в некоторых случаях снижает ее объективность. Объективизация диагностики помогает уточнить, сущестнует ли в конкретном случае зависимость болезни от трудовых движений. Например, при производственных нагрузках на правую руку обнаружение двустороннего эпикондилеза ставит под сомнение профессиональный генез заболевания. Большое значение для диагностики эпикондилита имеют симптом Томсена, данные динамометрии.

Симптом Томсена заключается в том, что при попытке удержать сжатую в кулак кисть в положении тыльного сгибания в зоне надмыщелка больной руки появляется острая боль и одновременно кисть быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания.

Типичным признаком эпикондилеза является возрастание температуры кожи вокруг надмыщелка по мере приближения к нему – симптом «стягивающегося кольца».

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ МИОЗИТЫ наиболее часто локализуются в предплечье, причем больше поражается сгибательная группа. Симптоматика: боли в руках, чаще всего в предплечьях обычно не носят острого характера, но все же могут сильно беспокоить больного своим постоянством, усиливаются при работе и ослабевают в покое. Только в случаях нейромиозитов, протекающих с вегетативными нарушениями (сочетание множественного миозита с вегетативным полиневритом – «ангиомионевроз», «вегетомиозит»), встречаются жалобы на боли и парестезии в руках по ночам, на тугоподвижность пальцев по утрам; указанные явления во время работы проходят. У больных чистыми формами миозитов эти явления отсутствуют. Помимо болей, больные жалуются на слабость рук, повышенную их утомллемость. Диагноз миозита обычно ставится на основании наличия четырех симптомов:

1) болезненности при пальпации определенной мышцы или мышечной группы;

2) болей, возникающих в области поражения мышцы при ее сильном напряжении;

3) изменения консистенции мышцы;

4) ослабления силы больных мышц.

СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛИГАМЕНТИТ ТЫЛЬНОЙ СВЯЗКИ ЗАПЯСТЬЯ обычно начинается постепенно. Жалобы больных всегда начинаются с указаний на боль в области дистальиого отдела предплечья со стороны луча. Больные указывают на шиловидный отросток лучевой кости, как на место наибольшей болезненности. Иногда боль появляется только при движениях первого пальца и кисти, в других случаях она носит постоянный характер и движения усиливают боль. В одних случаях отмечается только местная боль, в других – боли иррадиируют дистально по ходу первого пальца или проксимально до локтя, плечевого сустава, шеи. Иррадиирующие боли отмечаются у большинства (60 – 75%) больных и нередко приносят им больше беспокойстна, чем местные боли в области шиловидного отростка. Принимая постоянный характер, иррадиирующие боли часто лишают больных спокойного сна. Почти все больные жалуются на припухлость в области шиловидного отростка лучевой кости, которую они замечают в начале заболевания. Эта припухлость имеет округлую форму и начинается на 2 - 4 см проксимальней шиловидного отростка. При отведении кистей в локтевую сторону отставание на больной стороне весьма значительно, а само отведение сопровождается сильными болями. Рентгенологически определяется утолщение мягких тканей в области шиловидного отростка луча и в части случаев наблюдается умеренный плоский гиперостоз с шероховатой поверхностью.

90) Заболевания периферических нервов и мышц от физического перенапряжения. Принципы лечения. Профилактика. Экспертиза трудоспособности.

1) невриты отдельных периферических нервов и плечевого сплетения. Эти заболевания, в свою очередь, распались на две разновидности:

а) невриты, возникающие от давления на нервный ствол или сплетение,

б) “истинные” невриты от перенапряжения;

2) атрофии отдельных мышц;

3) поражения диффузного характера, не имеющие точной локализации.

Профессиональные невралгии. Больные предъявляют жалобы на боли ноющего характера «по всей руке» и в надплечье. Боли носят постоянный характер, обычно усиливаются во время и после работы, иногда по ночам (но никогда не носят исключительного ночного характера). Нередко слабость в руке, повышенная утомляемость, иногда на чувство онемения в ней.

При объективном исследовании отмечается болезненность в подключичной и надлопаточной точках, иногда также болезненность срединного и лучевого нервов. В области надплечья возникает боль при повороте головы в противоположную сторону, Паравертебральные точки шейного отдела безболезненны. При рентгенографии шейного отдела позвоночника изменений не обнаруживается. Синдром может быть одно- и двухсторонним. В пользу профессиональной этиологии говорят следующие моменты:

1 соответствие локализации заболеваний характеру выполняемой работы (преимущественная нагрузка той или другой руки) и особенно – двусторонняя локализация (в случаях приблизительно равной нагрузки обеих рук), как известно, редко встречающаяся при другой этиологии;

2 медленное, постепенное развитие заболевания;

3 возникновение заболевания вскоре после увеличения профессиональной нагрузки;

4 улучшение в течении заболевания и даже полное выздо-ровление в периоды прекращения профессиональной нагрузки (отпуск, другое заболевание) и быстрые рецидивы его при возобновлении работы. Профессиональные невриты можно условно разделить на два типа: с выраженным болевым синдромом и без него или с очень слабо выраженным. Первый тип преобладает среди больных плечевыми плекситами, второй – более характерен для неврита локтевого нерва, а также встречается и среди больных невритами срединного нерва. Если первый тип (кроме постепенного развития) по своей клинической картине ничем не отличается от неврита или плексита любой другой этиологии, то второй является довольно своеобразным: здесь на первом месте стоят атрофии (главным образом мелких мыщц кисти), развивающиеся постепенно, незаметно, которые больной замечает только тогда, когда они достигают значительной степени. В некоторых случаях боли могут совершенно отсутствовать, могут иметь место лишь нерезкие парестезии в больной руке (особенно в случаях неврита срединного нерва), а может не быть и их. Болезненность нервных стволов в этих случаях большей частью также отсутствует.

Профессиональные полиневриты часто встречаются в профессиях, где значительное мышечное напряжение комбинируется с усиленной местной травматизацией чувствительных нервных окончаний кожи ладоней и пальцев. Поэтому эти полиневриты можно условно обозначить как травматические (имея в виду роль хронической травматизации в качестве этиологического момента). Больные жалуются на боли, локализирующиеся главным образом в предплечьях, глухого, неопределенного, «тоскующего» характера, и парестезии в руках. И те и другие явления беспокоили их большей частью по ночам, мешая сну. Облегчение приносят только активные движения (ходьба по комнате, встряхивание рук, размахивание ими, растирание их), а иногда также определенная поза: свешивание рук с кровати вниз (чаще) или, наоборот, закидывание их за голову. Начинать работу очень трудно, инструмент не держится в руках, «руки не слушаются». Характерно, что работа приносит облегчение: через час-два работы «руки расходятся», неприятные ощущения исчезают или, во всяком случае, резко ослабевают и рабочий работает в нормальном темпе. Вечером же, по окончании рабочего дня, все явления возобновляются. В большинстве случаев имеются расстройства чувствительности. Мышечно-суставное чувство никогда не страдает. Встречаются случаи заболенаиия, текущие как с гипералгезией, так и совсем без нарушений чувствительности. Нервные стволы большей часто безболезненны.