43. Хронический пиелонефрит: этиология, клинические и параклинические признаки, особенности терапии, возможные осложнения. Профилактика. Прогноз. Диспансеризация.

- это хронический инфекционный воспалительный процесс, при котором поражаются чашечно-лоханочная система и тубулоинтерстициальная ткань, а в последующем — корковый слой почек. Этиология: ХП развивается в 40% случаев при обструктивном остром пиелонефрите, в 10—20% случаев при гестационном пиелонефрите, реже при необструктивных формах. Механизмы хронизации пиелонефрита связаны как с особенностями бактериального фактора, так и с нарушениями уродинамики, иммунитета, кровоснабжения почечной ткани. Морфологически ХП характеризуется поражением слизистой оболочки чашечно-лоханочной системы, сменой нейтрофильной инфильтрации мозгового слоя лимфогистиоцитарной, очаговым интерстициальным склерозом и фиброзом, атрофией (нередко тироидизацией) канальцевого эпителия. Клиническая картина. Известно несколько вариантов течения ХП. 1)Рецидивирующий вариант в период обострений, вызванных, как правило, обструкцией мочевых путей. Вне рецидива могут сохраняться умеренные боли в пояснице, дизурия, следовая протеинурия и умеренная лейкоцитурия. Иногда наблюдаются параспецифические реакции (суставной синдром, кожные васкулиты) как проявление вторичной микробной аллергии. 2) Субклинический (латентный) вариант Может протекать бессимптомно в течение многих лет, проявляясь непостоянным слабовыраженным мочевым синдромом. У части больных отмечается своеобразная дизурия: неприятные ощущения в пояснице и познабливание в момент мочеиспускания, двухэтапное мочеиспускание. Этот вариант ХП часто проявляется клинически при далеко зашедшем тубулоинтерстициальном и гломерулярном поражении, когда развиваются полиурия и анемия. При этом на фоне умеренной или минимально выраженной лейкоцитурии развиваются значительная нарастающая протеинурия (2—3 г/л) и тяжелая артериальная гипертензия. 3) Гипертонический вариант. Для него характерны стертое течение и скудость проявлений при лабораторных исследованиях. Артериальная гипертензия при ХП до развития почечной недостаточности наблюдается примерно у половины больных и обычно хорошо контролируется гипотензивными препаратами. Злокачественная гипертензия при ХП встречается редко, обычно при пиелонефритическом сморщивании почки или сочетании ХП с атеросклеротическим стенозированием почечной артерии (сенильный пиелонефрит). 4) Тубулопатические варианты. Для них характерны тяжелые нарушения канальцевых функций. Так, при потере способности к адекватной тубулярной реабсорбции натрия (сольтеряющая почка) и сохранной фильтрационяой функции развивается клиническая картина, сходная с таковой при аддисоновой болезни (псевдоаддисонизм): артериальная гипотензия с ортостатическими коллапсами, полиурия, выраженная мышечная слабость, тошнота, рвота. Обнаруживают гиперкалиемию, не соответствующую степени снижения клубочковой фильтрации, гипонат-риемию, дегидратацию с увеличением гематокрита, метаболический ацидоз. Криз обессоливания провоцируется ограничением потребления натрия, назначением салуретиков, верошпирона. 5) Хронический пиелонефрит с нарушением почечного ацидогенеза (с почечным канальцевым ацидозом дистального типа) проявляется тяжелой гипокалиемией с псевдопараличами, метаболическим ацидозом и нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. 6) Псевдоопухолевый вариант. по клинической картине напоминает аденокарциному почки. Он проявляется резистентной к антибиотикам лихорадкой, похуданием, гипертензией, микрогематурией, увеличением почки, пальпируемой в виде плотного бугристого образования, а также гепатомегалией. Диагностика. Важно выявить асимметричное поражение почек (эхография, хромоцистоскопия, динамическая нефрос-цинтиграфия, внутривенная урография) и обнаружить-почечную лейкоцитурию и бактериурию (проба Нечипоренко, лейкоцитарная формула мочи, лейкоцитарные цилиндры, повторные посевы мочи по Гулду). Лечение. Основные принципы лечения: восстановление нормального пассажа мочи (удаление конкремента, аденомы предстательной железы, ) с последующим назначением антибиотиков. Однако при обострении ХП антибактериальную терапию проводят более длительно (курсами по 1,5—2 мес с 2-недельными перерывами) с учетом степени снижения клубочковой фильтрации. При пиелонефрите с начальными признаками ХПН противопоказаны нефротоксичные антибиотики (полимиксины, стрептомицин, тетрациклины), должны быть уменьшены дозы гентамицина, цефалоспоринов, нитрофуранов. В период ремиссии Воспалительного процесса полезно использовать отвары лекарственных трав (толокнянка, полевой хвощ, корень солодки), клюквенный морс. При проведении гипотензивной терапии у больных ХП с полиурией, теряющих с мочой натрий, следует избегать ограничения соли и жидкости в диете, с осторожностью применять мочегонные средства. Из рациона больного должны быть исключены острые блюда, алкоголь. Ограничение потребления белков рекомендуется при появлении признаков ХПН с учетом ее тяжести. Нельзя допускать запора. При выраженных нарушениях водноэлектролитного баланса (тубулопатиях) необходима корригирующая и заместительная терапия.