60. Острые гемобластозы: сущност процесса. Роль наследственнных факторов. Клиника. Диагностика. Диф.Диагноз.

Гемобластозы – опухоли клеток кроветворной ткани.

Острый лейкоз - это заболевание из группы гемобластозов, злокачественная опухоль кроветворной ткани, исходящая из клеток костного мозга, соответствующие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения.

Этиология: 1) увеличение заболеваемости при некоторых генетических нарушениях и аномалиях развития (болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера и др)

2)воздействие лучевых , химических факторов, воздействие ионизирующей радиации.

3)Вирусная теория.

Классификация:

- недифференцированные

- миелобластные

- лимфобластные

- монобластные

- эритромиелобластный

- мегакариобластный

Клиника ОЛ: Клиническая симптоматика развернутой стадии ОЛ складывается из синдромов: 1)Гиперпластический: обусловленный опухолевым ростом как в костном мозге так и вне его. Увеличение селезенки, печени, лимф.узлов, миндалин. 2)Анемический синдром. 3)Геморрагический синдром: мелкоточечных и мелкопятнистых единичных или редких высыпаний на коже и слизистых до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений. 4)Интоксикационный-снижение массы тела, лихорадка, поты, слабость.

Стадии ОЛ: 1 стадия. Первая атака заболевания – это стадия развернутых клинических проявлений, первый острый период, охватывающий время от первых клинических симптомов, установления диагноза, начала лечения до получения эффекта от лечения. Небольшие симптомы интоксикации – повышенная утомляемость, слабость - неопределенны, наблюдаются не у всех больных. 2 стадия. Ремиссия. Полной клинико-гематологической ремиссией называется состояние, характеризующиеся полной нормализацией, клинической симптоматики (не менее 1 мес), анализов крови и костного мозга с наличием в миелограмме не более 5% бластных клеток и не более 30% лимфоцитов, м.б. незначительная анемия (не ниже 100г\л), небольшая тромбоцитопения (не менее 100х109\л). Не полная клинико-гематологическая ремиссия - это состояние, при котором нормализуется клиническое показатели и гематограмма, но в пунктате костного мозга сохраняется не более 20% бластных клеток. 3 стадия. Рецидив заболевания, обусловлен реверсией лейкозного процесса к прежним показателям в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяцией из-под контролирующего действия цитостатической терапии. Клиника более выражена, чем в 1 стадии и труднее поддается терапии. В костном мозге нарастает бластоз, в периферическом крови - цитопения.

Диагностика: только морфологические методы – исследование костного мозга и переферической крови позволяют диагностировать ОЛ. Бластные клетки более 30%. ЛЕЙКЕМИЧЕСКИЙ ПРОВАЛ: есть молодые и старые клетки, но промежуточных форм нет! – показатель остроты процесса.

Диф.диагностика: 1)Агранулоцитозы - не сопровождаются бластозом костного мозга, геморрагический синдром редко. Селезенка не увеличена. 2)Гипопластические анемии не протекают с увеличением лу и селезенки. В мазке нет бластных кл. 3)Диффузные заболевания соеденительной ткани, хронический активный гепатит . 4)Инфекционный мононуклеоз.. 5)Хронический миелолейкоз.

ЛЕЧЕНИЕ: агрессивная терапия: химио-, радиотерапия, подавление иммунитета, трансплантация кост. мозга: цитостатики, тромбоцитарная масса, аминокапроновая к-та.

61. Хронический миелолейкоз: сущность процесса, клинико-гематологические варианты, диагностика и терапия, прогноз.

Хронический миелолейкоз - опухоль, возникающая из полипотентной стволовой клетки, что обусловливает вовлечение в патологический процесс клеточных элементов всех рядов гемопоэза. Подтверждает это положение наличие патогномоничной для хронического миелолейкоза аномальной Ph'-хромосомы (филадельфийской) почти во всех делящихся клетках миелопоэза (гранулоцитах, моноцитах, мегакариоцитах, эритрокариоцитах) (у 88-97% больных), а также лимфобластные кризы с обнаружением Ph'-хромосомы в бластных клетках.

В течении хронического миелолейкоза выделяют три фазы:

-Медленная, или хроническая, фаза обычно продолжается приблизительно 3 года.

-Фаза акселерации длится 1-1,5 года. При соответствующем лечении можно вернуть заболевание в хроническую фазу.

-Финальная фаза - фаза быстрой акселерации или бластного криза (3-6 мес), которая обычно заканчивается смертью.

Хроническому миелолейкозу свойственен главным образом лейкемический вариант течения. В хронической фазе количество лейкоцитов в периферической крови варьирует от 20 до 500×10⁹/л с левым сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, промиелоцитов и единичных миелобластов. Сумма промиелоцитов и миелобластов менее 15%. Важный гематологический признак, появляющийся уже на ранних этапах болезни, - увеличение содержания базофилов, а также эозинофилов разной степени зрелости (базофильно-эозинофильная ассоциация). Хроническая фаза хронического миелолейкоза характеризуется гиперплазией красного костного мозга. Отмечают выраженное преобладание гранулоцитопоэза. Среди гранулоцитов преобладают молодые формы - миелобласты, промиелоциты, миелоциты. Постепенно развивается угнетение эритропоэза. Анемия нормоцитарная, нормохромная. В происхождении анемии нельзя исключить влияния гиперплазированной селезёнки, а также скрыто протекающего гемолиза. Количество тромбоцитов в норме или чаще повышенное на протяжении большего периода заболевания, тромбоцитопения наступает в финальной фазе или в результате лечения химиопрепаратами. Мегакариоциты малодольчатые до одноядерных микроформ, их количество увеличено.

Фаза акселерации хронического миелолейкоза характеризуется тем, что с помощью прежней терапии уже не удаётся поддерживать стабильными клинико-гематологические показатели: появляется тенденция к постепенному увеличению количества лейкоцитов; снижаясь при увеличении дозы лечебного препарата, лейкоцитоз очень быстро нарастает при её уменьшении. Увеличивается содержание миелоцитов и метамиелоцитов в крови, иногда появляются единичные промиелоциты и бластные клетки, нередко отмечают гипертромбоцитоз (количество тромбоцитов может возрастать до 1500-2000×10⁹/л и выше).

В финальной фазе хронический миелолейкоз приобретает черты злокачественной опухоли - происходит угнетение функционально нормальных ростков кроветворения, выход патологического кроветворения за пределы красного костного мозга. Развивается так называемый бластный криз по типу острого лейкоза с характерной для последнего «бластной» картиной крови и костного мозга: более 20% бластов в крови и красном костном мозге, суммарное содержание бластов и промиелоцитов превышает 30% в периферической крови и 50% в костном мозге. Клиническая картина заболевания носит черты острого лейкоза. Развиваются глубокая анемия, тромбоцитопения. Снижается содержание мегакариоцитов в костном мозге. В периферической крови появляются в большом количестве бластные клетки, недифференцируемые бласты.

Диагностика Хронический миелолейкоз часто диагностируется на основании общего клинического анализа крови, проведенного случайно или при обследовании по поводу спленомегалии. Уровень гранулоцитов повышен. При хроническом миелолейкозе в мазке преимущественно незрелые гранулоциты, абсолютная эозинофилия и базофилия. Лейкемоидные миелоидные реакции, вызванные раком или инфекциями, редко сопровождаются абсолютной эозинофилией и базофилией.

Диагноз подтверждается при обнаружении Ph-хромосомы при цитогенетическом или молекулярном анализе, хотя у 5 % больных она отсутствует. В ходе фазы акселерации обычно развиваются анемия и тромбоцитопения.

Лечение определяется стадией заболевания. В случаях слабо выраженных клинико-гематологических проявлений хронической стадии рекомендуют общеукрепляющую терапию, полноценное питание, богатое витаминами, регулярное диспансерное наблюдение. Имеются сведения о благоприятном влиянии на течение заболевания а-интерферона. При лейкоцитозе 30—50*10⁹/л назначают миелосан (угнетение миелоидной тк - гранулоцитопоэза) по 2—4 мг/сут, при лейкоцитозе до 60— 150*10⁹/л и доза его повышается до 6 мг/сут, при более высоком лейкоцитозе суточная доза препарата может быть увеличена до 8 мг. Цитопенический эффект начинает проявляться не ранее чем на 10-й день после начала приема миелосана. Нормализация гемограммы и уменьшение размеров селезенки обычно наступают на 3—6-й неделе лечения при общей дозе препарата 250—300 мг. В дальнейшем назначается поддерживающая терапия в виде приема 2—4 мг миелосана 1 раз в неделю или периодически проводят курсы миелосанотерапии при появлении первых признаков обострения процесса (повышение количества лейкоцитов до 20—25*10⁹/л, увеличение размеров селезенки) число тромбоцитов уменьшается до 100*10⁹/л, прием миелосана временно прекращают. Лучевая терапия может быть назначена в качестве первичного лечения главным образом в тех случаях, когда основным клиническим симптомом является спленомегалия. При этом уровень лейкоцитов должен быть не ниже 100* 10⁹/л. Лучевую терапию прекращают при снижении количества лейкоцитов до 7—20*10⁹/л. Дальнейшее поддерживающее лечение миелосаном назначают не ранее чем через 1 мес. после отмены лучевой терапии. В прогрессирующей стадии хронического миелолейкоза применяют моно- и полихимиотерапию. Трансплантация костного мозга может быть применена у больных хроническим миелолейкозом в хронической фазе заболевания.

Срочным показанием к спленэктомии при хроническим миелолейкозе является разрыв и угрожающий разрыв селезенки.