115. Заболевания внутренних органов у раненых (пневмонии, анемии, поражения органов кровообращения, пищеварения и др.), их диагностика. Профилактика и лечение на этапах медицинской эвакуации.

Заболевания внутренних органов у раненых.

ССС: Ранними обычно являются функциональные нарушения деятельности системы кровообращения. В более поздние периоды в случаях присоединения раневой инфекции наблюдается развитие воспалительных процессов сердца и сосудах.

ССС-недостаточность: После ранения появляются общая слабость, учащение пульса, иногда одышка, боль в области сердца, понижение артериального давления, иногда цианоз. У тяжелораненых - нередко наступает коллапс или шок.

Дыхание поверхностное, частое, отмечается цианоз губ, лица, пульс резко учащен и нередко аритмичен. По мере лечения раненного в грудную клетку, эвакуации жидкости из полости плевры, применения ряда других лечебно-профилактических мероприятий (новокаиновые блокады, сердечно-сосудистые средства) все указанные выше явления в значительной мере уменьшаются. Однако жалобы на боли в области сердца в

поздние сроки встречаются чаще, чем в первые дни после ранения.

Миокардит обычно возникает в поздние сроки после ранения и протекает без ярко выраженной симптоматологии, так как возникает на фоне раневого сепсиса или осложнений у раненных в грудную клетку 1. Боль: колющий, ноющий, давящий. Ощущается она на верхушке сердца или слева от грудины. Чтобы не спутать ее со стенокардитической болью, нужно помнить, что миокардитические боли продолжительные, не спровоцированы физической нагрузкой и не проходят после приема нитроглицерина.

2. Чувство сердцебиения. Ощущение сильного сердцебиения возникает из-за тахикардии, которую провоцирует активация симпатической нервной системы.

3. Перебои в работе сердца. Весьма распространенный признак миокардита, так как участок воспаления сердечной мышцы не способен так же проводить электрические импульсы, как и здоровый.

4. Одышка - ЛЖ.

5. Отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье. Признаки правожелудочковой недостаточности наблюдаются в клинике миокардита редко. Развитие миокардита, как и других воспалительных процессов в сердце, обычно сопровождается изменением этих показателей (температура тела еще более повышается, лейкоцитоз увеличивается, скорость оседания эритроцитов увеличивается).

Перикардит наблюдался чаще у раненных в грудь и в нижние конечности (в связи с сепсисом).

Жалобы:

-на боли в области грудной клетки,

-одышку,

-приступы сердцебиения,

-нерегулярный или быстрый пульс,

-сухой кашель,

-общее недомогание,

-лихорадку.

Болезни легких и плевры.

Пневмонии—весьма частое осложнение различных по локализации ранений.

Пневмонии развиваются в различные сроки после ранения, что позволяет судить о ранних и поздних пневмониях.

Клиника: По своему характеру эти пневмонии чаще мелкоочаговые; воспалительные очаги обычно локализуются в нижнезадних отделах легких и нередко с обеих сторон. Течение заболевания характеризуется скудностью симптомов. На фоне лихорадки, обусловленной ранением, отмечается дальнейшее повышение температуры на 0,5—2°С, появляется небольшой кашель, нередко подавляющийся раненым ввиду усиления болезненности в области раны при кашлевых движениях, ухудшается общее состояние. В нижнезадних отделах легких иногда удается отметить небольшие участки укороченного перкуторного звука. При аускультации дыхание обычно ослаблено, выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы на ограниченных участках. Рентгенологически определяется мелкоочаговая пневмоническая инфильтрация. В крови иногда обнаруживаются умеренный лейкоцитоз и повышенная СОЭ; однако всегда следует иметь в виду возможную зависимость этих изменений крови от состояния раны..

М. б. очаговые, иногда крупноочаговые; локализуются чаще в задненижних отделах, нередко бывают двусторонними. Течение заболевания характеризуется острым началом, довольно рано появляющейся одышкой, а иногда и цианозом; кашель' болезнен, поэтому раненые пытаются подавлять кашлевые движения. Перкуссия и аускультация выявляют, обычные для пневмонии изменения. Температура повышена, однако не достигает высоких цифр, иногда заболевание протекает и при субфебрильной температуре.

Заболевания почек

Заболевания почек также нередко встречаются у раненых. В ранние после ранения сроки можно наблюдать нарушения функции мочевыделительной системы, в том числе развитие острой почечной недостаточности у раненых с шоком, что выражается иногда длительной анурией. Можно предполагать, что анурия у части раненых обусловливается также рефлекторными влияниями. Обычно уже на 1—2-е сутки после ранения задержка мочевыделения исчезает и функция почек восстанавливается. По мере развития инфекции возникают другие разнообразные патологические изменения почек. Они наблюдаются чаще всего при ранениях конечностей с повреждением костей.

Пиелонефрит, гломерулонефрит.

Диагностика заболеваний весьма затруднительна. Заболевание характеризуется общими септическими явлениями. Температура повышается до 39—40° С, иногда с ремиссиями; появляются ознобы, головные боли, боли в области поясницы, нередко тошнота и рвота. При объективном исследовании иногда удается пальпировать увеличенную, болезненную при глубокой пальпации почку, а также установить положительный симптом Пастернацко-го. При исследовании мочи определяется протеинурия (от следов до 4—5 г/л), в осадке — большое количество лейкоцитов и эритроцитов. Значительную помощь в диагностике заболевания оказывает исследование крови. При взятии крови из пальца и из поясничной области при гнойном нефрите лейкоцитоз оказывается более выраженным в крови, взятой из поясничной области.

Заболевания системы пищеварения

Язвенная болезнь в ранние после ранения сроки (до 10 сут у 39,2\%), сопровождающаяся обычным симнтомокомплексом.

Колит, преимущественно в поздние после ранения сроки (не ранее 20—30-го дня). Основным клиническим проявлением его являются поносы продолжительностью 2—6 дней, а иногда и более. Стул неоформленный, иногда водянистый, часто с примесью слизи. Патологоанатомическое исследование в '/з случаев не обнаруживало каких-либо видимых изменений кишечника. В других случаях кишечная стенка представлялась набухшей, в толстом кишечнике слизистая оболочка чаще была бледна или, наоборот, полнокровна; иногда обнаруживались точечные кровоизлияния в подслизистой.

Изменения системы крови

Изменение морфологического состава крови наблюдается у раненых как в ранние, так и в более поздние сроки после боевой травмы. Анемия в результате кровопотери развивается в ранние сроки после ранения. Значительные кровопотери, а вместе с тем и анемизация наблюдаются у раненых с внутренними кровотечениями в плевральную или брюшную полость, так как остановка кровотечения из легочных и сосудов, брыжейки в значительной мерс затруднена. Наоборот, ранения мягких тканей без повреждения крупных кровеносных сосудов обычно не сопровождаются значительными кровопотерями, а следовательно, и резко выраженной анемией.

Малокровие в результате кровопотери, развившееся вслед за боевой травмой, ослабляет защитные иммунологические свойства организма и тем самым способствует развитию раневой инфекции. Следовательно, малокровие, вызванное кровопотерей непосредственно после травмы, в ряде случаев в дальнейшем поддерживается и усиливается присоединяющейся раневой инфекцией — анаэробной, гноеродной и гнилостной. Наиболее выраженная анемия обусловливается анаэробной инфекцией, так как токсины, выделяющиеся микробами анаэробной группы, обладают выраженным гемолизирующим действием. Однако, изучение патогенеза малокровия при ранениях, осложненных инфекцией, раневым сепсисом, показывает, что в этих случаях, кроме гемолиза, возникает явное угнетение эритропоэза, выражающееся в уменьшении количества нормобластов в костном мозге, ретикулоцитов в периферической крови. Резко выраженная анемия у раненых обычно сочетается с нарушениями функций различных систем и органов. Кроме изменения функции ЦНС, при выраженном малокровии (содержание гемоглобина ниже 50 г/л) развиваются явления дистрофии миокарда, нарушения ^секреторной функции желудка (понижение секреции), жировая дистрофия печени, явления геморрагического диатеза, тромбозы вен.Динамика изменений красной крови в течение первой фазы малокровия (вследствие кровопотери) и второй (вследствие раневой инфекции) несколько различная. Содержание гемоглобина и эритроцитов у раненых после кровопотери быстро восстанавливается при применении соответствующих лечебно-профилактических мероприятий (переливание крови, введение кровезаменяющих жидкостей и др.), и иногда ко второй — третьей декаде эти показатели достигают исходных цифр. В случае присоединения инфекции восстановление содержания гемоглобина и эритроцитов значительно задерживается и при нарастании инфекции имеет тенденцию к еще большему снижению. При успешной борьбе с раневой инфекцией содержание гемоглобина повышается, а число эритроцитов в периферической крови увеличивается. Однако это происходит очень медленно, иногда в течение 4—6 мес.Изменение лейкопоэза у раненых отмечается как в ранние, так и в более поздние сроки после травмы. На 2—3-й день после ранения количество лейкоцитов уменьшается и иногда достигает нормальных цифр. При присоединении раневой инфекции количество лейкоцитов снова увеличивается, однако редко достигает столь высоких цифр, как непосредственно после ранения. В дальнейшем изменение количества лейкоцитов соответствует клиническому течению раневой инфекции, раневого сепсиса.

Изложенные в настоящей главе данные свидетельствуют о частых нарушениях функций различных систем и органов у раненых, о разнообразных патологических процессах, развивающихся у них в различные после ранения сроки. Частота возникновения этих процессов в значительной мере определяется состоянием макроорганизма, его реактивностью и многими предрасполагающими факторами, характерными для условий боевой деятельности войск.

Профилактика и лечение заболеваний внутренних органов

Профилактика и лечение заболеваний внутренних органов, возникающих у раненых, должны, начинаться в возможно ранние после травмы сроки. Своевременный вынос с поля боя, особенно в холодное время года, раннее оказание хирургической помощи являются важнейшими профилактическими мероприятиями. Борьба с охлаждением во время эвакуации, борьба с раневой инфекцией. При черепно-лицевых ранениях, кроме прерывания рефлекторной дуги, проводятся мероприятия, имеющие целью предотвращение аспирации; раненому придается определенное положение: вниз лицом — в первые дни и полусидячее — в последующем; проводится тщательная первичная хирургическая обработка, возможно полное удаление инородных тел (обрывки тканей и т. д.) и др.

Лечение заболеваний легких начинается с того этапа медицинской эвакуации, на котором впервые выявляются. Лечение состоит из общих мероприятий, направленных на повышение иммунобиологических свойств организма, его сопротивляемости, местного лечения раны и ряда мер, направленных на ликвидацию того или иного патологического процесса в легких.

Для лечения пневмоний назначаются сульфаниламиды илн антибиотики. При плохом отделении мокроты, нарушении бронхиальной проходимости назначаются отхаркивающие, ингаляции аэрозоля протеолитических ферментов (трипсин, хемотрипсин и др.) и броиходилататоры (эфедрин и др.). При нарушении функции сердечно-сосудистой системы назначаются строфантин с глюкозой, камфора, кофеин, при явлениях гипоксемии — ингаляции кислорода.