N15. Жауаптары:

1. 1, 3, 5,6, 8.

2. 1, 2.

3. Нег. ауруы: Оң жақты метапневмониялық экссудатты плеврит.

Асқ.: ТШФК_I.

Клиникалық жағдай N16

54 жастағы ер кiсi емхана дәрiгерiне келесi шағымдармен қаралды: аз мөлшердегі кiлегейлi-iрiңдi қақырық түсетiн таңертеңгiлiк жөтел, физикалық күш түскендегі ентiгу, тез шаршағыштық, жалпы әлсiздiк, делсалдық.

Анамнезiнен: науқас соңғы 25 жыл бойына күнiне 30 данадан шылым шегедi. Соңғы көп жылдар бойы таңертеңгiлiкте аз мөлшерлi кiлегейлi қақырық түсетiн жөтел қосылған. Науқас оған көңiл аудармаған. Кейін жөтелі тұрақталып, күндiз ғана емес, түнде де мазалайтын болды. Қақырық кiлегейлiден iрiңдiге айнала бастады, әсiресе суық маусымдарда күшейетiн болды. Ентiгуі соңғы бір жылда физикалық күш түскенде мазалайды.

Объективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, тыныс жиiлiгi минутына 22, салыстырмалы перкуссияда өкпе үстiнде қорап дыбысы, топографиялық перкуссияда Крениг кеңiстiгi кеңiген, өкпенің төменгi шектерi бiр қабырғаға төмен ығысқан, төменгi шегiнiң экскурсиясы шектелген. Аускультацияда өкпе үстiнде әлсiз везикулалық тыныс, тыныс шығаруының ұзаруы негiзiнде көптеген құрғақ ысқырықты сырылдар естiлдi. Жүрек тондары әлсіреген, ырғақты, өкпе артериясы үстiнде II тонның акцентi, ЖСС минутына 80, АҚ 135/70 мм сын. бағ. Бауырының Курлов бойынша өлшемдері: 11х10х8 см.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында бронх-тамырлық суретi әсiресе төменгi бөлiктерiнде күшейген, деформацияланған, өкпе ауалылығы артқан.

Қанның жалпы анализiнде: ЭТЖ 8 мм/сағ., лейк. 7,6х10⁹/л, эрит. 5,5х10¹²/л.

Спирограммада: ӨТС (ЖЕЛ) 3,5л, ӨМВ (МВЛ) 60%, қарқынды тыныс шығаруы 52%. ЭКГ: оң қарынша гипертрофиясы.

1. Жетекші синдромдары, оның ерекшеліктеріне байланысты дифференциялық диагноз жүргізетін ауруы. ЭхоКГ өкпе текті жүректе болатын өзгерістерді зерттеңіз.

2. Емi. Стационар алмастырушы технологияны қолданып өршуін басыңыз, GOLD ұсыныстарына сүйеніп (хаттамада ұсынылған) бронх өткізгіштігін тұрақты бақылау емін жүргізіңіз.

N16. Жауаптары:

1. Жөтел мен ентігу, темекі тарту анамнезімен байланысты және ұзақ уақыт барысында үдеген. Жетекші синдромдары: бронх өткізгіштігінің бұзылу, өкпе ауалылығының арту, тыныс шамасыздығы, өкпелік гипертензия, созылмалы өкпе текті жүрек. Аталған синдромдар тізбегі келесі аурудан күдіктендіреді: Негізгі ауруы: Өкпенің созылмалы обструкциялық ауруы, бронхиттік варианты, категория А, өршу фазасында. Асқ.: Өкпе эмфиземасы, пневмосклероз, ТШ_ІІ. Созылмалы өкпе текті жүрек, ФК_II (В.П.Сильвестров бойынша). ЭхоКГ: өкпе артериясында артериялық қысымның жоғарылауы, оң қарынша гипертрофиясының белгілері, лақтыру фракциясының төмендеуі анықталады.

2. Темекіні тастап, таза ауада жиі қыдыруға кеңес беріледі. Бронх өткізгіштігін қалыптстыру мақсатында антихолинэргиялық дәрмектерден ипратропиум бромидінің ингаляциялары тағайындалады (соңынан ұзақ әсерлі спириваға ауыстыруға болады), науқасқа ұзақ әсерлі бета-2 агонистерді қоса тағайындау сұрағы алдыңғы дәрмек нәтижелілігін бағалағн соң шешіледі. Антибактериялық ем қақырығының іріңді-кілегейлі екендігі дәлелденгенде тағайындалады, негізінен қорғалған пенициллиндер мен цефалоспориндер нәтижелі. ГКС жүйелі тағайындауға және ИГКС көрсетпе жоқ. Муколитиктер курстармен беріледі.

Клиникалық жағдай N17

38 жастағы науқас әйел қабылдауға келесi шағымдармен келді: аптасына 1-2 рет болатын тұншығу ұстамалары 30 минуттан 2 сағатқа дейiн созылады, ұстама кезiнде қатты қинайтын құрғақ жөтел мен айналасындағыларға естілетін құрғақ сырылдар мазалайды.

Анамнезiнен: өзiн 6 жылдан берi дертті санайды, ауруын басынан өткерген пневмониямен байланыстырады. Алғашқы кезде ұстаманың ұзақтығы 5-10 минутқа созылып сальбутамолмен басылатын болған. Соңғы 2 жылда тұншығу ұстамаларының ұзаруына байланысты стационарда жиi жатқан. Жоғарғы тыныс жолдарының вирусты инфекцияларымен ауырады, ұстамадан тыс уақытта кілегейлі-іріңді қақырықпен жөтел мазалайды. Соңғы тұншығу ұстамасы 1 сағат бұрын басталған, сальбутамол ингаляциясы көмек етпеген.

Об-тi: жалпы жағдайы орта ауырлықта. Дене қызуы 37,2⁰С. Науқас орындық арқалығына екi қолын сүйеп отыр, дистанциялық сырылдар естіледі. Терi жамылғылары қуқыл, диффузды және акроцианоз. Кеуде сарайы күбi тәрiздi, өкпенiң төменгi шектерi төмен түскен, перкуссияда қорап дыбысы, аускультацияда әлсiреген везикулалық тыныс, тыныс шығару фазасы аса ұзарған, көптеген құрғақ ысқырықты сырылдар естiледi, ТЖ 38 минутына. Жүрек тондары әлсiреген, ырғақты, 106 минутына, өкпе артериясы үстiнде II тонның акцентi. АҚ 120/70 мм сын. бағ. Бауырының Курловпен өлшемдері 10-8-7 см.

1. Клиникалық синдромдарды атаңыз (оған негіз болатын жетекші симптомдар). Дифференциялық диагноз жүргiзiңiз. Жедел көмек көрсетiңiз. Болжам диагнозын жазыңыз.

2. Ұстама кезiнде болуы мүмкiн ЭКГ өзгерiстерiн жазыңыз.

3. Емдік тактиканы таңдаңыз. Стационарлық немесе стационар алмастырушы технологияны қолданып өршуін басыңыз, GINA ұсыныстарына сүйеніп (хаттамада ұсынылған) бронх өткізгіштігін бақылау емін жүргізіңіз.

N17. Жауаптары:

1. Бронх өткізгіштігінің тұрақты және ұстамалы бұзылыс синдромы (тұншығу ұстамасы мен қақырықты жөтел); өкпе ауалылығының арту синдромы; ТШ синдромы. Аталған синдромдар бронхтық астма мен ӨСОА болжатады. Жедел көмек вена ішіне ГКС, эуфиллин салудан, оттегілік емнен басталады. Болжам диагнозы: Негізгі ауруы: Бронхтық астма, инфекцияға тәуелді түрі, бақыланбайтын, өршу фазасында (ұстама кезеңі). Өкпенің созылмалы обструкциялық ауруы. Асқ.: Өкпе эмфиземасы, ТШ_ІІ. Созылмалы өкпе текті жүрек?

2. ЭКГ: R_ІІІ> R_ІІ > R_І; S_V6, S_V5 терең – оң қарыншаға күш түсу немесе қалыптасқан гипертрофия белгілері.

3. Науқаста стационарлық шұғыл емге көрсетпелер бар. Бронх өткізгіштігін қалыптастыру үшін ГКС жүйелі, қысқа әсерлі антихолинэргиялық дәрмек (бета-агонистермен біріккенін немесе жеке), метилксантиндар қолданылады. GINA ұсыныстарына сәйкес аталған топтардың ұзақ әсерлі дәрмектерін тағайындау керек.

Клиникалық жағдай N18

Науқас 28 жаста, стационарда процедуралық кабинетте медбике болып iстейдi. 2 жыл бұрын пенициллинмен жанасқанда тамағының қышығанын, мұрнының бiткенiн, ұстамалы жөтелдiң, кейiннен тұншықпа ұстамасының пайда болғанын айтады. Үйiнде жағдайы жақсарады.

Аллергиялық анамнезiнен: анасы аллергиялық ринитпен ауырады.

Науқасты горизонталь қалыпта қарап жатқанда, кенеттен тұншығу ұстамасы дамып, ол сальбутамол ингаляциясымен басылды. Мұрнымен тыныс алуы қиын. Тыныс алу актiне қосымша бұлшық еттері қатысты. Перкуссияда өкпе үстiнде қорап реңкілі дыбыс. Аускультацияда везикулалық тынысы әлсiреген, тыныс шығару фазасы ұзарған, өкпенiң барлық бөлiгiнде жөтелгенде жоғалмайтын, шашыраңқы дискантты сырылдар естілді, тыныс жиілігі 16 мин. Пульсi 98 мин., екi қолында бiрдей. Жүрек тондары тұншығып естіледі, ырғақты. lшi жұмсақ, ауырмайды. Бауырдың Курлов бойынша өлшемдерi 11-9-7 см, перифериялық ісiнулер жоқ.

Қанның жалпы анализiнде: гемоглобині 134 г/л; лейк. 8,0х10⁹/л, эоз. 10%, нейтрофильдердің: таяқша ядролылары 2%, сегментті ядролылары 68%; лимфоциттері 15%, моноциттері 5%, ЭТЖ 12 мм/сағ.

Қақырықтың анализiнде: консистенциясы шыны тәрiздi, тығыз, ашық түстi, эозинофильдер өте көп мөлшерде, Шарко-Лейденнiң бiрен-саран кристалдары, Куршман шиыршықтары.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында: өкпе жазығы жоғарғы мөлдiрлiкте.

Спирограммада: ӨТС 70%, ФТШК₁ 52%, ФТШК₁/ФӨТС 47%. Беротек ингаляциясынан кейiн: ФТШК₁ 60%, ФТШК₁/ФӨТС 52%.