Эпидемиология

По данным Фремингемского исследования, ТЭЛА, как причина смерти больных, составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности. Причем доля хирургических больных составляет только 18% от всей летальности, a 82% - больные, скончавшиеся от терапевтической патологии.

В США ежегодно регистрируется около 260 тыс. пациентов с венозными тромбозами. По данным аутопсий, реальная распространенность ве­нозных тромбозов значительно больше – около 600 тыс. случаев в год. Среди госпитализированных пациентов 70% приходится на долю терапев­тических больных.

При общей хирургической патологии частота ТГВ составляет 32%, при переломах головки бедренной кости – 45%, множественных травмах – 50%, при гинекологических операциях по поводу злокачественных обра­зований – 22%.

Среди пациентов терапевтического профиля наиболее часто венозные тромбозы встречаются при инсультах – в 56%, инфарктах миокарда – в 22%, острых терапевтических заболеваниях – в 16%, онкологии – более чем в 15%, у пожилых людей (старше 60 лет) – в 9%.

Этиология

Принципиально венозный тромбоз любой локализации может ослож­ниться развитием ТЭЛА.

Наиболее эмболоопасной локализацией венозного тромбоза является бассейн нижней полой вены, с которым связано около 90% всех случаев ТЭЛА. Чаще всего первичный тромб находится в проксимальных отделах (подколенно-бедренном и илиокавальном сегментах) глубоких вен нижних конечностей. Такая локализация венозного тромбоза осложняется ТЭЛА в 70% наблюдений. Венозный тромбоз с локализацией в дистальных отде­лах глубоких вен нижних конечностей осложняется ТЭЛА значительно реже. Эмболоопасной является также локализация тромба в большой подкожной вене бедра, при восходящей его форме.

Значительно реже к ТЭЛА приводят тромбы с локализацией в правом предсердии при условии его дилатации или мерцательной аритмии.

В по­следние десятилетия имеются указания на учащение случаев ТЭЛА из бассейна верхней полой вены, обусловленных постановкой венозных катетеров. В 10-15% первичную локализацию тромба установить не удается.

Наиболее эмболоопасными являются флотирующие тромбы вен нижних конечностей. Тромбы, полностью обтурирующие вены, являются источником тромбоэмболии значительно реже.

Классификация

Европейским кардиологическим обществом предложено классифицировать ТЭЛА по тяжести течения заболевания на массивные и немассивные (субмассивные и мелких ветвей).

ТЭЛА расценивается как массивная, если у пациента развиваются яв­ления шока или гипотонии (относительное снижение АД на 40 мм рт. ст. в течение 15 минут и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса).

Субмассивная ТЭЛА, к которой относятся больные с явлениями острой правожелудочковой недостаточности, подтвержденной данными ЭхоКГ.

Немассивная ТЭЛА: больные со стабильной гемодинамикой и не имеющих проявлений правожелудочковой недоста­точности по данным ЭхоКГ.

Эта классификация имеет принципиальное клиническое значение, так как подход к лечению больных может существенно меняться в зависимо­сти от тяжести течения заболевания. Следует также обращать внимание при постановке диагноза ТЭЛА на классификацию Злочевского и Теодори (смотри табл. 15 в приложении).