Диагностика

Задачи

1. подтвердить наличие ТЭЛА, поскольку методы лечения этого заболевания достаточно агрессивны и их применение требует объективного под­тверждения диагноза;

2. оценить объем эмболического поражения легочного сосудистого русла и выраженность гемодинамических расстройств с целью определения тактики лечения;

3. установить локализацию источника тромбоэмболии, что имеет принципиальное значение для предупреждения ее рецидивов.

Обследование больных с подозрением на немассивную ТЭЛА

• ЭКГ и рентгенография грудной клетки, определение D-димера. После чего все пациен­ты стратифицируются на три группы: высокой, средней и низкой вероят­ности развития ТЭЛА.

• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Исследование вен нижних конечностей (проведение цветного допплеровского сканирования, и/или контрастной флебографии, и/или флебосцинтиграфии с технецием-99m). При необходимости – ангиопульмонография.

Обследование больных с подозрением на массивную тэла

Дифференциальный диагноз проводится между кардиогенным шоком, рас­слаивающейся аневризмой аорты и тампонадой сердца с использованием ЭхоКГ. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, выявление признаков острой правожелудочковой недостаточности и косвенных признаков ТЭ­ЛА может служить поводом к началу проведения тромболитической тера­пии даже без проведения дополнительных инструментальных методов об­следования, подтверждающих диагноз.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких или спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастиро­ванием. При нестабильной гемодинамике целесообразно проведение ангиопульмонографии.

ЭКГ не является информативным методом обследования больных с подозрением на ТЭЛА. Отсутствие изменений на ЭКГ не может служить поводом для исключения диагноза ТЭЛА. Однако, при массивных тромбоэмболиях на ЭКГ могут быть выявлены следующие признаки перегрузки правых отделов сердца: SI, QIII, отрицательный Т в III, aVF, отрицатель­ный Т в V1-3, P- pulmonale. Основной целью проведения ЭКГ при подо­зрении на ТЭЛА является исключение заболеваний, требующих проведения дифференциального диагноза с ТЭЛА: инфаркта миокарда, сердеч­ной недостаточности, перикардита.

Рентгенография грудной клетки, как самостоятельный метод обследо­вания больных с подозрением на ТЭЛА, имеет существенные ограничения. Лишь у небольшого числа больных с ТЭЛА могут быть выявлены такие рентгенологические признаки, как симптом Вестермарка (толчкообразное смещение рентгеновской тени средостения в фазе вдоха в сторону спавшегося легкого), высокое стоя­ние купола диафрагмы, признаки острого легочного сердца, расширение корня легкого, плевральный выпот, дисковидные ателектазы, инфарктная пневмония, позволяющие косвенно предположить наличие ТЭЛА. Прин­ципиальное значение имеет проведение рентгенографии грудной клетки у больных с подозрением на ТЭЛА для исключения таких заболеваний, как пневмония, сердечная недостаточность, рак легкого, пневмоторакс, перикардит.

Определение уровня D-димера в крови методом ELISA является высокочувствительным, но неспецифичным методом диагностики венозных тромбозов. Повышение D-димера может отмечаться при различных состояниях, не связанных с венозным тромбозом – после недавних хирургических вмешательств, кровотечений, травм, онкологических заболеваний, сепсиса, – и не имеет существенной прогностической ценности. Нормальные показатели D-димера имеют высокое диагностическое значение для исключения диагноза ТЭЛА (чувствительность приближается к 100%). Наиболее целесообразно определение D-димера в качестве скрининга у больных с немассивными ТЭЛА с целью исключения заболевания уже на первом этапе обследования. Нормальные значения D-димера – менее 0,5 мкг/мл.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких выполняется с помощью внутривенного введения макросфер альбумина, меченных технецием-99m. Для ТЭЛА типично выявление клиновидных краевых дефек­тов (особенно сегментарных и долевых) при нормальной вентиляции. Не­обходимо иметь в виду, что любой процесс, ведущий к повышению легоч­ного венозного давления (бронхиальная астма, опухоли легких, ХОБЛ, ателектаз, смещение легкого жидкостью, предшествовавшая ТЭЛА, сер­дечная недостаточность), может вызвать перераспределение легочного кровотока и снизить информативность метода. Однако, при таких состоя­ниях как пневмония, ХОБЛ, характерна и недостаточность вентиляции, обычно не наблюдаемая при ТЭЛА.

Высоковероятным критерием ТЭЛА является сегментарное отсутствие кровотока в легких, не сопровождающееся изменениями вентиляции в этом сегменте или изменениями на обзорной рентгенограмме грудной клетки.

При отсутствии строгой сегментарности и множественных перфузионных дефектов на сцинтиграммах вероятность диагноза ТЭЛА средняя. В таких ситуациях требуется проведение дифференциального диагноза между пневмонией, ателектазом, опухолью, туберкулезом и другими заболева­ниями легких. Как правило, для постановки диагноза необходимо прове­дение ангиопульмонографии.