Тромболитическая и антикоагулянтная терапия Гепаринотерапия

Гепарин, включая низкомолекулярные формы, является прямым антикоагулянтом. Цель проведения гепаринотерапии:

1. предотвращение появления тромбов;

2. профилактика роста уже имеющихся тромбов;

3. уменьшение вторичных тромбоэмболических осложнений.

Механизм противосвертывающего действия гепарина обусловлен его взаимодействием с кофактором антитромбина III, на долю которого приходиться около 75-90 % всей спонтанной антикоагуляционной активности крови. Кроме взаимодействия с антитромбином III, стандартный гепарин катализирует инактивацию факторов IIа, IXа и Xа.

Гепаринотерапия должна быть начата немедленно, как только заподозрен диагноз ТЭЛА у всех больных с высокой и средней клинической вероятностью немассивной ТЭЛА. У больных с низкой клинической вероятностью немассивной ТЭЛА необходимо сначала подтвердить диагноз объективными методами обследования, и только после этого назначить гепаринотерапию.

Стандартом проведения гепаринотерапии при ТЭЛА является введение первоначальной дозы 5000 МЕ внутривенно болюсно с последующей внутривенной инфузией из расчета 1680 МЕ/час. Подбор адекватной дозы нефракционированного гепарина (НФГ) осуществляется, с помощью определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ – норма 38 с.), которое должно быть в 1,5-2,5 раза выше нормальных значений, что соответствует концентрации гепарина в плазме в диапазоне 0,2-0,4 МЕ/мл. Первое определение АЧТВ проводится через 6-8 часов от начала терапии, после достижения терапевтического диапазона – 1 раз в сутки.

Исключения составляют пациенты:

• после хирургических вмешательств в течение последних двух недель;

• с язвенной болезнью или желудочно-кишечным кровотечением, а так же с кровотечением из мочевыводящих путей в анамнезе;

• с тромбоцитопенией (менее 150000/мкл);

• с повышенным риском кровотечения (печеночная или почечная недостаточность).

В этих ситуациях НФГ проводиться по схеме 1250 МЕ/час.

К основным недостаткам НФГ относят следующее:

1. необходимость индивидуального подбора дозы под контролем АЧТВ и связанные с этим практические сложности;

2. необходимость длительного (несколько суток) внутривенного введения;

3. «реактивация» болезни после прекращения инфузии;

4. возможность развития иммунной тромбоцитопении с парадоксальным повышением опасности тромбообразования.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ): клексан, фраксипарин (эноксапарин, нодропарин), дельтапарин.

Преимущества НМГ перед НФГ: отсутствие необходимости контроля АЧТВ, возможность подкожного введения, длительность применения (до нескольких месяцев), обеспечение более равномерного терапевтического эффекта.

НМГ не являются взаимозаменяемой группой лекарств: каждое из них – самостоятельный препарат с уникальным спектром антитромботического действия. Такие различия в действии НМГ до конца не ясны. Одной из возможных причин является их различная активность по отношению к анти-Ха и анти-IIа факторам.

Лечебные дозы НМГ назначаются из расчета:

• эноксапарин – 1мг/кг (100 МЕ/кг) каждые 12 часов подкожно;

• нодропарин – 86 МЕ/кг болюсно, затем 86 МЕ/кг через 12 часов подкожно;

• дельтапарин – 120 МЕ/кг через 12 часов подкожно.

Продолжительность гепаринотерапии при венозных тромбозах – не менее 4-5 дней при одновременном сочетании гепарина, возможно с непрямыми оральными антикоагулянтами (ОАК). Отмена гепарина возможна после подбора адекватной дозы ОАК (показатель МНО (в норме 1,2) в терапевтическом диапазоне на протяжении двух дней в подряд). Более длительные периоды начальной терапии гепарина могут рассматриваться в случае массивной легочной эмболии или илеофеморального тромбоза.

Противопоказания к назначению гепарина (НФГ или НМГ):

• геморрагический синдром любой этиологии;

• неконтролируемая тяжелая артериальная гипертония;

• язвенная болезнь или опухоль желудочно-кишечного тракта с высоким риском развития кровотечения;

• инфекционный эндокардит;

• ретиноангиопатия;

• тромбоцитопения (менее 100000/мкл);

• заболевания, сопровождающиеся нарушениями процессов свертывания крови;

• операции на головном мозге и позвоночнике;

• известная гиперчувствительность к гепарину.