Хирургическое лечение венозных тромбозов Постановка кава-фильтра

Показания к постановке кава-фильтра

• эпизод венозной тромбоэмболии при наличии абсолютных противопоказаний к терапии антитромботическими препаратами (недавнее хи­рургическое вмешательство, геморрагический инсульт, продолжающее­ся или недавно состоявшееся кровотечение);

• массивная легочная эмболия с сохраняющимся риском рецидива тром­боэмболии и высокой вероятностью летального исхода;

• рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагулянтной тера­пии;

• высокий риск тромбоэмболии (легочное сердце, рецидивирующие тромбоэмболии в анамнезе, онкологические заболевания, травма тазо­бедренного сустава);

• эмболэктомия из легочной артерии.

При постановке кава-фильтра при отсутствии противопоказаний к на­значению антитромботических препаратов назначается длительная тера­пия OAK при поддержании MHO в терапевтическом диапазоне 2,0-3,0.

Эмболэктомия

Эмболэктомия из легочной артерии при ТЭЛА занимает ограниченное место. Основной целью операции является предотвращение летального исхода от развития острого легочного сердца и обструкции кровотока через легкие. Операция связана с высоким риском летального исхода: 20-50%.

Показаниями к проведению хирургической эмболэктомии в настоящее время считаются:

• развитие острой массивной ТЭЛА;

• наличие противопоказаний к тромболитической терапии;

• неэффективность уже проведенной тромболитической терапии.

Профилактика тгв и тэла

Профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА основана на определении степени риска их возникновения для каждого конкретного больного и отнесении его к одной из трех категорий риска: низкой, умеренной или вы­сокой.

Частота венозных тромбозов и тромбоэмболии представлена в таблице № 2 (см. приложение).

Категория риска возникновения венозных тромбозов определяется в зависимости от наличия у каждого больного предрасполагающих факторов, к которым относятся: злокачественные новообразова­ния, сердечную недостаточность, инфаркт миокарда, сепсис, ДКМП, мер­цательная аритмия, инсульт, бронхообструктивные болезни, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический син­дром, операции, травмы, возраст старше 40 лет, прием эстрогенов, дли­тельная неподвижность, беременность, варикозное расширение вен ниж­них конечностей, венозные тромбозы в анамнезе, постельный режим бо­лее 4 суток, тромбофилии.

К тромбофилическим состояниям, имеющим принципиальное значе­ние для определения риска возникновения венозных тромбозов и тактики проводимой антитромботической терапии, относятся следующие дефекты в системе гемостаза: аномалия фактора V (Лейденовская мутация), гипергомоцистеинемия, аномалия протромбина (G20210), наличие антифосфолипидных антител, дефицит антитромбина III, дефицит протеинов С и S.

При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозной тромбоэмболии определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия. Алго­ритм предупреждения развития венозных тромбозов и тромбоэмболий у хирургических больных представлен в таблице 16 (см. приложение).