56. (23) Особливості інфузійної терапії та корекції порушень вео і кос при панкреонекрозі.

Сольові розчини 35–40 мл/кг із подальшим зменшенням до 25–30 мл/кг. Колоїдні розчини 20–25 мл/кг  ГЕК 200/0,5 (модифікований желатин, ГЕК 130/0,4 до 50 мл/кг). Співвідношення колоїди/кристалоїди —  1 : 2/1 : 1. За наявності ГРДС об’єм інфузії не більше 15–20 мл/кг. Нестабільна гемодинаміка — СР + ГЕК +  симпатоміметики (дофамін 5–6 мкг/кг/хв, адреналін 0,06–0,1 мкг/кг/хв, мезатон 0,2–0,5 мкг/кг/хв). При проведенні інфузійної терапії слід надавати перевагу розчинам на основі гідроксіетилкрохмалю. Їх переваги: ефективно заповнюють об’єм, мінімальні побічні ефекти на систему гемостазу, не впливають на функцію нирок, покращують властивості реології крові, знижують капілярний відтік (активація ендотеліоцитів, що «пломбує ефект»), зниження активності СВР (поліпшення мікроциркуляції + активація ендотеліоцитів). Проте слід не перевищувати добову дозу 20–25 мл/кг маси тіла.

Особливе місце в лікуванні ГП займає антибіотикопрофілактика. Слід зазначити, що з урахуванням літературних даних та результатів лікування (408 випадків гострого некротичного панкреатиту, які спостерігались за останні 15 років) термін «антибіотикопрофілактика» доцільно замінити терміном «антибіотикотерапія на вимогу» [15]. При цьому для призначення антибіотиків при гострому панкреатиті слід визнати такі показання:

1. Раннє призначення (до 72 годин) від початку розвитку гострого панкреатиту з прогресуючою органною недостатністю.

2. Розвиток синдрому системної запальної відповіді.

3. Клінічне прогресуюче погіршення з ознаками бактерійної інфекції або без таких.

4. Екстрапанкреатична інфекція.

5. Після оперативного втручання з приводу інфікованого панкреонекрозу для запобігання персистенції системного сепсису.

6. Некроз підшлункової залози, що охоплює понад 50 % її площі.

Пропонуються дві схеми антибактеріальної терапії. За даними вітчизняних авторів, препаратами першого ряду є: меропенем 3,0 г/добу, цефепім 4,0 г/добу, метронідазол 1,5–2,0 г/добу + антифунгальна терапія (частота розвитку інтраабдомінального кандидозу — 30 %) — флуконазол 400 мг/добу. Альтернативні препарати: пефлоксацин  1,2 г/добу, метронідазол 1,5 г/добу, піперацилін 12– 16 г/добу, цефтріаксон 2–4 г/добу, сульперазон 4 г/д. Власне, використання останнього препарату маловивчене в лікуванні ГП, але, на нашу думку, не застосовується він незаслужено, адже за спектром антибактеріальної дії не поступається іміпенемам. За даними зарубіжних авторів, як монотерапію слід використовувати меропенем, іміпенем/циластатин, цефоперазон/сульбактам; комбінована терапія має включати цефепім + метронідазол; пефлоксацин/левофлоксацин + метронідазол. Режими антибактеріальної терапії при ризику інфекції, що викликана «проблемними» мікроорганізмами:P.aeruginosa (синьогнійна паличка): меропенем > цефтазидим > іміпенем/циластатин > ципрофлоксацин; MRSA: ванкоміцин чи лінезолід; E.coli, Klebsiella spp. (ESBL): найбільш надійний режим — меропенем, іміпенем/циластатин; Candida spp.: + флуконазол, при резистентності — амфотерицин чи каспофунгін, або вориконазол [13]. Використовується схема селективної деконтамінації кишечника: гентаміцин — 80 мг, поліміксин В — 500 тис. ОД, ністатин — 500 мг кожні 6 годин. Потрібно проводити профілактику та лікування синдрому транслокації мікрофлори кишечника: дезінтоксикація (лаваж кишечника, ентеросорбція — ентеросгель по 30 г на 100 мл теплої води вводити в початковий відділ тонкого кишечника через зонд або ентеростому упродовж 7 днів); відновлення еубіозу кишечника (введення пробіотиків — хілак форте 40 крапель 3 рази на добу упродовж 7–10 днів, або інших препаратів — біфіформ, бактисубтил); боротьба з метеоризмом (симетикон) [8]. Установлено, що інфікований панкреонекроз розвивається не менше ніж у третини хворих, які отримували антибіотики (АБ) широкого спектра дії, що мають здатність проникати в підшлункову залозу та накопичуватись у ній і спектр антибактеріальної активності яких включає основні види збудників інфекції при некротичному панкреатиті.