59. (26) Стадії клінічного перебігу гнн.

Перша стадія (шокова). Визначається періодом дії агресив­ного фактора. Вона триває від декількох годин до 2 - 3 днів. Клінічну картину вимальовують симптоми основного захворю­вання.

Тривожними показниками є:

- артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск ниж­че 70 мм рт.ст., не стабілізований протягом декількох годин),

- зниження діурезу (< 30мл/год.),

- гіпостенурія (питома маса сечі < 1006 - 1008).

Друга стадія — олігоанурії. Вона триває від декількох днів до трьох тижнів, що визначається ступенем ураження нефронів та їх здатністю до регенерації. Перебігає у вигляді олігурії (діу­рез < 500 мл/добу) чи анурії (діурез < 50 мл/добу). Тяжкість перебігу визначається розвитком патологічних синдромів:

1) Гіпергідратація.

У хворих відмічається зростання маси тіла, ОЦК, артеріаль­ного та центрального венозного тисків, поява периферичних набряків, набряк легень.

2) Розлади електролітного балансу - гіперкаліємія, гіпермагніємія, гіпокальціємія.

Клінічні ознаки: депресія, сонливість, гіпорефлексія, розлади дихання та діяльності серця.

3) Метаболічний ацидоз. Зумовлений накопиченням водне­вих іонів внаслідок порушення процесів їх виведення нирками.

У хворих прогресує шумне, часте, глибоке дихання (типу Куссмауля) компенсаторного характеру, блювання; більш вира­женими стають гемодинамічні розлади.

4) Уремічна інтоксикація.

Характерними ознаками інтоксикації є порушення свідомості (аж до коми), аміачний запах з рота, уремічні полісерозити (плеврит, перикардит), звиразкування слизової стравоходу, шлунка, проноси.

5) Розлади синтетичної функції нирок.

Для хворих характерна анемія (внаслідок порушень функції кровотворення) та артеріальна гіпертензія (ренін-ангіотензинового генезу).

Третя стадія — відновлення діурезу. Вона починається з

виділення понад 500 мл сечі, і триває до 3-5 діб. З кожним днем зростає діурез - до 1500-2000 мл. Од­нак сеча має низьку питому масу, містить багато білка та еритро­цитів.

Четверта стадія — поліурії. Вона триває до 2 тижнів. До­бовий приріст сечі становить 800-1000 мл, а діурез - до 7-9 літрів за добу. У хворих нормалізується азотемія, одночасно розвивається дегідратація, у великій кількості втрачається ка­лій та магній, що може становити загрозу для життя хворих.

Поступово відновлюється концентраційна здатність нирок; зростає питома вага сечі, діурез нормалізується.

П'ята стадія — виздоровлення. Цей процес триває від кіль­кох місяців до 1-2 років. В цей час проводять симптоматичну терапію, дієтотерапію та курортне лікування.

60. (27) Основні принципи лікування гнн.

1. стадія.Шкові стани, що супроводжуються абсолютною гіповолемією (втрата крові, плазми, гіпогідратація).

Алгоритм інтенсивної терапії:

а) відновити об'єм циркулюючої крові (трансфузія одногруп-ної сумісної крові, її компонентів, гемодинамічних середників, кристалоїдів та безсольових розчинів). Своєчасне відновлення ОЦК, про що свідчать нормалізація АТ, пульсу, гемоконцентра-ційних показників, і, особливо важливо, - ЦВТ - здебільшого супроводжується відновленням діурезу.

б) при відсутності діуретичного ефекту -

•з метою зняття спазму судин нирок, відновлення мікроцир-куляції доцільно застосувати препарати, які виявляють а-адренолітичну дію (р-н дроперидолу, аміназину), гангліолітики, епідуральну анестезію;

•стимулювати діурез. Застосовують 30% р-н манітолу у 40% р-ні глюкози (1 г/кг, внутрішньовенно, зі швидкістю 80-100 крапель за хвилину), на фоні його дії вводять салу-ретики (фуросемід у зростаючій дозі - починаючи з 2­4 мл 1% розчину, через кожні 7-10 хв. - до 40-50 мл). Доповнюють стимуляцію введенням р-ну еуфіліну (2,4% р-ну, по 10 мл внутрішньовенно, розвівши попередньо у ізотонічному розчині натрію хлориду

2. Стани, що супроводжуються гострою судинною недостат­ністю (анафілактичний шок; токсикогенний, ортостатичний ко­лапс; отруєння гангліоблокаторами чи а-адренолітичними сере­дниками; "тепла" гіпотензивна фаза інфекційно-токсичного шоку; рефлекторний кардіогенний шок).

Стабілізації судинного тонусу та нормалізації перфузійного тиску у цих випадках досягають застосуванням адреномімети-ків (адреналіну гідрохлориду, мезатону, дофаміну - внутрішньо­венно крапельно). Цим хворим також необхідно здійснювати інфузійну терапію гемодинамічними середниками, застосовува­ти глюкокортикоїди. Наступний етап лікування - стимуляція діурезу .

3. Гемоліз (при посттрансфузійних реакціях, отруєнні гемо­літичними речовинами, "справжньому" утопленні в прісній воді, укусах деяких видів змій та комах), міоліз (при синдромі трива­лого розчавлення). Лікувальна тактика:

а) проводити інфузійну терапію для значного збільшення ОЦК (режим гемодилюції);

б) одночасно постійно "олужнювати" кров, застосовуючи кра­плинне введення 4% р-ну гідрокарбонату натрію (під контро­лем рН до показників верхньої границі норми);

в) зняти спазм ниркових судин;

г) стимулювати діурез.

При масивному гемолізі, травмах із руйнуванням м'яких тка­нин найдоцільніше якнайраніше провести сеанси гемодіалізної терапії.

4. При ренальній патології також потрібно добиватись нор­малізації гемодинамічних показників, вводити спазмолітики, сти­мулювати діурез та застосовувати антигіпоксичну терапію.

5. Постренальна причина ниркової недостатності вимагає не­гайного втручання уролога та вирішення питання про ліквіда­цію перешкоди відтоку сечі (катетеризація сечового міхура, се­човодів, епіцистостомія, аденомектомія, літотомія тощо). Стимулювати діурез призначенням сечогінних до відновлення відтоку сечі протипоказано!

2 стадія: 1. Боротьба з надмірною гідратацією

2. Корекція електролітних порушень. Призначають у вели­ких дозах кальцію хлорид або глюконат (до 40-50 мл 10% роз­чину за добу) внутрішньовенно крапельно.

3. Лікування метаболічного ацидозу. Застосовують 4% роз­чин гідрокарбонату натрію, до 300 - 400 мл за добу із урахуван­ням кислотності крові.

4. Попередження розпаду тканин. Призначають гормони анаболічної дії (неробол, ретаболіл), які, знижуючи катаболізм, зменшують розпад білків. З цією ж метою застосовують концентровані р-ни глюкози.

5. Для виведення шлаків із організму можна застосовувати ентеросорбцію (вугіллям СКН, ентеродезом, полісорбом та ін), часте промивання кишечника (очисні клізми по 4 - 6 разів за добу), екстракорпоральні методи детоксикації (гемодіаліз, плаз-маферез, гемо- та лімфосорбція), перитонеальний діаліз.

6. Симптоматична терапія. При необхідності хворому при­значають гіпотензивні середники, серцеві препарати, перелива­ють відмиті еритроцити. Важливого значення надають боротьбі з гіпоксією, попередженню інфекційних ускладнень.

3 стадія:. Дещо збільшують об'єм інфузійної терапії відповідно з втрата­ми.

4 стадія:проводять ма­сивну інфузійну терапію з урахуванням втрат, переливають ка-лійвмісні розчини. Корекцію електролітних розладів здійсню­ють відповідно до лабораторних показників

5 стадія:В цей час проводять симптоматичну терапію, дієтотерапію та курортне лікування.