69. (36) Основні принципи форсованого діурезу.

Форсований діурез - Найбільш простий і досить ефективний метод детоксікащюнноі терапії, заснований на підвищенні темпу діурезу шляхом введення великої кількості рідини і діуретичних препаратів.

Механізм дії форсованого діурезу заснований на виведенні токсичних речовин, прохідних через нирковий бар'єр, з сечею.

Показання до форсованого діурезу.

1. Ендотоксикозу (панкреатит, перитоніт, гостра кишкова непрохідність, печінкова недостатність).

2. Екзотоксікози (отруєння снодійними, алкоголем і його сурогатами).

Методика форсованого діурезу.

Сеанс форсованого діурезу складається з послідовно виконуваних етапів:

1-й етап. Введення 500 мл 3% розчину бікарбонату натрію та 1000-1500 мл розчину Рінгера (лактасоль, ацесоля) зі швидкістю 80-100 крапель на хвилину. Загальний обсяг розчинів на цьому етапі становить 1500-2000 мл. 2-й етап. Струминне введення 15% розчину манітолу в дозі 10-15 г /кг маси тіла хворого в поєднанні з 240 мг еуфіліну спочатку інфузії і 240 мг еуфіліну в її кінці.

У хворих з набрякоммозку застосування манітолу через зростання осмолярності крові небезпечно. У цих випадках використовується фуросемід в дозі 4 мг /кг маси тіла.

3-й етап. Введення полііонних розчину (1000 мл 5% розчину глюкози в поєднанні з 40 мл 75% розчину хлориду калію, 50 мл 10% розчину хлориду натрію, 30 мл 10% розчину хлориду кальцію і 12 Од інсуліну).

4-й етап. Введення 1000-1500 мл білкових препаратів (плазма, альбумін, протеїн).

При проведенніфорсованого діурезу повинні дотримуватися такі правила:

а) катетеризація підключичної вени

б) установка катетера в сечовий міхур

в) кардіомоніторное спостереження

г) ретельний контроль за показниками гемодинаміки, дихання, водно-електролітного балансу.

Критерієм ефективності форсованого діурезу є збільшення темпу діурезу до 80-100мл/год і більше.

Для підтримання водного балансу використовується до 100-120 мл /кг массси тіла електролітних розчинів.

Протипоказання: гостра ниркова недостатність з олігоануріей, застійна серцева недостатність, гостра пневмонія, анемія (гемоглобін менше 100 г /л, гематокрит менше 030).

70. (37) Екстракорпоральні методи детоксикації, показання та протипоказання, технічні засоби, техніка виконання.

Класифікація екстракорпоральних методів:

1.Методи посилення природних детоксикаційних систем:

а) інфузійна терапія;

б) гемодилюція;

в) форсований діурез. 

2. Методи штучної детоксикації:

а) гемодіаліз;

б) перитонеальний діаліз

в) перехресне кровообіг

г) обмінне переливання крові

д) детоксикационная лімфорея і лімфосорбції

е) плазмаферез;

ж) екстракорпоральне підключення гетерогенних органів

з) гемосорбція.

Інфузійна терапія

Завдання:зв'язування і нейтралізація токсичних речовин.

Засоби детоксикації: сироватковий альбумін і свіжозаморожена нативная плазма(сприяє переходу рідини в судинне русло з позасудинним просторів),полівінілпиралідон,гемодез, реополіглюкін, желатиноль.

Гемодилюція: покращує реологічні властивості крові, сприяє нормалізації гемодинаміки за рахунок збільшення об'єму циркулюючої плазми, знижує травматизацію формених елементів крові, попереджає агрегацію еритроцитів.

Детоксикаційний ефект:зниженням концентрації токсичних речовин за рахунок їх розведення

Використовують: альбумін, протеїн, розчин Рінгера, желатиноль, гемодез, реополіглюкін і т.д.

Форсований діурез:посилення сечовивідної функції нирок і підтримці водно-електролітного балансу. Він включає три етапи: попередньої водного навантаження. введення діуретичних речовин. корекції електролітного складу. Протипоказаннями до проведення форсованого діурезу є позаклітинна дегідратація, застій в малому колі кровообігу, набряк легенів на тлі порушення гемоціркуляціі.

Ентеросорбція сприяє усуненню вторинного імунодефіцитного стану, знижуючи імунодепресивну дію ендогенних токсинів.(полівінілпіролідону, білігнін)

Перитонеальний діалізДля зменшення мікробного забруднення черевної порожнини. 1.При проточному промиванні діалізующий розчин з антибіотиками вливають безперервно, зі швидкістю 60-80 крапель на хвилину. (3-5діб)

2.При фракційному методі в черевну порожнину по верхніх дренажам вводять 2 л рідини, при цьому нижні дренажі затискаються на 2-3 г. Протягом доби процедуру повторюють 4-8 разів.

Перехресне кровообіг при якому кров циркулює по кровоносних систем двох особин, визначені судини яких з'єднані між собою; застосовується у фізіологічному експерименті; спостерігається при аномаліях розвитку близнюків.

Обмінне переливання крові Для повного заміщення крові реципієнта кров'ю донора необхідно 10-15 л крові.Широко використовують: штучний кровообіг і гіпотермію.

Суть:після перфузійного охолодження організму до +20 +22 ° С проводять повне одномоментне заміщення всієї маси циркулюючої крові. Використання штучного кровообігу здійснює гемодинамічний, а гіпотермія проявляє свій антитоксичний ефект.

Гемосорбція– метод спрямований на видалення з крові різних токсичних продуктів і регуляцію гемостазу шляхом контакту крові з сорбентом поза організмом.

Метод заснований на двох властивостях сорбенту:адсорбціїі абсорбції.Для гемосорбції використовуються сорбенти двох класів:

• неселективні( поглинаючі з крові кілька речовин: активовані вугілля, на поверхні яких збираються індол, скатол, гуанідинових підстави, жирні кислоти, білірубін, органічні кислоти і т.д.)

• селективні( речовини певної структури: іонообмінні смоли, здатні видаляти з організму іони калію, амоній, гаптоглобин, білірубін.)Апарати для проведення гемосорбції: АЕГ-01-4: УАГ-01; УЕГ-1.

Плазмаферез складається з двох основних чинників:(за допомогою центрифуги)

1.механічне видалення з організму разом з плазмою токсичних продуктів;

2.відшкодування втрачених або відсутніх життєвих компонентів внутрішнього середовища організму шляхом переливання свіжої донорської плазми.

Лімфорея і лімфосорбція метод, що припускає порушення відведення лімфи шляхом дренування грудного лімфатичного протоку. При цьому разом з лімфою видаляються токсичні метаболіти. проводять шляхом внутрішньовенного введення відповідної кількості плазмозамінних розчинів. Недоліком методу є те, що разом з токсичними продуктами видаляються цінні для організму речовини: білки, жири, електроліти, ферменти, лімфоцити.

Гемодіаліз.Принцип заснований на явищі виборчої дифузії через напівпроникну мембрану, яка з одного боку омивається кров'ю, а з іншого боку – діалізується розчином.Під впливом концентраційного градієнта через напівпроникну мембрану проходять низько- і середньомолекулярних речовини. Мембрана не пропускає високомолекулярні речовини – білки.

УльтрафильтраціяПереміщення води з крові в діалізат. Швидкість ультрафільтрації при гіперволемії і анурії підбирається індивідуально і може становити від 100 до 300 мл / год при витраті діалізата до 300-500 мл / хв. . Шляхом ультрафільтрації видаляється надлишок води та речовини з великою молекулярною масою до 30 000.Очищена кров повертається до судин хворого.

Гемофільтрація. Це комбінація гемодіалізу, при якій здійснюється дифузія метаболітів і ендотоксинів, що мають малу молекулярну масу, і конвективний транспорт середніх молекул.Здійснюється через фільтраційну мембрану без діалізного розчину

УФО крові.Використовується апарат "Ізольда". УФО підвищує стійкість до гемолізу і осмотичну резистентність еритроцитів, змінюючи їх поверхневий натяг і заряд, надає стимулюючий ефект на активність фагоцитів, не змінює газового складу крові. УФО покращує киснево-транспортну функцію крові, окислювально-відновні процеси і мікроциркуляцію, а також місцеві регенеративні процеси.Застосовують одноразовий світлопровід з ультрафіолетом або кварцові кювети.

Екстракорпоральне підключення гетерогенних органів кров хворого направляється через екстракорпоральну систему до судин ізольованої печінки і повертається в судинну систему хворого. Крім того, при ізоляції печінки відсутні нервові і гуморальні механізми регуляції, зв'язок її з іншими органами і системами, внаслідок чого її детоксикаційна функція різко пригнічується.Екстракорпоральне підключення селезінки. Кров хворого пропускається через очищену селезінку свині.

В даний час найчастіше використовуються ізольовані живі гепатоцити. Існує два методи:  непрямого контакту, коли кров взаємодіє з живими гепатоцитами через напівпроникну мембрану;  прямого контакту, коли гепатоцити трансплантується в пульпу селезінки або печінки.  Екстракорпоральне підключення селезінки. Кров хворого пропускається через очищену селезінку свині. При цьому селезінка є бар'єром для мікроорганізмів, а також активує імунокомпетентні систему лімфоцитів і макрофагів.

Непряме електрохімічне окислення кров безпосередньо не контактує з електрохімічною системою, а електролізу піддається розчин переносника кисню, який потім вводиться пацієнтові, де вступає в реакцію з токсинами і окисляє їх. Як найбільш зручного переносника кисню використовується розчин хлориду натрію, в якому при електролізі відбувається накопичення активного кисню у формі гіпохлориту натрію (NaClO)

Гіпербарична оксигенація

Принцип дії :Збільшення кількості кисню, розчиненого в плазмі, веде до підвищення градієнта напруги кисню між кров'ю і тканинами і. отже, до збільшення надходження кисню в тканини.

Показання: Вибір методу еферентної терапії визначається характером ендогенної інтоксикації, ураження тієї чи іншої ланки природної системи детоксикації організму. Ефективне використання методів можливе тільки на тлі етіопатогенетичної терапії основного захворювання.

Покази:отруєння і очищення крові від алкоголю; запальні процеси різного генезу та локалізації;тромбофлебіт;аутоімунні захворювання;септичні стани післяопераційні інфекції;бронхіальна астма;панкреатит;шкірні хвороби: акне, фурункульоз , псоріаз, дерматози різного генезу; цукровий діабет;трофічні шкірні виразки;полікістоз яєчників;вірусний гепатит; герпес; опіки;виразкова хвороба шлунка;захворювання ЛОР-органів;хвороби сечовидільної системи: пієлонефрит, цистит, уретри

Протипоказанняпорушення системи згортання крові;тривалі кровотечі; ішемічний або геморагічний інсульт; підвищена чутливість до сонячного опромінення тощо