57. (24) Причини виникнення і патогенез гострої ниркової недостатності (гнн).

Гостра ниркова недостатність (ГНН) — синдром рапто­вого та прогресивного ураження нефронів, що проявля­ється порушенням функції нирок та супроводжується роз­ладами гомеостазу організму із загрозою його життєдіяльності.

Причинами ГНН є порушення загальної і ниркової гемодинаміки, множинна травма та операції на серці і великих судинах, гостра дія на нирку ендогенних отрут, інфекційних агентів, гостра оклюзія та ушкодження судин нирок, обструкція і компресія сечових шляхів.

У 70% випадків гостра ниркова недостатність виникає внаслі­док преренальної патології. При критичних станах (масивні кро­вовтрати, гіповолемія, значні тривалі стреси) наднирковими зало­зами виділяється велика кількість катехоламінів. Виникає спазм артеріол шкіри, м’язів, кишечника, ниркових артерій. Зниження кровотоку в цих тканинах дає змогу додатково вилучити певний об’єм циркулюючої крові для підтримання діяльності, в першу чергу, серця та головного мозку. Доцільна, з позицій цілісного організму, така централізація кровообігу при тривалому перебігу (більше 3-4 годин) викликає загибель нирки

Інший механізм ниркової недостатності виникає при гострій судинній недостатності (колапс, ендотоксикоз). При цьому зна­чно понижується гідростатичний тиск, що супроводжується порушенням ультрафільтрації крові і ураженням нефронів

Гіпоперфузія -> ішемія нирок —» гіпоксія —> зсідання крові в капілярах клубочків -> припинення фільтрації плазми -» ушко­дження мембран канальців —» стиснення нефрона та капілярів —> нефронекроз - ось схема розвитку патологічного процесу

58. (25) Диференціальна діагностика преренальної. Ренальної та постренальної олігоурії, анурії. Лабораторна діагностика гнн.

До преренальних чинників належать: різке зниження артеріального тиску (крововтрата, травматичний, у тому числі операційний, шок), гемоліз (переливання несумісної крові, масивний опік), втрата великої кількості рідини (блювання, понос, токсикоінфекції, що супроводжуються дегідратацією, анафілактичний стан), ендогенна ітоксикація (перитоніт, непрохідність кишок, гострий панкреатит та ін.). При цьому внаслідок порушення загальної гемодинаміки, системи коагуляції крові і особливо мікроциркуляції власне нирки розвивається її ішемія. У зв'язку із глибоким розладом ниркового кровообігу, особливо в корковій речовині нирки, відбувається її некроз, який найчастіше спричинює анурію у дітей.     ГНН, зумовлена ренальними чинниками, характеризується ураженням ниркової паренхіми і обструкцією канальців нефронів при токсикоалергічних станах та інфекційних захворюваннях (сепсис, тиф, пневмонія). Розвитку ГНН сприяють гломерулонефрит, пієлонефрит (первинний і вторинний), а також некроз сосочків нирки. 

   До постренальних чинників ГНН належать порушення прохідності верхніх сечових шляхів та інфравезикальна обструкція. Ці чинники, створюючи перешкоди для відтоку сечі, зумовлюють гострий уростаз, підвищення внутрішньониркового тиску, зниження ультрафільтрації і, зрештою, появу олігурії та анурії. 

Ренальну ГНН слід запідозрити при гіповолемічному або септичному шокові, а також після великих операцій. Діагноз стає ще більш імовірним, якщо функція нирок не відновлюється після нормалізації гемодинаміки. Діагностика цієї форми ГНН потребує ретельного вивчення анамнезу: потрібно знайти дані про застосування нефротоксичних препаратів (у тому числі рентгеноконтрастних) або вплив ендогенних нефротоксичних речовин (міоглобін, гемоглобін, сечова кислота, легкі ланцюги імуноглобулінів, кальцій).

Біль у попереку — ознака оклюзії ниркової артерії або вени та ураження паренхіми нирок з розтягуванням капсули (наприклад, при тяжкому гломерулонефриті або пієлонефриті). На ймовірність атероемболії вказують підшкірні вузли, мармуровий малюнок шкіри, кристалічні холестеринові емболи в артеріолах сітківки та ішемія пальців ніг при збереженому пульсі на тильній артерії стопи. Васкуліт і гострий гломерулонефрит імовірні в разі поєднання олігурійної ГНН з набряками, артеріальною гіпертензією і вираженими змінами сечового осаду. На злоякісну артеріальну гіпертензію вказує поєднання ГНН з високим AT та ураженням органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка, серцева недостатність, гіпертонічна ретинопатія, набряк диска зорового нерва, неврологічні порушення). Гарячка, артралгія та еритематозна свербляча висипка, що виникли після призначення нового препарату, дають змогу запідозрити алергійний інтерстиційний нефрит.

Для постренальної ГНН характерний біль над лобком, у боці і попереку — наслідок розтягання сечового міхура, чашечково-мискової системи і капсули нирки. Нападоподібний біль у боку з іррадіацією в пахвину — ознака обструкції сечоводу. Ніктурія, прискорене сечовипускання та утруднений початок сечовипускання вказують на патологію передміхурової залози; при ректальному дослідженні в таких хворих можна виявити її збільшення та ущільнення. На тлі лікування М-холіноблокаторами і при вегетативних розладах найімовірнішою є нейрогенна дисфункція сечового міхура. Діагноз постренальної ГНН підтверджується даними УЗД і КТ, а також швидким відновленням функції нирок після усунення обструкції.

Критерії діагнозу ГНН: олігоанурія, зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), відносної щільності сечі (осмоляльності), підвищення концентрації креатиніну, сечовини, калію сироватки крові, порушення кислотно-лужної рівноваги, анемія, гіпертензія.