104. (19) Патогенез, клінічні прояви та іт гострих порушень серцевого ритму.

Під терміном «порушення ритму серця» розуміють аритмії і блокади серця. Аритмії– це порушення частоти, регулярності і послідовності серцевих скорочень. Порушення проведення збудження викликають розвиток блокад серця.

Всі аритмії – це результат зміни основних функцій серця: автоматизму, збудливості і провідності. Вони розвиваються при порушенні формування потенціалу дії клітини і зміну швидкості його проведення в результаті зміни калієвих,натрієвих та кальцієвих каналів. Порушення активності калієвих, натрієвих та кальцієвих каналів залежить від симпатичної активності, рівня ацетилхоліну, мускаріноподобних М 2 -Рецепторів, АТФ.

Механізми порушення ритму серця:

1. Порушення утворення імпульсу: - порушення автоматизму синусового вузла (СВ); - аномальний автоматизм і триггерная активність (рання і пізня деполяризація).

2. Циркуляція хвилі збудження (Re-entry ).

3. Порушення проведення імпульсу.

4. Сполучення цих змін.

Порушення утворення імпульсу. Ектопічні вогнища автоматичної активності (аномальний автоматизм) можуть перебувати в передсердях, коронарному синусі, по периметру атріовентрикулярних клапанів, в АВ-вузлі,в системі пучка Гіса та волокон Пуркіньє. Виникненню ектопічної активності сприяє зниження автоматизму СВ (брадикардія, дисфункція, синдром слабкості синусового вузла.

Порушення проведення імпульсу. Порушення проведення імпульсу можуть виникнути на будь-яких ділянках провідної системи серця. Блокада на шляху проведення імпульсу виявляється асистолией, брадикардією, синоатріальної, АВ-і внутрішньошлуночковихблокадами. При цьому створюються умови для кругового руху re-entry.

Круговий рух. Для формування re-entry необхідна наявність замкнутого контуру проведення, односпрямованої блокади в одній з ділянок контуру і уповільнене поширення збудження в іншій ділянці контура. Імпульс повільно поширюється по коліну контуру із збереженою провідністю, здійснюєповорот і входить в коліно, де була блокада проведення. Якщо провідність відновлена, то імпульс, рухаючись по замкненому колу, повертається до місця свого виникнення і знову повторює свій рух. Хвилі re-entry можуть виникати в синусовому і АВ-вузлах, передсердях і шлуночках, при наявності додаткових провідних шляхів і в будь-якій ділянці провідної системи серця, де може з'явитися дисоціація проведення збудження. Цей механізм грає важливу роль врозвитку пароксизмальних тахікардій, тріпотіння і мерехтіння передсердь.

Тригерна активність. При критичної активності відбувається розвиток слідової деполяризації в кінці реполяризації або початку фази спокою. Це пов'язано з порушенням трансмембранних іонних каналів.

У розвитку аритмій, що виникають при різних захворюваннях і станах, важливу роль відіграють екзогенні та ендогенні фактори, такі як психосоціальний стрес, що передує аритмій в 20-30% випадків. Нейровегетативний дисбаланс, з переважанням активності симпатичного або парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи, токсичні впливи (алкоголь, нікотин, наркотичні речовини, лікарські препарати, промислові отрути і ін), захворювання внутрішніх органів.

Скарги пацієнтів з аритміями - це неприємні відчуття в області серця: серцебиття (відчуття ритмічних або неритмічних серцебиття), перебої, відчуття завмирання і «зупинки» серця, болі різного характеру або відчуття стиснення, почуттятяжкості в грудях і т. д. Відчуття можуть мати різну тривалість і частоту, розвиватися раптово або поступово, періодично або без певної закономірності. Крім того, можуть відзначатися різка слабкість, головний біль, запаморочення, нудота, синкопальні стани, що є показником розвитку гемодинамічних порушень. При зниженні скоротливої здатності лівого серця відзначаються задишка, кашель, задуха. Поява або прогресування серцевої недостатності при аритміях є прогностично не сприятливими.

Порушення ритму серця у багатьох випадках супроводжуються відчуттям страху і тривоги. У частини хворих аритмії протікають безсимптомно.

Інструментальні методи дослідження. Електрокардіографія залишається провідним методом в розпізнаванні порушень серцевого ритму. Використовується як одномоментне дослідження, так і більш тривалий: протягом 3 хвилин, 1 і 24 годин. Наприклад, у хворих на ІХС шлуночкові екстрасистоли на звичайній ЕКГ виявляються в 5% випадків, при 3-хвилинної реєстрації - в 14%, при 1-годинний - у 38% хворих, протягом 24 годин -у 85% пацієнтів. Добове холтерівське моніторування ЕКГ забезпечує дослідження в різних умовах (при навантаженнях, уві сні, при прийомі їжі і т.д.), що дозволяє виявити провокуючі фактори в розвитку аритмій. Холтерівське моніторування дозволяє дати якісну та кількісну оцінку порушень ритму серця. Проби з дозованим фізичним навантаженням застосовують для уточнення діагнозу ІХС, виявлення взаємозв'язку порушень ритму зі стенокардією і з фізичним навантаженням,оцінки ефективності проведеної терапії, а також аритмогенного дії лікарських препаратів. При недостатній ефективності ЕКГ дослідження для діагностики синдрому передчасного збудження шлуночків, для діагностики та лікування транзиторного чи постійного СССУ застосовується черезстравохідна ЕКГ. Не завжди вдається отримати необхідну інформацію за допомогою даного методу, тому найнадійнішим методом є внутрішньосерцевої електрофізіологічне дослідження, що включає в себезапис ендокардіальний ЕКГ і програмованих електрокардіостимуляції (ЕКС).

Класифікація порушень ритму.

Аритмії діляться на:

• надшлуночкові;

• шлуночкові.

А також: