7.2. Нәрестелер пневмониясы.

Пневмония – нәрестелердің өкпе тінінің инфекционды қабынуы, әсіресе ШТН-дің инфекционды патологиясында жиі кездесетін түрі, сонымен бірге ол жайылмалы инфекцияның бір көрінісі болу мүмкін. Пневмония МТН-1%, ШТН-10-15% анықталады.

Этиология.

Пневмонияның этиологиясы алуан түрлі, оның қоздырғышы грам оң және грам теріс бактериалар, вирустардың респираторлы және басқа түрлері, ең жиі кездесетіні цитомегаловирус, сонымен бірге саңырауқұлақтар, микоплазма, хламидия және Карини пневмоцисталары.

Этиологиясына байланысты пневмонияның келесі түрлерін ажыратады:

• Туа біткен трансплацентарлы (қоздырғыштың плацента арқылы анасынан ұрыққа өткенде);

• Ұрық өкпесіне қағанақ суынан құрсақішілік, антенаталды енген қоздырғыштар;

• Интанаталды - нәрестеге анасының инфицирленген туыт жолдарының микроорганизмдерімен шақырылған;

• Постнаталды- инфицирлену туыттан соң перзентханада, нәрестелер патологиясы бөлімшесінде (назокомиалды), стационарда немесе уй жағдайында болатын.

Туа біткен пневмониялар В топты стрептококктармен, ішек таяқшасымен, Klebsiella pneumoniae, алтын және эпидермалды стафилакоккпен, М. hominis,ал антенаталды инфицирленуде-L. monocytogenes, Treponema pallidum-меншақырылу мүмкін. Нәрестелердің ЖӨВ-мен ерте ассоциерленген пневмониялардың этиологиясының құрылымы да осындай.

ЖӨВ-мен кеш ассоциерленген пневмониялар -псевдомонадалармен (көкірің таяқшасы), ацинетобактермен, S.marcescence (50% жоғары) эпидермальды және алтын стафилококктарымен, сонымен бірге метициллин-резистентті штаммымен (35-40% дейін жағдайда), Candida саңырау құлақтарының ассоциациясымен шақырылады.

Ауруханадан тыс пневмониялар , кеш неонаталды кезеңде және өмірінің алғашқы 3 айында да ,көбіне Chlamidia trachomatis–пен шақырылады, инфицирленуі интранаталды жүреді, ал манифистациясы 1.5-2 айында болады.

Қарапайым пневмониялар, алтын стафилакокктармен және энтеробактериялармен шақырылады, ал пневмококктармен шақырылатын пневмониялар тек 10% кездеседі. Өкпеде өзгерістерге әкелетін вирустардың (респираторлы-синциалды, грипп, парагрипп, аденовирустар) ролі үлкен, бірақ олар жиі бактериялармен қосарланып келеді. ШТН-де пневмонияларды сирек жағдайда Pneumocystis carinii шақырады.

Екіншілік пневмониялар аспирациялық синдромның, сепсистің асқынуы ретінде көрініп, көбіне стафилакоккпен, стрептококкпен және грамтеріс флорамен шақырылады.

Нәрестелерде пневмониялардың дамуына әкелетін факторларға:

• Анасының жүктілігі соматикалық немесе акушерлік патологиямен асқынуы (созылмалы құрсақішілік гипоксия және асфиксияға әкеледі, нәрестенің иммунологиялық реактивтілігін тежейді )

• Интранаталды кезеңдегі аспирациялық синдроммен өтетін асфиксия

• Ұзақ сусыз кезең, әсіресе құрсақішілік гипоксиясы бар нәрестенің

• Анасында инфикционды үрдістің болуы (зәр жыныстық жүйеде-туыт кезінде инфицирленуге бейімдейді, тыныс жолдарының- аэрогенді жолмен постнаталды инфицирленуге бейімдиді)

• Пневмопатииөкпенің тұқымқуалайтын аурулары және ақаулары

• Басүйекішілік және жұлын жарақаты(жоғарғы мойын және кеуде сигменттерінің деңгейінде), энцефалопатия

• Құсу мен лоқсуға бейімділік

• ШТН және құрсақішілік кідірісі бар нәрестелер –жатады.

Назокомиалды және үй жағдайында дамитын пневмонияларға: ұзақ уақытты госпитализация, созылмалы ауыр дерттер, палаталарда адамдардың тығыз орналасуы, күтуші персоналдың жетіспеуі, персоналдың қол жумауы, инвазивті процедуралар (мысалы, трахея интубациясы) бейімдейді.

Патогенез.

Урогенеталды микрофлораның өрмелеу жолымен жайылуы, инфицирленген қағананақ суының ұрықтыңтыныс жолдары мен асқазан-ішек жолдарының сыртқы жамылғысымен жанасуы кезінде бактериалар таралу мүмкін.Құрсақішілік инфекцияға ең бейім өкпе болып келеді, себебі ол қағанақ суының айналымына қатысады. Оған қарағанда тері жамылғысы мен асқазан ішек жолдарының инфицирленуің қауіптілігі төмен, себебі эпидермистің антибактериалды тұрақтылығы жоғары және ұрық ішегінің мекониінің бактериоцитті қасиетіне байланысты. Өздігінен болатын кеш түсіктердің микробиологиялық зерттеулері нәтижесінде, өрмелемелі инфекция кезіндегі бала жолдасының шартты патогенді микрофлорамен зақымдалуы құрамы бойынша, ұрық өкпесінің зақымдайтын микрофлорасымен бірдей екені анықталды. Оның ішінде Е. coli, Acinetobacter calcoaceticus, Enterobacter spp., St. epidermidis, St. aureus жиі кездеседі. Ұрықтың қағанақ суы мен өкпесінің бактериалды инвазиясына, құрамы полимикробты болуы тән. Ұрық қаптамасы (оболочка) мен өкпесінің эксудативті қабынуына плацента мен кіндіктің жайылмалы үрдісі қосылса, бірнеше микробпен зақымдалу қаупі өседі.

Ұрық маңы ортаның бактериалды инфицирленуіне байланысты , ұрық өкпесінде туа біткен пневмонияны сипаттайтын, кезеңмен дамыған жасушалық реакциялар тән. Бұл патологияның морфологиялық ерекшелігі-құрсақішілік кезеңде өкпе өзінің негізгі қызметіне қатыспайтынына – яғни сыртқы ауа ортасымен газ алмаспағандықтан, салыстырмалы гипофункция жағдайына байланысты. Осыған орай - алвеолалардың жетілмегендігі, дәнекер ұлпаның басымдылығы, микроциркуляторлы ағымның белсенді болмауы және өкпе альвеолаларының физиологиялық тарылуы байқалады. Осы жағдайлар- айқын эксудативті үрдістің болу мүмкіндігін азайтады; көбіне қабыну үрдісі -иммунокомпетентті жасушалардың әсіресе өкпе макрофагтарының пролифиративті өзгерісі бойынша жүреді. Туа біткен пневмонияның морфогенезінде бактериалармен себілудің интенсивтілігі мен өкпенің инфицирленген ортамен жанасудың ұзақтығының ролі үлкен.

Туа біткен пневмонияның бірінші кезеңінде, екі өкпенің бранхиолалары мен дамып келе жатқан альвеолалардың саңылауларының құрылымдарында өкпелік эпителиймен жанаспайтын, бірлесіп орналасқан немес дара келген нейтрофилді лейкоциттерді табуға болады. Бұл кезде өкпе эпителиі сақталып, өкпе стромасының жасушалары мен тамырларына эксудативті және пролиферативті ұрдістердің жоқтығы тән. Ұрықтың өкпесінің салыстырмалы ареактивтілігі-плацетаның хориалды пластинасы мен кіндік тамырларынан шыққан айқын лейкоцитарлы эксудациясының салдарынан , нейтрофилді лейкоциттердің қағанақ суынан альвеоларлы сұйықтыққа түсуімен түсіндіріледі. Осыған орай бронхиолалар мен альвеолалардың қуысында лейкоциттердің табылуы , ұрық маңы ортаның инфицирленгені жайлы айқындайтын морфологиялық маркер болып есептеледі, ол өз алдында ұрық қаптамасы , плацента мен кіндікте жайылмалы эксудативті қабынуымен бірлесіп жүреді. Туа біткен пневмонияның бірінші кезеңі -әдетте фуникулит пен кіндік қанайналымың жедел бұзылысымен шартталған ұрықтың құрсақішілік өлімінде және туыт жарақаты мен ми қарыншаларына қан құйылуымен шақырылған ерте неонаталды өлімде тіркеледі.

Тірі туылған нәрестелердің бактериалды инфицирленуі туа біткен пневмонияның екінші кезеңіне тез өтеді, ол альвеолалардың десквамативті-дистрофиялы өзгерістерімен сипатталады. Бұл кезде альвеола мен бранхиолалардың қуысында, таяқша ядролы эпителиймен қоса эпителиалды жасушалар және салыстырмалы үлкен емес гипохромды ядросы бар , ұсақ түйіршікті құрылымды цитоплазмалы ірі макрофагтар табылады , олар өкпе беткейінен алынған мазок саскоб алғанда жақсы ажыратылып көрінеді.туа біткен өкпе пневмониясына альвеола эпителиінің десквамотивті дистрофиялық өзгерістеріне қоса микроциркуляторлы ағымның гиперемиясы , гиперемиялы капилярлардың ісінуі және альвеола қуысына диапедезді қан құйылу болады. Атап өткен марфологиялық көрініс, диффузды түрде гиалинді мембраналардың түзілуімен қосарланады, клиникалық көрінісінде өлімнің негізгі себепшісі болатын тыныс алу жеткіліксіздігі дамиды.

Туа біткен пневмонияның үшінші кезеңіне альвеоларлы макрофагтардың пролеферативті өзгерістеріне, өкпе стромасының иммунокомпетентті жасушаларының пролифиративті өзгерістері қосылады. Көп мөлшерде фибробасттардың, моноциттер мен лимфоциттердің пайда болуынан жасушалардың тығыздығы жоғарлап, альвеола аралық перделердің қалыңдауы болады. Ақырында, туа біткен интерстициалды пневмонияның морфологиялық көрінісі пайда болады, ол ұрықтың өлген кезеңіне байланысты морфологиялық өзгерістердің ерекшеліктері болады. Антенаталды кезеңде өлген ұрықтардың альвеола аралық перде мен перибронхиалды стромада лимфоидты элементтердің көп мөлшерде жинақталуымен жүретін ,өнімді үрдістер басым болады. Ал неонаталды өлімдегі интерстициалды пневонияда альвеолярлы эпителиінде десквамативті дистрофиялық өзгерістермен және өкпе макрофагтарының пролифирациясымен, өкпе стромасының лимфоцитарлы моноцитарлы инфильтрациямен сипатталады. Сонымен қатар альвеолалар қуысында-біріншілік ателектаздардың үлкен алаңдарымен, ұлкен көлемде гемо-сидерофагтардың жиналуымен, гиалинді мембраналардың орналасуымен жүретінСДР-дың айқын көрінісімен өтетін фибринозды эксудат пайда болады. Яғни, ұрың маңы ортаның бактериалды зақымдалуының өршуі кезінде үрдіске ұрықтың өкпесі кіреді. Альвеолаларлы тосқауылдың зақымдалуы салдарынан қанайналымға бактериалардың таралуы мүмкін, яғни неонаталды сепситің даму қаупі жоғары.

Пневмонияның морфологиялық көрінісіне қарай екі түрін бөледі: вирусты инфекциямен негізделген, көбіне дәнекер ұлпаны зақымдайтын –интерстециалды және альвеолалар мен бранхиолаларда қабыну үрдісімен дамуымен сипатталатын пневмония, пенвмонияның бұл түрі-ЖТН-де жиі кездеседі (Хазанов А.И., 2009).

Әр түрлі бөлімдерде дамыған қабыну үрдісі альвеола ауасы мен қан арасындағы қалыпты газ алмасуға кедергі келтіріп , оттегі жетіспеушілікке әкеледі. Пневмониямен науқас нәрестелердегі гипоксемия тек қана өкпелік өзгерістермен емес , жиі гемодинамикалық бұзылыстар (энергетикалық- жүректің оң жағының шамадан тыс жұмыс істеуінен, ісіну синдромы мен өкпелік гипертензия салдарынан миокардтың динамикалық жеткіліксіздігі) мен гиповитаминоздармен де негізделеді. Гиперкапния ентікпені күшейтіп, ми тамырларын кеңейтеді, қаңқа ішілік қысымды жоғарлатады. Вагусты жүйе белсенденеді, ол өз алдына брадикардияға, жүрек ырғағының бұзылысына, дем тоқтауына әкеледі. Гиперкапния тері тамырларының кеңеюін негіздейді, жүрек ырғағын күшейтіп, бүйрек қанайналымын күшейтеді, ол өз алдына калий мен хлоридтердің жоғалтуына әкеледі. гиперкапния фонында дамитын газды ацидоз көрінісіне метоболикалық ацидоз қосарланады. ҚСН ацидоз жағына бұзылысы , қан мен тіндердегі оттегі жетіспеушілігін күшейтіп,оттегі мен гемоглобиннің туыстығын төмендетеді, өкпеден тіндерге өтетін оттегінің транспортын төмендетеді, ақыр соңында тіндік тыныс зардап шегеді.гипоксия мен гипоксемия ОЖЖ , эндокринді, ас қорыту, зат алмасу бұзылыстарына әкеледі. Нәрестелердегі эндотоксикозды В және D тобының стрептококктары, көкіріңді таяқша, клебсиелланың кейбір штамдары шақырады. Бұл нәрестелерде дерт шок тәрізді реакциямен немесе шок түрінде өтеді, бұл кезде тыныс алу жеткіліксіздігінің көрінісі болмау мүмкін.

Жіктелуі .

Кәзіргі таңда нәрестелердің пневионияларының жалпы таңдаулы және қанағаттанырлық жіктемесі жоқ. Ең танымал жұмыс жіктемесі К.А. Сотников және Н.А. Панов (1975) (кесте) ұсынған жіктеме.

Кесте . Нәрестелердегі пневмония жіктемесі.

Басталу кезі	Этиологиясы мен қауіп факторлары	Клиникалық түрі	Ауырлығы	Ағымы
Құрсақішілк (антенаталды, интранаталды) 48 сағат Неонаталды: Ерте Кеш	Вирусты Бактериалды Паразитарлы саңырауқұлақты Микоплазмалы Хламидиозды Аралас Қауіп факторлары: жетілмегендік, шала туылу, пневмопатиялар, ОЖЖ босану кезіндегі жарақаты, гипоксия, туа біткен ақаулар және т.б.	Ұсақ және ірі ошақты бронхопневмониялар , моно- және полисигментарлы интерстициалды	Жеңіл ТЖ I дәрежелі. Орташа ауырлықты ТЖ I – II дәрежелі. Ауыр ТЖ II – III дәрежелі	Жедел (2-4 апта) Жеделдеу (4-6 апта) Созылмалы (6 аптадан көп) а) үздіксіз б) өршімеліқайталамалы асқынусыз және асқынулармен

Диагноздың мысалы: Постнаталды, екіжақты, полисегментарлы пневмония, бактериалды этиологиялы,жедел кезең,асқынусыз,ТЖ I дәрежелі.

Клиникасы.

Жалпы клиникалық көрінісі 4 негізгі белгімен өтеді:

• Интоксикация симтомдарымен

• Тыныс алу бұзылыстарымен

• Өкпедегі физикалды құбылыстармен

• Арнайы рентгенологиялық өзгерістерімен

Туа біткен трансплацентарлы пневмониялар әдетте жайылмалы инфекцияның көрінісі болады. Сондықтан да клиникалық симтоматика алуан түрлі болады және көптеген жүйелердің зақымдалуымен жүреді. Бұл балалар жиі ауыр дәрежелі тұншығуда туылады, ал өмірінің алғашқы минутынан немесе сағатынан бастап ентігу , әлсіздік, көгеру және дем тоқтату, құсу пайда болады. Бұлшықет гипотониясы, гипорефлексия, геморрагиялық синдром, склерема, ауызынан көпіршікті бөлініс, гепатомегалия байқалады. Алғашқы тәулікте ТБС тән. Өкпесі жағынаннде айқын өзгерістер – тамырына жақын аймақтарда қысқа тимпонит немесе өкпесінің төменгі бөліктерінде перкуторлы дыбыстың қысқаруы, ұсақкөпіршікті, крепитиациялы сырыл, ал жүрек жағынан-үндерінің тұйықталуы, жүректің салыстырмалы шекарасының кеңеюі, әлсіз кейде жіп тәрізді пульс, АҚ төмендеуі және т.б.байқалады.

Интранаталды пневмониялар екі түрлі көрініс береді.

Біріншісі – тұншығумен , қаңқаішілік туыт жарақатымен туылған нәрестеде дамиды . Клиникасы антенаталды пневонияға тән көрініс береді. Сильвераман бойынша 4-6 баллға бағаланады. Гипоксемия мен гиперкапния айқын болады.

Екіншісі – туыттан кейін тыныс алу бұзылыстары болмайтын, «ашық арақашықтық» болумен сипатталады. Бірнеше сағаттан кейін тыныс алу жеткіліксіздік белгілері пайда болып тез өрши бастайды-ентігу, дем тоқтату, көгеру, мазасыздық, қозу, басын шалқайту, құсу, сору күшінің төмендеуі, мерзімінде туылған нәрестелердің дене қызуының төмендеуі. Іш өту, ауызынан көбікті бөлініс болу мүмкін, өкпе жағынан физикалды белгілер ақпаратты болады- перкуторлы үннің қысқаруы, көп мөлшерде ұсақкөпіршікті және крепитациялы сырылдардың болуы;жүрек-тамыр жүйесі жағынан –тахикардия, жүректің салыстырмалы шекарасынының оңға кеңеюі, үндерінің тұйықталуы, нәзік систолалық шу, бозғылттық, іштің төменгі жағының ісінуі тән.

Ерте неонаталды пневмония бастапқысында жалпы симптомдар арқасында, өмірінің алғашқы күндерінде диагностикаланды (әлсіздік, емшектен бас тарту, гипорефлексия, бұлшықет тонусының төмендеуі, дене қызуының жоғарлауы және т.б.). Кешірек тыныс жүйесінің зақымдалу белгілері мен өкпенің физикалды өзгерістері пайда болады.

Кеш неонаталды пневмония жиі ЖРВИ белгілерімен басталады-риннит, қызба, отит, улану, мазасыздық, құсу және т.б. осы белгілердің фонында тыныс бұзылыстары мен пневмонияның симптомдары пайда болады.

Бактериалды пневмония. Стафилококкты пневмония әр түрлі клиникалық түрде көрініс беру мүмкін. Бір жағдайларда ол біріншілік дерт болып жедел басталумен, ауыр және созылмалы ағыммен дамиды. Келесі жағдайларда- сепсисің асқынуы ретінде біртіндеп, ұзаққа созылған, толқын тәрізді ағыммен дамиды. Нәрестелерде стафилококкты пневмониялар айқын қызбамен, токсикозбен (ОЖЖ , жүрек, микроциркуляция, ҚНЖ, гемокоагуляция жағынан бұзылыстар), деструкция ошақтарының болуымен, өкпе-плевралық асқынулармен, геморрагиялық синдроммен өтеді. Рентген суретінен алғашқсында айқын шектелмеген , көлемінде тез үлкейетін инфильтрат, плевралы реакция байқалады. Ауалы қуыстарда жиі сұйықтық болады.

В стрептококкты пневмония-бұл түрі жиі шала туылған нәрестелерде кезедеседі. Клиникасы бойынша ТЖС бірдей өтеді, яғни, қызба немесе гипотермия, артериалды гипотония, іштің кебуі, дене терісінің көгеруі немесе бозғылттығы, дем тоқтату, өмірінің бірініші минуттарынан бастап летаргия белгілерімен өтеді. Рентгенологиялық суреттен пневмония біріккен, кейін деструктивті, кейде ТЖС еш айырмашылығы болмайтын белгілерді көруге болады.

Клебсиелалы пневмонияның айырмашылығы тыныс жеткіліксіздік белгілері баяу өршиді және токсикоз белгілері кеш әрі біртіндеп дамиды.Көп мөлшерде эксудаттың бөліну әсерінен обструктивті синдром болады, сырыл аз. Өкпеде аумақты некротикалық және геморрагиялық өзгерітер дамиды. Қақырық «бүлдіргенді желе» сипатта болады. Жиі нәрестелердің пневмониясы іш өту мен энтериттен басталады. Қызба бола бермейді.рентген суретте өкпе тіні ошақты- біріккен, полисегментарлы, лобарлы инфилтраттар абсцесімен көрінеді. Қанда лейкоцмтоз бен ЭТЖ жоғарлауы.

Көкіріңді пневмониялар жиі екіншілік, назокомиалды , сепсистің бір көрінісі ретіндегі инфекция . Дене қызуы жиі қалыпты немесе субфебрилды, көп балаларда-гипотермия. Ауыр токсикоз,ОЖЖ зақымдалу(коматозды жағдай), терінің некротикалық өзгерістерімен, геморрагиялық бөрітпелер белгілерімен сипатталады. Пневмония дестуктивті сипатта, көптеген ұсақ абсцестермен өтеді. Көп мөлшерде жасыл түсті , өзіндік иіспен іріңді қақырық бөлінеді. Жалпы қан анализінде-лейкопения, анемия. Рентген суретінде көптеген , ұсақ абсцестер болады.

Колибациллярлы пневмония ұсақошақты немесе біріккен түрде өту мүмкін, буллалар, ұсақ абсцестер және өкпе тінінің некрозы болу мүмкін. Айқын токсикоз, гипорефлексиямен өтетін церебралды қозу, диспепсия, сарғаю, кардио-васкулярлы, зәрлік синдромдар, гепатомегалия тән. Өкпесінде –пневмонияға тән ұсақошақты ылғалды сырылдар естіледі, анық перкуторлы белгілер болады. Декомпенсирленген ДВС синдром жиі дамиды. Дене қызуы субфебрилді немесе фебрилді. Жалпы қан анализінде- лейкопения, анемия.

Инфлюэнца пневмония – ошақты немесе бөлікті сипатта өтеді, абсцестенуге бейімділігі жоқ. Оған отит, назофарингит, эпиглоттит (инспираторлы демікпе, кеңірдекті ысқыру, дисфагия) алғышарт туғызады. Пневмония біртіндеп дамиды, ентігугудің өршуімен, жөтелмен басталады. Қызба айқын емес. Жиі пневмонияға менингит қосылады, ол науқастың жағдайын нашарлатады.

Хламидиозды пневмония атипиялық пневмониялар қатарына жатады. Респираторлы зақымдалулар хламидиялардың өкпе тініне тікелей әсер етуі салдарынан болады. Антенаталды пневмониямен туылған нәрестелер әдетте интранаталды тұншығуда туылады. Құрсақішілік хламидиозды пневмонияның клиникалық көрінісі туылған соң әр түрлі кезеңде көрініс беру мүмкін-4-12 сағаттан 4-5 күн аралығында, кейде бірнеше айға дейін. Дерт біртіндеп, уақыт өте күшейіп ұстамалы көкжөтел тәрізді түрге айналатын құрғақ жөтелден басталады. жалпы жағдайы айқын нашарламайды. Біртіндеп ентігуі күшееді. Аускультация кезінде екі өкпенің үстінен де крепитациялы сырыл естіледі. Пневмонияның клиникалық көрінісі мен , жалпы жағдайының қатты нашарламауы мен улану симптомдарының минималды көрінісінің арасындағы сәйкессіздігі өзіне көңіл аударады. Сонымен бірге науқас балаларда туа салысымен немесе бірініші тәуліктен бастап гепатоспленомегалия, 50% II-III дәрежелі ісіну синдромы, тері жамылғысының сұр реңкі анықталады. Өкпе зақымдалуының кеш көрінісі иммунды қорғаныстың төмендеуінен (суықтану, шамадан тыс жылып кетуі, БЦЖ екпесі, жасанды тамақтану және т.б.) инфекцияның латентті кезеңінің ұзақ болуымен және оның басқа факторлар әсерінен белсенденуіне байланысты. Барлық науқас балалардың жоғарғы тыныс жолдарынынң жұғындысынан және өкпелік аспираттан хламдиялы антиген табылады.

ШТН хламидиялы инфекция ауыр токсикоз фонында өтеді. Инфекционды токсикоздың пигі өмірінің 5-7 күніне келеді. Бұл кезде тері жамылғысының бозғылттығы ,айқын сарғаю синдромымен «мәрмәр » суреті, ОЖЖ тежелуғ, іштің кебуі, құсу байқалады. Балалардың жартысында ерте лимфаденопатия, сирегірек- қысқа уақытты ұсақнүктелі бөрітпелер анықталады.

Осы пневмония кезінде ентігудің айқындылығы мен аз ақпаратты физикалды және рентгенологиялық көрініс арасында диссоциация болады. Ұстамалы (көкжөтел тәрізді) құрғақ, репризсіз жөтел пайда болады. Өкпеде пуэрилді немесе аздап әлсіреген тыныс, жайылған крепитациялы сырыл естіледі, әртүрлі калибрлі ылғалды сырыл пайда болуы ықтимал. Дерттің 2-3аптасында ұстамалы, ылғалды, созылмалы қақырыөпен жүретін жөтел қосылады. Сонымен бірге феталды тамырлы шунттар ұзаққа дейін сақталады және жүрек-өкпе жеткіліксіздігі өршиді. Ауыр жағдайларда нәрестелердің геморрагиялық ауруы немесе ДВС қосылады. Пневмония интерстициалды сипатты болу себебі қоздырғыштың биологиясы мен оның өмірсүру қалпы вирусқа ұқсастығымен түсіндіріледі.

Хламидиозды пневмонияның ерекшеліктері. Дерттің басталуы жедел, қызбамен, бірақ аз симптомды түрде басталуы да мүмкін, яғни уланусыз, қызбасыз, репризсіз тұрақты құрғақ ұстамалы жөтелдің пайда болуымен. Физикалды ақпарат аз, шашырамалы тұрақсыз ұсақкөпіршікті сырыл болады. Рентген суретінде –ошақты инфильтрация, интерстициалды-тамырлы компоненттің айқын күшеюі, үрдіске плевра да қосылуы мүмкін. Гематологиялық белгілер-гиперлейкоцитоз немесе лейкопения, солға жылжыған салыстырмалы нейтрофиллез,миелоидты түрдегі лейкомоидті реакция, эозинофелия, анемия мен тромбоцитопенияға бейімділік, ЭТЖ жоғарлауы.

Микоплазмалы пневмония. Myc.pneumoniaeшақыратын пневмонияға: 1) тыныс жолдарының шырышты қабатының қабынулық өзгерістері (фарингит, трахеит, бронхит) , 2) токсикоздың жедел өршуі , 3) оң жақ өкпенің айқынырақ зақымдалуы, 4) ауыр тыныс жеткіліксіздігінің болмауы тән. Аурудың клиникасында жоғары тыныс жолдарының катары, температураның жоғарлауы (38-40^оС , ұзақ сақталатын, артынан қалыптыға түседі), тәбеттің төмендеуі, әлсіздік, құсу, геморрагиялық синдром, ісіну, тері жамылғысының бозғылттығы немесе сарғыштығы болады. Аускультацияда әртүрлі калибрлі сырыл естіледі , науқасты онша мазадамайтын 30-60 күнге дейін кейде одан да ұзағырақ сақталатын құрғақ жөтел. Құрсақішілік микоплазмозда Myc.hominis шақырған пневмонияның клиникалық көрінісі Myc.pneumoniae шақырған пневмониямен бірдей болады. Аурудың өршу кезеңінде рентген суретінде өкпе суретінің күшеюімен бірге өкпенің ошақты инфильтрациясын, өкпе тамырының кеңеюін көруге болады. Плевра жағынан реактивті өзгерістер жоқ. Миклоплазмалы пневмониямен науқастардың көбінің рентгенологиялық белгілері оң жақ өкпеде айқынырақ болады.

Микоплазмалы пневмонияның ерекшеліктері. Дерттің басталуы –ренит, фарингит, трахеобронхит белгілерімен. Тұрақты субфебрилитет, кейде фебрильді діріл, тұрақты жөтел тән. Физикалды ақпарат-ентігуі жоқ немесе әлсіз, өкпе перкуссиясы өзгерістерді көрсетпейді, шашырамалы әртүрлі калибрдегі сырыл болады. Рентген суретінде –өкпе алаңының біркелкі емес инфильтрациясы, өкпедегі өзгерістердің динамикасы баяу өтеді. Гематологиялық белгілер-нормоцитоз, аз лейкоцитоз немес болмайды, солға жылжусыз салыстырмалы нейтрофиллез, эозинофелияға бейімділік, ЭТЖ жоғарлауы.

Пневмоцистты пневмония неонаталды кезеңде тек ШТН ғана кездеседі, өте сирек ауыр тұқымқуалаййтын және өтпелі имунды тапшылық аурулары бар МТН кездеседі. Қоздырғышы- Карини пневмоцистасы. Аэрозолды жолмен таралады, бірақ құрсақішілік пневмоцитоз жағдайының да суреттемесі бар, әдетте жұқтыру науқас нәрестеден немесе медперсоналдан –қоздырғыш тасымалдаушыдан жұғады. Инкубациялық кезеңі 8 күннен 1 айға дейін. Дерттің бірінші кезеңінде (1-2 апта) әлсіз ему, дене салмағының аз қосылуы, шомылдырғанда, емгенде аздаған ентігудің пайда болуы, аздаған жөтелу, диарея байқалады. Рентген суретінде интерстициалды суреттің күшейгенін көреміз. Екінші кезеңге айқын ентігу (минутына 80-140 тыныс ), ентігу біртіндеп дамиды, максималды 2-4 аптада, мазалайтын жөтел, айқын тыныс жеткіліксіздігі (терінің сұр реңкі, көгеру ұстамалары және т.б.), бауырдың ұлғаюы тән. Дене қызуы жиі қалыпты, бірақ субфебрилді де болуы мүмкін. ТЖ токсикозсыз өтеді, себебі пневмоцисталардың токсиндері болмайды.өкпеде сырыл аз мөлшерде немесе мүлдем болмайды. Диагнозды рентген суретіне жүгініп қояды: «мақталы» өкпе, көптеген ошақты көлеңкелер кебумен қосарланғанда, өкпе құрылымсыз, тамыры айқынемес болып көрінеді. Қанында анемия, лейкоцитоз, эозинофелия, ЭТЖ жоғарлауы.диагнозды бронхтың құрамынан қоздырғышты тапқанда дәлелдейді. Дерттің үшінші кезеңі-репаративті. Рентгенрграммада тығыздалу ошақтарының біртіндеп дұрысталуы, ентікпенің, жөтелдің, басқада клиникалық симптомдардың баяу жойылуы. Дерттің ұзақтығы 7-8 апта. Арнайы емсіз (пентамидин, бисептол) болжамы жақсы емес, себебі көп науқастар қосарланған инфекциядан өледі. Арнайы ем кезінде леталділік 4-5% аспайды.

ШТН пневмониясының клиникалық ерекшеліктері:

• Клиникасында жалпы тыныс алу жеткіліксіздік және токсикоз симптомдарының басым болуы. Айқын гипоксемия және гиперкапния, ацидоз, периорбиталды және периоралды цианоз, ОЖЖ тежелу белгілері (әлсіздік, адинамия және т.б.) орын алады. Тыныс аритмиясы, дем тоқтату ұстамалары, Чейн-Стокс типті тыныс тән.

• Қызба бола бермейді, гипотермия болу мүмкін.

• Жиі өкпелік (ателектаз, пневмоторакс, плеврит) және өкпеден тыс (отит, ішек парезі, ДВС синдром, геморрагиялық синдром, склерема, бүйрекүсті безінің жеткіліксіздігі) асқынулар болу ықтимал.

• Құсуға бейім болатындығынан МТН қарағанда аспирационды пневмониялар жиі кездеседі

• МТН қарағанда , үрдіс келесі тізбекпен дамуы жиі болады:ТЖС-пневмония-сепсис

• МТН қарағанда науқас балалрдың клиникалық жағдайлары бірқалыпты емес және ауру ағымы ұзақ болады.

Ағымы .

МТН-дің жедел кезеңі қосымша патологиясыз 1-2 аптаға созылады, содан кейін жалпы жағдайы біртіндеп жақсара бастайды, тыныс жетіспеушілік беолгілері азайып, тәбеті жақсарып, ОЖЖ жағдайы жақсарады. Қалпына келу кезеңі 2-4 аптаға созылады. Ал ШТН пневмонияның жедел кезеңі 3-4 аптаға созылуы мүмкін.

Нәрестелердің пневмониясының ерекшеліктеріне, қауіпті жағдайлар мен асқынулардың жиі орын алуы, ТЖ II-III дәрежелі, отиттер, пневмоторакс, ателектаздар, абсцедирлену, өкпелік гипертензия, анемия, гипотрофия, менингиттер, остеомиелиттер, сепсис және т.б. жатқызуға болады.

Диагностикасы .

Диагноз клиника-ренгонологиялық белгілердің қосындысының сараптамасының арқасында қойылады. Туа біткен пневмонияның диагностикасының негізгі критерийлері(Е.Н.Байбарина, 2002):

• Рентгенограммада ошақты немесе инфильтративті көлеңкелер(өмірінің алғашқы 3 тәулігінде)

• Ана мен балада бірдей флораны себу (материал өмірінің алғашқы тәуліктерінде алыну керек)

• Аспирациалы синдром кезінде пневмония алғашқы 3 тәулікте дамуы (егер аспирация интранаталды болып, туыттан соң трахеядан сорып алғанда).

Осы критерийлердің біреуінің болуы туа біткен пневмонияны дәлелдейді.

Туа біткен пневмонияның диагностикасының қосымша критерийлері:

• лейкоцитоз 25х10⁹/л жоғары және /немесе формуланың солға жылжуы 11% жоғары, өмірінің 1 тәулігінде.

• өмірінің 2-3 тәулігінде қан анализінде теріс динамика.

• өмірінің 3 тәулігінде рентгенограммада бронхо-тамырлы суреттің күшеюі және /немесе тұнықтығының төмендеуі

• анасының инфекционды анамнезі

• нәрестеде алғашқы 3 тәулікте басқа да іріңді -қабынулық аурулардың болуы.

• нәрестеде алғашқы 3 тәулікте алғашқы интубациясында іріңді қақырықтың болуы.

• Бұғана орта сызығымен бауырдың көлемі 2,5 см және /немесе НГА болмағсада көкбауырды пальпациялау; тромбоцитопения 170х10⁹/л төмен;

• Өмірінің алғашқы тәуліктерінен бастап плеврада сұйықтықтың болуы.

• Плацентаның гистологиялық зеріттеуінде қабынулық өзгерістерді табу.

Неонатологияда бактериалды инфекция кезінде С –реактивті белокты анықтау ұсынылады, оның деңгейі 6-8 сағаттан бастап көбейіп, максимумға 2 тәулікте жетеді, алғашқы деңгейден 20-100 есе асады. Бактериалды инфекцияны эффективті емдегенде С реактивті белоктың деңгейі 3 тәуліктен бастап төмендейді , ал 6-10 күні қалпына келеді(В.В. Долгов, 1997; С.П. Кривопустов, 2008). МТН С реактивті белоктың деңгейінің 10мг/л көбеюі бактериалды инфекцияның ерте белгісі, ал ШТН-ң қандағы концентрациясының өзерісі мен бактериалды инфекцияның арасында ара – қатынас табылмаған(Н.Н. Володин, 2001). Пневмониямен науқастарда С-реактивті белоктың деңгейінің өзгерісі ауруханадан тыс пневмонияның бактериалды этиологиясының әлсіз индикаторы болады, оны шеткері қандағы лейкоциттер санын, лейкоформуланы анықтаумен, кеуде қуысының рентгенографиясымен және клиникалық симтомдармен қоса қолдану керек.

Ажыратпалы диагноз.

Пневмонияны келесі жағдайлардан ажырату керек:

• РДС

• Тұншығуда туылу, тырнақтарының, терісінің, кіндігінің мекониймен боялуы -меконимен аспирациялау синдромына тән.

• Нәрестелердің өтпелі тахипноэсынан (өмірінің алғашқы минутынан бастап ентігумен, мұрын желбезектерінің керілуімен, төспен қабырғараалықтардың ішке кіруімен, көгерумен, экспираторлы шулармен және т.б. көрінеді. Бұл құрсақішілік өкпелік сұйықтықтың тұрып қалу синдромы, «ылғалды» өкпе)

• Ателектаздардан (қағанақ суымен, мекониймен, құсқан кезде асқазан құрмаындағы сүйықтықпен аспирациялау нәтижесінде )

• Ауа жоғалту синдромынан (тыныс жодарының зақымдалу салдарынан альвеола негізінен өкпе интерстициіне ауаның өтуі, тыныс шуларының әлсіреуімен, кеуде клеткасының керілуімен, экскурсияның азаюымен, гипоксемиямен, гиперкапниямен, ацидозбен, брадикардиямен білінеді. Рентген суретінде өкпе тінінің пневмотизациясының жоғарлауы, торлы сурет және т.б.)

Пневмонияның созылмалы ағымында, көп қақырық, обструктивті белгілер болғанда , оны муковисцидоз бен көкжөтелден ажырату керек.

Емі.

Нәресте пневмониясының еміне , сәйкес күтім мен тамақтануды ұйымдастыру, этиотропты, патогенді, симптоматикалық ем кіреді. Пневмонияның негізгі еміне парентералды антимикробты ем жатады.

Күтімін ұйымдастыру дегеніміз-анасымен бірге болуы, нәрестенің жетілгендігіне сәйкес температуралық режимін қадағалау, дене қалпын жиі ауыстыру, тері мен шырышты қабатына үнемі күтім жасау, құнарлы тамақтандыру. Ауыр жағдайдағы нәрестелер анасының сауылған сүтімен немесе жасанды сүтпен зонд немесе қасық арқылы тамақтандырылады. Өте ауыр жағдайда парентералды тамақтануға көшіріледі. Нәрестені ананысының омырауына тек ,тыныс жетіспеушілік, токсикоз белгілері жойыып, тыныс алу , сору мен жұту арасындағы тепетеңдік орнаған соң ғана салынады.

Энтералды болсада, парентералды тамақтану болсада нәрестенің калориялық қоланысын 130-140ккал/кг/тәу жеткізу керек. Энтералды тамақтануды максималды ерте еңгізеді,өмірінің 2-3 тәулігінен бастап.

Энтералды тамақтандыруға максималды кері көрсетілімге:

• Асқазан ішек жолдарының хирургиялық патологиясы, НЭК-ке күдік болғанда

• Жоғары жиіліктегі өкпе вентиляциясы

• Тамақты көтере алмау (келесі тамақтандыру алдында алғашқы тамақтың толық қортылмауы)

• Нәжісінде қанның болуы-жатады.

Парентералды тамақтануға жанама көрсетілім-80–90 ккал/кг/тәу қамтамасыз ете алмау. Парентералды тамақтану кезінде аминқышқылдарын 6-12 күнде , қандағы ҚСН , белокты қадағалауымен еңгізеді. Егер нәрестеде әсіресе ЖӨВ жағдайында аминқышқылдарын еңгізгенде метоболикалық ацидоз күшейсе оны еңгізуді тоқтату керек. Толық парентералды тамақтанудағы нәрестелерге әр 5-7 күн сайын К дәрумені 1мг/кг мөлшерінде, микроэлементтерді стандартты ертінділер түрінде еңгізу керек.

Инфузионды ем кезінде келесі ережелерді ұстану керек(Э.К. Цибулькин, 1998):

• Инфузионды емнің функционалды дұрыстығының негізгі факторы болып- сұйықтық көлемі болып есептеледі.

• Әрдайым еңгізілетін сұйықтық көлемін көбейту,постнаталды жетілудің индивидуалды ерекшеліктеріне қарай жаңа компоненттерді еңгізу

• Инфузионды емнің дұрыстығын бақылау үшін су-электролитті тепетеңдігі мен клинико-лабараторлы бақылау жүргізіп отыру.

Инфузинды емнің негізгі міндеті: гемодинамиканы тұрақтандыру; волемиялық бұзылыстарды қалпына келтіру; әр түрлі секторлардағы сұйықтықты гомеостазды қалыптандыру (тамырішілік, жасушаішілік); дезинтоксикация; қанның реологиялық қасиетін қалпына келтіру; электролитті бұзылыстарды жою; нәресте ағзасын электролитті және пластикалық субстраттармен қамтамасыз ету; қышқыл-сілті негізін қалпына келтіру ; иммудыем. Нәрестелерде инфузионды ем жүргізу үшін негізгі ертіндіге 10% глюкоза ертіндісі жатады. Гипогликемиясы бар нәрестелерде 12.5-15%глюкоза ертіндісі 10 мл/кг/ сағ жылдамдығымен қолданылады. Гипрегликемия кезінде глюкозаның еңгізу жылдамдығын 0.3 г/кг/ сағ шектейді, ал тұрақты гипергликемияда(12 ммоль/л) инсулин (0,1 бірлік/кг/сағ)еңгізіледі. Инфузионды ем кезінде қатаң түрде еңгізілген ертінді мөлшері мен диурез есебі жүргізіледі.

Нәресте пневмониясының емінде респираторлы ем, ЖӨВ қоса отырып негізгі бағыт болып есептеледі. Ол келесі мәселелерді шешу керек: қалыпты газалмасу мен альвеолалық вентиляцияны қамтамасыз ету, барожарақат пен кардиогемодинамиканың бұзылыстар қауіпін барынша азайту, десинхронизацияны жою есебімен науқс жағдайын жақсарту. Көлемін қадағалап отыратын вентиляция таңдалады, себебі ол қалыпты тыныстық көлемді және тыныс жолдарындағы төмен қысым кезінде минутты вентиляцияны ұстап тұрады. Вентиляция параметрлерін дұрытап біліммен таңдау керек:тыныс алатын смесьтегі оттегі концентрациясын, өкпеге апартын қысымын(дем алғандағы қысым), дем шығарғандағы әр кездегі оң қысым (дем шығарғандағы қысым), дем алу, дем шығару уақыты, олардың арақатынасы,сместің ағымы (инспираторлы), ЖӨВ аппаратының контурындағы ағым, аппратпен тыныстың жиілігі, дем алу және дем шығарудың тыныстық көлемі, минуттық вентиляция. Кәзіргі таңда нәрестелерде жүргізетін респираторлы емнің бірнеше жаңа әдістері бар, сонымен қатар пневмония кезінде . Өкпеге жоғарыжиілікті осциллярлы вентиляцияны қолдану арқылы альвеолярлы оксигенацияны қалпына келтіруге болады. Емнің бұл әдісі ашық өкпе стратегиясына негізделген, бұл кезде тыныс алу актісіне альвеолалардың максималды саны қатысады. Бұл кезде вентиляциялы-перфузионды қарым қатынас қалыпқа келеді, тыныс жолдарында төмен қысым болғанымен қажетті көлемді ұстап тұрады.

Респираторлы дисстрес синдром аясында пневмониясы бар ШТН-ге эндотрахеалды түрде куросурф дәрімегін схема бойынша береді (200 мг/кг, кейін көрсетілім бойынша 100 мг/кг).

Ағзаға әсер еткен гипоксиялық жағдайдын салдарын дәрімек көмегімен қалпына келтіреді: постгипоксиялық кардиопатиясы бар нәрестелерге неотон 5-7 күнге 10 мг/кг/тәу, сонымен бірге ноотропты және метоболикалық (цераксон, L-лизина эсцинат, L-карнитин, пикамилон) әсері бар дәрімектер тағайындалады, бір айға дейін.

Иммундыкоррекциялау емге көрсетілім болып иммунологиялық бұзылыстар (IgG күрт төмендеуі)болып есептеледі, құрсақішілік пневмониясы бар нәрестелерге көк тамырға адамның иммуноглобулині(пентоглобин, сандоглобин, Октагам) қолданылады. Пентоглобинді көктамырға келесі жылдамдықпен еңгізу керек: нәрестелерге және емшек жастағы балаларға – перфузор арқылы 1.7 мл/кг/сағ, 5мл сағатына. Иммуноглобулиндер опсонизация үрдісін жақсартады; фагоцитоз үррдісін белсендендіреді;комплемент жүйесінің белсендендірілуіне көмектеседі; нейтрофилдердің антигенге жылжуына көмектеседі; антиген улылығын азайтады; вирустарды бейтараптайды.

Емдегі басты шешуші фактор болып ерте және дәлелді түрде антибактериалды емді тағайындау болып есептеледі.

Қоздырғышты верификациялағанша дейін эмпиритикалық ем кең спекторлы дәрімектермен жүргізіледі. Зеріттеулер нәтижесі (Сулима О.Г., 2004; Феклин В.А., 2009) цефалоспориндердің IVұрпағы(цефепим 100 мг/кг/тәу, максипим 100 мг/кг/ тәу)мен аминогликозидттердің IIIұрпағының (нетромицин 6–8 мг/кг/ тәу, ванкомицин 45 мг/кг/ тәу)жоғарғы тиімділігін көрсетті. Туыттан соң алғашқы 3 тәулікте (сонымен бірге ЖӨВ-ндағы ) дамыған пневмонияның эмпиритикалық еміне В.К. Ткаченко. ампициллинді III ұрпақтағы цефалоспоринмен немесе аминогликозидпен қосып пайдалануды ұсынады. Антибиотиктерді ауыстыруға көрсетілім болып, асқынбаған пневмония кезінде 48-72 сағат, ал асқынған пневмония кезінде 36-48 сағат клиникалық эффектісі болмаса немесе кері медикаментозды әсер болып саналады. Қоздырғыштың верификациясы жағадйында емді антибиотикограммаға жүгініп тағайындайды. Егер аурудың цитомегаловирусты этиологиясы анықталса- цитотект, герпестік этиологиясында- ацикловир (веролекс) 10мг/кг бір рет тағайындалады. Антибактериалды емнің нәтижелілігі келесі жағдайларға байланысты: ең белсенді, улылығы төмен дәрімекті таңдау, оны тиімді еңгізу әдісі, мөлшері, еңгізу режимі, кері әсерлерінің мониторингісі, қажет болса басқа антибиотиктермен қосарлау шешімінің дұрыстығы. Антибактериалды және вирустарға қарсы емнің ұзақтығы 14-21 күн.

Кеш кезеңдерде дамыған назокомиалды пневмониялар кезінде цефалоспориндер мен аминогликозидттерді , ванкомицинді қосарлап еңгізуді талап етеді, ал псевдомонадалар сеуден табылған жағдайда-цефтазидим, цефоперазон немесе имипенем/целастатин тағайындалады.

Құрсақішілік пневмония кезінде таңдамалы дәрімек- ампициллин, ампициллин/сульбактам аминогликозидттермен қосып тағайындалады. Листириоз кезінде ампициллин гентамицинмен бірге тағайындалады.листериялар цефалоспориндерге тұрақты болып келетінің ескеру керек.сондықтан цефалоспориндерді ампициллинмен комбинирлеуге болады.

Назокомиалды пневмониялар, әсіресе кеш құрсақішілік пневмониялар кезінде ингибиторлықорғалған пенициллин немесе III ұрпақты цефалоспорин мен аминогликозидттер тиімді.

Пневмоцистті инфекцияға күдік кезінде-котримаксозол, саңырауқұлақтар кезінде –флуконозол тиімді.

Инфекция кезінде ерекше жағдайларда, гратеріс микрофлорамен шақырылған болса, альтернативті дәрімектер болмаса фторхиналондарды (ципрофлоксацин, офлоксацин) қолдануға болады. Инфекцияның анаэробты сипатында ингибиторлықорғанған пенициллин, метронидозол, линкомицин, карбапенем тағайындалады.

Атипиялық пневмониялардың қоздырғышы хламидиялар (С.trachomatis, C.pneumoniae)және микоплазмалар макролидттер мен тетроциклиндерге сезімтал болады. Егер C. Trachomatis табылса 14күнге эритромицин тағайындалады. Эритромициннің кері әсерлерін ұмытпау керек, егер оны өмірінің 3-13 күндер аралығында қолданса гипертрофиялық пилоростеноз 8ретке дейін жиі кездеседі. Эритромициннің бәріне мәлім гастрокинетикалық әсері, осы феноменнің негізінде жатқан болар. Басқа макролидттердің (азитромицин немесе кларитромицин) осы феномен негізіндегі қаупі белгісіз. Азитромицин эритромицинге эффективті альтернатива болып есептеледі, бірақ American Academy of Pediatrics әлі күнге дейін хламидиялы инфекцияның еміне (D.M. Popovich, A. Mc.Alhany, 2004)эритромицинді ұсынады.

Нәрестелер невмониясын алдын алу-үшін , әйелдің денсаулығы, жүктілік кезінде әйелдің ауруларын алдын-алу, нәресте артынан дұрыс күтім ұйыдастыру, бөлімшеде инфекционды бақылау талаптарын, асептика, антисептика ережелерін қадағалау маңызды орын алады.