Нәрестелердің патологиялық гипербилирубинемиясы және патологиялық сарғаюы

Физиологиялық сарғаюдың «қалыпты ағымнан» кез келген ауытқулары- тым ерте (24 сағ дейін) пайда болуы немесе кеш (3-4 тәуліктен кейін) өсуі, ұзақ сақталуы (3 аптадан көп), тері жамылғысының бозғылттығы, сарғаю үдеген саайын нәрестенің жалпы жағдайының нашарлауы, зәрдің қоңыр түсті , нәжістің түссіз болуы, қандағы жалпы билирубин концентрациясының (МТН- 256 мкмоль/л, ШТН-171 мкмоль/л жоғары) жоғарлауы, билирубиннің тік фракциясының салыстырмалы жоғарлауы- патологияның белгілер ретінде қарастырылу керек.

Патологиялық гипербилирубинемия дамуының төрт негізгі механизімін ажыратады:

• Гемолиз салдарынан билирубиннің көп өндірілуі

• Гепатоциттерде билирубин коньюгациясының бұзылуы

• Билирубиннің ішекке экскрециясының бұзылысы

• Коньюгация мен экскрецияның аралас бұзылысы

Тәжирибиелік тұрғыдан сарғаюдың 4 түрін ажыратады:коньюгациалық, гемолитикалық, механикалық (обтурациялы) және бауырлық(паренхиматозды).

Коньюгациялық сарғаю( лат. тілінен сonjugatio –бірігу, қосылу) -тік емес билирубиннің айналу үрдісінің бұзылысымен байланысты. Гемолитикалық сарғаю -эритроциттердің мөлшерден тыс ыдырауы (гемолиз) салдарынан болады. Обтурациялық сарғаю -өттің он екі елі ішееке өту жолында кедергі болу салдарынан дамиды. Бауырлық (паренхиматозды) сарғаю- әр түрлі этиологиялы (вирусты, токсикалық) себептермен дамыған гепатит салдарынан бауыр тінінің зақымдалуымен негізделген. Неонатологиялық тәжірибиеде ең жиі кездесетіні- коньюгациялық сарғаю. Жағдайы ауыр нәрестелрдің гипербилирубинемиясы жиі бірнеше бұзылыстардың бір уақытта әсер етуімен байланысты болады.

Неонатолг тәжірибиесінде сарғаюдың патогентикалық жіктемесін қолданады (Н. П. Шабалов бойынша, 1996), соған қарай :

• Билирубиннің көп түзілуімен жүретін сарғаюлар(гемолитикалық): нәрестенің гемолитикалық ауруы, полицитемиялық синдром, қан жұту синдромы, қанқұйылулар, дәрілік гемолиз(К дәруменін, окситоциннің, сульфаниламидттердің және т.б. мөлшерден тыс қолдану), тұқым қуалайтын эритроцитарлы мемранды- және ферментопатиялар, гемоглобинопатиялар.

• Билирубиннің гепатоциттрмен төмен клиренсімен негізделген сарғаюлар(коньюгациялы): тұқымқуалаумен негізделген Жильбер, Криглер–Найяр I және II типті, Ариас синдромдары , пилоростеноз, жоғары ішек өтімсіздігі кезінде билирубин коньюгациясының бұзылуы, кейбір дәрімектерді қолданған кезде

• Өт жолдары мен ішек боймен коньюгирленген билирубин мен өттің эвакуациясының бұзылысымен негізделген сарғаюлар(механикалық): өт жоларының басқа ақаулармен қосылған аномалиясы(Эдвардс, Аладжилл синдромдары),Байлердің, Мак-Элфрештің жанұялық холестазы, Ротор және Дабин–Джонсон синдромы, муковисцидоз, α-1-антитрипсинді жеткіліксіздік, өт қоюлану синдромы, өт жолдарының ісікпен , инфильтраттармен жаншылуы және т.б.

• Аралас генезді: сепсис, құрсақішілік инфекциялар

Нәрестелердің коньюгациялық сарғаюы

Коньюгациялық сарғаюға- шартты дені сау шала туылғвн нәрестелердің және жетілмеген нәрестелердің сарғаюы, диабеттік фетопатия мен туа біткен гипотириоз кезіндегі сарғаюлар, жоғары ішек өтімсіздігі кезіндегі сарғаюлар, кейбіт тұқым қуалайтын аурулар кезіндегі , мысалы жанұялық өтпелі Ариас- Люцея- Дрискол типті гипербилирубинемия, Криглер –Наяр, Жильбер Синдромдары жатады.

Коньюгациялық сарғаюлардың критерийлері:

Сарғаюдың динамикасы:

• Туыттан соң 24 сағаттан бұрын пайда болмайды

• 4 тәуліктен кейін де өрши береді

• Өмірінің 3 аптасына дейін кетпейді

Клиникалық көрінісінің ерекшеліктері:

• Тері жамылғысы күңгірт сары

• Жалпы жағдайы қанағаттанырлық

• Бауыр мен көкбауыр ұлғаймаған

• Зәр мен нәжіс қалыпты түсті

Зертханалық ерекшеліктері:

• Кіндік қанындағы билирубин концентрациясы 51 мкмоль/л аспайды

• Кіндік қанындағы гемоглобин концентрациясы қалыптыға сай болады

• Билирубиннің бірінші тәуліктегі сағаттық өсуі 6,8 мкмоль/л/ сағ аспайды

• Жалпы билирубиннің максималды өсуі мерзімінде туылған нәрестелерде 3-4 тәулікте шеткері көктамырда 256 мкмоль/л, ал шала туылған нәрестелерде 171 мкмоль/л аспайды.

• Жалпы билирубин тікемес фракция арқылы жоғары болады.

• Тік фракция 10% аспайды

• Қанның клиникалық анализінде гемоглобин, эритроциттер және ретикулоциттер саны қалыпты

Шала туылған нәрестелерде сарғаюы мерзімінде туылған нәрестелерге қарағанда жиі кездеседі, ұзақ сақталады-3-4 аптаға дейін. Осы сарғаю түріндегі тік билирубин жоғары деңгейге өмірінің 5-6 күнде жетеді.интенсивті сарғаю кезінде қосымша дәрімектер мен фотоем (арнайы жарықшаммен жарық арқылы) қолданылады. Жарық әсерімен билирубинде құрылымдық изомеризация жүреді және «люмирубин» түзіледі, ол өт пен зәрге тез өтіп, басқа жолмен шығады. Шала туылған нәрестелердің билирубин деңгейінің айқын жоғарлауы туыт кезіндегі дене салмағына байланысты емес, керісінше ұрықтың жетілгендігі мен жүктілік кезіндегі анасының болған ауруларына байланысты болады. Шала туылған нәрестелереде коньюгациялық сарғаюдың ұзақтығы 3 аптаға дейін созылады.

1963 ж. И.М. Ариаспен емшекпен тамақтанатын нәрестелерде «ана сүтінен болатын сарғаю» (прегнанды сарғаю) сипатталған. Бұл сарғаюдың патогенезі әлі толық зеріттелмеген. Бірақ оның себебі, босанудан кейінгі кезеңдегі кейбір әйелдердің қанында көп мөлшерде табылатын прегнандиолдың тежеуші әсерінен, билирубиннің төмен коньюгациясы мен экскрециясы болып есептеледі.Сарғаю ұзақтығы 3-6 аптаға дейін созылады. Нәрестені ана сүтімен емізуден 2-3 туәлікке тоқтату салдарынан сарғаю тез азая бастайды, бұл диагностикалық тест болып есептеледі. Емшекпен емізуді қайта бастағанда, билирубин деңгейі қайтадан өседі. Емшекпен емізу кезінде , өмірінің 2-4 күнінен бастап дамиды, 3-4 аптада бәсеңдейді,15% жиілікте кезедеседі. Сарғаюдың бұл түрінде, нәрестені жиі емшекпен емізу керек, себебі ана сүті үлкен дәретке жиі отыруға және ағзадан билирубиннің тез шығуына үстемелейді. Билирубин деңгейі жоғары нәрестелер ұйқышыл болады, сондықтан оларды тамақтандыруға оятып тұру керек.

Жильбер синдромы, тұқым қуалайтын ауру, аутосомды-доминантты түрде беріледі, бұл кезде гепатоциттермен билирубинді қармап алуы бұзылады, ол өз алдына тік емес гипербилирубинемияға әкеледі.Бұл залалсыз созылмалы бұзылыс түрі француз дәрігері Н.Жильбермен 1907 ж. сипатталған. Ол үнемі жеңіл тік емес гипербилирубинемиямен сипатталады. Жильбер синдромы әдетте 20 жасқа дейін білінбейді, әдетте науқас сарғаюды байқамайды, оны тексеру кезінде кездейсоқ анықтайды. Бұл тік емес гипербилирубинемияның жеңіл түрінің таралуы бойынша екінші себеп (гемолитикалық анеимядан кейін), популяцияда кездесу жиілігі 2-6% құрайды: қан ссарысуындағы билирубин концентрациясын өлшегенде Жильбер синдромы халық арасында 3-10% анықталған. Жалпы билирубин 21 мен 51 мкмоль/л(1.2-3 мг%) аралығында және 86 мкмоль/л (5мг%) сирек асады. Әдетте сарғаюдың айқындылығы біркелкі емес, ол ащтық, ота, қызба, инфекция, физикалық белсенділік пен ішімдік ішу кезінде күшейеді. Бауыр қызметінің биохимиялық көрсеткіштері және оның морфологиялық сипаттамасы өзгеріссіз.

Әдетте Жильюер синдромы жоққа шығару әдісімен диагностикаланады. Оны жеңіл дәрежелі тік емес гипербилирубинемия кезінде , егер :

• Клиникалық симптомдары болмаса,

• Айқын гемолиз болмаса,

• Бауырдың басқа биохимиялық көрсеткіштері қалыпты болса,

• Жарықтық микроскопия кезінде бауыр жасушалары өзгермеген (әдетте бауыр биопсиясы қажет емес)-болса болжауға болады.