IX тарау. Жаңа туылған нәрестелердің сепсисі және бактериальді инфекциялары.

Нәрестелердің бактериалды инфекциялары

Неонатальды шетінеулердің басты себептерінің бірі микробты жұқпалы аурулар- 38%; негізгі бөлігі сепсис/ өкпе қабынуы -28% (Сostello et al 2001). Кәзіргі кезде нәрестелердегі сепсистің жиілігі жоғарлаған; МТН- 0.1-0.2%, ШТН- 1-1.5%(Володин И.И, 2008, Яцык Г.В. 2009г.)

Ұрық пен нәрестені жұқтыру жолдары мен кезеңдері

Ұрықтың бактерияларды жұқтыруы жиі интранатальді кезеңде болады, сонда да ауыр дәрежелі бактериалдыинфекциялы аурулардың өршуі нәрестелердің бір бөлігінде ғана байқалады. Листериялар мен микобактериялардың жұқтыру жолдары басқа екенін ескеру қажет. Ұрықтың антенеатальді құрсақ ішілік даму кезеңінде, (22-40 апта ) ұрық гемотогенді және трансплацентарлы жолмен жұқтырады. Бірақ осы кезеңде ұрық инфекционды агентке иммунды жауап бере алады. Инфекционды үрдіс хорионның терминальды талшықтарында, виллузит дамуымен немесе плацентитпен тоқтайды.Плацентаның әлсіздігінен (плацентит) ұрық мерзімінен ерете туылу мүмкін, құрсақ ішілік инфекция белгілерісіз, бірақ құрсақ ішілік дамуының тежелу белгілерімен. (Самсыгина Г.А., 2007, Сидельникова В.М., 2006, Чувакова Т.К.,2009).

Интранатальды кезеңде ұрық анасының босану жолдарымен өткенде,оның босану жолдарының микрофлорасына(эшерихиялар мен колиформды шартты патогенді бактериялар) антогонисттік қасиеті бар симбиотты микрофлорасы жоқ(стиерильді-зарарсыз).

Эшерихиялар мен колиформды шартты патогенді бактериялар және стрептококк D (энтерококк) адамның ішегінің қалыпты микрофлорасына жататынын ескеру қажет.Белгілі бір жағдайларда, әсіресе иммунды жағдай бұзылыстары кезінде,жиірек жүкті әйелдерде осы бактериялар қарқынды кобее бастайды және де өздеріне тән емес жерлерге қоныстанады- жоғарғы несеп жолдары,қынап,цервикальді канал және тб. Олар төмен вирулентті қасиетке ие болғанымен, инфекционды агент ошағында үлкен қоры болса , инфекционды үрдіс шақыра алады. Бұл жағдайды патологиялық коллонизация деп атайды. Сонымен, «зарарсыз» нәрестеде шартты патогенді бактериялардың коллонизациясы, инфекционды үрдіс алғышарттарына әкеледі. Постнатальді кезеңде инфекционды үрдістің дамуына негізгі фактор - сыртқы ортанын қолайсыз жағдайларында, жұқтыру қасиеті жоғары болып саналады (бактериялардың массивтілігі жйне жұқтырғыш қасиеті немесе антигенді күштеменің жоғарлылығы). Жаңа туған нәрестенің күтімі дұрыс болған жағдайда, инфекция дамымауы мүмкін(ана мен баланың ерте «теріге тері» жанасуы,жылу тізбегі ,емшекпен емізудің ерте басталуы, мед.персоналдың дұрыс қол жууы).

Егерде патологиялық коллонизация болмаса, антенатальді және интранатальді кезеңдерде патогенді флора жұқтырылмаса ал нәресте туғаннан кейін алғашқы 3 тәулік ішінде ауырса, ол ерте басталған постнатальді инфекция болып есептеледі. Туғаннан кейінгі негізгі жұқтыру жолы болып, назокомиальді микрофлора (күтім процессінде), қолдарды дұрыс жумау және нәрестені күтімі дұрыс болмау салдары есептеледі (госпитальді инфекция).

Неонатальді бактериальді инфекциялардың клиникалық түрлері(Шабалов Н.П,2009%;Логинова И.А.2010ж)

Неонатальді бактериальді инфекциялар, орналасу ошағына байланысты жіктеледі:

-ошақталған,

-жүйелік, немесе жайылмалы (сепсис)

Ошақталған инфекция тек ағзаның тек бір болігін зақымдаумен шектеледі(кіндік қалдығы,көз,тері қабаты). Көп жағдайларда ошақталған инфекция жергілікті емге көнеді тек кей бір жағдайларда ғана микробтарға қарсы емді қажет етеді.

Жайылмалы инфекция нәрестенің бір мүшесі немесе жүйесінің заңымдалуымен сипатталады(өкпе,бүйрек, менингит, ішек тб)

Жаңа туған нәрестелердегі ошақталған іріңді инфекциялар( Шабалов Н.П, 2009, Логинова И.А., 2010 ж.)

Этиологиясы. Нәрестенің постнатальді кезеңде инфицирленуі, персоналдың, анасының қолдары арқылы немесе сыртқы ортадағы инфекция ошағымен тікелей жанасқанда болады(жаялықтар,инфузионды ертінділер, қосымша тамақтар, құрал жабдықтар, тб.) жиірек инфицирлеуші агеннтер болып стафилококктар, стрептококктар, грам теріс микробтар ( ішек таяқшасы, клебсиелла, вульгарлы протей, синегнойлы таяқша)

Жіктелуі . Ошақталған іріңді инфекция стафило- және стрептодермия болып бөлінеді.

Стафилодермиялар.Везикулопустуллез(стафилококкты перипорит)- тер бездерінің түптерінің қабынуы.

Аурудың клиникасында жанбас, бас, аяқ, қыртыстардың тері беткейінде, көлемі 1 ден 3-5 мм ге дейін, басында таза кейін мутный құрамды беткейлі орналасқан көпіршіктермен сипатталады. Ауру ағысы жеңіл өтеді: 2-3 күннен соң көпіршіктер өздігінен жарылып, майда эрозиялар пайда болады,пигментациясыз және тыртықсыз.

Нәресте күлд(пемфигус, пикоккты пемфигоид) 2 түрлі ағымды болу мүмкін : жеңіл және ауыр.

Қауыпсыз түрі теріде 0.5-1 см диаметрлі көпіршіктердің пайда болып (эритоматозды дақтар фонында), іші серозды- іріңді құрамды және көпіршік айналасы қызарған тәжбен шектелуімен сипатталады. Көпіршіктер жиірек аяқ қолда, тері қыртыстарында, іштің төменгі бөлігінде.бірнеше күн бойы жаңа көпіршіктер пайда болуы ықтимал. Олар жарылған соң пегминтациясыз жазылатын эрозиялар пайда болады. Никольский симптомы теріс болады.(уқалағанда терінің мүйізді қабатынын шетінеуі)

Жалпы жағдайы әдетте орташа дәрежелі, дене қызуы субфебрильдіге дейін көтерілуі ықтимал, интоксикация белгілері айқын емес, бірақ әлсіздік немесе мазасыздық, тәбетінін төмендеуі, салмағын қоспауы мүмкін.дұрыс ем нәтижесінде сауығу 12-14 күннен соң.

Қауіпті түрі нәрестенін терісінде диаметрі 2-3 см көптеген көпіршіктердің пайда болуымен сипатталады(фликтен түрі бойынша). Никольский симптомы оң. Нәресте жағдайы ауыр, интоксикация белгілері айқын, септикалық «хабитус» тән, дене қызуы фебрильді, ОЖЖ тежелу синдромы байқалады. Лабороторлы: лейкоцитоз бен нейтрофиллез жас жасуларга дейін солға ығысқан формамен, биохимиялық сараптамада жедел фазалы белоктар пайда болады. Ауру жиі сепсиспен аяқталады.

Риттердің эксфолиативті дерматиті нәрестелердің пузырчаткасының септикалық түрі ретінде қарастырылады. Ол экзотоксин эксфолиатин өндіретін алтын стафилококктың госпитальді штаммымен шақырылады. Ауру әдетте туғуннан кейін 1 ші аптаның соңында -2 ші аптаның басында, тері бетінде оқшауланған қызарулар,кіндік маңында, шат қыртыстарында , ауыз аймағында жарылулар пайда болумен басталады(эритоматозды кезең). Ошақты симптоматика бүкіл денеге тез жайылып, эпидермистің астында эксудат жиналып ажырауына байланысты үлкен көлемді эрозияларды қалдырады(эксфоллиативті кезең). Никольский симптомы оң. Нәресте қайнаған сумен күйген келбетте болады. Тез уақытта басқа инфекция ошақтары пайда бола бастайды(өкпе қабынуы, остеомиелит, менингит , энтероколит, сонымен бірге бақа да терінің және шырышты қабаттың оқшаулы зақымдалуы-омфалит , коньюктивит), яғни сепсис пайда болады.

Нәресте жағдайы өте ауыр, ОЖЖ қозуы немесе тежелуі, тұрақты безгек, тамақтан бас тарту, құсу және лоқсу, тез арада эксикоз дамиды.

Ауру болжамы бірқалыпты емес, ол нәрестенің преморбидті фонына, қоздырғыштың көп мөлшерде көбеюі, микробтарға қарсы емнің мерзімінде басталуына байланысты. Толық аурудан айыққанда, эрозивті беткейлер тыртық пен пегминтациясыз жазылады.

Стафилококкты күйген тері синдромы (CКТС) көптеген авторлардың айтуы бойынша бұл ауру Риттердің стафилококты дерматитімен ұқсас келетінін айтады , себебі екеуі де стафилококктыңгоспитальді штаммымен шақырылады. Кей авторлардың санауы бойынша Риттердің эксфоллиативті дерматиті СКТС тен ауыр өтеді деп есептейді, себебі біріншісінде терінің бүкіл қабаттары зақымдалады, сонымен бірге базальді қабатта , ал СКТС те базальді қабат араласпайды және еіншілік іріңді ошақтар пайда болуы екі талай.

Фингердің псевдофурункулезі- бүкіл тері бездерінің қабынуы перипорит кезіндегідей. Бастың шашты бөлігінің, мойынның артқы бөлігінің, арқаның

, жанбастың, аяқ-қолдың өзгермеген терісінде көлемі бірнеше миллметрден 1.5 см ге дейін қызғылт түсті тері асты түйіндер пайда болады. Жергілікті лимфоаденит , интоксикация белгілерінің біртіндеп көбеюі, іріңді ошақтардың метастаздануы мүмкін екендігі тән, ал лабороторлы –қанда қабыну үрдісі тән. Болжамы әдетте –жақсы.

Нәрестелер маститі-бұл омырау безінің физиологиялық ісінумен басталған қабыну. Қабынудың бүкіл көріністері айқын : бездің көлемі ұлғайып, инфильтрация, гиперемия, сипап сезу кезінде қатты ауырсыну, жалпы интоксикация симптомдары айқын. Дене қызуы үнемі фебрильді, нәресте өте мазасыз, емуі нашар, без ұстағанда өте ыстық, тез арада флюктуация пайда болып, шығу өзектерінен (басқанда немесе өздігінен) ірің бөлінеді. Мезгілінде және қажетті ем басталмаса ауру септикалық ағымға өтуі мүмкін.

Нәрестенің некротикалық флегмонасы-нәрестелердің оте ауыр іріңді- қабынулы аурулардың бірі , тері асты шел майның қатысуымен және айқын кезеңділікпен өтеді.

Бастапқы кезеңі-жедел қабыну, бірнеше сағат ішінде тері асты шел майы іріңді зақымдануы үлкен көлемдерге таралып , терінің зақымдануынан тез таралады.

Альтернативті –некротикалық кезең 1-1.5тәуліктен кейін басталып, зақымдалған бөліктің үстіндегі тері қызғылт-көкшіл түсті болып, ортасы жұмсарған болады.

Ажырау кезеңі – ажыраған терінің некрозымен, жара бұзылысы мен іріңді қалталармен сипатталады.

Репарация кезеңі-жара бетінің эпитализациясымен грануляциямен немесе гранулациясыз, артынан тыртықтанумен сипатталады.

Ауру арқашан айқын интоксикациямен , екіншілік инфекция ошагының пайда болуымен сипатталады , яғни сепсиске әкелуі мүмкін. Этиотропты емнің уақтында басталуы аурудың ақыры жақсы аяқталуына әкеледі.