Неонатальды герпес.

Неонатальды ҚГВ инфекциясы көбінесе анасының жергілік кезінде бірінщілік инфекция болған балаларда кездеседі. Сол кезде, әйелдің жүктілік кезінде реккуренттік герпес инфекциясы антенальды жұқтыру қаупі анағұрлым төмен. Анасының спецификалық антиденесі аурудың ауыр түрінде баланы сақтап қала алмайды. Ұрықтың анасынан рецидивті вирустың жұғу қаупі анасының вирустың симптомсыз белгілеріне қарағанда төмен. Вирусты тексеру кезінде симптомсыз ағымда жүретін генитальды герпес болатыны анықталған.

Неонатальды герпестің клиникалық формалары белгілі: терінің, ауыздың және көздің зақымдануымен көрінетін локализацияланған формасы; энцефалиттер және менингоэнцефалиттер түрінде ОЖЖ-ның герпестік зақымдалуы және көп органдық зақымдалуымен көрінетін генерализацияланған формасы.

Неонатальды герпестің летальдық жиілік беру нәтижелері

Клиникалық формалары	Көріністің жиілігі %	Өлім%
		Емсіз	Ацикловираны тамырішілік қабылдауда
Тері және шырышты қабықтың зақымдалуымен көрінетін локализацияланған формасы	45	18	-
ОЖЖ-нің локальды зақымдалуымен (энцефалиттер)	35	56	15
Генерализацияланған	25	90	57

Аса ауыр неонатальды герпес генерализацияланған формада және әсіресе, қолайсыз жағдайда герпестік зақымдалу байланысқанда өтеді. Әрқашан герпес инфекциясының типтік терілік көріністерімен көрінетін локализацияланған формадан генерализацияланған формасының айырмашылығы «масканың астында» септикалық процестен, орнықты терапиядан сирек емес жасыруында шектелген ОЖЖ-нің герпестік зақымдалуы өмірінің 2-3 аптасында жиірек дамиды. Терінің зақымдалуын есептемегенде, генерализацияланған герпес инфекциясында кездесетін көздің өзгеру үлкен диагностикалық мағына алады. Неонатальды герпестің генерализацияланаған формасымен балалардың едәуір бөлігі ауыратыны, сонымен қатар, ОЖЖ-нің шектелген герпестік зақымдалуы тері-шырышты қабатының көрінісі сирек білінетінін, ал аналық анамнезде олардың көпшілігінде тасымалданған герпестік инфекцияға нұсқаулар болмайтынын есте сақтау керек.

Қазіргі уақытта герпестің субклиникалық формасын да танып біледі. Қоздырғыштың пренатальды трансмиссиясының орны болған жағдайда, герпес инфекциясының клиникалық көріністері туылу кезінде-ақ білінуі мүмкін. Сонымен бірге интранатальдық жұқтыру кезінде клиникалық манифестация 5-14 күннен кейін пайда болады. Сондықтан локализацияланған және генерализацияланған формадағы неонатальды герпес, әдеттегідей, соңында бірінші дебютке шығады, өмірінің екінші аптасының басында – сиректеу.

Интранатальды жұқтыру кезінде аурудың клиникалық манифестациясы неонатальды герпестің генерализацияланған формада туылған баланың өмірінің 17 күні пайда болған. Клиникалық мысал келтіреміз:

Жасы 20 күнге толған Қыз А. ҚЖБКА-ның жұқпалы аурулар бөліміне түсті. Баланың анасы 23-те, үшінші рет жүктілік, тууы бірінші рет. Бірінші екі жүктілігі өздігінен 4-6 апталық түсікпен аяқталған. Жүктілік кезі фондағы температураның жоғарылауынсыз респираторлық вирустық инфекциямен, ерте токсикозбен, бірінші жартысында төзе алмаушылық қауіп-қатермен өтті. 22-24 аптада бірінші жоғары титрлердегі антицитомегаловирусты, антигерпесті, антигарднереллезді, антикандидозды Ig G антиденесі болған урогениталды инфекцияда ИФА әдісімен зерттелу жүргізілді. 36 аптада сонографиялық диагностикалау судың көптігін анықтады. Амбулаторлық ем алды – гентамицин бұлшықетке 10 күн. Жүктіліктің соңында бірінші дәрежедегі гестозаларды бақылады. Мерзімінде босанды. Бала өте тез айқайлады (жылады), Апгар шкаласы бойынша – 7/8 балл. Кіндігі 3-тәулікте түсті. Физиологиялық салмақ тастау 280г-ды құрады. Егу перзентханада жүргізілді. Іріңді конъюктивиттің көріністерімен туылуын белгіледі. Аурудың жарыққа шығуы өмірінің 17 күнінде тынышсыздықтың болуымен, емшектен бас тарту, дене температурасының 38,5⁰ градусқа дейін көтерілуімен басталды. Учаскелік педиатр ОРВИ-дің болу себебіне байланысты амбулаторлық ем тағайындады. 20-тәулікте реанимация шұғыл жатқызуды қажет ететін генерализацияланған өзгешелігі бар тырысу пайда болды. Жағдайы өте ауыр болды. Тері үстінің мәрмәр тәрізді ақ түсті көрінісімен назар аудартады. Дене температурасын субфебрильді санда ұстап тұр. Дөрекі неврологиялық симптоматикасы білінді. Көзқарас бекітудің жоқтығы, шеткілердің, иектің треморы, көзді жыпылықтату, бұлшықеттік гипертонус D>S, гиперфлексия, патологиялық рефлекстер, тырысуға тұрақты дайындық. Лабторторлық-инструменталдық зерттеулердің нәтижелері: гемограммада – бірінші дәрежедегі анемия, эозонофилдердің біркелкілігі, зәрде – лейкоцитурия, іздік протеинурия, қанның биохимиясы – біркелкі гипопротеинемия, ликвограмма – цитоз 187 жасуша, нейтрофилдер 68%, белок 3,68г/л. Қанның ИФА-інде есепке алынбайтын антиҚГВ Ig G out/0.229 антиденесі, қанның, ликвордың, зәрдің ПТР-і І, ІІ типтегі қарапайым герпес вирусының ДНҚ-сы анықталды. Нейросонографияда асқазанның қабырғасының тығыздалуы, қалыңдауы, диффузды менингоэнцефалит, вентрикулит анықталды. Мидың КТ-сы – атрофилық өзгеріс, церебралды іріңді ісіну, ақ затының маляциясы. ЭКГ – синусты тахикардия, миокардтағы реполояризацияның бұзылысы. Бүйрек УДЗ – екі жақты пиелоэктазия, пиелонефриттің белгілері. Окулисттің қорытындысы – герпес этиологиясының кератоувеиті. Ауруханаға түсу кезінде ацикловермен гормональды байланыстыру арқылы 21 күн бойы вена ішіне тәулігіне 30 мг/кг есебімен спецификалық терапия, симптоматикалық терапия, иммуномодуляторлы препараттарды тағайындаумен: ронколейкин, бұлшықетке циклоферон, балауыздағы виферонмен өткізді. Бірақ баланың жағдайы неврологиялық симптоматиканың күшеюі арқасында прогрессивті төмендеді. Бала 2 айлығында өлді. Патологоанатомиялық диагноз: «Генерализацияланған құрсақішілік герпес инфекциясы: диффузды некроздық энцефалит. Порэнцефалия. Ми сыңарларының және мишықтың спонгиозды ісінуі, әр түрлі іріңді ісінумен білінетін калликвационды некроз, глиофизброздың түзілуі арқылы астроцитті глияның пролиферациясымен жүретін көлемді аймақтың әктенуі».

Осы келтірілген мысалдан Асцатуров О.Р. және басқа да зерттеушілер көрсеткендей, анасындағы спецификалық антидененің санының өзі жағымсыз нәтижемен көрінген ауыр герпес энцефалитінің дамуынан сақтап қала алмағанын есте ұстау керек. Аурудың генерализацияланған формасы тері-шырышты қабықтың түсуінің болмауымен, септикалық процестен «маска астында» жасырынуымен, вирусқа қарсы дәстүрлі терапияға орнықтылығымен көрінеді. Сонымен бірге көздің конъюктивиті мен қасаң қабығының өзгеруі үлкен диагностикалық мағына алады.

ЖГВ шақыратын құрсақішілік инфекция(P35.2)

Герпестің гематогенді күйінде таралуында вирус плацентаға түсіп, олардың жабысып қалуына және ұрықтың қоректенуінің бұзылысына алып келетін ворсин трофобластының некрозын шақырады. Плацентаның герпес инфекциясы кезінде патогномдылығы- гистологиялық зеріттеу кезінде некроз ошақтарының болуы және жасушалар ішінде ядроішілік базофилді қоспалардың болуы(Cawdry денесі).

Герпес вирусының жасырын түрінің ағымы жеңіл өтеді, туыттан соң балаларда неврологиялық симтоматика әлсіз көрініспен, бірінші жылдың соңына қарай жойылады. ГВИ жасырын түрі ИФН α және ИФН γ деңгейінің жоғарлауымен және ИЛ4 пен ИЛ2 қалыпты құрамымен сипатталады. Кейін жағымсыз әсерлердің салдарынан герпес вирусы реактивтеніп (респираторлы вирусты инфекцияның қосылуынан, екпе, суықтау), ішкі мүшелер, тері мен шырышты қабаттың зақымдалуына әкеледі.

Құрсақішілік герпес инфекцияға жиі(40%) бас миы мен сезім мүшелерінің(көздің бірнеше ақауы) туа біткен ақаулары тән. Бұл ақаулардың генезінде, вирустың эбрионалды және ерте феталды кезеңдерде теротогенді әсерінің барлығын көрсетеді. Қарыншааралық , жүрекшеаралық пердешелердің ақауы , өкпе артериясының стенозы ретінде туа біткен жүрек ақаулары 31,9% кездескен, олардың фонында ауру ағымы нашарлаған. Дизрафикалық статустың жоғары пайызы өзіне көңіл аударады (72,7%).

Жай герпес вирусымен инфицирленген балаларды динамикалық бақылау

Постнеонаталды кезеңде

• Обструктивті бронхит түрінде тыныс алу мүшелерінің зақымдалуы (33,3%);

• Анемия (41,7%);

• Асқазан-ішек трактісінің бұзылыстары (50%), созылмалы гепетит (40%)

• Жүрек-тамыр жүйесінің дисплазиясы (кардиопати 33,3%, жүректің кіші аномалиялары 33,3%).

• Қимыл қозғалыстың бұзылысымен жүретін неврологиялық бұзылыстар(ДЦП - 11,5%), тырыспа синдромы 15,4%,, тиктар, 15,4%, гипертензионды-гидроцефалды синдром-анықталады.

Бас миының сонографиялық зеріттеуінде жоғарлаған эхотығыздық ошақтары ретінде -әсіресе перивентрикулярлы аймақта гипоксикалық-ишемиялық өзгерістер (66,7%), , бас миының қарыншалық жүйесінің кеңеюі(66,7%), 2 дәрежелі қарышаішілік қан құйылулар (50%) анықталады.

Құрсақішілік герпес инфекцияның қайталамалы ағымы орталық жүйке жүйесіне кері әсерін тигізеді. Бас миының органикалық зақымдалуы бар әр 3 –ші балада инфекцияның ақыр соңы ретінде мүгедектікке әкелген. Балалрдың церебралды салдығы (БЦС) құрылымында (70%) спастико- гиперкинетикалық түрі және спастикалық диплегия, сирегірек (30%) атоникалық- астеникалық түрі кезедеседі. Бақылаудың барысында БЦС симптоматикалық эпилепсиямен бірге жүретіні анықталған. Эпилепсияның ерекшелігі- оның ерете неонаталды кезеңіндегі дебюті, афебрилді сипаты, эпилепсияға қарсы дәрілерге резистенттілігі. Гидроцефалия постнаталды кезеңде дамиды, оның себебі ми қарыншаларына қан құйылу мен екіншілік іріңді менинго-энцефалит болып саналады .

Жай герпес вирусы бас миы мен бауырға тропты. Неврологиялық бұзылыстар құрылымында микроцифалия басым. Анамнезін жинағанда , өздігінен түсіктердің болуын және нәрестенің құрсақішілік кідірісімен туылыуын ескеру керек. Гениталды герпестің клиникалық көрінісінің болмауы, ана мен балада герпес инфекциясын жоққа шығармайды.